肺栓塞的急救与护理-课件

20171肺栓塞患者急救及护理1肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolismpumonary thromboembolism，PTEPTE）肺梗死肺梗死（pulmonary infarctionpulmonary infarction，PIPI）深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症：DVT+PTEDVT+PTE （venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）肺动脉原位血栓形成肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosisin situ pulmonary thrombosis）2名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism，PE精品资料3精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”44发病率分析发病率分析国际国际国内国内临床漏诊与误诊情况分析临床漏诊与误诊情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由若及时治疗，死亡率由30%830%8-%5流行病学发病率分析56危险因素原发性：遗传变异引起67危险因素继发性：继发于某种临床情况7肺栓塞的三维剖面图8肺栓塞的三维剖面图8肺栓塞的血管造影肺栓塞的血管造影肺血管造影肺血管造影9肺栓塞的血管造影肺血管造影910病理与病理生理1011病理与病理生理PTE的血栓来源11 PTE PTE所致患者所致患者死亡，尸检中常死亡，尸检中常可见下肢可见下肢DVTDVT12DVT与PTE PTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DV13病理与病理生理栓塞部位1314病理与病理生理对循环功能的影响1415病理与病理生理2.对心脏的影响1516病理与病理生理对肺及呼吸功能的影响1617 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能18临床表现症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性1819临床表现-体征体征19临床表现临床表现-分型分型20“不能解释”的呼吸困难型临床表现-分型2021临床表现-DVT疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征确诊方法确诊方法22肺栓塞的诊断动脉血气分析确诊方法22I I导导导导IIII导导导导IIIIII导导导导23ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导IIV1V1V3V3V2V424ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V424 左肺动脉左肺动脉干内的血栓干内的血栓向舌叶延伸向舌叶延伸25CTA：左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸2526急性PTE的临床诊断分型大面积PTE（massive PTE27PTE的治疗一般处理 2728急性PTE的治疗溶栓溶栓治疗28控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压(收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10(10天内天内)2 2月内缺血性中风月内缺血性中风 1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血 1515天内严重外伤天内严重外伤 1 1月内神经外科或眼科手术月内神经外科或眼科手术 近期心肺复苏近期心肺复苏 血小板血小板100180mmHg30急性PTE的治疗溶栓具体溶栓方法3031急性PTE的治疗 肺动脉血栓切除术31325.9 腔静脉滤器用于PE初始治疗5.9.1.对于抗凝治疗33DVT-PTE的预防机械预防措施3334目前临床诊治中存在的问题对高危人群无预防意识，无诊断意识34患者，男，患者，男，3636岁，主诉发热、咳嗽岁，主诉发热、咳嗽1 1周，加重伴胸痛、周，加重伴胸痛、胸闷胸闷1 1天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于天，外院以肺炎给予治疗，效果欠佳，于20072007年年0808月月2020日收入我科。日收入我科。查体：入院时查体：入院时T 38.4 T 38.4，P 114P 114次次/分，分，R 24R 24次次/分，分，BP13080mmhgBP13080mmhg，面色苍白，神志清，痛苦貌，端坐体，面色苍白，神志清，痛苦貌，端坐体位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性位，口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于啰音，双下肢浮肿，双下肢直径差值大于1cm1cm。初步诊断：初步诊断：1 1、肺炎；、肺炎；2 2、肺栓塞？、肺栓塞？35病例介绍患者，男，36岁，主诉发热、咳嗽1周，加重伴胸痛、胸立即安置患者在重症监护病房立即安置患者在重症监护病房安置患者取半坐卧位安置患者取半坐卧位高流量吸氧高流量吸氧密切观察病情变化密切观察病情变化 ，及时为医生提供病情变化的第一手资料，及时为医生提供病情变化的第一手资料，防止再次栓塞的出现防止再次栓塞的出现心电监护心电监护建立静脉通道，给予抗血小板聚集药物、解痉、平喘、止痛建立静脉通道，给予抗血小板聚集药物、解痉、平喘、止痛等对症治疗等对症治疗完善相关检查完善相关检查:抽血急查血常规、凝血酶、血生化、肝功能及抽血急查血常规、凝血酶、血生化、肝功能及肾功能、肾功能、D D二聚体二聚体 、心肌酶谱、心肌酶谱、B B超检查、床旁心电图、胸部超检查、床旁心电图、胸部CTCT等等备好急救药品备好急救药品向病人及家属说明病情，使其积极配合治疗向病人及家属说明病情，使其积极配合治疗 36急救处理立即安置患者在重症监护病房36密切观察病情变化密切观察病情变化,监测并记录生命体征监测并记录生命体征使病人保持安静使病人保持安静密切持续监测并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图的密切持续监测并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图的变化变化定时血气监测定时血气监测,如果氧分压、二氧化碳分压有明显改善如果氧分压、二氧化碳分压有明显改善,表明治疗表明治疗后肺栓塞程度减轻后肺栓塞程度减轻,肺灌注改善肺灌注改善,毛细血管容量增加毛细血管容量增加,肺通气与血肺通气与血流比例和肺氧合好转流比例和肺氧合好转病人要绝对卧床病人要绝对卧床2 2 周周3 3 周周胸痛者可给予止痛剂胸痛者可给予止痛剂保持大便通畅保持大便通畅应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现应用抗生素预防肺栓塞并发感染的出现37护理密切观察病情变化,监测并记录生命体征37保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,合理给氧合理给氧,纠正低氧血症纠正低氧血症对于既往史中无心肺疾病的病人对于既往史中无心肺疾病的病人,出现不明原因的呼吸困难及出现不明原因的呼吸困难及气促是肺动脉栓塞最常见的症状气促是肺动脉栓塞最常见的症状,发生率为发生率为73%73%90%90%为了避免呼吸道黏膜干燥为了避免呼吸道黏膜干燥,防止痰液黏稠防止痰液黏稠,可应用生理盐水加庆可应用生理盐水加庆大霉素大霉素2 mL,22 mL,2糜蛋白酶糜蛋白酶4 000 U 4 000 U 雾化吸入雾化吸入并鼓励病人进行适当的咳嗽并鼓励病人进行适当的咳嗽,排痰排痰,必要进行吸痰必要进行吸痰,以保证呼吸以保证呼吸道的通畅道的通畅给予高流量氧气吸入给予高流量氧气吸入,设置氧流量为设置氧流量为4 L/min4 L/min6L/min,6L/min,改善改善微循环微循环,减轻呼吸困难减轻呼吸困难,纠正低氧血症纠正低氧血症38护理保持呼吸道通畅,合理给氧,纠正低氧血症38注重注重溶栓前、溶栓中溶栓前、溶栓中及及溶栓后溶栓后的护理的护理溶栓前：溶栓前：对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物、抢救器械、对需要溶栓的病人，迅速准备好溶栓药物、抢救器械、心电图机及除颤仪等心电图机及除颤仪等,询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压询问病人有无出血倾向、溃疡病、高血压病及严重肝、肾功能不全等病及严重肝、肾功能不全等禁忌证禁忌证。溶栓中：溶栓中：在溶栓过程中尽量减少病人的搬运在溶栓过程中尽量减少病人的搬运,尽量减少有创性检尽量减少有创性检查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血查与治疗，认真观察心电监护，观察有无牙龈出血及便血等出血现象现象,观察血压的变化。观察血压的变化。溶栓后：溶栓后：在溶栓后及抗凝过程中，观察是否有皮肤及黏膜出血，在溶栓后及抗凝过程中，观察是否有皮肤及黏膜出血，注重心理护理注重心理护理 、有效制动、有效制动 、做好皮肤护理、做好皮肤护理 、合理营养、合理营养 、保持大、保持大便通畅便通畅 39护理注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的护理3940护理加强基础护理40加强溶栓后并发症的观察加强溶栓后并发症的观察出血出血皮肤、黏膜出血皮肤、黏膜出血 最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、最常见，包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有鼻腔等，尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑，必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数，穿刺后应延长按压时间，特别是动脉穿刺后按压时间，特别是动脉穿刺后脑出血脑出血 注意观察神志及瞳孔变化注意观察神志及瞳孔变化消化道出血消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色腹膜后出血腹膜后出血 隐匿，多表现为原因不明的休克隐匿，多表现为原因不明的休克 泌尿系统出血泌尿系统出血 注蒽观察尿色注蒽观察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。呼吸道出血：可有血性痰，偶见小量咯血。41护理加强溶栓后并发症的观察出血41加强溶栓后并发症的观察加强溶栓后并发症的观察恐惧恐惧加强病人的心理护理加强病人的心理护理大多数病人病情危重大多数病人病情危重,且多数伴有胸闷等且多数伴有胸闷等,病人易处于紧张及恐病人易处于紧张及恐惧之中惧之中,护理人员在对其采取积极救治的同时护理人员在对其采取积极救治的同时,细心做好病人细心做好病人的心理支持的心理支持对病人进行心理安慰、对生活体贴照料对病人进行心理安慰、对生活体贴照料,向其说明病情向其说明病情,缓解他缓解他的担忧的担忧同时对病人讲明医护人员经验丰富同时对病人讲明医护人员经验丰富,采用的是国内最先进的治疗采用的是国内最先进的治疗设备设备,使其对治疗此病有充足的信心使其对治疗此病有充足的信心向病人讲解该病的发生发展及转归向病人讲解该病的发生发展及转归,使病人了解肺栓塞使病人了解肺栓塞,以积极以积极的心态接受治疗的心态接受治疗做好病人家属的思想工作也很重要做好病人家属的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更可以使病人在情感上得到更多的支持多的支持,生活上得到更好的照顾生活上得到更好的照顾同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责同时护理人员以从容镇定的态度、干净整洁的外表、高度的责任心及敏锐的观察力任心及敏锐的观察力,给病人及家属留下了信任感和安全感给病人及家属留下了信任感和安全感42护理加强溶栓后并发症的观察恐惧42加强溶栓后并发症的观察加强溶栓后并发症的观察再栓塞再栓塞需绝对卧床休息，一般需绝对卧床需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-32-3周，不可过度屈曲下肢，以周，不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。免栓子脱落，造成再栓塞。有效制动有效制动 急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力吸烟者应戏劝其戒烟；吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送卧床期间所有的外出检查均要平车接送测量双下肢腿围测量双下肢腿围 距髌骨上缘距髌骨上缘15cm15cm处，距髌骨下缘处，距髌骨下缘10cm10cm处，做好记处，做好记录并交班。如两腿围差别超过录并交班。如两腿围差别超过2cm2cm或较前增粗，应引起重视，可或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓。备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。用品处于备用状态。护理护理43加强溶栓后并发症的观察再栓塞护理43护理护理44加强溶栓后并发症的观察心跳骤停护理44护理技术的熟练性、规范化至关重要护理技术的熟练性、规范化至关重要肺动脉栓塞病人多为危重者肺动脉栓塞病人多为危重者,抢救时要急而有序抢救时要急而有序,熟练掌熟练掌握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保握及应用急救与护理操作技术是提高抢救质量的重要保证证,能为抢救争得宝贵时机能为抢救争得宝贵时机所以护理人员在日常工作和学习中要多组织技能练习所以护理人员在日常工作和学习中要多组织技能练习,加强各种操作的学习加强各种操作的学习,才能临阵不慌才能临阵不慌护理护理45护理技术的熟练性、规范化至关重要护理4546肺栓塞的预防高危人群要注意以下几点：4647健 康 指 导防止血液淤滞47