小儿急性淋巴细胞白血病护理查房课件

急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病（ALL）护理查房）护理查房 儿科儿科病区病区急性淋巴细胞白血病（ALL）护理查房儿科病区目目标标4理解急性白血病的概念理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了解急性白血病的病因了解急性白血病的分类和分型了解急性白血病的分类和分型掌握急性白血病的临床表现和掌握急性白血病的临床表现和护理措施护理措施目标4理解急性白血病的概念123了解急性白血病的病因了2 急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病（LeukmiaLeukmia）由于造血系统的由于造血系统的 恶性增生性恶性增生性 疾疾病，其特点为病，其特点为 造血组织造血组织 中某一血细中某一血细胞系统过度增生、进入胞系统过度增生、进入 血流并浸润血流并浸润到各组织到各组织 和器官，引起的一系列的和器官，引起的一系列的临床表现临床表现急性白血病（Leukmia）由于造血系统的恶性3病因和发病机制病因和发病机制白血病白血病遗传遗传遗传或体或体或体或体或体或体质质质因素因素因素因素因素因素病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染病毒感染RNARNARNA病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的病毒的逆逆逆逆逆逆转录转录转录转录转录转录病毒病毒病毒病毒病毒病毒癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关癌基因有关物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素物理化学因素电电电离离离离离离辐辐辐射射射射射射放射放射放射放射放射放射核核核核核核辐辐辐射射射射射射苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物苯及衍生物重金属重金属重金属重金属重金属重金属氯氯氯霉素霉素霉素霉素霉素霉素保泰松保泰松保泰松保泰松保泰松保泰松细细细胞素胞素胞素胞素胞素胞素毒性毒性毒性毒性毒性毒性药药药物物物物物物本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属本病不属遗传遗传遗传性疾病性疾病性疾病性疾病性疾病性疾病但可能与但可能与但可能与但可能与但可能与但可能与遗传遗传遗传有关有关有关有关有关有关病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因尚不明确病因和发病机制白血病遗传或体质因素病毒感染RNA病毒的癌基因4分类分类分类分类根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞根据增生的细胞种类不同种类不同种类不同种类不同种类不同种类不同急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，（简称急非淋，ANLLANLLANLL）急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，（简称急淋，ALLALLALL）约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血约占小儿白血病病病病病病75%75%75%75%75%75%分类根据增生的细胞种类不同急性非淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞5分型分型分型分型形态学（形态学（形态学（形态学（MM）免疫学（免疫学（）细胞遗传学（细胞遗传学（C）分子生物学（分子生物学（M）急性急性急性急性白血病白血病白血病白血病MICMMICM综合分型综合分型综合分型综合分型分型形态学（M）免疫学（）细胞遗传学（C）分子生物学（M）6L1L2L3急淋急淋ALL形态学形态学FAB分型分型L1L2L3急淋形态学7形态学分型（形态学分型（形态学分型（形态学分型（FABFAB）将急非淋（将急非淋（将急非淋（将急非淋（ANLLANLL）分七型）分七型）分七型）分七型急性巨细胞急性巨细胞白血病白血病原始粒细胞原始粒细胞白血病未分白血病未分化型化型原始粒细胞原始粒细胞白血病部分白血病部分分化型分化型早幼粒细胞早幼粒细胞白血病白血病M1M3M2M7M4M5M6粒单核细胞粒单核细胞白血病白血病早幼粒细早幼粒细胞白血病胞白血病红白血病红白血病形态学分型（FAB）将急非淋（ANLL）分七型急性巨细胞白8治治治治疗疗疗疗目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选方案。采用早期、足量、联合、间歇、交替方案。采用早期、足量、联合、间歇、交替及长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及及长期的治疗原则，注意预防髓外白血病及个体化的治疗原则。疗程大约个体化的治疗原则。疗程大约2.53年。儿年。儿童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解、童急性淋巴细胞白血病的治疗包括诱导缓解、巩固强化、防治髓外白血病、及维持加强四巩固强化、防治髓外白血病、及维持加强四个阶段。个阶段。治疗目前主要是以化疗为主的综合疗法。按型选方案。采用早9临床表现临床表现2.发热多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效1.1.1.1.起病起病起病起病 大多较急大多较急大多较急大多较急,早期表现为精神不振、乏力早期表现为精神不振、乏力早期表现为精神不振、乏力早期表现为精神不振、乏力4.出血以皮肤粘膜出血多见，偶见颅内出血，死亡主因3.贫血出现较早，呈进行性加重5.白血病细胞浸润引起的症状和体征临床表现2.发热多数起病时即有发热，热型不定，抗生素无效10临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1发热发热3 3出血出血4 4浸润浸润表现表现2 2 2 2贫血贫血贫血贫血肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛骨痛或关节痛中枢神经系统浸润（中枢神经系统浸润（CNSL）其他部位浸润其他部位浸润临床表现1发热3出血4浸润2贫血肝、脾、淋巴结肿大11基本资料基本资料基本资料基本资料 4-20，杨可为，男，杨可为，男，5岁，汉族，岁，汉族，独生子女，襄城区尹集人独生子女，襄城区尹集人基本资料4-20，杨可为，男，5岁，汉族，12主主主主诉诉诉诉诊断急性淋巴细胞白血病诊断急性淋巴细胞白血病-L3型型2月余月余主诉诊断急性淋巴细胞白血病-L3型2月余13现病史现病史现病史现病史患儿患儿2月余天前因月余天前因“面色苍白面色苍白”在我院在我院行骨髓细胞学、免疫分型、融合基因及染色行骨髓细胞学、免疫分型、融合基因及染色体检查，遂行体检查，遂行VDLD方案化疗，复查骨髓处方案化疗，复查骨髓处于缓解期，遂出院回家休养于缓解期，遂出院回家休养现患儿无发热，无咳嗽、喘息、气促、现患儿无发热，无咳嗽、喘息、气促、及关节疼痛等，为求进一步诊治，遂来我院及关节疼痛等，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以就诊，门诊以“急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病L3型型（低危）（低危）”收入院收入院现病史患儿2月余天前因“面色苍白”在我院行骨14体格检查体格检查体格检查体格检查PEPE：T T：36.536.5HRHR：9696次次次次/分分分分RR：2424次次次次/分分分分 神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，神志清楚，反应可，浅表淋巴结无明显肿大，咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未咽不红，口唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，四肢活闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，四肢活闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，四肢活闻及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，四肢活动自如动自如动自如动自如体格检查PE：T：36.5HR：96次/分R：15患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化患儿住院期间血象变化白细胞白细胞白细胞白细胞WBCWBC109/L109/L血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白HBg/LHBg/L血小板血小板血小板血小板PLTPLT109/L109/L20/411.8811244524/47.9411449426/49.4611047630/47.901073324/56.841173106/54.6511831510/55.6116242患儿住院期间血象变化白细胞WBC血红蛋白HBg/L血小板PL16既往史：无食物、药物过敏史，既往史：无食物、药物过敏史，2月前诊断月前诊断“急性淋巴细胞急性淋巴细胞白血病白血病L3型型”输血史：有多次输红悬、血小板史输血史：有多次输红悬、血小板史既往史：无食物、药物过敏史，17家族健康史家族健康史家族健康史家族健康史父母非近亲，家庭成员无遗传、代谢病史及类似病史家族健康史父母非近亲，18主要的护理诊断主要的护理诊断主要的护理诊断主要的护理诊断u一、有感染的危险一、有感染的危险u二、体温过高二、体温过高u三、知识缺乏三、知识缺乏u四、活动无耐力四、活动无耐力u五、潜在并发症五、潜在并发症主要的护理诊断一、有感染的危险19护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施一、有感染的危险一、有感染的危险 与机体免疫力低下有关与机体免疫力低下有关护理措施：防止感染护理措施：防止感染保护性隔离：入住环境较好的血液病病房，减少保护性隔离：入住环境较好的血液病病房，减少探视，避免交叉感染。病室每日探视，避免交叉感染。病室每日O3O3机消毒。医机消毒。医务人员进入病室前需洗手、戴口罩。务人员进入病室前需洗手、戴口罩。观察感染早期征象：观察感染早期征象：密切监测体温、血象变化。体温超过密切监测体温、血象变化。体温超过 38.5 38.5 时，遵医嘱抽取血培养；时，遵医嘱抽取血培养；检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽检查口腔及咽喉部，有无牙龈肿胀，咽红、吞咽疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛疼痛感。评估皮肤有无破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及周有无异常改变等，发现异常时，报告医生及时处理时处理观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；观察患儿精神状况，注意有无精神不振、嗜睡等；护理诊断及措施一、有感染的危险与机体免疫力低下有关20护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断及措施3.3.严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认真清洗双手进行有创操作必须严格消毒双手进行有创操作必须严格消毒4.4.避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等避免预防接种：避免用麻疹、风疹、水痘、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种减毒活疫苗和脊髓灰质炎糖丸预防接种.5.5.注意个人卫生：注意个人卫生：6.6.教会家长及患儿正确洗手方法；教会家长及患儿正确洗手方法；7.7.保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；保持口腔清洁，进食前后苯扎氯铵漱口；8.8.易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；易用软毛牙刷刷牙，以免损伤口腔黏膜及牙龈；9.9.勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染勤换衣裤，每日沐浴，以利汗液排泄，减少皮肤感染10.10.保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿保持大便通畅，便后用温开水清洁肛周，以防肛周脓肿护理诊断及措施严格执行无菌技术操作：医护人员接触患儿之前要认21二、体温过高二、体温过高二、体温过高二、体温过高 与大量白血病细胞与大量白血病细胞与大量白血病细胞与大量白血病细胞浸润、坏死和浸润、坏死和浸润、坏死和浸润、坏死和/感染有关感染有关感染有关感染有关u依据：发热为白血病最常见症状。依据：发热为白血病最常见症状。u护理措施：维持体温正常护理措施：维持体温正常u 1.1.维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风维持适宜的室温、湿度，定时开窗通风u 2.2.保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立保持床单位清洁干燥，穿着柔软、棉质衣服，汗湿后立即更换即更换u 3.3.发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清发热时行物理降温，根据医嘱给予药物降温，忌用酒清擦浴，监测体温的变化擦浴，监测体温的变化二、体温过高与大量白血病细胞浸润、坏死和/22三、知识缺乏三、知识缺乏三、知识缺乏三、知识缺乏家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护家长缺乏白血病护理的相关知识理的相关知识理的相关知识理的相关知识依据：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。依据：家长对白血病相关知识不了解，表示忧虑和担心。护理措施：做好心理护理和健康宣教护理措施：做好心理护理和健康宣教 1 1、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医、经常与家长交谈，尽可能帮助患儿及其家长适应医院的环境，用微笑、亲切问候语或拥抱，拉近与患儿之间院的环境，用微笑、亲切问候语或拥抱，拉近与患儿之间的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖；的距离，热情帮助、关心患儿让其感到温暖；2 2、向家长简单介绍的特点及国内外的治疗新进展，用、向家长简单介绍的特点及国内外的治疗新进展，用治愈实例进行宣教，让其树立战胜疾病的信心；治愈实例进行宣教，让其树立战胜疾病的信心；3 3、向家长介绍小儿急性淋巴细胞白血病的临床表现，、向家长介绍小儿急性淋巴细胞白血病的临床表现，教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象；教会家长如何预防感染和观察感染及出血征象；4 4、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细、向家长讲解血常规检查的意义，使其掌握各种血细胞的正常值及异常结果的护理注意事项；胞的正常值及异常结果的护理注意事项；三、知识缺乏家长缺乏白血病护理的相关知识依据：家长对白235 5、教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可能、教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可能引起的各种不良反应；引起的各种不良反应；6 6、为患儿家长提供相互交流的机会，如定期召开家长座、为患儿家长提供相互交流的机会，如定期召开家长座谈会，让家长相互交流配合治疗、护理的经验和教训、采谈会，让家长相互交流配合治疗、护理的经验和教训、采取积极应对措施，从而提高应对能力，增强治愈的信心；取积极应对措施，从而提高应对能力，增强治愈的信心；7 7、组织家长定期参加医院健康教育部的活动或聘请心理、组织家长定期参加医院健康教育部的活动或聘请心理及社会工作者开办专门的知识讲座，建立家长支持小组，及社会工作者开办专门的知识讲座，建立家长支持小组，进行个别心理辅导，支持、陪伴家长走过这段艰难之路进行个别心理辅导，支持、陪伴家长走过这段艰难之路5、教会家长指导患儿正确应用激素类药物，告知其可能引起的各种24四、活动无耐力四、活动无耐力四、活动无耐力四、活动无耐力 与贫血致组与贫血致组与贫血致组与贫血致组织缺氧有关织缺氧有关织缺氧有关织缺氧有关护理措施：护理措施：1 1、休息、休息 1 1）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，）患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床，待病情好转后可逐渐增加活动量待病情好转后可逐渐增加活动量 2 2）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、）可鼓励患儿进行适度床上活动，如下棋、看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活看动漫等，但应注意安全，同时避免剧烈活动动 3 3）尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动）尽量减少患儿下层流床，禁止出病房活动 4 4）引导患儿早睡早起，规律作息）引导患儿早睡早起，规律作息四、活动无耐力与贫血致组织缺氧有关护理措施：25u2 2 2 2、加强营养、加强营养、加强营养、加强营养 u 1 1 1 1）化疗前做好饮食指导，选择清淡、高蛋）化疗前做好饮食指导，选择清淡、高蛋）化疗前做好饮食指导，选择清淡、高蛋）化疗前做好饮食指导，选择清淡、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他白、高维生素易消化饮食，避免食用饮料或其他产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天产气食物；少量多餐，早餐宜进食全天所需全天营养的大部分，进餐前和进食后营养的大部分，进餐前和进食后营养的大部分，进餐前和进食后营养的大部分，进餐前和进食后1h1h1h1h内不宜饮水，内不宜饮水，内不宜饮水，内不宜饮水，餐后勿立即躺下，适当活动，尽量使食物由胃排餐后勿立即躺下，适当活动，尽量使食物由胃排餐后勿立即躺下，适当活动，尽量使食物由胃排餐后勿立即躺下，适当活动，尽量使食物由胃排空后再行化疗空后再行化疗空后再行化疗空后再行化疗u 2 2 2 2）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱）饮食要多样化，尽量做到色、香、味俱全，以增进食欲全，以增进食欲全，以增进食欲全，以增进食欲u 3 3 3 3）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便）多食蔬菜水果，补充维生素，保持大便通畅通畅通畅通畅u 4 4 4 4）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食）注意饮食卫生，食物应清洁、卫生，食具应消毒具应消毒具应消毒具应消毒2、加强营养26五、潜在并发症五、潜在并发症五、潜在并发症五、潜在并发症出血、抗肿瘤出血、抗肿瘤出血、抗肿瘤出血、抗肿瘤治疗的副作用治疗的副作用治疗的副作用治疗的副作用护理措施：护理措施：1 1、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、观察皮肤、黏膜出血情况，如紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿鼻出血、齿龈出血、消化道出血、和血尿等观察有无颅内出血症状等观察有无颅内出血症状2.2.血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱血小板低时卧床休息，减少活动，遵医嘱输入血小板等止血药物。输入血小板等止血药物。五、潜在并发症出血、抗肿瘤治疗的副作用护理措施：27u3.3.观察和处理药物毒性反应。观察和处理药物毒性反应。u如长春新碱（如长春新碱（VCRVCR）易引周围神经毒性、脱）易引周围神经毒性、脱发发u柔红霉素（柔红霉素（DNRDNR）副作用为骨髓抑制、心脏）副作用为骨髓抑制、心脏毒性、脱发毒性、脱发u左旋门冬酰胺酶（左旋门冬酰胺酶（L-ASPL-ASP）有过敏反应、急）有过敏反应、急性胰腺炎、肝功受损等副作用性胰腺炎、肝功受损等副作用u泼尼松易导致免疫抑制、库欣综合征骨质疏泼尼松易导致免疫抑制、库欣综合征骨质疏松和高血压松和高血压u甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTXMTX）副作用为口腔炎，消化道）副作用为口腔炎，消化道反应，肝肾损害反应，肝肾损害u依托泊苷（依托泊苷（VP-16VP-16）副作用为骨髓抑制，消）副作用为骨髓抑制，消化道反应，低血压，肝肾功能损害化道反应，低血压，肝肾功能损害3.观察和处理药物毒性反应。28 世界卫生组织世界卫生组织 6 6月月6 6岁岁110g/L110g/L 6 61414岁岁120g/L120g/L 血红蛋白正常值血红蛋白正常值 中国儿科血液学组中国儿科血液学组 新生儿新生儿145g/L145g/L 1 14 4月月90g/L90g/L 4 46 6月月100g/L100g/L *海拔每升高海拔每升高1000m1000m，HbHb上升上升4%4%世界卫生组织6月6岁110g/L血红29贫血分度贫血分度贫血分度贫血分度极重度重度中度轻度血红蛋白306090120(g/L)*(60)(90)(120)(145)RBC数1.02.03.04.0(1012/L)贫血分度30血小板（血小板（血小板（血小板（PLTPLT）正常情况：(100-300）109/L1030万/立方毫米当血小板计数50109/L时，轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜当血小板计数20109/L时，常有自发性出血。一般认为，当血小板计数20109/L时，需要预防性输入血小板。血小板（PLT）正常情况：(100-300）109/L31PLTPLT血小板（血小板（PLTPLT）(100-300(100-300）109/L 10109/L 103030万万/立立方毫米方毫米50109/L50109/L轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜轻度损伤可引起皮肤粘膜紫癜20109/L20109/L轻度损伤可引起自发性出血轻度损伤可引起自发性出血 一般认为，需要预防性输入一般认为，需要预防性输入血小板血小板PLT血小板（PLT）(100-300）109/L1032思考题思考题思考题思考题2 2、正常的白细胞是多少？、正常的白细胞是多少？、正常的白细胞是多少？、正常的白细胞是多少？1 1 1、正常的血红蛋白是多少？、正常的血红蛋白是多少？、正常的血红蛋白是多少？、正常的血红蛋白是多少？、正常的血红蛋白是多少？、正常的血红蛋白是多少？3 3 3、正常的血小板是多少、正常的血小板是多少、正常的血小板是多少、正常的血小板是多少、正常的血小板是多少、正常的血小板是多少4 4 4、白血病患儿能否预防接种、白血病患儿能否预防接种、白血病患儿能否预防接种、白血病患儿能否预防接种、白血病患儿能否预防接种、白血病患儿能否预防接种思考题2、正常的白细胞是多少？1、正常的血红蛋白是多少？3、33提提提提问问问问？1 1、急性白血病根据增生的细胞种类不同，分、急性白血病根据增生的细胞种类不同，分为哪几种？为哪几种？2 2、急性白血病的临床表现有哪些？、急性白血病的临床表现有哪些？3 3、出现中枢神经系统白血病时有哪些症状？、出现中枢神经系统白血病时有哪些症状？4 4、正常的血小板是多少？低于多少时医生会、正常的血小板是多少？低于多少时医生会建议输血？建议输血？5 5、急性白血病患儿能否预防接种？、急性白血病患儿能否预防接种？6 6、白血病患儿化疗时如何做健康教育？、白血病患儿化疗时如何做健康教育？提问？1、急性白血病根据增生的细胞种类34Thankyou!Thankyou!Thankyou!35