CRRT在危重患者中应用课件

CRRT在危重患者中的应用2024/6/151CRRT在危重患者中的应用2023/8/91 提提 纲纲 l定义及概述定义及概述l适应证和禁忌证适应证和禁忌证l治疗时机治疗时机l治疗方式和处方治疗方式和处方l血管通路血管通路l抗凝方法抗凝方法l血滤器选择血滤器选择l置换液置换液l治疗并发症及处理治疗并发症及处理2024/6/152 提 纲 定义及概述2023/8/92连续性肾脏替代治疗的定义连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT）l一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的小时为目标的.l所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称l不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救l与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 2024/6/153连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renalKramerKramer首次描述的首次描述的CAVH(1977)CAVH(1977)肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉2024/6/154Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液主要技术主要技术l缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）l连续性静静脉血液滤过（连续性静静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）l连续性静静脉血液透析滤过（连续性静静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）l连续性静静脉血液透析（连续性静静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）l连续性高通量透析（连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）l连续性高容量血液滤过（连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）l连续性血浆滤过吸附（连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）2024/6/155主要技术缓慢连续超滤（slow continuous ult血流动力学稳定血流动力学稳定代谢紊乱纠正理想代谢紊乱纠正理想缓慢清除过多的体液缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复有利于急性肾脏损伤后的恢复CRRT技术技术的临床优势的临床优势血流动力学稳定CRRT技术的临床优势临床应用临床应用CRRTCRRT的基本理念的基本理念l体外循环干预方式体外循环干预方式l清除循环中存在的致病性介质清除循环中存在的致病性介质l有效的维护有效的维护 “内环境平衡内环境平衡”血流动力学血流动力学酸碱酸碱水、电解质水、电解质免疫功能免疫功能细胞功能细胞功能2024/6/157临床应用CRRT的基本理念体外循环干预方式2023/8/97适应证适应证 l肾性疾病肾性疾病重症重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等心力衰竭、血流动力学不稳定等2024/6/158适应证 肾性疾病2023/8/98复杂复杂AKIAKI常作为常作为MODSMODS的一部分的一部分多见于多见于ICUICU，死亡率，死亡率在在50%50%70%70%Severe AKISevere AKISevere AKISevere AKI Critical AKI Critical AKI单纯单纯AKIAKI无需进入无需进入ICUICU治治疗，预后良好，疗，预后良好，死亡率死亡率10%25%6小时Scr增加26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的150-200（1.5-2倍）1期损伤（Injury）Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降50%12小时增至基线200-300（2-3倍）2期Scr上升至或超过原来的3400-500 ml/24小时75%或Scr4 mg/dl,急性增加0.5mg/dl24小时或无尿12小时增至基线300以上（3倍）或Scr354umol/l(4mg/dl),且急性增加44umol/l(0.5mg/dl)3期肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭4周终末期肾病（ESRD）持续肾衰竭3月AKI/ARFAKI/ARF的的RIFLERIFLE分级诊断标准分级诊断标准 Bellomo R,et al.Crit Care.2004,8(4):R204-12.Molitoris BA,et al.Nat Clin Pract Nephrol.2007,3(8):439-442.预后判断预后判断预后判断预后判断2024/6/1513传统ARF标准ADQI RIFLE分级诊断标准AKIN 关于l重症重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKIl重症重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多容量过负荷、合并症多lICU需肾脏替代治疗的需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的是维持性血液透析的高危人群高危人群,死亡率死亡率 50%重症重症AKI的临床特点的临床特点2024/6/1514重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其重症重症AKI流行病学流行病学ICU内内AKI发生率发生率20%20%ICU内内AKI患者患者死亡率死亡率死亡率死亡率 50%50%2024/6/1515重症AKI流行病学ICU内AKI发生率20%ICU内AKI患Intensive Care Med.2000,26:915-21.急性肾衰竭是急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素死亡率的独立危险因素生存率生存率生存率生存率ICUICU治疗天数治疗天数治疗天数治疗天数AKIAKI患者患者患者患者 n=348n=348无无无无AKIAKI患者患者患者患者 n=1063n=1063重症重症AKI流行病学流行病学2024/6/1516Intensive Care Med.2000,26:重症重症AKI流行病学流行病学2024/6/1517重症AKI流行病学2023/8/917RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机与肾脏替代治疗时机l207207例例ARFARF行行RIFLERIFLE分级观分级观察察3030天死亡率天死亡率l风险（风险（RiskRisk）22%22%l损伤（损伤（InjuryInjury）24%24%l衰竭（衰竭（FailureFailure）58%58%lLose+ESRD 53%Lose+ESRD 53%l国内类似研究国内类似研究 90天死亡率天死亡率l风险组风险组 25%l损伤组损伤组 36%l衰竭组衰竭组 60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上，但可在一定程度上评估评估RRT后的死亡风险。后的死亡风险。2024/6/1518RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机207例ARF行RIF开始开始CRRTCRRT治疗时机的流程治疗时机的流程 “3A Steps”“3A Steps”l绝对指征（绝对指征（absolute indication)absolute indication)lAKTAKT和辅助治疗（和辅助治疗（adjuvant role of RRT)adjuvant role of RRT)l评估（评估（access)access)Bagshaw SM,et al.Crit Care,2009,13(6):3172024/6/1519开始CRRT治疗时机的流程 “3A Steps第一步：第一步：RRT的绝对指征的绝对指征2024/6/1520第一步：RRT的绝对指征2023/8/920第二步：第二步：AKI的的RRT若患者无若患者无RRT的绝对指征，需评估的绝对指征，需评估AKI是否存在？是否存在？l如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。药减少肾功能进一步损坏。l评估病情严重程度评估病情严重程度lRIFLE-R/I或或AKIN-/级为轻中度级为轻中度lRIFLE-F 或或AKIN-为重度为重度l重度重度AKI行行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。中及时评估病情变化。2024/6/1521第二步：AKI的RRT若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI第三步：辅助治疗第三步：辅助治疗l对无对无RRTRRT绝对指征和绝对指征和AKIAKI的患者，评估是否有的患者，评估是否有“非肾指征非肾指征”。l这些指征和轻度这些指征和轻度AKIAKI评估范围类似，并不矛评估范围类似，并不矛盾。盾。l合理使用不同合理使用不同RRTRRT方法。方法。2024/6/1522第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有2024/6/15232023/8/923治疗时机治疗时机l单纯性单纯性AKIl血清肌酐血清肌酐354umol/Ll或尿量或尿量0.3ml/(kg.h)，持续，持续24小时以上小时以上l或无尿达或无尿达12小时小时l重症重症AKIl血清肌酐增至基线水平血清肌酐增至基线水平23倍倍l或尿量或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达，时间达12小时小时2024/6/1524治疗时机单纯性AKI2023/8/924治疗时机治疗时机l脓毒血症、急性重症胰腺炎、脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始等危重病患者应及早开始CRRT治疗治疗l下列情况应立即给予治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等毒等2024/6/1525治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病建议：开始治疗时机建议：开始治疗时机AKI的的RIFLE诊断标准诊断标准 重症重症AKI单纯型单纯型AKI2024/6/1526建议：开始治疗时机AKI的RIFLE诊断标准 重症AKI单纯CRRT治疗时机治疗时机早期治疗及标准早期治疗及标准早期治疗及标准早期治疗及标准来源来源研究设计研究设计样本样本分组因素分组因素结果结果Liu et al.(2006)多中心观察性多中心观察性243BUN水平水平(76 mg/dl)高氮质血症高氮质血症60天内死亡率显天内死亡率显著升高著升高Sugahara et al.(2004)单中心单中心RCT28尿量尿量(30ml/h3h vs20ml/h2h)早期组生存率和尿量恢复显著早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组高于延迟组Bouman et al.(2002)两个中心两个中心RCT106开始开始CRRT治疗的时间治疗的时间(25h150ml/min，高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHF）时时，提倡高血流量，提倡高血流量300ml/min后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数35）l后稀释法后稀释法置换液从滤器后静脉管路输入，为置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法标准方法标准方法标准方法优点：节省置换液用量，清除效率高优点：节省置换液用量，清除效率高缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流速度的30%2024/6/1552前稀释与后稀释模式CVVH和CVVHDF模式2023/8/9主要并发症处理主要并发症处理l急性并发症急性并发症 l如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析l致热源反应致热源反应l透析液和置换液应确保严格无菌透析液和置换液应确保严格无菌l若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液l对剩余的置换液进行细菌学检查对剩余的置换液进行细菌学检查l滤器凝血滤器凝血l当滤器的滤过率下降当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器l营养丢失营养丢失酌情补充丢失的营养物质和治疗药物酌情补充丢失的营养物质和治疗药物 2024/6/1553主要并发症处理急性并发症 2023/8/953延长的每日透析延长的每日透析l1993年中华肾脏病学会在无锡召开的年中华肾脏病学会在无锡召开的ARF会议上，上海中山医院会议上，上海中山医院提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析提出了日间连续性动（静）静脉血液滤过透析，即日间透析8-12小小时，以后写入时，以后写入实用内科学实用内科学一书中。一书中。lThomas 提出了延长的每日透析（提出了延长的每日透析（Extented Daily Dialysis）一）一词，每日透析词，每日透析8小时，每周透析小时，每周透析6天。天。（Blood Purification 1999；17：28）。）。l还有作者采用每日治疗还有作者采用每日治疗12小时，称为小时，称为Sustained Low-Efficiency Daily Hemodialysis SLEDD。2024/6/1554延长的每日透析1993年中华肾脏病学会在无锡召开的ARF会议lCRRTCRRT为危危重重病病患患者者提提供供了了一一个个可可供供选择的的、稳定定和和改改善善内内环境的治境的治疗模式。模式。l重重症症AKIAKI的的血血液液净净化化治治疗疗不不要要拘拘泥泥于于一一种种方方式式，应应根根据据病病因因与与病病情情变变化化，医医生生的的知知识识/临临床床经经验验，及及设设备备条条件件灵灵活活采用各种方式。采用各种方式。l目目的的：降降低低尿尿毒毒症症合合并并症症，实实现现多多器器官官功功能能支支持持，促促进进肾肾功能恢复，早日脱离透析。功能恢复，早日脱离透析。提倡应用更多更灵活的治疗方式提倡应用更多更灵活的治疗方式 小小 结结2024/6/1555CRRT为危重病患者提供了一个可供选择的、稳定和改善内环境的谢谢！2024/6/1556谢谢！2023/8/956