ESC房颤治疗指南概要课件

2016ESC房颤治疗指南概要房颤治疗指南概要2016ESC房颤治疗指南概要2016ESC房颤治疗指南房颤治疗指南主要更新内容主要更新内容n房颤的病因房颤的病因n房颤部分上游治疗建议房颤部分上游治疗建议n房颤的治疗策略房颤的治疗策略n房颤状况患者卒中预防房颤状况患者卒中预防n房颤心率、心律控制房颤心率、心律控制n小结小结2016ESC房颤治疗指南主要更新内容房颤的病因病因病因新版指南不再局限于新版指南不再局限于“多数存在器质性心脏多数存在器质性心脏病病”的认识，提出了继发于结构性心脏病房的认识，提出了继发于结构性心脏病房颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术颤、局灶房颤、多基因与单基因房颤、手术后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运后房颤、二尖瓣狭窄或人工瓣膜后房颤、运动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血动员房颤等临床病因分类，以及年龄、高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗塞、甲状腺疾病以及肥胖、糖尿病、疾病以及肥胖、糖尿病、COPDCOPD、OSASOSAS、肾病、肾病、吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱吸烟、饮酒、强力运动等诸多相关因素和诱因。因。病因房颤部分上游治疗建议 高血压和心衰等患者预防房颤推荐ACEI或ARB；对于瓣膜病患者，建议严重二尖瓣返流左心功能保留的新出现房颤即使无症状可及早外科瓣膜修补术（IIa,C）；严重二尖瓣狭窄新出现房颤即使无症状适合二尖瓣解剖的可及行瓣膜成型术（IIa,C）。肥胖的房颤患者建议在减肥的同时控制危险因素减轻房颤负担和症状（IIa,B）。急性肺疾病或慢性肺病恶化发展的房颤起始治疗可予纠正低氧血症和酸中毒（IIa,C），所有房颤病人应了解睡眠呼吸暂停情况（IIa,B），睡眠呼吸暂停应予优化治疗以减少房颤复发改善治疗效果（IIa,B）。建议所有房颤患者根据肌酐或肌酐清除率评估肾功能排查肾病，以支持房颤准确治疗（I，C），所有抗凝治疗的房颤患者至少每年评价肾功能以发现慢性肾病（IIa,B）。房颤部分上游治疗建议房颤的治疗策略 房颤的不良后果主要是血栓栓塞和症状（包括心功能影响）相关，房颤治疗之目的主要在于卒中预防以及相关症状等控制。新指南沿用CHA2DS2-VASc 记分（心衰、高血压、年龄65岁、糖尿病、女性、心血管病各占1分，年龄75岁、卒中或TIA史各2分）评估卒中风险（I，A），建议所有2的男性房颤患者和3女性房颤患者口服抗凝剂（特殊情况可采用左心耳封堵）预防血栓（I，A），不推荐抗血小板药物预防房颤卒中（III，A）。推荐改良EHRA记分（1 无症状；2a关症状轻；2b 症状中；3 症状重；4 致残）评估所有房颤患者症状，分析症状相关性（I，A），选择用药物控制心室率、复律、或导管及外科消融，以改善症。房颤的治疗策略 CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(EHRA房颤相关症状分级房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会EHRA房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状EHRA：ESC房颤治疗指南概要课件Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 新指南强调多学科房颤团队在房颤患者决策、治新指南强调多学科房颤团队在房颤患者决策、治疗、管理过程等作用，建议给所有房颤病人一个疗、管理过程等作用，建议给所有房颤病人一个团体决定的总体照料和随访方案，以达到更好遵团体决定的总体照料和随访方案，以达到更好遵循指南、减少住院、降低死亡率目标（循指南、减少住院、降低死亡率目标（IIa,BIIa,B）。）。建议以病人为主角设置有条理个体化的管理方案建议以病人为主角设置有条理个体化的管理方案让患者去做，改善长期治疗顺应性（让患者去做，改善长期治疗顺应性（IIa,CIIa,C）。）。要求患者参与房颤治疗也是指南等一个亮点，建要求患者参与房颤治疗也是指南等一个亮点，建议给予患者个体的患者教育于整体等治疗于照料议给予患者个体的患者教育于整体等治疗于照料方案，鼓励自我管理方案，鼓励自我管理(I(I，C)C)，以改善顺应性、减，以改善顺应性、减少住院、降低死亡率。少住院、降低死亡率。Gage et al.JAMA,2001,285:2新诊断房颤的初步评估有以下5个方面：血流动力学情况、某些诱发因素（如：甲亢、脓毒血症或术后房颤）以及心血管情况、中风危险以及患者抗凝需要、心率情况及心率控制需要、症状评估以及心律控制决定。新诊断房颤的初步评估有以下5个方面：血流动力学情况、某些诱发ESC房颤治疗指南概要课件房颤卒中预防建议房颤卒中预防建议1.建议所有CHA2DS2-VASc 记分2的房颤患者口服抗凝预防血栓（I,A）；2.建议CHA2DS2-VASc记分3女性房颤患者口服抗凝（I,A）；3.允许CHA2DS2-VASc记分1分的男性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；4.允许CHA2DS2-VASc记分2分的女性房颤患者口服抗凝（IIa,B）；5.二尖瓣狭窄或金属瓣置换后房颤患者建议VKA，INR23或更高，预防卒中（I,B）；6.有抗凝指征的房颤患者可优先于VKA直接给新型口服凝药（NOAC）（I,A）；7.接受VKA治疗患者应当保持良好的治疗窗（TTR）及严密监测（I,A）；8.接受VKA治疗的房颤患者TTR控制不好（若无反指征，如人工瓣膜）可以换成NOAC（IIb,A）；9.抗凝联合血小板抑制剂治疗增加出血风险，如无其他指征应当避免（III,B）；10.男或女性房颤患者如无其他卒中危险，不推荐抗凝或抗血小板预防卒中（III,B）；11.不建议单用抗血小板预防房颤卒中（III,A）；12.不建议金属瓣和二尖瓣中、重度狭窄患者使用NOAC（III,BC）。房颤卒中预防建议卒中二级预防卒中二级预防1.缺血性中风患者不建议立即肝素或低分子肝素抗凝（III,A）；2.经受TIA或中风患者应对其抗凝顺从性进行评估和优化（IIa,C）；3.缺血性中风患者的抗凝在多学科评估急性中风和出血风险基础上应用（IIa,C）。（TIA1天后抗凝，轻度(NIHSS 1.7（或用达比加群者aPTT超出正常范围），不推荐rTPA溶栓（III,C）；6.有中风史的房颤患者倾向于用NOAC（较VKA或阿司匹林）（I,B）；7.不推荐TIA或中风患者抗凝和抗血小板联合应用（III,B）；8.颅内出血后的房颤患者，经48周后风险因素已治疗或控制可重新启动抗凝（IIb,B）。卒中二级预防HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、房颤抗凝出血风险识别房颤抗凝出血风险识别1.可变的出血风险：高血压特别是收缩压160mmHg；VKA治疗患者INR治疗窗时间65岁75岁、大出血史、中风史、透析支持的肾衰或肾移植患者、慢性肝病、恶性肿瘤、遗传疾病；4.基于生化检查的出血风险：高敏肌钙蛋白增高、GDF-15、血清肌酐增高、肾小球滤过率降低。房颤抗凝出血风险识别抗凝治疗出血预防与处理抗凝治疗出血预防与处理1.抗凝治疗的高血压患者，控制血压以减少出血风险(IIa,B)；2.75岁患者用低剂量达比加群（110mmHgBID）以减少出血风险（IIb,B）；3.胃肠高出血风险患者更倾向用VKA（要强于达比加群150mg BID,利伐沙班20 mg QD,或依度沙班60 mg QD(IIa,B)；4.劝告房颤口服抗凝治疗患者避免酗酒(IIa,C)；5.不推荐VKA治疗前基因检测(III,B)；6.出血事件后需要抗凝的患者重启口服抗凝由多学科房颤团队考虑不同抗 凝剂及其卒中预防，有助于出血和卒中的优化管理(IIa,B)；7.房颤患者严重活动性出血建议中止抗凝治疗，直至出血原因解除(I,C)。抗凝治疗出血预防与处理抗凝治疗患者活动性出血的处理抗凝治疗患者活动性出血的处理1.小出血：服用NOAC者停1次或1天，服用VKA者，停至INR2；2.中至大出血：治疗出血原因（如胃镜）及补液、输血等对症处理，NOAC刚服下的可口服活性炭，使用VKA的可VitK110mg，IV；3.严重或危及生命的出血：用NOAC者可考虑特殊解药，若无有效解药，可考虑浓缩凝血酶原复合物和恰当的血小板置换，服VKA者可考虑浓缩凝血酶原复合物、新鲜血浆和恰当的血小板置换。抗凝治疗患者活动性出血的处理口服抗凝与抗血小板合用 冠心病合并房颤患者稳定性冠心病可单用VKA治疗，ACS和PCI后需联合抗血小板药物治疗，指南建议：1.房颤稳定性冠心病有卒中风险患者选择支架治疗后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗1月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,B)；2.ACS房颤有卒中风险患者支架植入后可三联（阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝剂）治疗16个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)；3.ACS房颤有卒中风险未植入支架患者可双联（口服抗凝剂和阿司匹林或氯吡格雷）治疗12个月预防冠脉再发和脑缺血事件(IIa,C)；4.双联（尤其是三联）治疗的患者应当评估再缺血与出血风险，以期二者平衡(IIa,B)；5.双联治疗（口服抗凝剂和氯吡格雷75mg/d顿服）在有选择的患者替代先前的三联治疗(IIb,C)。口服抗凝与抗血小板合用急诊房颤心率控制急诊房颤心率控制 新发的房颤患者往往需要心率控制，医生应当分析心率快的原因，如炎症、内分泌、电解质平衡、贫血、肺栓塞等。B阻滞剂、diltiazem/verapamil，由于起效快优先地高辛使用倾向，药物选择和目标心率控制取决于症状特点，LVEF降低和血流动力学不稳定患者选用B阻滞剂、地高辛，或二者合用。严重左室收缩功能减退或血流动力学不稳定患者可以静脉应用胺碘酮。血流动力学不稳定可以紧急复律。急诊房颤心率控制房颤长期心率控制1.房颤患者应作心超检查（I,C）；2.LVEF40%的房颤患者推荐B阻滞剂、地高辛、diltiazem/verapamil控制心率（I,B）；3.LVEF40%的房颤患者推荐用B阻滞剂、地高辛控制心率（I,B）；4.单药心率控制不佳的房颤患者可以不同的心率控制药合用（IIa,C）；血流动力学不稳定或严重LVEF减退可以用胺碘酮控制心率（IIb,B）；5.永久性房颤不常规给抗心律失常药来控制心率（III,A）；6.心率控制治疗的目标心率初始可以定为8周的抗凝治疗（IIa,B/C）；5.卒中高风险的房颤病人明确经导管或外科成功消融后仍应继续抗凝预防卒中（IIa,C）；6.计划导管消融的房颤病人手术期间可不停抗凝（VKA或NOAC），以保持有效抗凝（IIb,B/C）；7.导管消融(射频消融或冷冻球囊消融）以肺静脉隔离为目标（IIa,B）；8.怀疑心动过速心肌病EF减退有症状的房颤心衰病人可行导管消融改善症状和心功能（IIa,C）；9.房颤相关心动过缓可行导管消融以避免起搏器植入（IIa,C）；10.有症状的持续性房颤或长程持续性房颤患者权衡利弊后在心脏房颤团队的支持下可行导管或外科消融，以取代效果不佳的抗心律失常药物治疗改善症状（IIa,C）；11.微创外科肺静脉隔离可作为导管消融失败有症状的房颤患者治疗（IIa,B）；12.难治性或导管消融后症状性房颤可在经过培训的有经验的中心进行微创途径的迷宫手术，以改善症状（IIa,C）；13.心外手术时权衡附加手术风险和心律控制益处后，可经双心房迷宫术，改善房颤症状（IIa,A）；14.无症状房颤患者心外手术时可联合双心房迷宫或肺静脉隔离术（IIb,C）；15.推荐导管消融峡部治疗药物无效的典型房扑，或更倾向于一线治疗（I,B）。导管消融与外科治疗建议小结1.心电图描记房颤危险人群，尤其是中风生存者和老年人；2.治疗前留心电图房颤证据；3.根据临床、心电图、心超检查，予所有房颤患者评估的心血管基础状况，如高血压、心衰、瓣膜病等；4.为房颤患者提供合适的信息与教育，以配合治疗；5.建议所有适合房颤患者生活方式改变，以取得更好疗效；6.充分治疗房颤患者心血管病基础疾病，如明显瓣膜病患者瓣膜修复或置换，治疗心衰和控制高血压等；7.予所有房颤患者口服抗凝治疗，除外CHA2DS2VASc 记分低危或确有禁忌症；8.房扑抗凝类同房颤，症状性房扑提议峡部消融；9.所有口服抗凝剂的房颤患者，通过如：血压控制、尽量减少联合抗血小板和非甾醇类消炎药治疗的时间和强度、治疗贫血、排除血液丢失原因，口服VKAs治疗的患者维持稳定的INR水平、限酒等措施，降低出血风险；小结