感染性发热诊断思维课件

大家好大家好2021/3/21大家好2021/3/21感染性发热的诊断思维感染性发热的诊断思维 2021/3/22感染性发热的诊断思维 2021/3/22正常体温正常体温n正正常常健健康康人人的的体体温温比比较较恒恒定定，一一般般保保持持在在3737左右（左右（36.236.237.237.2）n个个体体间间的的体体温温可可有有一一定定的的差差异异，常常受受机机体体内内外因素的影响外因素的影响2021/3/23正常体温正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37左右（36发热的定义发热的定义n由由于于各各种种原原因因使使个个人人的的体体温温超超过过其其正正常常范范围围，通通常常认认为为口口温温高高于于37.337.3，肛肛温温高高于于37.637.6，或一日体温变动超出，或一日体温变动超出11时，称之为发热时，称之为发热n在在大大多多数数情情况况下下，发发热热是是人人体体对对致致病病因因子子的的一一种病理生理反应种病理生理反应2021/3/24发热的定义由于各种原因使个人的体温超过其正常范围，通常认为口发热的分类发热的分类n按热程：按热程：急性急性 亚急性亚急性 慢性慢性 n按热度：按热度：n 低度低度 中度中度 高热高热 超高热超高热 n按病因：按病因：n 感染性感染性 非感染性非感染性 n按感染部位：按感染部位：n 细胞内感染细胞内感染 细胞外感染细胞外感染2021/3/25发热的分类按热程：2021/3/25细胞内感染细胞内感染 常见病原体常见病原体 病毒、立克次体、支原体、衣原体病毒、立克次体、支原体、衣原体 部分细菌与寄生虫部分细菌与寄生虫 炎性指标升高不明显炎性指标升高不明显 常难以与非感染性发热鉴别常难以与非感染性发热鉴别 病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术病毒性发热确诊依赖免疫检测和基因检测技术细胞外感染细胞外感染 常见病原体常见病原体 大部分细菌、真菌、部分寄生虫大部分细菌、真菌、部分寄生虫 细菌感染炎性指标升高比较明显细菌感染炎性指标升高比较明显 全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊全身感染较多见，局部感染易漏诊误诊 确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查确诊依赖体液培养、血清学与分子生物学检查 2021/3/26细胞内感染2021/3/26发热待查的定义发热待查的定义n发发热热待待查查，又又称称为为原原因因不不明明发发热热、病病因因未未明明热热等，简称等，简称 FUOFUO（fever of unknown originfever of unknown origin）n19611961年由年由PetersdorfPetersdorf和和BeesonBeeson引入此概念引入此概念n发发热热超超过过3 3周周，最最高高体体温温达达38.338.3（101101）以以上，且经住院上，且经住院1 1周以上仍未明确诊断者周以上仍未明确诊断者2021/3/27发热待查的定义发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简n权权威威性性的的西西塞塞尔尔内内科科学学（第第2020版版）中中对对FUOFUO所下的定义为：所下的定义为：一一 种种 持持 续续 3 3周周 以以 上上，其其 体体 温温 超超 过过38.338.3（101101），尽尽管管在在一一个个良良好好医医院院或或诊诊所检查后仍未做出诊断的疾病所检查后仍未做出诊断的疾病n通通常常此此时时所所做做的的检检查查已已包包括括询询问问病病史史、体体检检、常常规规血血尿尿化化验验与与培培养养、放放射射学学以以及及某某些些特特殊殊血血清学检查清学检查2021/3/28权威性的西塞尔内科学（第20版）中对FUO所下的定义为：nFUO FUO 国内的诊断标准：国内的诊断标准：发热持续发热持续2 23 3周以上，体温在周以上，体温在38.538.5以上，经完整的病史询问、体格检查以及以上，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验室检查不能明确诊断者常规的实验室检查不能明确诊断者2021/3/29FUO 国内的诊断标准：2021/3/29 可以大致分为以下六大类可以大致分为以下六大类:发热待查的病因发热待查的病因n病因的分布病因的分布 受地理、年受地理、年 龄等因素的龄等因素的 影响影响2021/3/210 可以大致分为以下六大类:发热待查的病因病因的一、感染性疾病一、感染性疾病n脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，脓肿：肝，肝下，胆囊，脾，阑尾周围，肾周，盆腔及其他部位盆腔及其他部位n肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，肉芽肿：肺外及粟粒结核，非典型分支杆菌，真菌感染真菌感染n寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血寄生虫：肠外阿米巴，疟疾，弓形体病，血 吸虫病吸虫病2021/3/211一、感染性疾病2021/3/211n血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球 菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，菌血症，淋球菌血症，李斯特菌属，布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热布鲁杆菌病，鼠咬热，回归热n病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞病毒、立克次体及衣原体：传染性单核细胞 增多症，巨细胞病毒（增多症，巨细胞病毒（CMVCMV），），肝炎，肝炎，HIV/AIDS HIV/AIDS，Q Q热，鹦鹉热热，鹦鹉热2021/3/212血管内：与血管有关的心内膜炎，脑膜炎球2021/3/212二、非感染性炎性疾病二、非感染性炎性疾病n胶原血管疾病：胶原血管疾病：风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节风湿热，系统性红斑狼疮，类风湿性关节 炎（特别是炎（特别是StillStill病），脉管炎（所有型别）病），脉管炎（所有型别）n肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆肉芽肿性：类肉瘤样病，肉芽肿性肝炎，克隆 氏病（氏病（CrohnCrohn病）病）n组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血组织损伤：肺栓塞，镰状细胞病，溶血性贫血2021/3/213二、非感染性炎性疾病胶原血管疾病：2021/3/213三、新生物性疾病三、新生物性疾病n淋巴瘤淋巴瘤/白血病：白血病：何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白何杰金氏病，非何杰金氏淋巴瘤，急性白 血病血病n癌：癌：肾肾/胰胰/肝肝/胃肠道胃肠道/肺（特别是当转移时）肺（特别是当转移时）心房粘液瘤心房粘液瘤2021/3/214三、新生物性疾病淋巴瘤/白血病：2021/3/214四、药物热四、药物热n磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物（特别是用酚酞）轻泻物（特别是用酚酞）五、伪装热五、伪装热n常见于女性常见于女性,一日内体温多变，无规律性，精神因素一日内体温多变，无规律性，精神因素n热程长（可超过热程长（可超过6 6个月）但无消耗性改变个月）但无消耗性改变n脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例脉搏与体温不成比例，皮肤温度与体温不成比例n观察下测量肛温可明确诊断观察下测量肛温可明确诊断2021/3/215四、药物热磺胺类，青霉素类，硫脲嘧啶，巴比妥类，奎尼丁轻泻物六、其他原因六、其他原因n家族性地中海热家族性地中海热n弥漫性体血管角质瘤（弥漫性体血管角质瘤（FabryFabry病）病）n周期性粒细胞减少症周期性粒细胞减少症2021/3/216六、其他原因家族性地中海热2021/3/216n 按年龄分：按年龄分：6 6岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特岁以下患儿以感染性疾病的发病率为高，特别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感别是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染染 6 61414岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎岁以结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因症性疾病为最常见病因 14 14岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，岁以上成人，虽然感染性疾病仍居首位，但肿瘤性疾病的发病率明显增长但肿瘤性疾病的发病率明显增长2021/3/217 按年龄分：2021/3/217发热待查的诊断发热待查的诊断2021/3/218发热待查的诊断2021/3/218一、仔细研究病史和反复体检一、仔细研究病史和反复体检n详细的病史询问详细的病史询问n细致的体格检查细致的体格检查 没有任何手段能替代没有任何手段能替代2021/3/219一、仔细研究病史和反复体检详细的病史询问2021/3/219n反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索史中也许能发现新线索n热型仅偶有助于作出某种特异的诊断热型仅偶有助于作出某种特异的诊断 如如 隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；隔日发热可确诊为间日疟原虫感染；持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌持续发热可能是未经治疗的伤寒沙门菌感染及其他持续菌血症；感染及其他持续菌血症；反复发热反复发热（Pel-EbsteinPel-Ebstein型热）可能为何型热）可能为何杰金氏病和其他淋巴瘤杰金氏病和其他淋巴瘤2021/3/220反复询问病史，从社会史、职业、旅游及服药史中也许能发现新线索n体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括内上髁的、耳后的及腋窝的）、粘膜（包括结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）结膜）及腹部（硬块、压痛及肝脾大小）n发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等状、黄疸、肝脾和淋巴结肿大、出血现象等均有重要参考价值均有重要参考价值2021/3/221体检应当特别注意：皮肤、淋巴结（包括肱骨内上髁的、耳后的及腋二、实验室检查二、实验室检查n在诊断中具有重要意义，应根据具体病在诊断中具有重要意义，应根据具体病例例有选择有目的有选择有目的地进行，既不可过分依地进行，既不可过分依赖，也不可忽视，应结合临床表现分析赖，也不可忽视，应结合临床表现分析判断判断2021/3/222二、实验室检查在诊断中具有重要意义，应根据具体病例有选择有目n常规检查常规检查 包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏包括三大常规、肝功能、血沉、迟发性过敏反应皮肤试验（如：反应皮肤试验（如：PPDPPD）等）等n大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞大多数活动性炎症病人是贫血；中性粒细胞增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示增多提示潜在细菌感染；单核细胞增多提示结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢结核、布氏杆菌病、炎性大肠疾病或其他慢性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺性炎症情况；严重淋巴细胞减少提示免疫缺陷或恶性肿瘤陷或恶性肿瘤2021/3/223常规检查2021/3/223n异常高的异常高的血沉血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、风湿性疾病、Still病、青少年类风湿性关病、青少年类风湿性关节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染节炎、细菌性心内膜炎或潜在性感染n碱性磷酸酶碱性磷酸酶升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。升高，肝脏阻塞性病变亦非少见。其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳其他化验，如抗核抗体、补体分析等结果阳性也有助于发热待查的诊断性也有助于发热待查的诊断2021/3/224异常高的血沉提示颞动脉炎（巨细胞动脉炎）、风湿性疾病、StinX片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿肺炎或肺小结、肺门淋巴结病或腹内肿块的证据块的证据n腹部腹部B超、超、CT、MRI等对检查肝、胆囊、等对检查肝、胆囊、脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助脾及盆腔区肿瘤和脓肿非常有帮助2021/3/225X片应仔细复查，以作为有无鼻窦炎、肺炎或肺小结、肺门淋巴结病n血血培养培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）腹水、胸膜腔积液）n从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难从怀疑的脓腔中取样做厌氧菌培养，以及在疑难病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、病例中做血培养以检验有无需要复杂营养的细菌、真菌真菌n当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结当怀疑溃疡或肿瘤时，对肝、肺、骨髓、淋巴结或其他深部组织部位做或其他深部组织部位做活检活检也是有价值的也是有价值的2021/3/226血培养、尿培养以及其他体液培养（如脑脊液、腹水、胸膜腔积液）发热待查的诊断步骤图发热待查的诊断步骤图2021/3/227发热待查的诊断步骤图2021/3/227n热程大于热程大于23周，期间周，期间 不是不是不是不是 不能归属于不能归属于n有数次体温大于有数次体温大于38.5 发热待查（发热待查（FUO）n n 是是是是n口温、肛温同时测定，口温、肛温同时测定，不是不是不是不是n证实体温升高，同时证实体温升高，同时 伪装热伪装热n尿液温度升高尿液温度升高n n 是是是是2021/3/228热程大于23周，期间 不是 不能归属n重复详细询问病史重复详细询问病史 有异常发现有异常发现有异常发现有异常发现 做相应诊断试验做相应诊断试验n及体格检查及体格检查 的追踪检查的追踪检查n n 无异常发现无异常发现无异常发现无异常发现n血常规、血沉、尿常规血常规、血沉、尿常规n与细菌培养、胸片、血与细菌培养、胸片、血n生化、冷凝素球蛋白、生化、冷凝素球蛋白、有异常有异常有异常有异常 做相应诊断试验做相应诊断试验n蛋白电泳、免疫球蛋白、蛋白电泳、免疫球蛋白、的追踪检查的追踪检查n类风湿因子、抗类风湿因子、抗DNA抗抗n体、体、LE细胞、大便隐血细胞、大便隐血3n次、大便寄生虫虫卵次、大便寄生虫虫卵3次、次、n血培养血培养3次次2021/3/229重复详细询问病史 有异常发现 做n n 无异常无异常无异常无异常n 无无无无 随访、重复检查、随访、重复检查、n 追踪异常发现追踪异常发现 n患者情况是否恶化患者情况是否恶化n 是是是是 阳性阳性阳性阳性nCT、MRI 追踪相应的发现追踪相应的发现n 阴性阴性阴性阴性n肝、骨髓活检或需氧肝、骨髓活检或需氧 阳性阳性阳性阳性n厌氧培养、真菌培养厌氧培养、真菌培养 做相应检查做相应检查2021/3/230 2021/3/230n 阴性阴性阴性阴性n好像初次接触病人一好像初次接触病人一n样重复病史及体格检样重复病史及体格检 阳性发现阳性发现阳性发现阳性发现n查，复习所有的实验查，复习所有的实验 追踪追踪n室资料室资料n 阴性阴性阴性阴性 2021/3/2312021/3/231n病情加重病情加重 病人情况稳定病人情况稳定n在可治疗的疾病在可治疗的疾病 作为发热待查作为发热待查n中最相似的一种中最相似的一种 随访随访n做治疗试验做治疗试验2021/3/232病情加重 病人情况稳定2感染性发热诊断三部曲感染性发热诊断三部曲n先定性先定性n再定位再定位n确定病原体确定病原体n炎性指标：炎性指标：CRP ESR IL-8 铁蛋白铁蛋白2021/3/233感染性发热诊断三部曲先定性2021/3/233发热待查常见疾病的诊断要点发热待查常见疾病的诊断要点2021/3/234发热待查常见疾病的诊断要点2021/3/234艾滋病艾滋病n发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现）；单核细胞增多症的表现）；n恶心、呕吐、腹泻；恶心、呕吐、腹泻；n末梢血检查，白细胞总数正常或减少，末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加。单核细胞增加。2021/3/235艾滋病发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓单核细胞增多症的表现结核病结核病n免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕n引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、引起发热的主要是粟粒性结核，可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等肾、脑膜、腹膜、心包等n胸片在早期可完全正常，胸片在早期可完全正常，PPD试验也可呈阴性反应试验也可呈阴性反应n有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节，有助于早期诊断结节，有助于早期诊断n粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨粟粒性结核患者肝与骨髓常被累及，肝损害早于骨损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助损害，活组织检查有助于确诊，骨髓穿刺并无帮助2021/3/236结核病免疫缺陷或免疫抑制剂治疗者需警惕2021/3/2362021/3/2372021/3/2372021/3/2382021/3/2382021/3/2392021/3/2392021/3/2402021/3/240回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚2021/3/241回盲部结核提示回盲部肠壁明显增厚2021/3/241脊柱结核脊柱结核跟骨结核跟骨结核2021/3/242脊柱结核跟骨结核2021/3/242脊柱结核，见到较典型的锥体破坏2021/3/243脊柱结核，见到较典型的锥体破坏2021/3/243右肾和右输尿管结核右肾和右输尿管结核CT2021/3/244右肾和右输尿管结核CT2021/3/244增生型和溃疡型喉结核增生型和溃疡型喉结核2021/3/245增生型和溃疡型喉结核2021/3/2452021/3/2462021/3/246伤寒、副伤寒伤寒、副伤寒n国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高较高n某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例典型皮疹，肥达反应阴性者也占相当比例n病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治病程可因合并血吸虫病、结核或不规则抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向疗而迁延数月，但发病仍有季节倾向2021/3/247伤寒、副伤寒国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占比例仍较高20感染性心内膜炎感染性心内膜炎n感染性心内膜炎是长期发热的常见原因感染性心内膜炎是长期发热的常见原因n造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或/和血培和血培养阴性养阴性n持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示本病的可能可能2021/3/248感染性心内膜炎感染性心内膜炎是长期发热的常见原因2021/3n近年来认为微需氧或厌氧菌或近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可型细菌均可引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做引起感染型心内膜炎，因此对某些病例应做厌氧血培养及厌氧血培养及L-型细菌的培养型细菌的培养n超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值数目和形态，颇具诊断价值2021/3/249近年来认为微需氧或厌氧菌或L-型细菌均可引起感染型心内膜炎，败血症败血症n一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久年之久n金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）病灶（肝、肺、骨）n金葡菌骨髓炎在金葡菌骨髓炎在X片上表现增生大于破坏片上表现增生大于破坏2021/3/250败血症一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球2021/3/2512021/3/2512021/3/2522021/3/2522021/3/2532021/3/2532021/3/2542021/3/254腹腔内感染或其他部位脓肿腹腔内感染或其他部位脓肿n肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿大压痛、右膈活动受限、黄疸等压痛、右膈活动受限、黄疸等n肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性肝脓肿早期发热可为唯一症状，但血清碱性磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝磷酸酶大多升高，同位素肝扫描、肝CT及及MRI、肝动脉造影等有助于早期诊断肝动脉造影等有助于早期诊断2021/3/255腹腔内感染或其他部位脓肿肝脓肿和膈下脓肿最多见，有发热、肝肿n膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸高等，随病程进展出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失消失 肝、肺联合扫描肝、肺联合扫描是诊断膈下脓肿的较好方法是诊断膈下脓肿的较好方法n 有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是发热待查的病因病因2021/3/256膈下脓肿早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，随病程进展出现肋中枢神经系统感染中枢神经系统感染2021/3/257中枢神经系统感染2021/3/257分类分类n根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄 生虫性等生虫性等n根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性n根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等脱髓鞘性等n按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等脑脊髓炎、脑膜脑炎等2021/3/258分类根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄2021/3/2各种脑膜炎的脑脊液变化各种脑膜炎的脑脊液变化2021/3/259各种脑膜炎的脑脊液变化2021/3/2592021/3/2602021/3/260头颅头颅MRI显示：基底池明显强化显示：基底池明显强化2021/3/261头颅MRI显示：基底池明显强化2021/3/2612021/3/2622021/3/2622021/3/2632021/3/263胆道感染胆道感染n包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（charcot fever）n周围血白细胞计数增高，肝功能大多正周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高常但碱性磷酸酶可明显增高2021/3/264胆道感染包括上升性胆管炎、胆囊炎胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、慢性尿路感染慢性尿路感染n可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常n慢性尿路感染可以间歇排脓尿慢性尿路感染可以间歇排脓尿n尿培养可以确诊尿培养可以确诊2021/3/265慢性尿路感染可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常2021/3/淋巴瘤淋巴瘤n周期热周期热最具特征性，最具特征性，Pel-Ebstein型热型热310d的发热期与无热期交替）常提示何杰金病的发热期与无热期交替）常提示何杰金病n周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年年n浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与浅表淋巴结肿大可以不明显，但淋巴结肿大与肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小肝脾大小可随体温上下而有所增加或缩小2021/3/266淋巴瘤周期热最具特征性，Pel-Ebstein型热310dn无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）是诊断线索（因肿瘤细胞代谢旺盛）nB超、超、CT、MRI等均有助于了解腹腔和腹膜等均有助于了解腹腔和腹膜后有否肿大的淋巴结后有否肿大的淋巴结n抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤抗惊厥药物如苯妥英钠类药物可引起淋巴瘤样临床表现，停药后消失样临床表现，停药后消失2021/3/267无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断线索（因肿瘤细胞2021/3/2682021/3/2682021/3/2692021/3/2692021/3/2702021/3/270肝肝 癌癌n常伴有类白血病反应常伴有类白血病反应n血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中AFP定性和定量检查有确诊价值定性和定量检查有确诊价值nB超、超、CT、MRI、同位素肝扫描、选择性肝同位素肝扫描、选择性肝动脉造影等均有助诊断动脉造影等均有助诊断n肝穿活检肝穿活检2021/3/271肝 癌常伴有类白血病反应2021/3/271白血病白血病n多见于单核细胞性白血病的前期多见于单核细胞性白血病的前期n周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确定诊断定诊断n除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现等表现2021/3/272白血病多见于单核细胞性白血病的前期2021/3/272系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围血周围血LE细胞阴性细胞阴性n可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关血清学试验如出现，应做有关血清学试验n抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度抗核抗体阳性，尤以活动期为高，血清滴度1:80具诊断价值具诊断价值n抗抗DNA抗体更具特异性抗体更具特异性2021/3/273系统性红斑狼疮部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹、周围2021/3/2742021/3/2742021/3/2752021/3/275类风湿性关节炎类风湿性关节炎n Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性病关节表现轻微或缺如，但可有高热、复发性皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，皮疹、淋巴结肿大、心肌炎、肺炎、虹膜睫状体炎，周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多周围血白细胞可明显增高，中性粒细胞亦增多n发病多见于发病多见于1516岁的少年和岁的少年和2030岁的成年人；岁的成年人；有的可在儿童期发病，间隔有的可在儿童期发病，间隔10年无症状，而在成年年无症状，而在成年时再出现症状时再出现症状2021/3/276类风湿性关节炎 Still病关节表现轻微或缺如，但可有高热、n本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊能作出确诊n比较少见的比较少见的Reiters（赖特）综合征除类风关赖特）综合征除类风关外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿外同时有尿道炎、结膜炎等表现，先出现尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；全身症状有发热、腹泻、心肌炎等；n病程约病程约2个月，长者达年余个月，长者达年余2021/3/277本病缺乏特异性诊断，在除外其他疾病后才能作出确诊2021/32021/3/2782021/3/278组织细胞增生性坏死性淋巴结炎组织细胞增生性坏死性淋巴结炎n青春期，青春期，10岁岁30岁，偶尔也有老年人；岁，偶尔也有老年人；n女性多见；女性多见；n80颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身颈部淋巴结肿大为首发症状，少数可出现全身淋巴结肿大；淋巴结肿大；n相互之间不融合，可以活动。常有压痛；相互之间不融合，可以活动。常有压痛；n40的病人有的病人有38以上的发热；以上的发热；n常伴有上呼吸道症状，似流感样；常伴有上呼吸道症状，似流感样；n可见药疹样皮疹；可见药疹样皮疹；n有些病人无明显症状。有些病人无明显症状。2021/3/279组织细胞增生性坏死性淋巴结炎青春期，10岁30岁，偶尔也有药物热药物热n患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关有关n一般有恒定的潜伏期，于给药后一般有恒定的潜伏期，于给药后710d以上以上发生，热型无特异性发生，热型无特异性n药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好肌肉关节痛等血清病样反应，一般情况较好2021/3/280药物热患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关2021/n停药后发热一般在停药后发热一般在48h内消退内消退n如患者再次服用同种药物，很可能在数如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热小时内再次出现发热n各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引嘧啶、对氨水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热起药物热2021/3/281停药后发热一般在48h内消退2021/3/2812021/3/2822021/3/2822021/3/2832021/3/2832021/3/2842021/3/2842021/3/2852021/3/2852021/3/2862021/3/2862021/3/2872021/3/2872021/3/2882021/3/288课后练习课后练习n 何谓何谓FUO(FUO(国内标准国内标准)?)?n 简述诊断感染性发热的三个步骤。简述诊断感染性发热的三个步骤。n 简述中枢神经系统感染的常见病原体。简述中枢神经系统感染的常见病原体。2021/3/289课后练习 何谓FUO(国内标准)?2021/3/289病例病例1n男男,41,41岁岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后术后5 5天拆线天拆线,体温体温正常出院正常出院,出院后出院后1010天开始发热天开始发热,右下腹又隐痛右下腹又隐痛,疑为术后疑为术后感染再入院感染再入院nT37.5,T37.5,浅表淋巴结不肿大浅表淋巴结不肿大,心肺正常心肺正常,右下腹疤痕有压痛右下腹疤痕有压痛,但未触及包块。白细胞但未触及包块。白细胞7,000-19,600/mm3,7,000-19,600/mm3,杆核杆核4-104-10,多核多核62-8062-80,嗜酸球嗜酸球0-20-2,淋巴淋巴14-2314-23,大单核大单核1-81-8。血沉血沉20mm/h20mm/hn住院期间以发热为主要表现住院期间以发热为主要表现,每于午饭后开始每于午饭后开始,下午下午3434点点达高峰达高峰(38.539),(38.539),持续持续4545小时渐退小时渐退,夜间夜间1111时左右时左右可完全正常可完全正常,每隔每隔2323天如此发热一次天如此发热一次,伴右下腹隐痛伴右下腹隐痛,使使用多种抗菌素用多种抗菌素,体温依然如故。体温依然如故。n以以Pel-EbsteinPel-Ebstein热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤热型为主要表现的腹膜后恶性淋巴瘤 2021/3/290病例1男,41岁,因慢性阑尾炎行阑尾切除术,术后5天拆线,体