新产程的解读与管理课件

新产程的解读与管理新产程的解读与管理1新产程的解读与管理1产程图历史产程图历史1954年Friedman500例美国初产妇产程时限特征将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式描记阐明了健康初产妇产程时限Friedman产程曲线2产程图历史1954年Friedman2产程图历史产程图历史1972年Philpott和Castle推荐在产程图上增加警戒线和处理线，以期产程处理标准化从宫口开大3cm处后4 h为预期宫口开全的时间，将此二者连线为警戒线在警戒线后4h再划一条与警戒线平行的线作为处理线，两线之间为警戒区3产程图历史1972年Philpott和Castle推荐在产程产程图历史产程图历史1994年WHO推荐使用的第1版产程图8h的潜伏期警戒线的起点在宫口扩张3cm处，终点在7h后的10 cm处，斜率为1cm/h处理线位于警戒线右侧4 h处，并同时记录胎先露下降和产程干预措施等4产程图历史1994年WHO推荐使用的第1版产程图4产程图历史产程图历史2000 年第2版产程图不再描记潜伏期将活跃期起点定为宫口扩张4cm处5产程图历史2000 年第2版产程图不再描记潜伏期5产程图历史产程图历史2006年第3版产程图进一步改进及简化应用颜色分区不再标注胎先露下降情况应用第1版产程图与第3版简易产程图相比，尽管母婴结局相似，但产程数据更易跨过处理线，产妇采用剖宫产分娩可能性较大6产程图历史2006年第3版产程图63-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.5h0-3cm/8h潜伏期活跃期宫颈扩张程度宫颈扩张程度先露下降程度先露下降程度73-4cm/1.5h4-9cm/2.5h9-10cm/0.传统产程时限局限性传统产程时限局限性Friedman产程曲线应用近70年社会环境初产妇年龄普遍增长营养状况显著改善新生儿平均出生体重有所增加胎儿监护技术的进步广泛应用的分娩镇痛对产程起点判断带有较强的主观性产程处理方式的改变8传统产程时限局限性Friedman产程曲线应用近70年8FriedmanFriedman产程图产程图后Friedman 在 AJOG 上发表了综述认为一直以来对其产程图存在误读声明其从来没有界定活跃期的起点认为从 3 6 cm 任意位置都可能成为活跃期起点，因为产程的个体差异非常显著9Friedman产程图后Friedman 在 AJOG 上发1970年至2007年美国剖宫产率由5上升至312010年报告亚洲个国家平均剖宫产率27.中国46.2初次剖宫产手术指征中，难产约占37101970年至2007年美国剖宫产率由5上升至3110产程图历史产程图历史2009 年 WHO 称在产程管理中不再推荐应用产程图作为常规管理工具应用11产程图历史2009 年 WHO 称在产程管理中不再推荐应用产新产程图新产程图2010 年，Zhang 等多中心、大样本19 家医院228668例共纳入了62415 例足月单胎头位自然临产阴道分娩新生儿结局良好初产妇和经产妇产程时限12新产程图2010 年，Zhang 等12新产程图新产程图平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃期的典型模式平均产程曲线表现为平滑缓慢地逐渐上升尤其是初产妇，其分娩曲线相对最长、最平缓13新产程图平均分娩曲线并没有出现潜伏期、活跃期及潜伏期进入活跃新产程图新产程图经产妇大多数在宫口扩张6 cm后出现扩张加速而许多初产妇并未明显呈现这一拐点活跃期宫口急剧扩张的起始点也常常在宫口扩张6 cm或更晚没有发现在活跃晚期，即宫口由9 cm扩张至10 cm阶段，出现明显减速期14新产程图经产妇大多数在宫口扩张6 cm后出现扩张加速141515Peisner和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中宫口扩张程度为4cm时，处于活跃期的累计人数占50宫口扩张程度为5cm时，处于活跃期的累计人数占74宫口扩张程度为6cm时，处于活跃期的累计人数占89新产程图新产程图16Peisner和Rosen发现自然阴道分娩的产妇中新产程图1新产程图新产程图无论初产妇还是经产妇，宫口扩张从 4 cm至 5 cm 需耗时 6 小时（第95百分位数）从 5 cm 至 6 cm 需耗时 3 小时（第95百分位数）宫口扩张 6 cm 之后，经产妇的产程进展比初产妇快很多17新产程图无论初产妇还是经产妇，宫口扩张从 4 cm至 5 c临床经验证明，宫口扩张的速度并不持续、恒定而Friedman规定在宫口扩张6 cm以前活跃期停滞的时间阈值为2 h显然过短应该把宫口在4、5和6 cm无明显扩张的时限分别定为6、3和2 h更能反映分娩的生理过程，可为临床诊断活跃期停滞提供新的标准18临床经验证明，宫口扩张的速度并不持续、恒定18新产程图新产程图第二产程，初产妇平均只需要0.6小时，而95%的产妇所需时间不超过2.8小时应用了分娩镇痛后，初产妇平均需要1.1小时，95%的产妇不超过3.6小时19新产程图第二产程，初产妇平均只需要0.6小时，而95%的产妇新产程图新产程图由于宫口扩张速度的监测记录并非持续进行新产程监测图用阶梯状的第95百分位数线取代世界卫生组织直线型的处理线记录宫口扩张程度分别以宫口扩张2、3、4和5 cm为起点依据产程进展中产妇宫口扩张等生理机能的变化情况，描绘出4条阶梯状处理线如果越过相应的处理线进入其右侧区域则可考虑为产程停滞避免了对活跃期起始点的判断及对活跃期宫口扩张速率的困惑能更加直观反映产程动态，且具有个体化治疗的灵活性20新产程图由于宫口扩张速度的监测记录并非持续进行20212120142014年中华医学会妇产科学分会产科学组年中华医学会妇产科学分会产科学组提出提出“新产程标准及处理的专家共识新产程标准及处理的专家共识”222014年中华医学会妇产科学分会产科学组提出“新产程标准及处第一产程第一产程:专家共识专家共识初产妇20 h、经产妇14 h定义为潜伏期延长，不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注121218 h18 h，方可诊断引产失败引产失败除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但缓慢但仍然有进展仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程，不作为剖宫产指征23第一产程:专家共识初产妇20 h、经产妇14 h定义为潜第一产程第一产程:专家共识专家共识以宫口扩张6cm作为活跃期起点的标志当破膜且宫口扩张6 cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张4 h4 h可诊断活跃期停滞如宫缩欠佳，宫口停止扩张6 h6 h可诊断活跃期停滞活跃期停滞可作为剖宫产的指征。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至 0.5 cm/h-耐心耐心24第一产程:专家共识以宫口扩张6cm作为活跃期起点的标志24第二产程第二产程:专家共识专家共识第二产程延长的标准：未行硬脊膜外阻滞时，初产妇3小时，经产妇2小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；行硬脊膜外阻滞时，初产妇4小时，经产妇3小时，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长。25第二产程:专家共识第二产程延长的标准：25第一产程管理第一产程管理26第一产程管理26潜伏期管理宫口开大 0-3 cm 时，建议每 4-6小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；宫口开大 3-6 cm 时，每2-4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况；异常情况如胎心减速随时检查。27潜伏期管理宫口开大 0-3 cm 时，建议每 4-6内诊检查内容宫颈容受情况、薄厚、有无水肿宫口扩张程度先露位置、胎头下降程度 胎头水肿、颅骨重叠、矢状缝走向骨盆情况28内诊检查内容宫颈容受情况、薄厚、有无水肿28潜伏期管理宫口开大0-3cm，而潜伏期超过8小时需调整宫缩29潜伏期管理29干预方法：调整宫缩干预方法：调整宫缩协调性宫缩乏力：胎心好，胎位正常，头盆相称宫缩小于10 min 3次或强度超过基线不足25 mmHg或两者都有同时伴有产程延长或停滞者应当考虑缩宫素加强宫缩30干预方法：调整宫缩协调性宫缩乏力：30干预方法：调整宫缩干预方法：调整宫缩不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性可给予强镇静剂，常用的有哌替啶100mg肌内注射若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可按协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理在宫缩恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素31干预方法：调整宫缩不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极潜伏期管理宫口开大3cm，而2-4小时宫颈扩张无进展，应予人工破膜和缩宫素静脉滴注加强产力，以促进产程进展。32潜伏期管理32人工破膜人工破膜人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展宫口 3 cm 不常规使用；产程停滞时，为促进产程进展，或羊水过少、胎心监护异常时，在胎头已衔接的情况下可考虑使用，同时通过羊水性状了解胎儿宫内状态33人工破膜人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一33潜伏期管理破膜后观察1-2小时后，宫缩未达到40/3-4，加用缩宫素，无母婴异常表现的情况下，至少静滴缩宫素12-18小时后，无改善则考虑引产失败。34潜伏期管理34活跃期管理活跃期延长:从活跃期起点4-6cm至宫口开全称活跃期，活跃期宫口扩张速度0.5cm/h称活跃期延长活跃期停滞：当破膜且宫口扩张6cm后，若宫缩正常，宫口停止扩张4小时称为活跃期停滞；若宫缩欠佳，宫口停止扩张6小时也可诊断。35活跃期管理活跃期延长:从活跃期起点4-6cm至宫口开全称活跃期管理活跃期应每隔2h进行一次阴道检查，如2h无进展为处理时限。不可盲目等待活跃期延长或停滞。新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常，应积极处理。首先阴道检查。36活跃期管理活跃期应每隔2h进行一次阴道检查，如2h无进展为处阴道检查人工破膜：观察羊水性状、量宫颈扩张情况、有无水肿先露位置、胎头下降程度胎头水肿、颅骨重叠、枕位明确有无头盆不称37阴道检查人工破膜：观察羊水性状、量37活跃期管理活跃期延长：胎方位无异常者，行人工破膜，破膜之后观察 12 h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。胎方位异常者如枕横位或枕后位，手转胎头矫正胎方位。38活跃期管理活跃期延长：38活跃期管理活跃期停滞：提示头盆不称，行剖宫产术。39活跃期管理活跃期停滞：39宫缩过强宫缩过强子宫收缩过强表现为5次宫缩/10 min，或收缩时间持续2 min或更长，伴或不伴胎心率异常分娩梗阻不适当地应用缩宫素胎盘早剥血液浸润子宫肌层产妇精神紧张，过度疲劳粗暴地进行阴道内操作40宫缩过强子宫收缩过强表现为5次宫缩/10 min，或收缩时宫缩过强宫缩过强停止使用导致宫缩过强的药物撤药后依旧存在宫缩过强，必须及时给予宫缩抑制剂25%硫酸镁20 mL加于5%GS 20 mL内缓慢静脉推注（不少于5 min）41宫缩过强停止使用导致宫缩过强的药物41羊水粪染羊水粪染羊水粪染5%发展为胎粪吸入综合征持续胎心监护若胎监异常，依据产程的进展、头皮血pH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式42羊水粪染羊水粪染5%发展为胎粪吸入综合征42精神心理因素精神心理因素产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因素，相互不能协调，可使分娩受阻导乐陪护分娩43精神心理因素产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因分娩镇痛分娩镇痛第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物或硬膜外麻醉可有效缓解分娩疼痛，且不增加围生儿的不良结局建议不受宫口扩张程度的限制，但需加强胎心监护。44分娩镇痛第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物或硬膜外麻第二产程管理第二产程管理45第二产程管理45第二产程管理第二产程管理 胎头下降延缓：初产妇胎先露下降速度1cm/h，经产妇1h。第二产程延长：采用分娩镇痛时，初产妇4小时，经产妇3小时；未行镇痛分娩时，初产妇3小时，经产妇2小时。46第二产程管理 胎头下降延缓：初产妇胎先露下降速度1cm/h第二产程管理第二产程管理第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才评估进入第二产程立即评估孕妇屏气用力情况、胎心率，阴道检查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎头水肿或颅骨重叠等情况，无头盆不称或者严重胎头位置异常，指导孕妇屏气用力、用缩宫素加强产力、手转胎头等方法。47第二产程管理第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准方才评估4第二产程管理第二产程管理每个1小时或有异常时行阴道检查。高度警惕头盆不称。初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎全面评估，决定下一步的处理方案。48第二产程管理每个1小时或有异常时行阴道检查。48第二产程管理第二产程管理处理后胎头无下降无进展，胎头位置在+2水平以上，及时行剖宫产术。胎头下降至+3水平，行产钳或胎吸助产术；有合并症者，缩短二程。49第二产程管理处理后胎头无下降无进展，胎头位置在+2水平以上第二产程处理时限建议第二产程处理时限建议初产妇：未镇痛/分娩镇痛2h/3h经产妇：未镇痛/分娩镇痛1h/2h有并发症者处理时限提前1小时关键：“决定等待”还是“等待决定”？50第二产程处理时限建议初产妇：未镇痛/分娩镇痛2h/3h5头位难产识别头位难产识别以头为先露的难产临产前很难识别主要特征是产程进展缓慢或延长经典的因素有产力异常(宫缩乏力)、骨盆异常、胎儿(胎儿异常、胎位异常和巨大胎儿)、孕妇情绪（焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持）51头位难产识别以头为先露的难产51头位难产识别头位难产识别头盆不称：是头位难产的一个常用术语，指的是胎先露部分与骨盆大小不相称相对头盆不称：通常是由于产力不足或骨盆异常，导致胎头位置异常 持续性枕后位 持续性枕横位 前不均倾 高直位 额位和颜面位52头位难产识别头盆不称：是头位难产的一个常用术语，指的是胎先露头位难产：危险因素头位难产：危险因素身材矮小的孕妇骨骼异常(如骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病)阴道、宫颈和子宫发育异常盆腔肿瘤胎儿过大子宫过度膨胀:多胎妊娠、羊水过多年龄过小(青少年和青春期前妊娠)异常先露53头位难产：危险因素身材矮小的孕妇53头位难产处理头位难产处理综合分析，针对原因处理正确使用产程图潜伏期特点为宫口缓慢开大，潜伏期异常，其处理原则是使用镇静剂和宫缩剂，以及人工破膜术等活跃期特点是宫口快速开大，活跃期停滞或延长的处理原则:首先进行阴道检查，排除异常先露和头盆不称第二产程延长或停滞者，应及时行阴道检查，先露在坐骨棘下 3cm 或更低，胎头位置不正者可手转胎头至枕前位，等待自然分娩或阴道助产54头位难产处理综合分析，针对原因处理54小结小结新产程图局限性现代分娩模式及新型产程图的研究均在美国条件较好的医院中实施尚未纳入胎先露下降这个重要的产程进展指标研究对象存在选择性偏倚虽大样本数据，但来自美国人群55小结新产程图局限性55 小结小结在发展中国家，包括我国医疗资源分布不均，产程延长仍可能是母儿病率及死亡率高的原因之一。使用产程图及时发现产程异常并及时处理，对跨过警戒线者应提高警惕，积极寻找产科原因，做好难产处理或转送产妇的准备。应用产程图有利于产科实践的团队合作，方便制定统一的产房计划，并能规范的训练产科工作者。56 小结在发展中国家，包括我国医疗资源分布不均，产程延长仍可小结小结新产程-新理念在保障母儿安全的前提下人性化、个体化、多观察、少干预给产妇更多的试产机会降低产时剖宫产率57小结新产程-新理念57谢谢大家!58谢谢大家!58