急性肾衰病人的护理课件

急性急性肾衰病人的衰病人的护理理急性急性肾肾衰病人的衰病人的护护理急性理急性肾肾衰病人的衰病人的护护理急性理急性肾肾衰病人的衰病人的护护理生成尿理生成尿1成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v生成尿液，排泄代谢产物v调节水电解质平衡v调节酸碱平衡v内分泌功能:肾素、前列腺素、激肽等（调节血压）促红细胞生成素（刺激骨髓造血)活性VitD（调节钙磷代谢）内分泌激素（胰岛素、胃肠激素等）的降解场所肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液，排泄代生成尿液，排泄代谢产谢产物物肾脏肾脏的生理功能的生理功能成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892目录目录v急性肾衰竭的定义与分类v急性肾衰竭的病因与病理生理v急性肾衰竭的临床表现与分期v急性肾衰竭的辅助检查与诊断v急性肾衰竭的治疗措施与预防v急性肾衰竭的护理与健康教育目目录录急性急性肾肾衰竭的定衰竭的定义义与分与分类类成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892定义定义v急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率（GFR）明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱及全身各系统症状为临床表现的一组综合征。定定义义急性急性肾肾功能衰竭（功能衰竭（acute renal failur成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892诊断标准：诊断标准：KDIGOKDIGO指南共识指南共识v48h内，血肌酐(Scr)升高超过26.5mol/L（0.3mg/dl）；vScr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；v尿量0.5ml/Kg/h，且持续6h以上。AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al.Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006诊诊断断标标准：准：KDIGO指南共指南共识识AKIN Organizing 成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加。老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。ICU的ARF发病率最高。v发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）v死亡率：总体死亡率50%左右v面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗ARFARF流行病学流行病学疾病病因疾病病因谱谱的的变变化化ARF流行病学流行病学成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892重症病人主要器官功能损伤的发生率重症病人主要器官功能损伤的发生率Murugan R,Kellum JA.Nat Rev Nephrol.2011重症病人主要器官功能重症病人主要器官功能损伤损伤的的发发生率生率Murugan R,Kel成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 18921肾前性 （1）血容量不足 （2）心输出量减少2肾实质性 （1）急性肾小管坏死 （2）急性肾间质病变 （3）肾小球和肾小血管疾患3肾后性 多见于急性尿路梗阻时疾病分类疾病分类1肾肾前性前性 疾病分疾病分类类成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892肾前性肾前性肾肾 性性肾后性肾后性有效循环血量的急剧下降有效循环血量的急剧下降 出血出血 进食进水少进食进水少 体液丢失体液丢失血容量的相对不足血容量的相对不足(动脉容量不足）动脉容量不足）紧张、休克紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常血液动力异常 血管性血管性 动脉炎动脉炎 高血压高血压急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 抗抗GBM抗体导致抗体导致 的肾小球肾炎的肾小球肾炎急性间质性肾炎急性间质性肾炎 药物相关性药物相关性急性肾急性肾小管坏死小管坏死尿路梗阻尿路梗阻 膀胱出口处梗阻膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻缺血性缺血性肾毒性肾毒性外源性外源性抗生素等中毒物质抗生素等中毒物质内源性内源性挤压和横纹肌溶解所致挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子有害的细胞因子Lameire N,et al.Acute renal failure(review).Lancet.2005;365:417-30.疾病病因疾病病因肾肾前性前性肾肾 性性肾肾后性有效循后性有效循环环血量的急血量的急剧剧下降血管性急性下降血管性急性肾肾小球小球成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892病理生理病理生理肾前性急性肾衰竭v由于肾前性因素使有效循环血容量减少，肾血流灌注不足引起肾功能损害，肾小球滤过率减低，肾小管对尿素氮、水和钠的重吸收相对增加，使血尿素氮升高、尿量减少、尿比重增高、尿钠排泄减少。病理生理病理生理肾肾前性急性前性急性肾肾衰竭衰竭成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892病理生理病理生理肾性急性肾衰竭 按发病原因，病理改变可表现为：v1.肾血管疾病：动脉内膜增厚、血管壁增厚和巨噬细胞浸润、纤维化以及血管腔不可逆性闭锁；v2.肾脏微血管：溶血性尿毒症综合征/血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压，高黏血症等；v3.肾小球疾病：伴有肾小球大量新月体形成的急进性肾小球肾炎和严重塌陷性肾小球疾病；v4.急性间质性肾炎：常由各种药物过敏反应所致；v5.缺血和中毒性急性肾小管坏死：肾前性损伤因素持续存在不缓解，肾毒性药物等。病理生理病理生理肾肾性急性性急性肾肾衰竭衰竭成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892肾性急性肾衰竭常见病因及比例肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（中华医学网调查数据（2009年）年）肾肾性急性性急性肾肾衰竭常衰竭常见见病因及比例中病因及比例中华华医学网医学网调查调查数据（数据（2009年）年）12成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892病理生理病理生理肾后性急性肾衰竭v 见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。病理生理病理生理肾肾后性急性后性急性肾肾衰竭衰竭成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892临床表现临床表现v1.1.尿量减少尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量400ml/d）或无尿（尿量8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。临临床表床表现现1.尿量减少：通常尿量减少：通常发发病后数小病后数小时时或数日出或数日出现现少尿（尿量少尿（尿量成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v3.3.液体平衡紊乱液体平衡紊乱：由于盐和水排出减少致水、钠潴留，常常导致全身水肿、脑水肿、肺水肿及心力衰竭、血压增高和低钠血症。大量输液，特别是输注低张液体，以及未限制水摄入，也是容量负荷过重、低钠血症的原因。患者可表现为嗜睡，进行性反应迟钝，甚至癫痫发作（因脑水肿所致）。3.液体平衡紊乱：由于液体平衡紊乱：由于盐盐和水排出减少致水、和水排出减少致水、钠钠潴留，常常潴留，常常导导致致成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v4.4.电解质紊乱电解质紊乱v（1 1）高钾血症）高钾血症：是急性肾衰竭最严重的并发症之一，也是少尿期的首位死因。引起高钾血症的原因如下：.肾脏排钾减少；.并发感染、溶血及大量组织破坏，钾离子由细胞内释放入细胞外液；.酸中毒致使氢钾交换增加，钾离子由细胞内转移到细胞外；.摄入富含钾的食物、使用保钾利尿剂或输注库存血，均可加重高钾血症。急性急性肾肾衰病人的衰病人的护护理理课课件件成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v（2 2）低钠血症：）低钠血症：主要是由于水过多所致的稀释性低钠血症。此外，恶心、呕吐等胃肠道失钠，以及对大剂量呋塞米治疗有反应的非少尿型患者也可出现失钠性低钠血症。v（3 3）高磷血症：）高磷血症：是急性肾衰竭常见的并发症。在高分解代谢或急性肾衰竭伴大量细胞坏死者（如横纹肌溶解、溶血或肿瘤溶解），高磷血症可能更明显3.236.46mmol/L（1020mg/dl）。（2）低）低钠钠血症：主要是由于水血症：主要是由于水过过多所致的稀多所致的稀释释性低性低钠钠血症。此外，血症。此外，成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v（4 4）低钙血症：）低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。由于GFR降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。由于患者往往存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低钙血症。但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸氢钠纠正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。（4）低）低钙钙血症：血症：转转移性磷酸移性磷酸钙盐钙盐沉沉积积，可，可导导致低血致低血钙钙。由于。由于GFR成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v（5 5）高镁血症：）高镁血症：急性肾损伤时常常出现高镁血症，可引起心律失常，ECG示P-R间期延长。v（6 6）低镁血症：）低镁血症：常见于顺铂、两性霉素B和氨基糖苷类抗生素所致的肾小管损伤，可能与髓襻升支粗段镁离子重吸收部位受损有关。低镁血症常无症状，但有时可表现为神经肌肉痉挛、抽搐和癫痫发作。急性急性肾肾衰病人的衰病人的护护理理课课件件成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒：正常蛋白质饮食可代谢产生非挥发性固定酸50100mmol/d（主要是硫酸和磷酸），通过肾脏排泄而保持酸碱平衡。急性肾衰竭时，肾脏不能排出固定酸，是引发代谢性酸中毒的主要原因。临床表现为深大呼吸（Kussmaul呼吸），血pH值、碳酸氢根和二氧化碳结合力降低。v6.6.消化系统消化系统：常为急性肾衰竭首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。反之，提示急性胰腺炎的可能。5.代代谢谢性酸中毒：正常蛋白性酸中毒：正常蛋白质饮质饮食可代食可代谢产谢产生非生非挥发挥发性固定酸性固定酸5成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v7.7.呼吸系统呼吸系统：可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾衰竭往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。v8.8.循环系统循环系统：可有充血性心力衰竭、心律失常、心包炎和高血压等。v9.9.神经系统神经系统：可有昏睡、精神错乱、木僵、激动、精神病等精神症状，以及肌阵挛、反射亢进、不安腿综合征（RLS），癫痫发作等。7.呼吸系呼吸系统统：可有呼吸困：可有呼吸困难难、咳嗽、咳粉、咳嗽、咳粉红红色泡沫痰、胸色泡沫痰、胸闷闷等，等，成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v10.10.血液系统血液系统：可表现为贫血、白细胞升高、血小板功能缺陷和出血倾向。v11.11.营养和代谢异常营养和代谢异常：急性肾衰竭患者常处于高分解代谢状态，蛋白质分解代谢加快，肌肉分解率增加，重者每天丢失肌肉1kg或1kg以上。v12.12.感染感染：是急性肾衰竭患者常见和严重并发症之一，多见于严重外伤致高分解代谢型急性肾衰竭，预防性应用抗生素不能减少发生率。最常见的感染部位，依次为肺部、泌尿道、伤口和全身。10.血液系血液系统统：可表：可表现为贫现为贫血、白血、白细细胞升高、血小板功能缺陷和胞升高、血小板功能缺陷和成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892临床分期临床分期v急性肾衰竭早期症状隐匿，可被原发疾病所掩盖，即使尿量开始减少，也容易被忽视。典型急性肾衰竭一般经过少尿期、移行期、多尿期和恢复期。v1.1.少尿期少尿期：每日尿量少于400ml，此期一般持续12周，少数患者仅持续数小时，延长者可达34周。少尿期长，则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可能。v2.2.移行期移行期：患者度过少尿期后，尿量超过400ml/d即进入移行期。这是肾功能开始好转的信号。临临床分期急性床分期急性肾肾衰竭早期症状衰竭早期症状隐隐匿，可被原匿，可被原发发疾病所掩盖，即使尿量疾病所掩盖，即使尿量成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v3.3.多尿期多尿期：每日尿量达2500ml(甚至多达40006000ml/d)。此期的早期阶段BUN尚可进一步上升。此后，随着尿量的继续增加，水肿消退，血压、BUN和Scr逐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消失。本期一般持续13周，可发生脱水、低血压（低血容量性）、低钠和低钾血症，应注意监测和纠正。v4.4.恢复期恢复期：肾功能完全恢复需6个月至1年时间，少数患者肾功能不能完全恢复，遗留永久性肾损害。3.多尿期：每日尿量达多尿期：每日尿量达2500ml(甚至多达甚至多达400060成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查辅助检查v（一）血液v（二）尿液v（三）急性肾衰竭早期的生物学标记v（四）影像学检查v（五）肾组织活检：指征辅辅助助检查检查（一）血液（一）血液成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查：血液辅助检查：血液v1.急性肾衰竭患者可出现轻、中度贫血；BUN和Scr进行性上升；血钾浓度升高（5.5mmol/L），部分正常，少数偏低；血PH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度多低于20mmol/L，甚至低于13.5mmol/L；血清钠浓度可正常或偏低；血钙可降低，血磷升高。v2.血清学异常：如自身抗体阳性（抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗GBM抗体等），补体水平降低，常提示可能为急性感染后肾小球肾炎和狼疮性肾炎等肾实质性疾病。v3.如果患者有感染，应行血培养，排除急性肾损伤伴发脓毒症。辅辅助助检查检查：血液：血液1.急性急性肾肾衰竭患者可出衰竭患者可出现轻现轻、中度、中度贫贫血；血；BUN成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查：尿液辅助检查：尿液v1.1.尿常规尿常规：尿液外观多呈浑浊，尿色深。根据病情不同，尿蛋白定性可为阴性。v2.2.尿沉渣检查尿沉渣检查：可发现肾小管上皮细胞、上皮细胞管型、颗粒管型、红细胞、白细胞和晶体存在，有助于急性肾衰竭的鉴别诊断，对区分肾前性、肾性和肾后性具有重要价值。v3.3.尿液生化检查尿液生化检查：包括尿钠、钠滤过分数、肾衰指数、尿/血渗量、尿和血尿素氮或肌酐比值等（表1），有助于肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别。辅辅助助检查检查：尿液：尿液1.尿常尿常规规：尿液外：尿液外观观多呈多呈浑浊浑浊，尿色深。根据病，尿色深。根据病成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892表表1 1 肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别表表1 肾肾前性氮前性氮质质血症和急性血症和急性肾肾小管坏死的小管坏死的鉴别鉴别成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查：急性肾衰竭早期的生物学标记辅助检查：急性肾衰竭早期的生物学标记v1.1.尿酶尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、-谷氨酰基转移酶（-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等。v2.2.尿低分子蛋白尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、1-微球蛋白、2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP）v3.3.中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGALNGAL）v4.4.肾损伤分子肾损伤分子-1-1（KIM-1KIM-1）辅辅助助检查检查：急性：急性肾肾衰竭早期的生物学衰竭早期的生物学标记标记1.尿尿酶酶：谷胱甘：谷胱甘肽肽-S-成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查：影像学检查辅助检查：影像学检查v1 1 肾脏超声检查：肾脏超声检查：鉴别有无尿路梗阻、判断肾脏大小v2 2 腹部腹部X X线平片线平片：显示肾、输尿管和膀胱等部位的结石，以及超声难以发现的小结石v3 CT3 CT扫描扫描：评估尿道梗阻，确定梗阻部位，明确腹膜后感染组织或腹膜后恶性肿瘤v4 4 肾血管造影肾血管造影：怀疑肾动脉梗阻（栓塞、血栓形成、动脉瘤）时辅辅助助检查检查：影像学：影像学检查检查1 肾脏肾脏超声超声检查检查：鉴别鉴别有无尿路梗阻、判断有无尿路梗阻、判断成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892辅助检查：肾组织活检辅助检查：肾组织活检v1.可能存在缺血和肾毒性因素之外的肾性急性肾衰竭。v2.原有肾脏疾病的患者发生急性肾衰竭。v3.伴有系统性受累表现的患者，如伴有贫血、长期低热、淋巴结肿大等。v4.临床表现不典型者，肾活检鉴别是贫血/中毒性急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。v5.临床诊断缺血或中毒性急性肾小管坏死，46周后肾功能不恢复。指征：用于未明病因的肾性指征：用于未明病因的肾性ARFARF辅辅助助检查检查：肾组织肾组织活活检检1.可能存在缺血和可能存在缺血和肾肾毒性因素之外的毒性因素之外的肾肾性性成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病诊断疾病诊断v诊断v急性肾损伤的诊断需要详细回顾患者的病史和入院前的病史、治疗史和用药史，合理地应用实验室及辅助检查，必要时，行肾活检明确诊断。根据患者的病情变化，绘制既往和近期Scr的变化曲线，及其与药物和各项干预性措施之间的关系，对于明确诊断具有重要意义。疾病疾病诊诊断断诊诊断断成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病治疗疾病治疗v一般治疗一般治疗 1.去除病因去除病因 2.维持内环境稳定维持内环境稳定 3.营养支持营养支持 4.处理并发症处理并发症v肾脏替代治疗肾脏替代治疗疾病治疾病治疗疗一般治一般治疗疗成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892一般治疗一般治疗v1.1.去除病因去除病因：停用可能具有肾毒性、导致过敏和影响肾脏血流动力学的药物，控制感染，改善心功能等。v2.2.维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定：v（1）维持液体平衡：对于急性肾衰竭患者或急性肾衰竭风险患者，建议使用等张晶体溶液而非胶体扩容。一般治一般治疗疗1.去除病因：停用可能具有去除病因：停用可能具有肾肾毒性、毒性、导导致致过过敏和影响敏和影响肾肾成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v （2）血管活性药物：血管源性休克或急性肾衰竭风险患者建议血管升压药物联合液体治疗。不建议使用低剂量的多巴胺、非诺多巴和心房利钠肽等药物预防或治疗急性肾衰竭。v（3）程序化血流动力学管理：建议必需达到血流动力学和氧合参数的基础目标，以防止围手术期高危患者或感染性休克患者急性肾衰竭进展或恶化。（2）血管活性血管活性药药物：血管源性休克或急性物：血管源性休克或急性肾肾衰竭衰竭风险风险患患成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v3.保证足够营养摄入保证足够营养摄入：优先考虑肠内营养途径，摄取总热量2030kcal/kg/dv（1）不需要肾脏替代治疗、非高分解代谢的患者，蛋白质摄入量为0.81.0g/kg/dv（2）肾脏替代治疗患者，蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d。v（3）高分解、行连续性肾脏替代治疗治疗的患者，蛋白质摄入最大量可达1.7g/kg/d。3.保保证证足足够营够营养养摄摄入：入：优优先考先考虑肠虑肠内内营营养途径，养途径，摄摄取取总热总热量量20成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 18924.4.并发症及其处理并发症及其处理4.并并发发症及其症及其处处理理成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892肾脏替代治疗（肾脏替代治疗（RRTRRT）v1 治疗原则v(1)根据病情可以选择以下血液净化方式：va）连续性肾脏替代治疗（continunous renal replacement therapy,CRRT）vb）血液透析(hemodialysis,HD)vc）腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)vd）持续缓慢血液透析(sustained low-efficiency dialysis，SLED)v (2)治疗处方：因人而异，根据具体情况选择不同的治疗模式、治疗剂量和抗凝剂等肾脏肾脏替代治替代治疗疗（RRT）1 治治疗疗原原则则成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v2 治疗目的v(1)维持水、电解平衡和内环境稳定v(2)避免肾脏的进一步损伤v(3)促进肾功能的恢复v(4)为其他治疗创造条件2 治治疗疗目的目的成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v3 肾脏替代治疗的绝对指征3 肾脏肾脏替代治替代治疗疗的的绝对绝对指征指征成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v4 肾脏替代治疗方式v（1）开始肾脏替代治疗的时机va）在出现危及生命的水、电解质和酸碱紊乱时应急诊开始肾脏替代治疗vb）开始肾脏替代治疗的时机，不仅要参考BUN和血清肌酐水平，更重要的是患者是否存在可被RRT纠正的异常和临床状况4 肾脏肾脏替代治替代治疗疗方式方式成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v(2)停止肾脏替代治疗的时机va）肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起急性肾损伤的原发疾病好转，表现为：尿量增加（不适用于非少尿患者），或血清肌酐水平自行下降；vb）肌酐清除率12ml/min可以考虑停止肾脏替代，20ml/min可以停止肾脏替代；vc）要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式；vd）建议不要用利尿剂来促进肾功能恢复，或通过利尿减少RRT频率。(2)停止停止肾脏肾脏替代治替代治疗疗的的时时机机成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v(3)肾脏替代治疗剂量和方案va）开始治疗前必需有治疗剂量的处方，并通过监测各项指标来指导后续的治疗处方，电解质、酸碱和液体平衡应当个体化；vb）急性肾损伤时Kt/V 应达到 3.9/周；vc）CVVH置换量至少20-25ml/kgh，并强调个体化；vd）特殊情况下要增加置换量，如脓毒症、高分解代谢等；ve）为使患者治疗充分，可改变或联合使用不同的RRT方式。(3)肾脏肾脏替代治替代治疗剂疗剂量和方案量和方案成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v(4)缓冲碱va）推荐使用碳酸氢盐置换液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血症者；vb）无禁忌证者可以使用枸橼酸抗凝，并替代碳酸氢盐碱基；vc）透析液和置换液要求无菌，达到甚至超过AAMI（美国医疗仪器促进协会）标准，以减少脓毒症的发生。(4)缓缓冲碱冲碱成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v(5)血管通路va）建议急性肾衰竭患者采用无套囊、无隧道的透析导管，更甚于有隧道的导管；vb）急性肾衰竭患者采用静脉通路建立血管通路时，首选右侧颈内静脉；次选股静脉；第三选择为左颈内静脉；最后选择锁骨下静脉；vc）推荐超声引导下置入透析导管；vd）推荐在颈内静脉和锁骨下静脉置管后、导管使用之前立即行胸部平片检查；ve）建议急性肾衰竭患者肾脏替代治疗时置入无隧道的透析导管后，不要在皮肤局部使用抗生素。(5)血管通路血管通路成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v5 抗凝剂：根据患者使用抗凝剂潜在的风险和收益决定抗凝治疗方案v（1）无出血风险和凝血异常，也未全身抗凝者，可使用抗凝剂va)间歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝vb)无禁忌征的患者连续性肾脏替代治疗：推荐局部枸橼酸抗凝，不推荐普通肝素vc)连续性肾脏替代治疗有枸橼酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝5 抗凝抗凝剂剂：根据患者使用抗凝：根据患者使用抗凝剂剂潜在的潜在的风险风险和收益决定抗凝治和收益决定抗凝治疗疗方方成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v（2）有出血倾向不能用抗凝剂者va)无禁忌征的患者建议使用局部枸橼酸抗凝vb)不要用局部肝素抗凝v（3）肝素诱导的血小板减少的患者(HIT)：推荐使用直接血凝酶抑制剂抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素)，不推荐普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制剂。（2）有出血）有出血倾倾向不能用抗凝向不能用抗凝剂剂者者成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病预防疾病预防v院内：对于各种原因进入医院救治的患者，不论是接受药物保守治疗、手术治疗，还是需要进行造影等检查，都要警惕到可能导致急性肾衰竭的诱因并采取有效的预防措施，加强监测，这是预防急性肾衰竭发生的最有效的方法。v院外：应避免随意用药，尤其是解热镇痛药、抗生素、不明成分中药等。当出现少尿、浮肿等症状时，应及时至医院就诊。疾病疾病预预防院内：防院内：对对于各种原因于各种原因进进入医院救治的患者，不入医院救治的患者，不论论是接受是接受药药物物成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病护理疾病护理v 对急性肾衰竭早期患者，应给予适当的心理护理，解释各种疑问，恰当解释病情，用成功的病例鼓励患者；为患者创造安静、整洁、舒适的治疗环境；保证充足的睡眠，每天在8小时以上。加强皮肤护理，保持皮肤完整，以减少感染因素。嘱患者常洗澡勤换内衣，修剪指(趾)甲；帮助患者选择无刺激或刺激性小的洗护用品。v 在疾病不同阶段，实施不同的护理对策。疾病疾病护护理理 对对急性急性肾肾衰竭早期患者，衰竭早期患者，应给应给予适当的心理予适当的心理护护理，理，成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病护理：少尿期疾病护理：少尿期v（1）卧床休息：绝对卧床休息，保持环境安静以降低新陈代谢，减轻肾脏负担。v（2）饮食：尽量利用胃肠道补充营养，可进食清淡、低盐、低脂、低磷、高钙、优质低蛋白饮食，如牛奶、鱼。少食动物内脏和易过敏的食物等；并酌情限制水分、钠盐和含钾食物摄入。v（3）维护体液平衡：准确记录24小时出入量，每日测体重，以了解水分潴留情况；严格控制补液的量和速度。疾病疾病护护理：少尿期（理：少尿期（1）卧床休息：）卧床休息：绝对绝对卧床休息，保持卧床休息，保持环环境安静以境安静以成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v（4）预防感染：口腔护理24次/日，定时翻身拍背，保持皮肤清洁，减轻瘙痒不适。昏迷或尿失禁患者予留置导尿，定时予1：1000呋喃西林冲洗会阴2次/日，更换引流袋1次/日。v（5）病情观察：持续心电监护，定时测量体温、血压等生命体征。密切观察血生化各项指标的动态变化，及时发现水、电解质紊乱。及时留验各种尿标本、及时送检。注意意识状态的改变，发现意识混乱或抽搐现象时，应保护患者的安全。（4）预预防感染：口腔防感染：口腔护护理理24次次/日，定日，定时时翻身拍背，保持皮肤翻身拍背，保持皮肤成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892疾病护理：多尿期疾病护理：多尿期v（1）可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。v（2）准确记录24小时出入量，补充适量液体，保持液体出入平衡。v（3）监测生化指标动态变化，及时发现水电解质紊乱。v（4）给予高糖、高维生素、高热卡食特。尿量3000ml/d,可多食含钾食物，如桔子、榨菜等。v（5）增加机体抵抗力，预防感染。疾病疾病护护理：多尿期（理：多尿期（1）可逐）可逐渐渐增加活增加活动动量，以不感到疲量，以不感到疲劳为劳为宜。宜。成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892健康教育健康教育v1.感冒、发热、头痛、呕吐、腹痛、腹泻等疾病时，不要乱投医，也不要自行服药，应到正规医院就诊，在医生指导下进行治疗。v2.在服用某种药物后出现尿量明显减少，或全身皮疹、发热、皮肤发痒、尿色发红等表现时，要立即停用该药，并及时就诊。v3.因治疗疾病的需要使用可能对肾脏有损害的药物时（如庆大霉素、丁胺卡那霉素、万古霉素等），要定时复查肾功能、监测尿量的变化。健康教育健康教育1.感冒、感冒、发热发热、头头痛、呕吐、腹痛、腹泻等疾病痛、呕吐、腹痛、腹泻等疾病时时，不要，不要成都市第二人民医院 跨越三个世纪跨越三个世纪ChengDu second Peoples Hospital Since 1892v4.并非所有急性肾衰竭都会出现少尿，但出现少尿时则一定要适当限制水分和盐的摄入，避免出现心衰、肺水肿等严重并发症。v5.急性肾衰竭虽然是一种比较严重的肾脏疾病，但如果治疗及时，患者可以痊愈，其中寻找病因、祛除病因是治疗的关键。v6.严重的急性肾衰竭，几乎都需要暂时行肾脏替代治疗，以清除毒素，维持内环境稳定，为肾功能恢复创造条件。v7.急性肾衰竭恢复之后，建议每年定期行肾功能和尿液检查，监测血压，因为有部分患者会遗留慢性的肾脏损害。4.并非所有急性并非所有急性肾肾衰竭都会出衰竭都会出现现少尿，但出少尿，但出现现少尿少尿时则时则一定要适当一定要适当谢谢谢谢谢谢55