小儿复杂先心病心脏手术的麻醉课件

小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科欧阳川小儿复杂性心脏手术麻醉管理首都医科大学附属北京安贞医院麻醉1 1小儿复杂性心脏手术麻醉管理小儿复杂性心脏手术麻醉管理前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）前言（管理思路、病型、手术方式）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则）小儿复杂性心脏手术麻醉管理前言（管理思路、病型、手术方式）2 2前言前言管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式管理思路、病型、手术方式前言管理思路、病型、手术方式3 3前言前言小儿心脏手术麻醉管理的思路：小儿心脏手术麻醉管理的思路：1.心脏病理解剖学心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的是心脏麻醉病理生理学的起始点。起始点。2.根据根据病型病型、手术方式手术方式产生不同心脏麻醉病产生不同心脏麻醉病理生理学特点。理生理学特点。3.心脏麻醉病理生理学心脏麻醉病理生理学链条的各个环节链条的各个环节是其是其麻醉管理的关键点麻醉管理的关键点,并依此制定并依此制定麻醉原则麻醉原则。4.小儿心脏手术麻醉需要有小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点特殊监护重点。前言小儿心脏手术麻醉管理的思路：4 4前言前言先心病解剖类型先心病解剖类型根据先心病病变的节段系统分类。根据先心病病变的节段系统分类。1.1.大静脉（体静脉、肺静脉）大静脉（体静脉、肺静脉）大静脉（体静脉、肺静脉）大静脉（体静脉、肺静脉）：狭窄、畸形、缺如、异位：狭窄、畸形、缺如、异位连接等；连接等；2.2.心房心房心房心房：房间隔缺损、单心房等；：房间隔缺损、单心房等；3.3.房室连接房室连接房室连接房室连接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等；全，共同房室瓣等；4.4.心室心室心室心室（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；隔缺损、左或右心室双出口、单心室等；5.5.心室动脉连接心室动脉连接心室动脉连接心室动脉连接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁）：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁），大动脉转位，共同心室动脉瓣等；，大动脉转位，共同心室动脉瓣等；6.6.大动脉大动脉大动脉大动脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。前言先心病解剖类型根据先心病病变的节段系统分类。5 5前言前言小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型小儿心脏麻醉病理生理学分型 按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型 分型分型 典型病种典型病种 左向右分流左向右分流左向右分流左向右分流 室间隔缺损（室间隔缺损（VSD VSD）右向左分流右向左分流右向左分流右向左分流 肺血少肺血少 发乐氏四联征（发乐氏四联征（TOFTOF）肺血多肺血多 完全肺静脉畸形引流（完全肺静脉畸形引流（TAPVCTAPVC）血流方向异常血流方向异常血流方向异常血流方向异常 先天性心脏瓣膜发育不良，先天性心脏瓣膜发育不良，Eberstein,MI,Eberstein,MI,体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置体循环肺循环血流倒置（功能解剖心室倒置）（功能解剖心室倒置）紫绀紫绀 完全大动脉转位（完全大动脉转位（TGATGA）非紫绀非紫绀 矫正型大动脉转位（矫正型大动脉转位（cTGA)cTGA)部分紫绀部分紫绀 主动脉弓离断（主动脉弓离断（IAA)IAA)体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合体循环肺循环血流完全混合 永存动脉干（永存动脉干（TATA）单心室（单心室（SVSV），右室双出口（），右室双出口（DORVDORV）血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变血流完全梗阻病变 肺动脉瓣闭锁（肺动脉瓣闭锁（PAPA）三尖瓣闭锁（三尖瓣闭锁（TATA）心肌缺血心肌缺血 冠状动脉起源于肺动脉冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA)(ALCAPA)冠状动脉瘘（冠状动脉瘘（CAFCAF），前降支），前降支A A起源右冠起源右冠A A前言小儿心脏麻醉病理生理学分型6 6前言前言VSD:VSD:心内左向右分流心内左向右分流肺血流量增高肺血流量增高肺肺动动脉高脉高压压心心功能不全功能不全TOF(VSDTOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流：心室右向左分流 肺血肺血低氧血症低氧血症心功能不全心功能不全心瓣膜发育不良：二尖瓣返流心瓣膜发育不良：二尖瓣返流 CO CO、肺血、肺血 肺和肝、肺和肝、肾功能不全肾功能不全心功能不全、心功能不全、低氧血症低氧血症复杂心脏畸形复杂心脏畸形复杂心脏畸形复杂心脏畸形:血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌窃血合、心肌窃血PVR/SVRPVR/SVR变化、变化、Qs/QpQs/Qp变化变化低氧血症，血低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全液动力学紊乱，心功能不全 前言VSD:心内左向右分流肺血流量增高肺动脉高压心功能7 7前言前言手术方式手术方式1.1.解剖学矫治手术解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。2.2.姑息性手术或叫减状手术姑息性手术或叫减状手术：B-TB-T分流术、肺动脉环缩术。分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。3.3.部分性生理学矫治手术部分性生理学矫治手术：即双向即双向GlennGlenn分流术（分流术（Fontan Fontan手术的第一阶段），明显减轻手术的第一阶段），明显减轻TATA婴儿右心室容量和压力婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症负荷，单心室或左心发育不良综合症期手术。期手术。4.4.完全性生理学矫治手术完全性生理学矫治手术：FontanFontan类手术，这类手术使上、类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。前言手术方式解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心8 8麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容术前评估术前评估麻醉原则麻醉原则麻醉管理要点核心内容9 9麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容1.提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。2.减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。3.促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。4.为心脏手术顺利进行创造必要条件。为心脏手术顺利进行创造必要条件。麻醉管理要点核心内容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性1010麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性：手术和体外循环创伤手术和体外循环创伤伤害性应激反应 神经体液水平、全身炎症反应、分解代谢、能量代谢血液动力学紊乱、氧代谢紊乱、内环境紊乱、重要脏器功能治疗原则：调整恰当的麻醉深度，抗炎治疗，血液动力学、氧动力学和内环境稳定。麻醉管理要点核心内容提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性1111麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度：1.分流（心内、心外）分流（心内、心外）2.心室射血受阻（流出道梗阻）心室射血受阻（流出道梗阻）3.心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）心内血流方向异常（心瓣膜狭窄或闭锁，关闭不全）4.动脉、静脉血流完全混合（单心室）动脉、静脉血流完全混合（单心室）5.动脉、静脉血流完全倒置（动脉、静脉血流完全倒置（TGATGA）治疗原则：调整治疗原则：调整PVRPVR：SVRSVR、心率、心率、Qs:Qp,Qs:Qp,控制低氧血控制低氧血症，呼吸治疗，强心治疗。症，呼吸治疗，强心治疗。麻醉管理要点核心内容减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度1212麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化：1.1.全身血液分布异常（全身血液分布异常（Qs:Qp Qs:Qp 失配）。失配）。2.2.左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常）。左心或右心发育不良（心肌收缩、舒张功能异常）。3.3.心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）心肌缺血（灌注不良，梗阻，心室舒张末高压）4.4.心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）心律失常（传导束损伤，心肌保护不良，电解质紊乱）5.5.肺通气肺通气/血流失配血流失配6.6.低氧血症低氧血症7.7.内环境紊乱内环境紊乱治疗原则：调整治疗原则：调整PVRPVR：SVRSVR，平衡左右心功能，对因治疗心，平衡左右心功能，对因治疗心肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改肌缺血、心律失常，呼吸治疗，控制或纠正低氧血症，改善内环境。善内环境。麻醉管理要点核心内容促进病人从病理生理状态向正常生理状态1313麻醉管理要点麻醉管理要点核心内容核心内容为心脏手术顺利进行创造必要条件：1.建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护。2.非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动非体外循环时阻断大血管后需保证血液动力学、氧动力学、内环境、血容量稳定和正常。力学、内环境、血容量稳定和正常。3.姑息手术中、后积极控制姑息手术中、后积极控制Qs:QpQs:Qp、SaO2SaO2和调整和调整PVRPVR：SVRSVR。4.应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。应用血液回输技术，洗涤库血，维护有效循环血容量。麻醉管理要点核心内容为心脏手术顺利进行创造必要条件：1414麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 病型病型病型病型 手术方式手术方式手术方式手术方式 病理生理学特点病理生理学特点病理生理学特点病理生理学特点1.1.左向右分流左向右分流 根治手术根治手术 全身发育不良全身发育不良,反复肺炎反复肺炎,肺通气和弥散肺通气和弥散 功能障碍功能障碍,心衰心衰;呼吸机肺呼吸机肺,肺高压危象肺高压危象,心衰心衰.2.2.右向左分流右向左分流 根治手术根治手术 低氧血症低氧血症,创伤出血多创伤出血多,HCT,HCT ;心衰心衰.B-T B-T分流分流 术后术后PVR/SVRPVR/SVR失平衡失平衡心衰心衰,低氧血症低氧血症.3.3.血流方向异常血流方向异常 成形手术成形手术 肺血淤滞肺血淤滞,低排高阻低排高阻,肺水肿肺水肿;右心右心(TVP)(TVP)或左心或左心(MVP)(MVP)心衰心衰.4.4.体体,肺血流倒置肺血流倒置 根治手术根治手术 低氧血症低氧血症,心衰心衰;冠脉缺血冠脉缺血,心衰心衰,创伤出血多创伤出血多.减状手术减状手术 左心功能不全左心功能不全;低氧血症低氧血症.5.5.血流完全混合血流完全混合 根治手术根治手术 同同1.1.和和2.2.病理特点病理特点;肺高压危象肺高压危象,心衰心衰.Gleen Gleen术术 上腔上腔V V高压高压.腔腔-肺转流术肺转流术 腔腔V V高压高压,心衰心衰.6.6.完全梗阻病变完全梗阻病变 矫治手术矫治手术 同同2.2.和和5.5.病理特点病理特点;B-T B-T分流分流 同同2.2.Gleen Gleen 术术 上腔上腔V V高压高压.腔腔-肺转流术肺转流术 腔腔V V高压高压,心衰心衰.7.7.心肌窃血心肌窃血 根治手术根治手术 冠脉缺血冠脉缺血,心衰心衰麻醉管理要点术前评估 1515麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：术前重点评估心、肺、血管病变的严重程度：1.QsQs、QpQp失配失配2.发绀发绀3.心功能不全心功能不全4.肺功能不良肺功能不良5.其它其它麻醉管理要点术前评估术前重点评估心、肺、血管病变的严重程1616麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估术前Qs、Qp失配：1.先心病病型2.体格发育3.发绀程度4.分流量、肺血管发育（心导管检查）麻醉管理要点术前评估术前Qs、Qp失配：1717麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估发绀发绀发绀发绀1.1.SpO2SpO2SpO2SpO22.2.HCTHCTHCTHCT3.3.缺氧发作缺氧发作缺氧发作缺氧发作4.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒麻醉管理要点术前评估发绀1818麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全 根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（根据纽约心脏病协会（NYHANYHA）四级分类法对心）四级分类法对心）四级分类法对心）四级分类法对心脏病人心功能进行分级：脏病人心功能进行分级：脏病人心功能进行分级：脏病人心功能进行分级：级：仅有心脏病的体征（如杂音），但体力活动级：仅有心脏病的体征（如杂音），但体力活动级：仅有心脏病的体征（如杂音），但体力活动级：仅有心脏病的体征（如杂音），但体力活动不受限。不受限。不受限。不受限。级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、级：日常活动轻度受限，较重的劳动可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。心悸、呼吸困难或心绞痛。心悸、呼吸困难或心绞痛。心悸、呼吸困难或心绞痛。级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心功能不全症状和体征，但休息后尚感舒适。不全症状和体征，但休息后尚感舒适。不全症状和体征，但休息后尚感舒适。不全症状和体征，但休息后尚感舒适。级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功级：体力活动能力完全丧失，休息时仍出现心功能不全症状和体征。能不全症状和体征。能不全症状和体征。能不全症状和体征。麻醉管理要点术前评估心功能不全1919麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估 婴儿心功能分级也为四级分类法：婴儿心功能分级也为四级分类法：婴儿心功能分级也为四级分类法：婴儿心功能分级也为四级分类法：级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。级：无症状，吮乳和活动与正常儿无异。级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，级：在乳儿，吮乳时可有轻度呼吸急促或多汗，年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚年长儿活动时有异常的呼吸困难，但生长发育尚正常。正常。正常。正常。级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延级：吮乳和活动有明显的呼吸急促，喂哺时间延长，生长发育因心力衰竭而落后。长，生长发育因心力衰竭而落后。长，生长发育因心力衰竭而落后。长，生长发育因心力衰竭而落后。级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征，呻级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征，呻级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征，呻级：休息时亦有症状，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗。吟和多汗。吟和多汗。吟和多汗。麻醉管理要点术前评估2020麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估肺功能不良肺功能不良1.肺炎、肺不张肺炎、肺不张 2.肺动脉高压肺动脉高压3.肺血少和肺动脉发育不良肺血少和肺动脉发育不良4.呼吸衰竭呼吸衰竭5.气管或支气管畸形、狭窄、软化气管或支气管畸形、狭窄、软化 麻醉管理要点术前评估肺功能不良2121麻醉管理要点麻醉管理要点术前评估术前评估其它其它1.代谢性酸中毒2.脱水3.电解质紊乱4.低血糖5.营养不良6.心脏外畸形麻醉管理要点术前评估其它2222麻醉管理要点麻醉管理要点麻醉原则麻醉原则建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度正确对待低氧血症正确对待低氧血症调控调控PVR和和SVR纠正心功能不全纠正心功能不全积极防治肺动脉高压积极防治肺动脉高压麻醉管理要点麻醉原则建立特殊的血流动力学监护2323麻醉原则麻醉原则建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于右侧上肢置管测动脉压（用于COACOA，IAAIAA患儿）患儿）患儿）患儿）左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压左侧上肢置管测动脉压(用于右侧用于右侧用于右侧用于右侧B-TB-T分流术分流术分流术分流术)上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于上、下肢同时置管测动脉压（用于COACOA，IAAIAA患儿）患儿）患儿）患儿）上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔上、下同时置管测上、下腔V V压（用于压（用于压（用于压（用于GleenGleen术，术，术，术，FontanFontan术）术）术）术）左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于左、右心房置管测压（用于TAPVCTAPVC，TOFTOF患儿）患儿）患儿）患儿）SpO2SpO2、PetCO2PetCO2的特殊意义（用于的特殊意义（用于的特殊意义（用于的特殊意义（用于TOFTOF患儿）患儿）患儿）患儿）肺动脉导管技术肺动脉导管技术肺动脉导管技术肺动脉导管技术(用于围术期用于围术期用于围术期用于围术期PAHPAH，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿，循环功能低下患儿)SvO2SvO2、SaO2SaO2、HCTHCT、血压、血压、血压、血压、CVPCVP、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功、血乳酸值联合监测（循环功能低下患儿能低下患儿能低下患儿能低下患儿)麻醉原则建立特殊的血流动力学监护右侧上肢置管测动脉压（2424麻醉原则麻醉原则建立特殊的血流动力学监护建立特殊的血流动力学监护术中比较各项生理指标判断Qs：Qp：1.上、下腔静脉压力的比较，2.PetCO2、SaO2和ABP关系，3.SaO2与SvO2的关系，麻醉原则建立特殊的血流动力学监护术中比较各项生理指标判2525麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。麻醉过浅或过深均可导致血液动力学紊乱。芬太尼对芬太尼对CRPCRP，IL-10IL-10（抗炎性反应因子）的促进（抗炎性反应因子）的促进作用大剂量优于小剂量。作用大剂量优于小剂量。大剂量芬太尼组，大剂量芬太尼组，IL-8IL-8（促炎性反应因子）血浆（促炎性反应因子）血浆中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉中浓度升高出现迟于小剂量组而后者在主动脉开放后即出现峰值。开放后即出现峰值。CPBCPB下行心脏手术时使用下行心脏手术时使用大剂量芬太尼大剂量芬太尼，其，其调节调节患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人患者机体组织炎性反应效能而言小儿强于成人。方能新 张健 曾一平。临床麻醉学杂志2004年3月第2O卷第3期曾一平 方能新 张健等。临床麻醉学杂志2004年2月第2O卷第2期麻醉原则维持恰当的麻醉深度麻醉过浅或过深均可导致血液动2626麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果两组新生儿术后并发症和结果K.J.S.Anand,M.B.,B.S.,D.Phil.,and P.R.Hickey,M.D.The New England Journal of Medicine 326:1-9(January 2).1992.麻醉原则维持恰当的麻醉深度两组新生儿术后并发症和结果K2727麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 表表表表4 4 不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿不同麻醉方法在非发绀先心病患儿 体外循环后体外循环后体外循环后体外循环后血糖分布血糖分布血糖分布血糖分布分组分组分组分组 重度高血糖重度高血糖重度高血糖重度高血糖 正常血糖正常血糖正常血糖正常血糖 高血糖高血糖高血糖高血糖S S组组组组 11 39 26 11 39 26 F1F1组组组组 8 22 13 8 22 13F2F2组组组组 2525 1818 1515 使用使用Chi-square test,分析分析：S组与组与 F2比较，比较，P=0.001,P0.01;F2组与组与F2组比较，组比较，P=0.027,P0.05.刘亚光，欧阳川，李书闻等。中国医药 2010年，3期重度高血糖组（血糖170 mg/dL）；血糖正常组（血糖122mg/dL）；高血糖组（122mg/dL血糖170mg/dL）。S组舒芬太尼2-3ug/kg/h,F1组大剂量芬太尼组20-30ug/kg/h，F2组小剂量芬太尼组10ug/kg/h。麻醉原则维持恰当的麻醉深度 表4 不同麻醉方法在非发绀2828麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度表表1 两组心脏病诊断情况两组心脏病诊断情况诊断名称诊断名称 F组组 S组组室间隔缺损室间隔缺损 10例例 6例例法乐氏四联征法乐氏四联征 5例例 9例例右室双出口右室双出口 2例例 1例例完全心内膜垫缺损完全心内膜垫缺损-1例例合计合计 17例例 17例例欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对氧代谢的影响舒芬太尼对氧代谢的影响麻醉原则维持恰当的麻醉深度表1 两组心脏病诊断情况欧阳2929麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度项目项目项目项目 F F组组组组 S S组组组组性别性别性别性别(男男男男/女女女女)11/6 7/10)11/6 7/10年龄年龄年龄年龄(月月月月)16.3811.23 16.688.75)16.3811.23 16.688.75体重体重体重体重(kg)9.153.80 9.622.45(kg)9.153.80 9.622.45 阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间阻断升主动脉时间(min)73.8(min)73.8 34.1 76.634.1 76.6 33.933.9体外循环时间体外循环时间体外循环时间体外循环时间(min)108.6(min)108.6 59.8 109.259.8 109.2 39.339.3手术时间手术时间手术时间手术时间(min)215.1(min)215.1 71.8 217.171.8 217.1 55.955.9Fentanylug.kgFentanylug.kg-1 -1 诱导诱导诱导诱导 10 -10 -Fentanyl ug.kgFentanyl ug.kg-1-1.h.h-1 -1 维持维持维持维持 20203030 -Sulfentanylug.kgSulfentanylug.kg-1-1诱导诱导诱导诱导 -1 1Sulfentanyl ug.kgSulfentanyl ug.kg-1-1.h.h-1-1维持维持维持维持 -2 23 3 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期麻醉原则维持恰当的麻醉深度项目 3030表表表表2 2 两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（两组病人各项血液动力学指标的比较（）参数指标参数指标参数指标参数指标 T1 T2 T3 T1 T2 T3 CICI (LminMLminM-2-2 )F F组组组组 4.010.81 3.440.77b 2.940.49a 4.010.81 3.440.77b 2.940.49a S S组组组组 4.071.05 4.070.884.071.05 4.070.88c c 3.760.90 3.760.90c c SI(mlbeatmSI(mlbeatm-2-2)F)F组组组组 27.497.42 23.267.55 23.083.98 27.497.42 23.267.55 23.083.98 S S组组组组 27.917.64 27.727.61 30.1313.00 27.917.64 27.727.61 30.1313.00 SVRISVRI F F组组组组 1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b 1215.8352.5 1399.3397.5 1670.6694.8b （dynes*seccmdynes*seccm-5-5mm-2-2）S S组组组组 1093.2395.6 1099.6282.1 1093.2395.6 1099.6282.1c c 1362.0370.1b 1362.0370.1bc c PVRIPVRI F F组组组组 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 244.5141.2 269.6163.1 323.1241.7 （dynes*seccmdynes*seccm-5-5mm-2-2）S S组组组组 191.486.3 166.384.6 191.486.3 166.384.6c c 143.384.0 143.384.0c c 麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度 注：与T1时对比，a为P0.01，b为P0.05;与s组比较，c为P0.05 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。临床麻醉学杂志 2009年，7期 舒芬太尼对血液动力学的影响舒芬太尼对血液动力学的影响表2 两组病人各项血液动力学指标的比较（3131麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度l l表表表表3 3 两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较两组各时间点氧动力学比较（）l l参数指标参数指标参数指标参数指标 T1 T2 T3 T1 T2 T3l lCI FCI F组组组组 4.010.81 3.440.77#2.940.49#4.010.81 3.440.77#2.940.49#l l S S组组组组 4.071.05 4.070.88 4.071.05 4.070.88*3.760.90 3.760.90*l lSVO2 FSVO2 F组组组组 71.957.82 68.9911.70 68.967.87 71.957.82 68.9911.70 68.967.87l l S S组组组组 76.186.39 75.606.07 70.107.14 76.186.39 75.606.07 70.107.14l lDO2I FDO2I F组组组组 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 566.24103.51 542.17145.49 501.3392.23 l l S S组组组组 646.56138.44 645.31124.32 646.56138.44 645.31124.32*681.5054.45 681.5054.45*l lVO2I FVO2I F组组组组 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 168.9141.42 170.2050.86 180.6759.08 l l S S组组组组 164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23 164.7734.89 164.9538.61 189.6533.23l lO2ER FO2ER F组组组组 0.300.08 0.320.08 0.350.07 0.300.08 0.320.08 0.350.07 l l S S组组组组 0.260.04 0.260.04*0.260.06 0.260.06*0.280.06 0.280.06*l lS S组与组与组与组与F F组比较组比较组比较组比较*P0.05;*P0.05;组内与组内与组内与组内与T1T1比较比较比较比较#P P0.05,#0.05,#P P0.010.01 欧阳川 卿恩明 赵丽云等。中华麻醉学杂志 2008年12期舒芬太尼对氧代谢的影响麻醉原则维持恰当的麻醉深度表3 两组各时间点氧动力学比3232麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度表表表表2 2 婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断婴幼儿心脏病诊断(左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿左向右分流，非发绀患儿)病种病种病种病种 S S组组组组 F F组组组组VSD or/and ASDVSD or/and ASD、PDA PDA 153 187 153 187 TECDTECD、PECD 10 10 PECD 10 10 COA or/and VSD 9 6 COA or/and VSD 9 6 ASD 15 7 ASD 15 7 PDA 8 0 PDA 8 0 S S组或组或组或组或F F组合计组合计组合计组合计/总例数总例数总例数总例数 195/405 210/405195/405 210/405注明：注明：注明：注明：VSD VSD 室间隔缺损，室间隔缺损，室间隔缺损，室间隔缺损，ASDASD房间隔缺损，房间隔缺损，房间隔缺损，房间隔缺损，PDAPDA动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭(或或或或窗型窗型窗型窗型)，COACOA降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，降主动脉缩窄，TECDTECD完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，完全心内膜垫缺损，PECDPECD部分部分部分部分心内膜垫缺损。心内膜垫缺损。心内膜垫缺损。心内膜垫缺损。欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期舒芬太尼对乳酸代谢的影响舒芬太尼对乳酸代谢的影响麻醉原则维持恰当的麻醉深度表2 婴幼儿心脏病诊断(3333麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度表表表表3 3 舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较舒芬太尼与芬太尼乳酸值和高乳酸发生率比较 组别组别组别组别/时间点时间点时间点时间点 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T1 T2 T3 T4 T5 T6乳酸值乳酸值乳酸值乳酸值 全组全组全组全组 0.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.59 0.940.35 2.401.16 2.081.10 1.741.14 1.480.94 0.930.59 S S组组组组 0.880.29 0.880.29*2.201.012.201.01*1.851.29*1.591.16*1.450.94 0.940.59 1.851.29*1.591.16*1.450.94 0.940.59 F F组组组组 1.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.60 1.010.39 2.301.15 2.301.15 1.881.11 1.510.94 0.920.60高乳酸血症发高乳酸血症发高乳酸血症发高乳酸血症发 生率生率生率生率 全组全组全组全组 0/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/4010/405 82/323 72/333 52/353 29/376 4/401 S S组组组组 0/195 30/165*26/169*25/170 14/181 1/1940/195 30/165*26/169*25/170 14/181 1/194 F F组组组组 0/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/2070/210 52/158 46/164 27/183 15/195 3/207注：乳酸值单位注：乳酸值单位mmol/Lmmol/L；S S组与组与F F组在切皮前组在切皮前(T1)(T1)、心脏复跳、心脏复跳15min(T2)15min(T2)、体外循环结束、体外循环结束15min(T3)15min(T3)、ICU1h(T4)ICU1h(T4)、ICU8h(T5)ICU8h(T5)、ICU24h(T6)6ICU24h(T6)6个时间点抽取动脉血检测血乳酸值；全组为个时间点抽取动脉血检测血乳酸值；全组为S S组组+F+F组；高乳酸血症发生率为高乳酸血组；高乳酸血症发生率为高乳酸血症例数症例数/非高乳酸血症；组间比较非高乳酸血症；组间比较 P0.05P0.05、*P0.01*P0.01，组内比较，组内比较，P0.01P0.01。欧阳川 王学勇 张晶等。心肺血管病杂志 2010年3期麻醉原则维持恰当的麻醉深度表3 舒芬太尼与芬太尼乳酸值3434麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度静脉诱导麻醉可以采用下列步骤：镇静：异丙酚22.5 mg/kg或/和咪达唑仑0.050.2 mg/kg，当循环不稳定时可应用氯胺酮12 mg/kg。肌肉松弛：维库溴铵0.2 mg/kg或罗库溴铵1 mg/kg。止痛：芬太尼510 g/kg或舒芬太尼0.51.0 g/kg。麻醉原则维持恰当的麻醉深度静脉诱导麻醉可以采用下列步骤3535麻醉原则麻醉原则维持恰当的麻醉深度维持恰当的麻醉深度当静脉复合麻醉采用持续给药时1.持续静脉泵入芬太尼1030gkg-1h-1或舒芬太尼13gkg-1h-1，2.静安24mgkg-1h-1或咪达唑仑0.150.2 mgkg-1h-1，3.哌库溴铵0.050.1 mgkg-1h-1。麻醉原则维持恰当的麻醉深度当静脉复合麻醉采用持续给药时3636麻醉原则麻醉原则正确对待低氧血症正确对待低氧血症低氧血症是复杂先心病的病理特点之一。低氧血症是复杂先心病的病理特点之一。积极纠正肺源性低氧血症。积极纠正肺源性低氧血症。肺血少型复杂先心病行肺血少型复杂先心病行B-TB-T分流术后，分流术后，SaO2 SaO2应维持应维持在在85%-90%85%-90%才能使才能使QsQs与与QpQp匹配。匹配。TGATGA患儿肺动脉环缩后需同时行患儿肺动脉环缩后需同时行B-TB-T分流术才能改善分流术才能改善严重低氧血症。严重低氧血症。TECDTECD、肺动脉高压型、肺动脉高压型DORVDORV小婴儿肺动脉环缩后，小婴儿肺动脉环缩后，SaO2SaO2应维持在应维持在85%-90%85%-90%才能降低肺血流量至满意状才能降低肺血流量至满意状态。态。麻醉原则正确对待低氧血症低氧血症是复杂先心病的病理特点3737麻醉原则麻醉原则调控调控PVR和和SVR肺肺高高动动力力型型非非限限制制性性心心内内左左向向右右分分流流者者，PVRPVR降降低低可可增增加加分分流流量量，而而SVRSVR降低可减少分流量。降低可减少分流量。肺肺梗梗阻阻型型非非限限制制性性心心内内双双向向分分流流者者，PVRPVR降降低低可可减减少少右右向向左左分分流流量，而量，而SVRSVR降低可能增加右向左分流量。降低可能增加右向左分流量。心心内内双双向向分分流流伴伴右右室室流流出出道道梗梗阻阻时时，SVRSVR增增加加将将减减少少右右向向左左分分流流并增加并增加SaO2SaO2。当重度当重度ASAS、MSMS时，应避免时，应避免SVRSVR降低。降低。当重度当重度AIAI、MIMI时，应避免时，应避免SVRSVR增加。增加。B-TB-T分流术后，分流术后，Qp Qp：QsQs依赖于依赖于PVRPVR：SVRSVR。GleenGleen术、术、FontanFontan术后，应避免术后，应避免PVRPVR增加。增加。当左房压过高时可通过当左房压过高时可通过PEEPPEEP增加增加PVRPVR以减轻左心前负荷，防止肺以减轻左心前负荷，防止肺水肿发生。水肿发生。麻醉原则调控PVR和SVR肺高动力型非限制性心内左向3838麻醉原则麻醉原则 调控调控PVR和和SVR血流完全梗阻（血流完全梗阻（TATA）当当PVRPVR过高时，血流更易于流入体循环，临床可过高时，血流更易于流入体循环，临床可出现出现SaO2SaO2降低，动脉血压增加。降低，动脉血压增加。当当PVRPVR过低时，血流更易于流入肺循环，过低时，血流更易于流入肺循环，SaO2 SaO2升高，动脉血压降低。升高，动脉血压降低。SVRSVR过低可能引起冠脉灌注不良，继发心功能不过低可能引起冠脉灌注不良，继发心功能不全。全。动脉血与静脉血完全混合病型先心病（如伴肺动动脉血与静脉血完全混合病型先心病（如伴肺动脉狭窄的单心室）也有上述相似血液动力学特点。脉狭窄的单心室）也有上述相似血液动力学特点。麻醉原则 调控PVR和SVR血流完全梗阻（TA）3939麻醉原则麻醉原则 调控调控PVR和和SVR控制和改变肺血管阻力的因素（除血管活性药物外）：控制和改变肺血管阻力的因素（除血管活性药物外）：控制和改变肺血管阻力的因素（除血管活性药物外）：控制和改变肺血管阻力的因素（除血管活性药物外）：PVRPVR升高升高升高升高PVRPVR降低降低降低降低缺氧吸氧缺氧吸氧缺氧吸氧缺氧吸氧高碳酸血症低碳酸血症高碳酸血症低碳酸血症高碳酸血症低碳酸血症高碳酸血症低碳酸血症酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒过度肺膨胀正常过度肺膨胀正常过度肺膨胀正常过度肺膨胀正常FRCFRC肺不张肺不张肺不张肺不张刺激交感神经阻断交感神经的刺激刺激交感神经阻断交感神经的刺激刺激交感神经阻断交感神经的刺激刺激交感神经阻断交感神经的刺激HCTHCT升高升高升高升高HCTHCT降低降低降低降低外科手术外科手术外科手术外科手术麻醉原则 调控PVR和SVR控制和改变肺血管阻力的因素4040提高体血管阻力、体循环灌注压的策略：提高体血管阻力、体循环灌注压的策略：1.1.血管收缩剂（血管收缩剂（血管收缩剂（血管收缩剂（a a a a受体激动剂）如苯肾上腺素、去受体激动剂）如苯肾上腺素、去受体激动剂）如苯肾上腺素、去受体激动剂）如苯肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素（拮抗血管舒张）。甲肾上腺素或血管加压素（拮抗血管舒张）。甲肾上腺素或血管加压素（拮抗血管舒张）。甲肾上腺素或血管加压素（拮抗血管舒张）。2.2.液体管理液体管理液体管理液体管理-晶体和晶体和晶体和晶体和/或或或或5 5 5 5白蛋白，低血细胞比白蛋白，低血细胞比白蛋白，低血细胞比白蛋白，低血细胞比容时给予浓缩血球。容时给予浓缩血球。容时给予浓缩血球。容时给予浓缩血球。3.3.正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物正性肌力药物-多巴胺、肾上腺素（当伴有流多巴胺、肾上腺素（当伴有流多巴胺、肾上腺素（当伴有流多巴胺、肾上腺素（当伴有流出道梗阻病变时其使用应极端谨慎）。出道梗阻病变时其使用应极端谨慎）。出道梗阻病变时其使用应极端谨慎）。出道梗阻病变时其使用应极端谨慎）。麻醉原则麻醉原则 调控调控PVR和和SVR提高体血管阻力、体循环灌注压的策略：麻醉原则 调控P4141麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全心功能不全、心衰的主要原因：1.心肌损伤2.心内血流方向异常3.左右心发育不平衡4.心律失常5.心肌缺血,心肌毒性因素6.心外因素心功能失代偿（容量，SVR,PVR）麻醉原则纠正心功能不全心功能不全、心衰的主要原因：4242麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全药物治疗药物治疗1.1.正性肌力药物正性肌力药物多巴胺（多巴胺（3 310gkg-1min-1)10gkg-1min-1)肾上腺素（肾上腺素（0.030.030.2gkg-1min-1)0.2gkg-1min-1)米力农（米力农（0.30.30.75gkg-1min-1)0.75gkg-1min-1)2.2.抗心律失常药：应用阿托品、异丙肾上腺素、苯抗心律失常药：应用阿托品、异丙肾上腺素、苯肾、抗心律失常药、除颤器和临时起搏器等调整肾、抗心律失常药、除颤器和临时起搏器等调整心率增加心排出量。心率增加心排出量。3.3.血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠、前列腺素血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠、前列腺素E1E1）调整调整SVRSVR、PVRPVR降低心脏的容量和降低心脏的容量和/或压力负荷。或压力负荷。麻醉原则纠正心功能不全4343麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全呼吸机治疗：1.调整麻醉机使动脉血氧饱和度达到最佳状态。调整麻醉机使动脉血氧饱和度达到最佳状态。2.2.通过呼吸治疗控制左心前负荷。通过呼吸治疗控制左心前负荷。3.3.适当过度通气（呼碱）以降低右心后负荷适当过度通气（呼碱）以降低右心后负荷。麻醉原则纠正心功能不全4444麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全改善心肌缺血：改善心肌缺血：纠正低主动脉压力。纠正低主动脉压力。修补损伤、扭曲和狭窄的冠状动脉及其吻合口。修补损伤、扭曲和狭窄的冠状动脉及其吻合口。防止冠脉气栓。防止冠脉气栓。防止心脏外机械压迫冠状动脉。防止心脏外机械压迫冠状动脉。纠正严重低氧血症。纠正严重低氧血症。纠正严重低血红蛋白。纠正严重低血红蛋白。纠正快速心律失常降低心肌氧耗量。纠正快速心律失常降低心肌氧耗量。纠正低血钾、酸中毒、浅麻醉等以解除冠脉痉挛。纠正低血钾、酸中毒、浅麻醉等以解除冠脉痉挛。应用扩张冠状动脉药如硝酸甘油。应用扩张冠状动脉药如硝酸甘油。麻醉原则纠正心功能不全4545麻醉原则麻醉原则纠正心功能不全纠正心功能不全其它其它1.1.控制输血、输液速度和总量以保持恰当的心脏前负荷。控制输血、输液速度和总量以保持恰当的心脏前负荷。2.2.调整麻醉深度、通气状态和应用血管活性药保持恰当的心脏后调整麻醉深度、通气状态和应用血管活性药保持恰当的心脏后负荷。负荷。3.3.应避免出现抑制心肌收缩力的因素如手术操作、过度使用麻醉应避免出现抑制心肌收缩力的因素如手术操作、过度使用麻醉药和抗心律失常药，患儿酸中毒、电解质紊乱等。药和抗心律失常药，患儿酸中毒、电解质紊乱等。4.4.体外循环后行改良超滤。体外循环后行改良超滤。5.5.延迟关胸。延迟关胸。6.6.机械辅助机械辅助:主动脉内气囊反搏泵（主动脉内气囊反搏泵（IABPIABP）,体外膜肺（体外膜肺（ECMOECMO）和心室辅助设备（和心室辅助设备（VADVAD）。）。麻醉原则纠正心功能不全4646麻醉原则麻醉原则积极防治肺动脉高压积极防治肺动脉高压在心导管室，在心导管室，PHT的不可逆程度可通过的不可逆程度可通过PAP、PVR在吸入在吸入100%氧气或肺血管扩氧气或肺血管扩张药前后的变化来评估。张药前后的变化来评估。麻醉原则积极防治肺动脉高压在心导管室，PHT的不可逆程4747麻醉原则麻醉原则积极防治肺动脉高压积极防治肺动脉高压术后重度肺动脉高压的管理：1.通过肺动脉导管监测肺动脉压。2.呼吸管理 避免低氧血症和呼吸性酸中毒。3.调控麻醉 手术中需有足够的麻醉深度。4.手术后加强镇静、止痛治疗。5.抗炎治疗。6.应用扩张肺动脉药积极降低肺动脉压。7.维持适当的SVR，避免过度的高排低阻。麻醉原则积极防治肺动脉高压术后重度肺动脉高压的管理：4848谢谢！谢谢！谢谢！4949