异常子宫出血完整课件

异常子异常子宫出血出血-AUB治疗指南解读与临床应用1.异常子宫出血-AUB治疗指南解读与临床应用1.正常的月正常的月经月月经周期周期为2135天；天；经期是期是27天；天；月月经量是量是2060ml。2.正常的月经2.基基础体温、激素水平与子体温、激素水平与子宫内膜内膜1 1 1 114 14 14 14 28282828基基础体温体温垂体垂体激素激素卵巢卵巢激素激素卵巢卵巢内膜内膜卵泡卵泡黄体黄体雌激素雌激素孕激素孕激素FSHFSHLHLH月月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期月黄体期月经天数天数3.基础体温、激素水平与子宫内膜114 BBT(Basic body temperature)：孕酮刺激体温中枢引起体温上升0.5C 高温相正常142天113152731雌激素扩张末梢血管致体温下降BBT 不不仅有助于判断有无排卵，有助于判断有无排卵，还可提示可提示黄体功能不全黄体功能不全（体温升高天数）（体温升高天数）11天）、天）、黄体萎黄体萎缩不全不全（高相期体温下降（高相期体温下降缓慢伴慢伴经前期出血）。前期出血）。4.BBT(Basic body temperature)：11概念概念异常子宫出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是妇科常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。5.概念5.6.6.AUB 病因病因诊断流程断流程7.AUB 病因诊断流程7.AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）Munro MG,et al.Fertil Steril.20118.AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-PAUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）现有影像学技术或组织病理学尚无法确诊AUB 全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）医源性AUB（AUB-I）未分类AUB（AUB-N）Munro MG,et al.Fertil Steril.20119.AUB 器质性改变AUB 子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P功能失调性子宫出血10.功能失调性子宫出血10.功能失调性子宫出血简称功血，由于生殖的神称功血，由于生殖的神经内分泌内分泌调节功功能失常引起的异常子能失常引起的异常子宫出血，而全身及内出血，而全身及内外生殖器官外生殖器官无器无器质性病性病变存在。存在。无排卵性无排卵性约85%病例属无排卵性功血。病例属无排卵性功血。排卵性排卵性11.功能失调性子宫出血简称功血，由于生殖的神经内分泌调节功能失常一、无排卵性功血一、无排卵性功血【病因】v青春期：青春期：尚未建立稳定的周期性调节，不能正常排卵。v围绝经期：期：由于卵巢功能衰退，易发生无排卵性功血。12.一、无排卵性功血【病因】青春期：尚未建立稳定的周期性调节青春期功血在青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟 大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷 FSH呈持续低水平 无促排卵性LH高峰形成 不排卵13.青春期功血在青春期：13.围绝经期功血在围绝经期：卵巢功能不断衰退 卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下 卵泡发育受阻 不能排卵14.围绝经期功血在围绝经期：14.低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵性功血间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度15.低水平雌激素维持子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突无排卵性功血无排卵性功血：子子宫不不规则出血出血，特点是月特点是月经周期紊乱，周期紊乱，经期期长短不一，出血量短不一，出血量时多多时少，甚至少，甚至大量出血。大量出血。月月经过多多:周期周期规则，但，但经量量过多多(80ml)或或经期延期延长(7日日);月月经频发:周期周期规则，但短于，但短于24日日子子宫不不规则过多出血多出血:周期不周期不规则，血量，血量过多。多。【症状】16.无排卵性功血：子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不【诊断依据】病史身体检查相应的辅助检查异常子宫出血的类型、发病时间患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史出血前有无停经史及以往治疗经过全身与生殖系统有无相关疾病17.【诊断依据】病史异常子宫出血的类型、发病时间17.【诊断依据】病史身体检查相应的辅助检查包括妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变18.【诊断依据】病史包括妇科检查和全身检查18.【诊断依据】病史身体检查相应的辅助检查子宫内膜取样诊断性刮宫盆腔B型超声检查宫腔镜检查基础体温激素测定月经周期黄体期合适时间（第21日）测定妊娠试验宫颈细胞学检查以排除宫颈癌感染病原体检测血红细胞计数及血细胞比容：了解贫血情况凝血功能测定19.【诊断依据】病史19.20.20.21.21.【功血的治疗】1.一般治一般治疗2.药物治物治疗3.手手术治治疗加加强营养养抗生素抗生素预防感染防感染适当适当应用用凝血凝血药物物以减少出血量。以减少出血量。22.【功血的治疗】1.一般治疗 加强营养22.【功血的治疗】1.一般治一般治疗2.药物治物治疗3.手手术治治疗青春期少女以青春期少女以止血、止血、调整周期、促使卵巢排整周期、促使卵巢排卵卵为主主进行治行治疗;围绝经期期妇女女止血、止血、调整周期、减少整周期、减少经量量为原原则。23.【功血的治疗】1.一般治疗 青春期少女以止血、调整 药物治疗止血性激素治性激素治疗1)雌激素雌激素:大大剂量雌激素可迅速促使子量雌激素可迅速促使子宫内膜生内膜生长，修复修复创面而止血。面而止血。血色素很低血色素很低时应用。用。2)孕激素孕激素:孕激素使增生期的子孕激素使增生期的子宫内膜内膜转化化为分分泌期，停泌期，停药后内膜脱落，出后内膜脱落，出现撤撤药性出血。由于此性出血。由于此种内膜脱落种内膜脱落较彻底，故又称底，故又称“药物性刮物性刮宫”。3)雄激素雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子子宫血管血管张力，减力，减轻盆腔充血而减少出血量。但盆腔充血而减少出血量。但单独独应用效果不佳。用效果不佳。4)联合用合用药:联合用合用药的止血效果的止血效果优于于单一一药物。物。24.药物治疗止血性激素治疗2 药物治疗止血性激素治性激素治疗1)雌激素雌激素:大大剂量雌激素可迅速促使子量雌激素可迅速促使子宫内膜生内膜生长，修复修复创面而止血。血色素很低面而止血。血色素很低时应用。用。2)孕激素孕激素:孕激素使增生期的子孕激素使增生期的子宫内膜内膜转化化为分分泌期，停泌期，停药后内膜脱落，出后内膜脱落，出现撤撤药性出血。由于此性出血。由于此种内膜脱落种内膜脱落较彻底，故又称底，故又称“药物性刮物性刮宫”。3)雄激素雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子子宫血管血管张力，减力，减轻盆腔充血而减少出血量。但盆腔充血而减少出血量。但单独独应用效果不佳。用效果不佳。4)联合用合用药:联合用合用药的止血效果的止血效果优于于单一一药物。物。26.药物治疗止血性激素治疗2联合用药口服避孕口服避孕药 ：青春期和生育年龄无排卵性功血复方低复方低剂量避孕量避孕药：出血量不太多的青春期和生育年龄功血患者，连续36个周期可在雌、孕激素可在雌、孕激素联合的基合的基础上，加用雄激素，上，加用雄激素，可加速止血可加速止血27.联合用药口服避孕药 ：青春期和生育年龄无排卵性功血27.药物治疗调整月经周期目的目的暂时抑制患者本身的下丘脑-垂体-卵巢轴，使能恢复正常月经的分泌调节，直接作用于生殖器官，使子宫内膜按预期时间脱落，所伴出血量不致太多。一般连续用药3个周期。28.药物治疗调整月经周期目的28.药物治疗调整月经周期方法：方法：1)雌、孕激素序雌、孕激素序贯疗法法:即人工周期即人工周期模拟自然月经周期中卵巢的变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜周期性脱落。适用于青春期功血。29.药物治疗调整月经周期方法：29.药物治疗调整月经周期2)孕激素孕激素：可用于撤退性出血第15天起 地屈孕酮10-20mg/d，共10d，微粒化黄体酮胶囊200-300mg/d，共10d，安宫黄体酮4-12mg/d，分2-3次口服，共10-14天。酌情应用3-6个周期。3)口服避孕口服避孕药：一般在止血用药撤退性出血后 周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者可酌情延长至6个周期。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及急慢性肝炎肾炎者不宜应用。30.药物治疗调整月经周期2)孕激素：可用于撤退性出血第15天药物治疗促进排卵 氯米芬（克米芬（克罗米酚）米酚）:适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。用法：于出血第5日起，每晚服50mg，连续5日。若排卵失败，可重复用药，氯米芬剂量逐渐增至100200mg/d。一般一般连用用3个月，不宜个月，不宜长期期应用，以免用，以免发生生卵卵巢巢过度刺激度刺激综合征合征或引起或引起多胎妊娠多胎妊娠。青春期一般不提倡使用促排卵青春期一般不提倡使用促排卵药物物有生育要求的无排卵不孕患者可有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取病因采取促排卵促排卵31.药物治疗促进排卵 氯米芬（克罗米酚）:适用于体内有一定【功血的治疗】1.一般治一般治疗2.药物治物治疗3.手手术治治疗32.【功血的治疗】1.一般治疗 32.手术治疗刮宫术：最常用，既能明确诊断，又能迅速止血。适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血子宫内膜切除术：通过电凝或激光行子宫内膜去除术适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血术前必须有明确的病理学诊断子宫切除术：经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择适用于病理诊断为子宫内膜复杂型增生过长，甚至子宫内膜不典型增生时。33.手术治疗刮宫术：33.二、排卵性功血二、排卵性功血排卵性功血排卵性功血较少少见，多，多发生于生于生育年生育年龄妇女。患者女。患者虽有排卵功能，但黄体功能异常。有排卵功能，但黄体功能异常。常常见有两种有两种类型。型。（一）黄体功能不足（一）黄体功能不足（二）黄体萎（二）黄体萎缩不全不全34.二、排卵性功血排卵性功血较少见，多发生于生育年龄妇女。患者黄体功能不足月月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，早衰退，导致致子子宫内膜分泌反内膜分泌反应不良不良。【病理病理】子子宫内膜表内膜表现为腺体分泌不足。腺体分泌不足。【临床表床表现】月月经周期周期缩短短，因此，因此月月经频发。黄体。黄体期期缩短，孕激素分泌不足，以致患者短，孕激素分泌不足，以致患者不易受孕或早期不易受孕或早期流流产。【诊断断】病史中常病史中常诉月月经周期周期缩短，不孕或早孕短，不孕或早孕时流流产。基基础体温体温双相型，但排卵后体温上升双相型，但排卵后体温上升缓慢，上慢，上升幅度偏低，升高升幅度偏低，升高时间仅维持持9-10日即下降。子日即下降。子宫内内膜膜显示分泌反示分泌反应不良。不良。35.黄体功能不足月经周期中有排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体36.36.黄体萎缩不全在月在月经周期中，患者有排卵，黄体周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但育良好，但萎萎缩过程延程延长，导致子致子宫内膜不内膜不规则脱落。脱落。【病理病理】正常月正常月经期第期第2-3日日时，分泌期内膜已全，分泌期内膜已全部脱落。但在黄体萎部脱落。但在黄体萎缩不全不全时，于月，于月经期第期第5-6日日仍能仍能见到呈分泌反到呈分泌反应的内膜。的内膜。【临床表床表现】表表现为月月经间隔隔时间正常，但正常，但经期期延延长，长达达9-10日，且日，且出血量多出血量多。基基础体温体温双相双相型型(黄体萎黄体萎缩不全不全)37.黄体萎缩不全在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩38.38.【排卵性功血的治疗】1.黄体刺激黄体刺激疗法：法：肌注HCG。于基于基础体温上升后开始，隔日肌注体温上升后开始，隔日肌注HCG20003000U，共，共5次，可使次，可使血血浆孕孕酮明明显上升，随之正常月上升，随之正常月经周期恢复。周期恢复。2.黄体替代黄体替代疗法法选用天然黄体酮制剂自排卵后开始自排卵后开始黄体黄体酮10mg，im，Qd。共。共10-14日日 用用药后可使月后可使月经周期正常，出血量减少。周期正常，出血量减少。39.【排卵性功血的治疗】1.黄体刺激疗法：肌注HCG。39.无排卵性功血无排卵性功血 排卵性功血排卵性功血黄体功能不全黄体功能不全黄体萎黄体萎缩不全不全好好发人群人群青春期青春期、围绝经期期生育年生育年龄卵巢卵巢变化化未排卵，无孕激素未排卵，无孕激素孕激素水平低，孕激素水平低，维持持时间短短孕激素下降速度孕激素下降速度慢慢病理改病理改变经前内膜前内膜为增生期；增生期；BBT单相相；宫颈粘液粘液未未见椭圆体体经前：内膜分泌不良；前：内膜分泌不良；BBT双相双相 曲曲线上升上升慢、升幅低、慢、升幅低、时间短短月月经第第5天：仍有天：仍有分泌反分泌反应；BBT双相双相曲曲线、下降、下降慢慢临床改床改变月月经紊乱紊乱、常有停、常有停经月月经频发、易流、易流产经期延期延长治治疗1.止血、止血、调整周期、促整周期、促排卵排卵2.止血、止血、调整周期、减整周期、减少少经量量1.黄体刺激黄体刺激疗法法2.黄体替代黄体替代疗法法痛痛经少少见多多见40.无排卵性功血 排卵性功血41.41.谢 谢 ！42.谢 谢！42.