白塞病--教学讲解课件

白白 塞塞 氏氏 病病Behcets disease BD 急诊内科急诊内科牛川牛川 白塞氏病急诊内科“丝绸之路病丝绸之路病”土耳其皮肤科医师Behcet首次报告，以后世界各地均有发现。本病在日本、朝鲜、中国、中近东（土耳其、伊朗）以及东地中海地区发病率远较西方欧美国家为高。因有此地区分布，故有的学者称本综合征为“丝绸之路病”。“丝绸之路病”白塞病白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。及皮肤损害为临床特征的自身免疫性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程。病情呈反复发作和缓解的交替过程。大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，大部分患者的预后良好，部分患者遗有视力障碍，20%的病人出现内脏器官受累：的病人出现内脏器官受累：血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；血管型：有大、中型动脉、静脉受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；神经型：有中枢或周围神经受累者；胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。胃肠型：有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。白塞病是一种什么样的疾病？白塞病是一种什么样的疾病？白塞病(BD)是一种以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为免疫学异常免疫学异常病因和发病机制?环境环境遗传遗传感染：感染：链球菌、病毒、链球菌、病毒、结核杆菌结核杆菌交叉免疫反应交叉免疫反应 HLA-B51和外来抗原和外来抗原细胞免疫异常（细胞免疫异常（Th1型淋巴细胞异常）型淋巴细胞异常）中性白细胞活化中性白细胞活化内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体内皮细胞功能紊乱，抗内皮细胞抗体免疫学异常病因和发病机制?环境遗传感染：交叉免疫反应病因学（一）感染1.病毒早期认为病毒为其发病原因。有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据。2.链球菌由于一些患者常发扁桃体炎、咽炎及牙周炎等疾病，故认为发病与这些病灶中的细菌有关。3.结核菌自1964年，在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告，如肺结核、淋巴结核等多种结核病灶。结核菌的65-KDa热休克蛋白也与本病发生有关。病因学（一）感染（二）微量元素少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞、巨噬细胞、腓肠神经以及房水、血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高，研究较多的是有机氯，有机磷和铜离子，其中以后者含量最高，这可能是由职业或环境因素所致。白塞病-教学讲解课件（三）遗传因素本病有地区性发病倾向，如多见于地中海沿岸国家；HLA-B5（+）是免疫遗传性的标志，其阳性率可达67%88%，表明发病与HLA-B5有关，而与HLA-D，特别是HLA-DR也有一定关系。Behcet病易感性基因位于染色体6位臂上，在HLA-B与TNF-beta位点之间，这可能为以后研究基因治疗提供方向。Behcet病无一定遗传方式，可能染色体隐性遗传。（三）遗传因素本病有地区性发病倾向，如多见于地中海沿岸国（四）免疫异常患者血清中存在抗口腔粘膜抗体，抗动脉壁抗体；另外，血清中尚存在复合物，其阳性可达60%，并与病情活动有关；除IgG、IgT和IgM轻度升高外，有时IgE升高；DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgG、IgA、CIC和C3.本病有体液免疫与细胞免疫常表现，但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切。（四）免疫异常患者血清中存在抗口腔粘膜抗体，抗动脉壁抗体病病理理血管炎：血管炎：皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白皮肤、粘膜、视网膜、脑、肺等，中性多形核白细胞在血管壁的浸润细胞在血管壁的浸润血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死血管周围有炎症细胞浸润，严重者有血管壁坏死大中小微血管大中小微血管(动、静脉动、静脉)均可受累均可受累，出现管腔狭窄，出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。和动脉瘤样改变。血栓形成血栓形成病理血管炎：BD中国最常见的血管炎中国最常见的血管炎荟萃分析荟萃分析1994年年2004年间的年间的46项研究项研究2000例血管炎病人；例血管炎病人；男性男性1144例，女性例，女性852例；例；起病年龄为起病年龄为33.8+/-12.2岁岁均数均数+/-标准差标准差；平均病程为平均病程为8.9+/-5.2年。年。临临 床床 表表 现现BD中国最常见的血管炎荟萃分析1994年2004年间的白塞病-教学讲解课件在我国病例中，发病以女性多见，男女之比约3：4。初发病年龄自470岁，而主要是1640岁青壮年。全身许多脏器均可受累，而常发病部位是口腔、皮肤、生殖器、眼和关节；心和大血管、消化道及神经系统等部位，肺和肾脏也受累，其中肺部受累少见。损害初发部位，口腔55.2%，皮肤23.8%，生殖器和眼各为6.75%，报告偶有以中枢神经系统初发病者。临床表现在我国病例中，发病以女性多见，男女之比约3：4。初发病年临床表现临床表现系统性症状系统性症状内脏器官受累局部血管炎所致内脏器官受累局部血管炎所致神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经系统：脑膜脑炎、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害和周围神经病变。神经病变。消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、消化道：因多发性溃疡而出现腹痛等症状，重者有肠出血、肠麻痹、肠穿孔、瘘管形成等。肠穿孔、瘘管形成等。大中血管炎大中血管炎(动脉和静脉动脉和静脉)：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管：造成组织缺血和静脉梗阻症状。肺血管受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。受累则表现为咯血、气短、肺栓塞等症状。其他症状：其他症状：发热，以低热多见，有时有高热；发热，以低热多见，有时有高热；关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见；关节痛多见，少数有关节肿，以膝关节受累多见；乏力、肌痛、头晕等。乏力、肌痛、头晕等。临床表现系统性症状内脏器官受累局部血管炎所致神经系统神经系统受累受累(0.8%-17.6%)上运动神经元损伤上运动神经元损伤头痛头痛锥体外系损害锥体外系损害癫痫癫痫Text脱髓鞘性纤维化样脑干受累脑干受累精神症状精神症状脊髓受累脊髓受累周围神经受累周围神经受累缺血性出血性 神经系统上运动神经元损伤头痛锥体外系损害癫痫Text脊髓病变至瘫痪脊髓病变至瘫痪肠梗阻肠梗阻(7.15%)消化道出血消化道出血(30.7%)肠穿孔肠穿孔(7.15%)腹泻腹泻(20%-46.1%)胃肠道胃肠道(2.4-21.9%)腹痛腹痛(50%-84.6%)肠梗阻(7.15%)消化道出血(30.7%)肠穿孔(7.BD心脏受累心脏受累心脏瓣膜病变心脏瓣膜病变 心肌受累心肌受累 冠状动脉炎冠状动脉炎 心内膜受累心内膜受累 传导系统受累传导系统受累 BD心脏瓣膜病变心肌受累冠状动脉炎心内膜受累传导系统CT三维重建发现右股动脉有一约4.2cm大小的囊状血管瘤CT三维重建发现右股动脉有一约4.2cm大小的囊状血管瘤BD血液系统改变3.7%BD合并骨髓异常增殖综合症(MDS)MDS可发生于BD确诊之前、之后或者同时；MDS类型：RA到RAEB-t均有，针对MDS的治疗通常无效。BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL)恶性淋巴瘤恶性组织细胞病血液系统疾病与BD发病机理之间的关系尚不明确。BD血液系统改变3.7%BD肾脏病变病理改变：肾小球、小管及继发性淀粉样变。临床表现无症状蛋白尿、镜下血尿；肾病综合症：多见于合并肾淀粉样变者；部分患者发生肾功能不全，少数呈急进性肾炎表现，肾功能在短期内急剧恶化。血栓性静脉炎可造成肾静脉血栓，表现为腰痛、发热、肾脏在短期内迅速肿大、尿蛋白增加或肾功能恶化。BD肾脏病变病理改变：肾小球、小管及继发性淀粉样变。BD肾脏损害文献报道：BD肾损害的发生率为0%55%159例BD合并肾损害淀粉样变69例肾小球肾炎51例肾血管病35例间质性肾炎4例男性是各种类型肾病发生的危险因素AkpolatT,AkkoyunluM,AkpolatI,etal.RenalBehcetsdisease:acumulativeanalysis.SeminArthritisRheum.2002Apr;31(5):317-37BD肾脏损害文献报道：BD肾损害的发生率为0%55%BD关节受累20.4%65.3%男女相当主要为四肢大关节受累，膝关节踝关节腕关节肘关节;症状：不适或疼痛，一般无红肿及关节畸形；一般为亚急性或慢性过程，可反复出现。BD关节受累20.4%65.3%BD基本症状基本症状复发性口腔溃疡复发性口腔溃疡最基本的必备最基本的必备症状症状几乎所有患者几乎所有患者 98%-100%98%-100%常为首发症状；常为首发症状；此起彼伏，此起彼伏，3 3次次/年；年；复发性复发性阿弗他溃疡阿弗他溃疡舌缘、颊粘膜、唇、软腭舌缘、颊粘膜、唇、软腭；BD基本症状复发性口腔溃疡最基本的必备症状白塞病-教学讲解课件白塞病-教学讲解课件白塞病-教学讲解课件BD基本症状基本症状复发性外阴溃疡复发性外阴溃疡75%患者患者次数少，数目少；次数少，数目少；常见部位：常见部位：女性的大、小阴唇，其次为阴道女性的大、小阴唇，其次为阴道男性的阴囊和阴茎。男性的阴囊和阴茎。也可在会阴或肛周。也可在会阴或肛周。BD基本症状复发性外阴溃疡75%患者白塞病-教学讲解课件白塞病-教学讲解课件白塞病-教学讲解课件BD基本症状基本症状皮肤表现皮肤表现下肢多形态，总发病率在97.4%，发生较早，24.5%病例以初发症状出现。BD基本症状皮肤表现下肢白塞病-教学讲解课件少见而比较典型损害Sweet病样皮肤损害：占2.41%，损害分布于头面部，颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块，和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后，可在其他损害仍在反复过程中停止发作。少见而比较典型损害Sweet病样皮肤损害：占2.41白塞病-教学讲解课件浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38%，常是男性发病。主要发生在一或两侧大隐静脉，少数为足背静脉和肘部静脉。呈游走性血栓性静脉炎表现。均发生在本病反复发作并较严重过程中，61%病例伴发不同程度眼底病变。经35年反复发作后逐渐缓解以致停止发作倾向。浅表性游走性血栓性静脉炎：在皮肤损害中只占3.38%，常3.罕见的一般性损害主要是多形红斑样损害，丘疹坏死性结核的损害、环状红斑样损害和类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害。这些损害形态虽类似各有关独立疾病，而基本病变与皮肤浅层血管有关。其发生较晚，发生率较低，反复发作时间多在35年之间。对估计预后和辅助诊断方面价值不大。3.罕见的一般性损害主要是多形红斑样损害，丘疹坏死性结核皮肤表现皮肤表现针刺反应针刺反应(注射部位出现脓疱疹)BD病人中阳性率高于正常人群病人中阳性率高于正常人群(58.66%vs.18.51%,OR=6.245)HLAclassIandclassIIgenotypinginpatientswithBD:aregionalstudyofeasternpartofTurkey.TissueAntigens.2004;64(3):293-7是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；是目前诊断白塞病唯一的特异性体征；57.9%的的BD患者针刺反应阳性患者针刺反应阳性男性患者的阳性率明显高于女性男性患者的阳性率明显高于女性(70%vs.41.7%，p0.1)受受损危危险度度*5年年21%10%10年年30%17%眼部受累：眼部受累：单侧78.1%，双，双侧21.9%；男女均以全葡萄膜炎最为多见；男女均以全葡萄膜炎最为多见；男性病人中眼底病变以及危及视力的并发症较女性多见。男性病人中眼底病变以及危及视力的并发症较女性多见。UveitisinBehcetdisease:ananalysisof880patients.AmJOphthalmol.2004;138(3):373-80880例例BD病人眼病的临床分析病人眼病的临床分析*Kaplan-Meier 生存分析生存分析880例BD病人眼病的临床分析*Kaplan-Meier白塞病白塞病眼病眼病相关危险因素相关危险因素发病最初发病最初2年以内年以内青年：年龄小于等于青年：年龄小于等于32岁岁男性男性血栓性血管炎血栓性血管炎中枢神经系统受累中枢神经系统受累Ophthalmology.1997 Apr;104(4):701-5.白塞病眼病相关危险因素发病最初2年以内OphthalmBD的首发临床表现的首发临床表现外阴溃疡外阴溃疡关节炎关节炎/关节痛关节痛眼炎眼炎口腔溃疡口腔溃疡结节红斑结节红斑21.5%19.2%66.8%10.6%5.2%BD的首发临床表现外阴溃疡关节炎/关节痛眼炎口腔溃疡结节红斑各系统受累时间各系统受累时间(距起病)(年年)眼部眼部 大血管大血管 消化消化 神经神经 血液血液 5.7(0.5-12)2.32.3(0-12)(0-12)3.63.6(0.6-(0.6-13)13)4.24.2(0.2-(0.2-13)13)4.74.7(2-21)(2-21)各系统受累时间(距起病)(年)眼部大男性与女性男性与女性BD病人的严重程度不同病人的严重程度不同大血管大血管 (11.8%vs.2.2%,p 0.001，OR=5.947)；眼部受累眼部受累 (39.9%vs.27.9%,p 0.001，OR=1.715)；心脏受累心脏受累 (5.4%vs.2.1%,p 0.005，OR=2.661)；神经系统受累神经系统受累(8.0%vs.4.5%,p3次/年次要条件：复发性外阴溃疡(经医生确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕)眼病：葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。皮肤病变：结节红斑、假性毛囊炎、丘疹性脓疱疹等。针刺反应（+）具备主要条件，加上次要条件具备主要条件，加上次要条件4项中任何项中任何2项项其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有：皮下栓塞性静脉炎关节炎/关节痛深静脉栓塞动脉闭塞和/或动脉瘤动脉栓塞或动脉瘤消化道溃疡副睾炎中枢神经系统病变肺血管炎症和浆膜炎胃肠道受累肾脏受累家族史严重的头痛并颈部僵硬(可能的无菌性脑膜炎)1989年白塞病国际诊断标准(ISG)主要条件：复发性口腔溃鉴鉴 别别 诊诊 断断 详细病史和分析至关重要详细病史和分析至关重要白塞综合征白塞综合征1.SLE和和SS等等CTDANA谱谱2.Reiter综合征综合征Steven-Johnson综合征综合征炎性肠病炎性肠病3.WG和和其他血管炎其他血管炎ANCA4.肿瘤肿瘤淋巴瘤、恶组淋巴瘤、恶组5.AIDS输血史输血史鉴别诊断详细病史和分析至关重要AS：25-33%，多急性虹膜睫状体炎。，多急性虹膜睫状体炎。急性葡萄膜炎急性葡萄膜炎18-34%患患ASAS其他风湿性疾病常见眼病其他风湿性疾病常见眼病AS：25-33%，多急性虹膜睫状体炎。急性葡萄膜炎RA眼眼部部巩巩膜膜炎炎：可可影影响响视视力力。患患者者可可伴伴有有雷雷诺诺现现象象，RF多多为为阳阳性性，补补体体常常降低。降低。Reiters syndrome：33-100%结膜炎。结膜炎。长期随访急性虹膜睫状体炎长期随访急性虹膜睫状体炎50%Reiterssyndrome：33-100%结膜炎。SSSS干燥性角膜结膜炎干燥性角膜结膜炎 因泪腺分泌功能低下所致。严重者可致角膜溃疡，甚至穿孔、失明。SS干燥性角膜结膜炎SLESLE：常见视网膜血管病变、球后视神经炎：常见视网膜血管病变、球后视神经炎图：视网膜微血管梗塞图：视网膜微血管梗塞or cytoid body,cytoid bodiesSLESLE：常见视网膜血管病变、球后视神经炎cytoid大动脉炎：大动脉炎：包括缺血性综合征和高血压眼底改变两方面。包括缺血性综合征和高血压眼底改变两方面。头臂动脉的狭窄或阻塞头臂动脉的狭窄或阻塞:头疼、头晕、一过性黑蒙、视力头疼、头晕、一过性黑蒙、视力减退等眼部缺血性症候群减退等眼部缺血性症候群最具特征慢性缺血性眼底最具特征慢性缺血性眼底:视网膜动静脉吻合视网膜动静脉吻合,严重者导致严重者导致失明。失明。启示（启示（1）对于青年女性出现不明原因的缺血性眼底改变）对于青年女性出现不明原因的缺血性眼底改变时应考虑时应考虑TA的可能性，尽量查找原因。的可能性，尽量查找原因。（2）详细询问病史，重视体格检查：血管杂音，四）详细询问病史，重视体格检查：血管杂音，四肢血压，肢体温度等。肢血压，肢体温度等。大动脉炎：包括缺血性综合征和高血压眼底改变两方面。韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿WG50%眼病眼病眼眶、眼眶、巩膜炎、巩膜炎、视网膜血管和神经病变视网膜血管和神经病变韦格纳肉芽肿WGDM眼睑部淡紫色斑DM眼睑部淡紫色斑复发性多软骨炎：复发性多软骨炎：41%巩膜炎巩膜炎复发性多软骨炎：41%巩膜炎风湿病眼表总结风湿病眼表总结类风湿关节炎，干类风湿关节炎，干燥综合征，结节性燥综合征，结节性多动脉炎，多动脉炎，韦格纳韦格纳肉芽肿及其他小血肉芽肿及其他小血管炎，复发性多软管炎，复发性多软骨炎骨炎血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病白塞病，幼年类风湿关白塞病，幼年类风湿关节炎节炎皮肌炎，硬皮病皮肌炎，硬皮病系统性红斑狼系统性红斑狼疮，大动脉炎疮，大动脉炎及巨细胞动脉及巨细胞动脉炎炎葡萄膜炎眼睑巩膜炎 全层风湿病眼表总结眼病类风湿关节炎，干治治疗疗1.对症治疗对症治疗NSAIDS：关节炎：关节炎秋水仙碱：关节病变、皮肤黏膜秋水仙碱：关节病变、皮肤黏膜肾上腺皮质激素制剂的局部应用肾上腺皮质激素制剂的局部应用口腔溃疡口腔溃疡轻型的前葡萄膜炎轻型的前葡萄膜炎2.眼炎和内脏血管炎眼炎和内脏血管炎:肾上腺皮质激素和免疫抑制剂肾上腺皮质激素和免疫抑制剂3.手术手术4.生物制剂疗效和安全性尚在观察生物制剂疗效和安全性尚在观察治疗1.对症治疗白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗皮肤粘膜病变皮肤粘膜病变秋水仙碱秋水仙碱(抑制中性粒细胞趋化)反应停反应停有效有效严重严重BD：疗效不肯定：疗效不肯定长期使用可致周围神长期使用可致周围神经病经病强的松强的松10mgtid白塞病系统损害的药物治疗皮肤粘膜病变干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于眼部病变的急性期治疗。TNF单克隆抗体（Infliximab）用于治疗复发性色素膜炎,难治性口腔及外阴，皮肤溃疡已有报道，仍需临床进一步观察。干扰素：治疗口腔损害、皮肤病及关节症状有一定疗效，也可用于白塞病系统损害的药物治疗白塞病系统损害的药物治疗眼眼病病皮质激素皮质激素滴眼和或眼部注射滴眼和或眼部注射全葡萄膜炎或和视网膜血管炎全葡萄膜炎或和视网膜血管炎关键关键:皮质激素皮质激素口服口服甲强龙冲击甲强龙冲击冲击冲击其他其他:硫唑嘌呤、环孢素硫唑嘌呤、环孢素口服口服白塞病系统损害的药物治疗眼病皮质激素滴眼和预预 后后大部分患者预后良好。大部分患者预后良好。预后不良：男性重于女性预后不良：男性重于女性眼病：严重的视力下降，未治疗者失明率眼病：严重的视力下降，未治疗者失明率65%,从发病到失明平均从发病到失明平均5年。年。胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等胃肠道受累：溃疡、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等严重并发症，死亡率可达严重并发症，死亡率可达10%。中枢神经系统病变：死亡率中枢神经系统病变：死亡率12%47%，存活者多有，存活者多有严重的后遗症。严重的后遗症。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。大中动脉受累：因动脉瘤破裂、心肌梗塞，可猝死。预后大部分患者预后良好。Thankyou