结肠癌--课件(同名132)

结 肠 癌COLONIC CANCER结 肠 癌COLONIC CANCER1 一 般 情 况常见的消化道肿瘤常见的消化道肿瘤好发年龄：好发年龄：4150岁岁癌前期病变：癌前期病变：结肠腺瘤、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 家属性息肉病家属性息肉病(FAP)结肠血吸虫肉芽肿结肠血吸虫肉芽肿 一 般 情 况常见的消化道肿瘤2结肠癌-课件(同名132)3结肠癌-课件(同名132)4 病 因 学饮食因素饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids)癌前期病变癌前期病变（Predisposing conditions)慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。遗传因素遗传因素（Genetic factors)家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。APC K-ras DCC P53 Sequence of genetic changes 病 因 学饮食因素5 病 理 与 分 期 (大体病理)1.菜花型和息肉样癌 2.溃疡型 3.环型或狭窄型 4.弥漫浸润型 5.粘液癌 病 理 与 分 期 6 病 理 与 分 期 (组织类型)1腺上皮癌腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为乳头状腺癌：为0.8一一18.2。(2)管状腺癌：为管状腺癌：为669一一821。高分化腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。低分化腺癌。(3)粘液腺癌：(4)印戒细胞癌：(5)未分化癌：(6)腺鳞癌：2鳞状细胞癌鳞状细胞癌 3类癌类癌 病 理 与 分 期 (组织类型)7结肠癌-课件(同名132)8A期期：限于肠壁内：限于肠壁内 A0：粘膜内 A1：粘膜下层 A2：未穿透浆肌层B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移期：穿透肠壁，无淋巴结转移C期：期：穿透肠壁，有淋巴结转移穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿附近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者D期：远处转移，广泛侵及期：远处转移，广泛侵及 Dukes 分 期A期：限于肠壁内 Dukes 分 期9 TNM STAGINGIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIIIT1 T2 T3 T4N0N1N2M1Colon and Rectum 90%80-85%65-75%25-55%8%5 Year SurvivalTT2T3T4Copy right of Edward Lin,1999IIIM1IIIIIIV TNM STAGINGIIIC10 肿 瘤 转 移 途 径1.淋巴转移淋巴转移(Lymphatic spread)：结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结2.血行转移血行转移(Blood borne)：肝、肺、骨3.直接浸润直接浸润(Direct spread)：邻近器官4.腹膜种植转移腹膜种植转移(Transcoelomic spread)肿 瘤 转 移 途 径1.淋巴转移(Lymphatic11 播散与转移 局部扩散：局部扩散：肠壁内扩散，环绕肠壁2年。淋巴道转移：淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网肠壁面LN结肠旁LN中间LN中央LN（主淋巴结）主动脉旁LN锁骨上淋LN。直肠癌细胞直肠癌细胞肠壁淋巴道 肠旁LN直肠上动脉或乙状结肠动脉旁LN肠系膜下动脉LN腹主动脉旁LN锁骨上LN。血道转移：血道转移：占34%，肝脏，肺，骨、脑、卵巢。种植转移：种植转移：脱落种植在腹、盆腔、腹膜形成结节。播散与转移 12结肠癌-课件(同名132)13CRC:5-Year Survival by TNM Stage*Without any adjuvant therapy.Treatment Algorithms:Colorectal Cancer.5th ed.Datamonitor 2003.020406080100Stage IStage IIStage IIIStage IV%Survival90%70%*50%*10%CRC:5-Year Survival by TNM St14 临床表现（一）症状 1便血 2粘液便和脓血便 3排便习惯改变 4腹痛和腹胀 （二）体征 1贫血与消瘦 2腹部包块 47一80。3直肠肿瘤:直肠腔内扪及指套有 暗褐色血染。临床表现（一）症状15 不同部位肿瘤的特殊表现1.右半结肠癌右半结肠癌 腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。2左半结肠癌左半结肠癌 便血75。粪便表面带血、粘液便或粘液脓血便。3直肠癌直肠癌 便血及排便习惯改变。大便次数增多，血液及粘液 便，大便变形，排便困难。肛门坠胀及排便不尽 感。4肛管癌、肛门癌肛管癌、肛门癌 出血和疼痛。尤其排便时疼痛加剧。不同部位肿瘤的特殊表16 常见并发症1、肠梗阻肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。2、肠穿孔肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 痛，X线平片见隔下新月状游离气体3、出血出血急性大出血是大肠癌较少见的并发症。常见并发症17 诊断和检查直肠指检：直肠指检：7080%粪便隐血粪便隐血(OB)纤维肠镜、纤维肠镜、B超、直肠腔内超声、超、直肠腔内超声、CT 血清血清CEA、CA199钡灌肠、仿真肠镜、钡灌肠、仿真肠镜、MR，PET/CT 诊断和检查直肠指检：70818结肠癌-课件(同名132)19仿仿 真真 肠肠 镜镜仿 真 肠 镜20结肠癌-课件(同名132)21PETPET22 Treatment by StageColon cancerStage I Surgery Stage II Surgery,adjuvant chemotherapy(controversial)Stage III Surgery and adjuvant chemotherapyStage IV Primary chemotherapy;resection of metastatic disease when possible Rectal cancerChemotherapy and radiation therapy recommended for stage II and III Treatment by Stag23 治 疗原则：以手术为主的综合治疗原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备结肠手术的肠道准备(Bowel preparation)：目的：结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术：结肠癌根治性手术：右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半、结肠次全切 除术）横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery 治 疗原则：以手术为主的综合治疗24右半结肠切除术右半结肠切除术右半结肠切除术25结肠癌-课件(同名132)26横结肠癌切除术横结肠癌切除术横结肠癌切除术27降结肠癌切除术降结肠癌切除术降结肠癌切除术28 治 疗 4.急诊处理急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 5.辅助治疗辅助治疗（Adjuvant therapy)化疗 5-FU+CF 免疫治疗 基因治疗 中医药综合治疗 治 疗 4.29 大肠癌化疗演变8090s初:5-Fu/LCV的标准辅助治疗研究。至90s中，5-Fu/LV III期结直肠癌术后的标准化疗方案。5-Fu的前药氟铁龙（脱氧氟尿苷，DFUR）和卡培他宾（Capecetabne,希罗达）口服开普拓（CPT-11）和草酸铂（OXAliplatin）分子靶向治疗 西妥昔单抗(cetuximab),贝伐单抗(bevacizumab)大肠癌化疗演变8090s初:30Agents in Colorectal Cancer5-Fluorouracil1960-1996CPT-111996-2001Capcitabine2001-Oxaliplatin2002-CetuximabBevacizumab2004Survival(Month)08-1014+16-1820+Agents in Colorectal Cancer5-F31直肠癌/肛管癌Rectal cancerAnal cancer 直肠癌/肛管癌Rectal cancer32定义定义：指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌肿。病因学：病因学：直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、膳食与致癌物质的关系。定义：33结肠癌-课件(同名132)34结肠癌-课件(同名132)35结肠癌-课件(同名132)36 病理学大体病理大体病理 镜下病理镜下病理肿块型 腺瘤溃疡型 粘液腺癌浸润型 未分化癌 其他：鳞癌分级：分级：Borders 分级分级 ：低恶性，：中度恶性，：高度恶性，：未分化特点特点：特点：两种组织学类型和分化程度可同时存在。病理学大体病理 37 扩 散 途 径 直接浸润：直接浸润：最基本，三个方向（纵、水平、深）淋巴转移淋巴转移：最主要，三个方向（上、下、两侧）。腹膜反折上、下血行播散血行播散：肝、肺、骨、脑等种植播散：种植播散：腹腔种植最常见，吻合口种植神经播散神经播散：预后不良。扩 散 途 径 直接浸润：最基本，三个38 临 床 表 现直肠刺激症直肠刺激症：排便习惯改变、便血癌肿破溃感染症状：癌肿破溃感染症状：肠壁狭窄症状：肠壁狭窄症状：晚期症状：晚期症状：临 床 表 现39 病 理 分 期Dukes分期（中国）分期（中国）A期：局限于肠壁 A0 局限于粘膜层 A1侵及粘膜下层 A2侵及肌层B期：期：穿透肠壁，无淋巴结转移C期：期：有淋巴结转移 C1肿瘤附近有淋巴转移 C2肠系膜血管根部淋巴转移D期：期：远出脏器和淋巴结转移TNM分期分期T:原发肿瘤N：区域淋巴结M：远处转移分期：0、病 理 分 期Dukes分期（中40TNM分期分期TNM分期41 临 床 诊 断临床表现临床表现大便大便OB直肠指检直肠指检直肠镜或乙状结肠镜直肠镜或乙状结肠镜钡灌肠或气钡双重造影钡灌肠或气钡双重造影CT 、B超、超、MR等等鉴别诊断：鉴别诊断：痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉 临 床 诊 断临床表现42 治 疗1.手术治疗手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（腹会阴联合直肠癌根治（miles)7cm b.腹直肠癌切除术（前切除腹直肠癌切除术（前切除Dixon)7cm c.经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（Hartmann)d.拉下式直肠癌切除术（拉下式直肠癌切除术（Bacon)e.结肠肛管吻合术（结肠肛管吻合术（Park)f.局部治疗：局部治疗：适应症：癌肿较小（直径3cm)、部位低 方法：电灼、液氮冷冻和激光 g.后盆腔清扫术后盆腔清扫术/全盆腔清扫术全盆腔清扫术 治 疗1.手术治疗43结肠癌-课件(同名132)44结肠癌-课件(同名132)45结肠癌-课件(同名132)46结肠癌-课件(同名132)47结肠癌-课件(同名132)48结肠癌-课件(同名132)49 治 疗2.放射治疗：第二个比较有效的方法放射治疗：第二个比较有效的方法 术前放疗、术后放疗、夹性放疗：术前放疗-手术-术后放疗、术中放疗3.化疗：重要的辅助治疗方法化疗：重要的辅助治疗方法 术前化疗、术中化疗 术后化疗：尽早开始，69疗程，Fu+CF 区域性化疗:（介入治疗）4.综合治疗综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗 治 疗2.放射治疗：第50 放射治疗的地位放射治疗的地位对结肠癌不适用，对直肠癌有效.多数用于晚期病例减轻病痛，作为姑息性治疗。近年来发现作为辅助治疗至少对降低局部复发率是有效的。尤其术前放化疗的作用得到肯定。放射治疗的地位对结肠癌不适用，对直肠癌有效.51 术后放疗作用80年代大多数报道为手术后的辅助治疗。主要用于术中发现手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，对局部复发率的降低有明显效果，但不能提高其长期生存。术后放疗结果不理想。原因：一、术后局部血供破坏和血氧降低，组织对射线的敏感性是降低的，直接影响放疗疗效。二、术后有更多小肠和正常组织进入盆腔接受照射，引起一系列的不良反应。术后放疗作用80年代大多数报道为手52 术前放化疗优点靶细胞血供好，亚氨含量高，对射线的敏感性高。放射可使肿瘤缩小，病变降期（down-staging），提高肿瘤切除率、和保肛成功率。小肠受到照射的范围明显缩小，放射性小肠损害的发生率少。恢复肠道连续后发生放射性直肠炎、吻合口狭窄、和肠功能障碍等并发症的机率也大为减少。经放射后骶筋膜纤维化增厚，对骶前血管保护作用加强，术中损伤骶前静脉机会更少，尤其对局部进展期病变，手术安全性提高，术前放化疗优点靶细胞血供好，亚氨53 新辅助治疗术前放疗最大优点是提高保肛手术的成功率。Minsky 报道30例低位直肠癌距肛缘1.5-6cm原拟定A-P切除术，在经5040cGy全剂量术前放疗后，83%完成了低位前切除结肠肛管吻合术。Rouanet 术前放疗后78%能保肛。新辅助治疗 术前放疗，手术至少需推迟8-10周进行，有增加肿瘤远处播散的危险，术前放化疗结合的新辅助治疗，近期效果非常显著，再与术后化疗配合，对防止播散，提高5年生存在理论上是完全可能的。新辅助治疗术前放疗最大优点54 生物治疗的希望肿瘤免疫治疗目的-刺激机体的监测和防御机制来阻止肿瘤生长。单克隆抗体功能转基因治疗疫 苗 生物治疗的希望肿瘤免疫治疗目的-55