小儿腹泻xiugaippt课件

小儿腹泻小儿腹泻xiugai课件件小儿腹泻xiugai课件小儿腹泻xiugai课件小儿腹泻xi1u概概 述述u病病 因因u发发 病病 机机 制制u临临 床床 表表 现现u诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断u治治 疗疗概述2l又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。综合征。l6 6月月-2-2岁发病率高岁发病率高,1 1岁者约占岁者约占50%50%。l主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。主要症状为腹泻、呕吐以及水、电解质紊乱。l是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因。主要原因。概概 述述又称腹泻病，是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性340 03 3岁儿童急性腹泻发病情况岁儿童急性腹泻发病情况 403岁儿童急性腹泻发病情况42002200220022002年发展中国家年发展中国家年发展中国家年发展中国家5 5 5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻疟疾疟疾麻疹麻疹艾滋病艾滋病围产期疾患围产期疾患其它其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaWHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.2002年发展中国家5岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟5分分类类按病因分：按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非感染性：饮食性、气候性、其他因素。非感染性：饮食性、气候性、其他因素。按病程分按病程分：急性：急性：2 2周周 迁延性：迁延性：2 2周至周至2 2个月个月 慢性：慢性：2 2个月个月按病情分按病情分：轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解轻：仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。质改变或全身症状。重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和重：腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感或全身感染中毒症状。染中毒症状。分类按病因分：感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等非6易感因素易感因素l1 1婴幼儿消化系统特点婴幼儿消化系统特点:A.A.消化系统发育尚未成熟；消化系统发育尚未成熟；B.B.胃肠道负担重胃肠道负担重，且婴儿食物以液体为主，进入，且婴儿食物以液体为主，进入量较多；量较多；婴幼儿水分代谢旺盛，婴幼儿水分代谢旺盛，1 1岁以内每日摄入及排岁以内每日摄入及排出的水分占体内总液量的出的水分占体内总液量的1/2(1/2(成人为成人为1/7)1/7)，对缺水，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱；婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。容易发生消化道功能紊乱。易感因素1婴幼儿消化系统特点:72 2 机体防御功能差：机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空快胃酸偏低，胃排空快；血清免疫球蛋白和胃肠道血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型分泌型 IgAIgA较低；较低；婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等），和特异性肠道免疫（IgGIgG，IgMIgM，SIgASIgA）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜）未发育成熟，对感染的发生是肠道黏膜防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。防御能力低。同时，肠黏膜免疫口服耐受机制也不完善。易感因素易感因素2机体防御功能差：易感因素8免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统肠道菌群肠道黏膜上皮93 3 肠道菌群失调肠道菌群失调 新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。易患肠道感染。易感因素易感因素Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-IFN-orIL-4正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道正常菌群：可以调节肠道先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。先天的和获得性免疫。3肠道菌群失调易感因素Th1/Th2Treg104 4 人工喂养人工喂养 母乳中含有大量体液因子母乳中含有大量体液因子(SIgA(SIgA、乳铁蛋白、乳铁蛋白)、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用抗肠道感染作用.家畜乳中虽有某些上述成分家畜乳中虽有某些上述成分,但但在加热过程中被破坏在加热过程中被破坏.人工喂养的食物和食具极易受污染。人工喂养的食物和食具极易受污染。易感因素易感因素4人工喂养易感因素11生后生后3个月内婴儿喂养与感染的关系个月内婴儿喂养与感染的关系纯母乳纯母乳n=95n=95部分母乳部分母乳n=126n=126配方奶配方奶n=257n=257p p胃肠道感染胃肠道感染2.9%2.9%5.1%5.1%15.7%15.7%0.0010.001呼吸道感染呼吸道感染25.6%25.6%24.2%24.2%37.0%37.0%0.05 10亿美元社会消耗亿美元社会消耗经济消耗经济消耗10次次/天天脱水脱水无无明显明显电解质紊乱电解质紊乱无无明显明显全身中毒症状全身中毒症状无无明显明显急性腹泻急性腹泻43急性腹泻43急性腹泻急性腹泻重型腹泻的表现重型腹泻的表现:1）胃肠道症状胃肠道症状:食欲低下食欲低下 呕吐呕吐 腹泻腹泻频繁频繁 大便性质改变大便性质改变:稀糊状含有少量黏液稀糊状含有少量黏液,少数少数患儿也可有少量血便。患儿也可有少量血便。其它其它症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活症状：腹胀、腹痛、肠鸣音活跃。急性腹泻重型腹泻的表现:44重型腹泻的表现重型腹泻的表现:2）水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱:脱水脱水 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钾血症低钾血症 低钙和低镁血症低钙和低镁血症急性腹泻急性腹泻重型腹泻的表现:急性腹泻4546水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱46水、电解质及酸碱平衡紊乱46脱脱 水水DehydrationDehydration吐吐泻泻 胃肠道液丢失胃肠道液丢失摄入量不足摄入量不足体液总量体液总量(细胞外液为主细胞外液为主)减少减少(低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水)脱水吐泻胃肠道液丢失摄入量不足体液总量(细胞外液为47轻度轻度中度中度重度重度失水量失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占体重）（占体重）5%5%10%10%神志精神神志精神精神稍差精神稍差萎靡萎靡极萎靡极萎靡略烦躁略烦躁烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤皮肤略干皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花弹性稍差弹性稍差弹性较差弹性较差干燥、弹性极差干燥、弹性极差粘膜粘膜唇粘膜略干唇粘膜略干唇干燥唇干燥唇极干唇极干前囟眼窝前囟眼窝稍凹稍凹明显凹陷明显凹陷深度凹陷深度凹陷眼泪眼泪有泪有泪泪少泪少无泪无泪尿量尿量稍少稍少明显减少明显减少极少或无极少或无末梢循环末梢循环正常正常四肢稍凉四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克脱水程度脱水程度:轻、中、重度轻、中、重度48小儿腹泻xiugaippt课件49眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：50口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂51皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：皮肤弹性下降：52 脱水性质脱水性质l根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：l等渗性脱水等渗性脱水Isotonic Dehydration ：血血NaNa在在130130150 mmol/L150 mmol/L之间，之间，主要主要是细胞外液丢失；是细胞外液丢失；l低渗性脱水低渗性脱水 Hypotonic Dehydration ：失：失NaNa 失水，血失水，血NaNa 130 130 mmol/Lmmol/L；细胞外液量减少和细胞内水肿。临床特点为脱水较其他两；细胞外液量减少和细胞内水肿。临床特点为脱水较其他两型严重，较早发生休克，神经系统症状明显。型严重，较早发生休克，神经系统症状明显。l高渗性脱水高渗性脱水Hypertonic Dehydration ：失：失NaNa+150mmol/L150mmol/L，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他，主要是细胞内液丢失，失水量相同时，脱水较其他两型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。两型轻。临床特点为口渴，神经系统症状明显，循环障碍不明显。脱水性质根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：53代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis吐泻吐泻摄入不摄入不足足肠道液体肠道液体(碱性碱性)丢失丢失热卡不足热卡不足脱水脱水血容量血容量 肾血流量肾血流量组织缺氧组织缺氧脂肪分解脂肪分解酸性产物酸性产物排泄排泄酮体生成酮体生成乳酸堆积乳酸堆积代谢性酸中毒吐泻54 HCO HCO3 3-mmol/L mmol/L CO CO2 2CP volCP vol正常正常 222227 4027 406060轻度轻度 131318 3018 3040 40 中度中度 9 913 2013 2030 30 重度重度 9 209 20代谢性酸中毒分度：代谢性酸中毒分度：正常正常 PH:7.35-7.45代谢性酸中毒分度：正常PH:7.55 临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼吸深快，(Kussmauls breathing)(Kussmauls breathing)，呼气凉，呼气凉呼出气有酮味呼出气有酮味口唇樱红口唇樱红恶心，呕吐恶心，呕吐代谢性酸中毒临床特点：代谢性酸中毒临床特点：临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：5657低钾血症低钾血症HypokalcemiaHypokalcemia吐泻吐泻摄入不足摄入不足肾继续排肾继续排钾钾含钾胃肠含钾胃肠液丢失液丢失缺钾缺钾(钾总量减少钾总量减少)纠酸后纠酸后血清血清血清血清K+3.5mmol/LK+3.5mmol/L57低钾血症吐泻摄入不57 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液补液补液血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出钾被排出钾被排出体外体外体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻腹泻腹泻继续丢失继续丢失继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：现低钾：现低钾：脱水脱水脱水脱水血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒钾从细钾从细钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少尿少尿少钾排出相钾排出相钾排出相钾排出相对少对少对少对少低钾血症：低钾血症：补液后易出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：低钾血症58低钾血症：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为脏扩大，心衰，心电图表现为T T波低平，双向或倒置，出现波低平，双向或倒置，出现U U波，波，P-R P-R、Q-TQ-T间期延长、间期延长、STST段下降段下降碱中毒碱中毒低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低5960低钙、低镁血症低钙、低镁血症血清血清血清血清 Ca2+Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)1.75mmol/L(7mg/dl)Mg2+Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)0.6mmol/L(1.5mg/dl)大便丢失钙镁大便丢失钙镁摄入少摄入少吸收不吸收不良良体内钙镁减少体内钙镁减少脱水、酸中脱水、酸中毒纠正后毒纠正后60低钙、低镁血症大便丢失钙镁摄入60低钙和低镁血症低钙和低镁血症临床表现：临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。缓解，注意低镁。低钙和低镁血症临床表现：6162重型腹泻的表现重型腹泻的表现:3 3）全身中毒症状）全身中毒症状:发热发热精神萎靡或烦躁不安精神萎靡或烦躁不安严重者严重者:面色苍白或青灰面色苍白或青灰四肢凉四肢凉呼吸急促呼吸急促心律加快心律加快血压下降血压下降急性腹泻急性腹泻62重型腹泻的表现:急性腹泻62几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点l轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎 1 1）秋冬季常见）秋冬季常见 2 2）多发生在）多发生在6-246-24个月婴幼儿个月婴幼儿 3 3）起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，）起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。无明显感染中毒症状。4 4）大便次数多，量多，黄色水样或蛋花样）大便次数多，量多，黄色水样或蛋花样 5 5）有自限性，自然病程约）有自限性，自然病程约3-83-8天。天。几种常见类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎63l产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎 1 1）多发生在夏季）多发生在夏季 2 2）起病急，腹泻频繁，量多，水样或蛋花样）起病急，腹泻频繁，量多，水样或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞混有黏液，镜检无白细胞 3 3）常有水电解质和酸碱平衡紊乱。）常有水电解质和酸碱平衡紊乱。4 4）自限性疾病，自然病程）自限性疾病，自然病程3-73-7天。天。几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点产毒性细菌引起的肠炎几种常见类型肠炎的临床特点64l侵袭性细菌性肠炎侵袭性细菌性肠炎 1 1）全年均可发病，夏季多见）全年均可发病，夏季多见 2 2）起病急，高热，惊厥）起病急，高热，惊厥 3 3）腹泻频繁，大便黏液状，带脓血，有腥臭，）腹泻频繁，大便黏液状，带脓血，有腥臭，里急后重里急后重 4 4）中毒症状重，镜检大量白细胞及红细胞）中毒症状重，镜检大量白细胞及红细胞 5 5）粪便培养可见致病菌）粪便培养可见致病菌几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点侵袭性细菌性肠炎几种常见类型肠炎的临床特点65l出血性肠炎出血性肠炎 1 1）大便次数多，先为黄色水样，后为血水便，）大便次数多，先为黄色水样，后为血水便，有特殊臭味有特殊臭味 2 2）镜检有大量红细胞，常无白细胞）镜检有大量红细胞，常无白细胞 3 3）伴腹痛）伴腹痛几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点出血性肠炎几种常见类型肠炎的临床特点66l抗生素诱发的肠炎抗生素诱发的肠炎 1 1 金黄色葡萄球菌肠炎：金黄色葡萄球菌肠炎：发热，呕吐，腹泻，中毒症状，脱水和电解发热，呕吐，腹泻，中毒症状，脱水和电解质紊乱。典型大便为暗绿色，量多，镜检有大质紊乱。典型大便为暗绿色，量多，镜检有大量脓细胞和球菌。量脓细胞和球菌。2 2真菌性肠炎：真菌性肠炎：为白色念珠菌所致。病程迁延，常伴鹅口疮，为白色念珠菌所致。病程迁延，常伴鹅口疮，大便可见豆腐渣样细块，镜检有真菌孢子和菌大便可见豆腐渣样细块，镜检有真菌孢子和菌丝。丝。几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点抗生素诱发的肠炎几种常见类型肠炎的临床特点673 3 伪膜性小肠结肠炎：伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽孢杆菌引起由难辨梭状芽孢杆菌引起 除除万古霉素万古霉素和和胃肠道外用的氨基糖甙类胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病几乎各种抗生素均可诱发本病 细菌大量繁殖，产生毒素细菌大量繁殖，产生毒素A A（肠毒素）和毒素（肠毒素）和毒素B B（细（细胞毒素）胞毒素）主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频主要症状为腹泻，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出；可引起大便带血；可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和可有脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒，甚至休克全身中毒，甚至休克 几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点3伪膜性小肠结肠炎：几种常见类型肠炎的临床特点68疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月大婴幼大婴幼儿儿大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样，带有少量黏液，无腥臭，每日数次至十余次。常液，无腥臭，每日数次至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠炎炎全年全年较大儿较大儿童童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样，有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎（产毒菌株炎（产毒菌株感染）感染）全年。夏季全年。夏季多见多见6 6月月2 2岁婴幼岁婴幼儿儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、岁以下主要症状为腹泻，粪便水样、黏液样、脓样或带血黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上，水样便、粘次以上，水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点疾病名称发病时间年龄段典型症状轮状病毒肠炎秋冬季624月大6970迁延性、慢性腹泻迁延性、慢性腹泻 病因复杂病因复杂:感染、营养物质过剩、感染、营养物质过剩、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。人工喂养、营养不良小儿患病率高。70迁延性、慢性腹泻病因复杂:感染、营养物7071迁延及慢性腹泻的原因迁延及慢性腹泻的原因 1.1.重症营养不良重症营养不良:A.A.胃粘膜萎缩胃粘膜萎缩,胃液酸度降低胃液酸度降低;B.B.腹泻时小肠细菌增多，十二指肠内厌腹泻时小肠细菌增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖氧菌和酵母菌过度繁殖;C.C.存在细胞及体液免疫缺陷。存在细胞及体液免疫缺陷。2.2.营养不良营养不良:十二指肠空肠粘膜变薄；十二指肠空肠粘膜变薄；常有肠动力的改变。常有肠动力的改变。3.3.长期滥用抗生素引起菌群失调长期滥用抗生素引起菌群失调.71迁延及慢性腹泻的原因1.重症营养不良:71营养不良营养不良腹泻腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环72如果腹泻如果腹泻 +营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：正常营养儿童的：4 倍如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养7374诊断诊断判断判断:感染性感染性 非感染性非感染性 判断脱水判断脱水 程度程度 性质性质判断电解质紊乱判断电解质紊乱 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 74诊断判断:感染性判断脱水判断电解质紊乱7475 1.1.诊断依据诊断依据：发病季节、病史（包括喂：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资料）、养史和流行病学资料）、临床表现和大临床表现和大便性状便性状.2.2.病情分类病情分类：轻型与重型：轻型与重型.3.3.病程分类病程分类：急性、慢性及迁延性：急性、慢性及迁延性.诊诊 断断751.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行病学资7576(1)(1)粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；(2)(2)十二指肠液检查：十二指肠液检查：pHpH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶激酶.血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测；养和寄生虫卵的检测；(3)(3)小肠粘膜活检小肠粘膜活检.(4)(4)必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、验、X X线、纤维结肠镜等检查。线、纤维结肠镜等检查。病因诊断病因诊断:诊诊 断断76病因诊断:诊断76771.1.大便无或偶见少量白细胞者大便无或偶见少量白细胞者:为侵袭性细菌以外的病因为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别：下列疾病鉴别：1).1).生理性腹泻生理性腹泻(physiological diarrhea)2).2).导致小肠消化吸收功能障碍的疾病导致小肠消化吸收功能障碍的疾病鉴别诊断鉴别诊断771.大便无或偶见少量白细胞者:鉴别诊断7778 生理性腹泻生理性腹泻（physiology diarrhea）:(1).(1).多见于多见于6 6个月以内婴儿个月以内婴儿;(2).(2).外观虚胖，常有湿疹外观虚胖，常有湿疹;(3).(3).生生后后不不久久即即出出现现腹腹泻泻，食食欲欲好好，不不影影响响生长发育生长发育;(4).(4).近近年年来来发发现现:可可能能为为乳乳糖糖不不耐耐受受的的一一种种特殊类型，添加辅食后大便即逐渐转为正常。特殊类型，添加辅食后大便即逐渐转为正常。78生理性腹泻（physiologydiarr7879导致小肠消化吸收功能障碍的疾病导致小肠消化吸收功能障碍的疾病:如如:乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 葡萄糖葡萄糖-半乳糖吸收不良半乳糖吸收不良 ，失氯性腹泻失氯性腹泻 原发性胆酸吸收不良原发性胆酸吸收不良 过敏性腹泻过敏性腹泻.等等.可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别等检查方法加以鉴别。79导致小肠消化吸收功能障碍的疾病:79鉴别诊断鉴别诊断2 大便有较多的白细胞者大便有较多的白细胞者:表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾细菌性痢疾(bacillary dysentery)2.坏死性肠炎坏死性肠炎(necrotic enteritis)鉴别诊断2大便有较多的白细胞者:8081 细菌性痢疾细菌性痢疾常有流行病学接触史常有流行病学接触史 起病急，全身症状重起病急，全身症状重 便次多，量少，排脓血便伴里急后重便次多，量少，排脓血便伴里急后重 大便镜检有较多脓细胞、大便镜检有较多脓细胞、RBCRBC和吞噬细胞和吞噬细胞 大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊 81细菌性痢疾8182 坏死性肠炎坏死性肠炎 中毒症状较严重中毒症状较严重 腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热 大便呈暗红色，赤豆汤样血便，大便呈暗红色，赤豆汤样血便，有腥臭味有腥臭味 常伴休克。常伴休克。腹部腹部X X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。增宽，肠壁积气等。82坏死性肠炎8283 阿米巴痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾阿米巴痢疾 ll 无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状无明显中毒症状 ll 大便大便大便大便RBCRBCRBCRBC多，多，多，多，WBCWBCWBCWBC少少少少 ll 大便可查到阿米巴滋养体大便可查到阿米巴滋养体大便可查到阿米巴滋养体大便可查到阿米巴滋养体 83阿米巴痢疾8384 治治 疗疗治疗原则治疗原则:调整饮食调整饮食 预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡 合理用药合理用药 加强护理加强护理 预防并发症预防并发症 84治疗治疗原则:84 不同时期的腹泻病治疗重点不同时期的腹泻病治疗重点:急性腹泻急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感多注意维持水、电解质平衡及抗感染染;迁延及慢性腹泻迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。及饮食疗法问题。治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。的结果。8586急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗 1 1饮食疗法：饮食疗法：腹泻时进食和吸收减少腹泻时进食和吸收减少;肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭肠粘膜损伤的恢复，发热时代谢旺盛，侵袭性肠炎丢失蛋白等因素营养需要量增加性肠炎丢失蛋白等因素营养需要量增加;如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育。应强调应强调继续饮食继续饮食.但应根据疾病的特殊病但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。习惯进行合理调整。86急性腹泻的治疗1饮食疗法：8687 母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。食。有严重呕吐者可暂时禁食有严重呕吐者可暂时禁食46小时小时(不禁水不禁水)，待，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，对疑似病例病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，对疑似病例可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，可暂停乳类喂养，改为豆制代乳品，或发酵奶，或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1 1次，共次，共2 2周。周。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗87母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食；急性腹泻的治疗8788 2 2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 （液体疗法）（液体疗法）合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键。合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键。（1 1）口服补液（）口服补液（ORSORS）；）；（2 2）静脉补液。）静脉补液。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗882纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡急性腹泻的治疗88893 3药物治疗药物治疗 (1)(1)控制感染控制感染：1)1)水水样样便便腹腹泻泻患患者者多多为为病病毒毒(约约占占7070)及及非非侵侵袭袭性性细细菌菌所所致致，一一般般不不用用抗抗生生素素，应应合合理理使使用用液体疗法液体疗法，选用，选用微生态制剂微生态制剂和和粘膜保护剂粘膜保护剂。如如伴伴有有明明显显中中毒毒症症状状不不能能用用脱脱水水解解释释者者，尤尤其其是是重重症症患患儿儿、新新生生儿儿、小小婴婴儿儿和和衰衰弱弱患患儿儿(免免疫疫功能低下功能低下)应选用抗生素治疗。应选用抗生素治疗。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗893药物治疗急性腹泻的治疗8990 2).2).粘液、脓血便患者粘液、脓血便患者(约占约占3030):):针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。药敏试验结果进行调整。大肠杆菌、空肠弯曲菌感染常选用庆大、氨苄、大肠杆菌、空肠弯曲菌感染常选用庆大、氨苄、头孢霉素头孢霉素;诺氟沙星、呋喃唑酮、诺氟沙星、呋喃唑酮、SMZcoSMZco等。等。金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。原使用的抗生素。婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重婴幼儿选用氨基糖甙类时应慎重。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗902).粘液、脓血便患者(约占30):急性腹9091 (2)(2)微生态疗法微生态疗法 有有助助于于恢恢复复肠肠道道正正常常菌菌群群的的生生态态平平衡衡，抑抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。常常用用双双岐岐杆杆菌菌、嗜嗜酸酸乳乳杆杆菌菌、粪粪链链球球菌菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。肠肠道道正正常常菌菌群群严严重重紊紊乱乱患患儿儿甚甚至至需需要要2 2种种以以上制剂同服。上制剂同服。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗91(2)微生态疗法急性腹泻的治疗9192 (3)(3)肠粘膜保护剂肠粘膜保护剂 能能吸吸附附病病原原体体和和毒毒素素，维维持持肠肠细细胞胞的的吸吸收收和和分分泌泌功功能能；与与肠肠道道粘粘液液糖糖蛋蛋白白相相互互作作用用可可增增强强其其屏屏障障功功能能，阻阻止止病病原原微微生生物物的的攻攻击击，如如蒙蒙脱脱石石粉（思密达）。粉（思密达）。(4)(4)避免用止泻剂避免用止泻剂 如如洛洛哌哌丁丁胺胺(易易蒙蒙停停)，因因为为它它抑抑制制胃胃肠肠动动力力的的作作用用，增增加加细细菌菌繁繁殖殖和和毒毒素素的的吸吸收收，对对于于感感染染性腹泻有时是很危险的。性腹泻有时是很危险的。急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗92(3)肠粘膜保护剂急性腹泻的治疗9293迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗综合治疗措施。措施。1 1积积极极寻寻找找引引起起病病程程迁迁延延的的原原因因，针针对对病病因因进进行行治治疗疗，切切忌忌滥滥用用抗抗生生素素，避避免免顽顽固固的的肠肠道道菌菌群群失失调。调。2 2预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。93迁延性和慢性腹泻治疗因迁延性、慢性腹泻常伴有9394 3 3营养治疗营养治疗 此类患儿多有营养障碍，继续喂养此类患儿多有营养障碍，继续喂养(进食进食)对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、对促进疾病恢复，如肠粘膜损伤的修复、胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖胰腺功能的恢复、微绒毛上皮细胞双糖酶的产生等，是必要的治疗措施，酶的产生等，是必要的治疗措施，禁食禁食对机体有害对机体有害。迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 943营养治疗迁延性和慢性腹泻治疗9495(1)(1)继续母乳喂养继续母乳喂养 (2)(2)人工喂养儿应调整饮食人工喂养儿应调整饮食 6 66个月的婴儿个月的婴儿,用已习惯的平常饮食，用已习惯的平常饮食，如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末如选用加有少量熟植物油、蔬菜、鱼末或肉末的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。的稠粥、面条等，由少到多，由稀到稠。95迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 95(1)继续母乳喂养95迁延性和慢性腹泻治疗9596(3)(3)碳水化合物不耐受碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻也称糖原性腹泻):由由于于有有不不同同程程度度的的原原发发性性或或继继发发性性双双糖糖酶酶缺缺乏乏，食食用用富富含含双双糖糖的的饮饮食食可可使使腹腹泻泻加加重重，治治疗疗宜宜采采用用去去双双糖糖饮饮食食，可可采采用用豆豆浆浆(每每100100毫毫升升鲜鲜豆豆浆浆加加510克克葡葡萄萄糖糖)、酸酸奶奶、或或低低乳乳糖糖或或去去乳乳糖糖配方奶粉。配方奶粉。(4)(4)过敏性腹泻过敏性腹泻：应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考应用无双糖饮食后腹泻仍不改善时，需考虑对蛋白质过敏虑对蛋白质过敏(如对牛奶或大豆蛋白过敏如对牛奶或大豆蛋白过敏)的的可能性，应可能性，应改用其他饮食改用其他饮食。迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 96(3)碳水化合物不耐受(也称糖原性腹泻):迁延性和慢9697 (5)(5)要素饮食要素饮食 肠粘膜受损伤患儿最理想的食物肠粘膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。量元素组合而成。即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情即使在严重粘膜损害和胰消化酶、胆盐缺乏情况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患况下仍能吸收与耐受，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。儿临床状态而定。迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 97(5)要素饮食迁延性和慢性腹泻治疗9798 (6)(6)静静脉脉营营养养：少少数数严严重重患患儿儿不不能能耐耐受受口口服服营营养养物质者，可采用静脉高营养。物质者，可采用静脉高营养。推荐方案推荐方案为：为：1010脂肪乳剂脂肪乳剂:23g/kg/日日复方氨基酸复方氨基酸:22.5g/kg/日日葡萄糖葡萄糖:1215g/kg/日日 电解质及多种微量元素适量电解质及多种微量元素适量 液体液体:120150ml/kg/日日 热卡热卡:209J376J/kg(5090cal/kg)/日日 通过外周静脉输入通过外周静脉输入(最好用输液泵控制速度最好用输液泵控制速度)，好转后改为口服。，好转后改为口服。迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 98(6)静脉营养：少数严重患儿不能耐受口服营养物质98迁延性和慢性腹泻治疗迁延性和慢性腹泻治疗 994 4药物冶疗药物冶疗 (1)(1)抗抗菌菌药药应应慎慎用用:仅仅用用于于分分离离出出特特异异病病原原的的感染患儿感染患儿,并根据药物敏感试验选用。并根据药物敏感试验选用。(2)(2)补补充充微微量量元元素素和和维维生生素素:有有助助于于肠肠粘粘膜膜的的修修复。复。(3)(3)应用微生态剂和肠粘膜保护剂。应用微生态剂和肠粘膜保护剂。5 5中医辨证论治中医辨证论治:配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。迁延性和慢性腹泻治疗994药物冶疗99100预预 防防1.1.合合理理喂喂养养 提提倡倡母母乳乳喂喂养养，及及时时添添加加辅辅食食品品，避避免免夏夏季季断断奶奶。人人工工喂喂养养者者应应根根据具体情况选样合适的代乳品。据具体情况选样合适的代乳品。2.2.对对于于生生理理性性腹腹泻泻的的婴婴儿儿不不应应给给予予不不适适当当的的药药物物治治疗疗，或或者者由由于于小小儿儿便便次次多多而而怀怀疑其消化能力，不按时添加辅食。疑其消化能力，不按时添加辅食。3.3.养养成成良良好好的的卫卫生生习习惯惯，注注意意乳乳品品的的保保存存和和奶奶具具、食食具具、便便器器、玩玩具具和和设设备备的的定定期消毒。期消毒。100预防1.合理喂养提倡母乳喂养，及时添加辅食1001014.4.食食欲欲不不振振和和发发热热初初期期应应减减少少奶奶或或其其他他食食品品摄摄人量人量。5.5.气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风.6.6.感感染染性性腹腹泻泻患患儿儿:集集体体机机构构如如有有流流行行，应应积积极治疗患儿，做好消毒隔离工作，防止交叉感染，极治疗患儿，做好消毒隔离工作，防止交叉感染，预预 防防1014.食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄人量。1011027.7.避免长期滥用广谱抗生素避免长期滥用广谱抗生素 特特别别是是广广谱谱抗抗生生素素，亦亦应应加加用用微微生生态态制制剂剂防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。防止由于难治性肠道菌群失调所致的腹泻。8.8.轮轮状状病病毒毒肠肠炎炎流流行行甚甚广广，接接种种疫疫苗苗为为理理想想的的预预防防方方法法，口口服服疫疫苗苗已已有有报报道道，保保护护率率在在8080以上，但持久性尚待研究。以上，但持久性尚待研究。预预 防防1027.避免长期滥用广谱抗生素预防102谢谢！谢谢！谢谢！103