急性肺栓塞的急救与护理医学ppt课件

急性肺栓塞的观察与护理急性肺栓塞的观察与护理急性肺栓塞的观察与护理概概 念念+肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是内源性或）是内源性或外源性栓子堵塞肺外源性栓子堵塞肺动脉或其他分支引起肺循脉或其他分支引起肺循环障障碍的碍的临床和病理生理床和病理生理综合征，是合征，是许多疾病的一种多疾病的一种严重并重并发症。症。+常常见的栓子是的栓子是血栓血栓，其余其余为少少见的新生物的新生物细胞、胞、脂肪滴、气泡、静脉脂肪滴、气泡、静脉输入的入的药物物颗粒甚至粒甚至导管管头端引起的肺血管阻断。端引起的肺血管阻断。+特点特点：漏漏诊率高、率高、误诊率高和死亡率高率高和死亡率高概 念肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是发发生率生率+国外肺栓塞的国外肺栓塞的发病率很高，美国每年病率很高，美国每年发病率病率约60万，万，1/3死亡，占心肺病死因第死亡，占心肺病死因第3位，死亡率位，死亡率仅次次于肺癌和心肌梗死于肺癌和心肌梗死+我国：某医院我国：某医院报告的告的900余例心肺血管疾病尸余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（例（11），），说明心肺血管疾病也常并明心肺血管疾病也常并发肺栓塞肺栓塞+近年来近年来发现，在威，在威胁人人类生命的疾病中，肺栓塞生命的疾病中，肺栓塞已已经成成为继肿瘤和心血管疾病之后，位居第三位瘤和心血管疾病之后，位居第三位的致死性病的致死性病变发生率国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，1/3发发生率生率+老年人肺栓塞老年人肺栓塞发病率和死亡率明病率和死亡率明显高于年高于年轻者，者，60岁以上患者的以上患者的发病率达病率达20，90的致死性肺栓塞的致死性肺栓塞发生在生在50岁以上的患者，以上的患者，是是70岁以上老年患者的常以上老年患者的常见死因死因+有有报道称：肺栓塞的病死率道称：肺栓塞的病死率为20%30%，如能得到及如能得到及时的的诊断、治断、治疗和和护理，病死理，病死率可降低至率可降低至8%以下以下发生率老年人肺栓塞发病率和死亡率明显高于年轻者，60岁以上患肺栓塞常肺栓塞常见见原因原因1.血栓：最常血栓：最常见，约70%95%。是由于深静脉血栓。是由于深静脉血栓脱落后随血循脱落后随血循环进入肺入肺动脉及其分支，原脉及其分支，原发部位部位以以下肢深静脉下肢深静脉为主主2.其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎寄生虫、胎盘滋养滋养层、转移性癌、移性癌、细菌栓、心菌栓、心脏赘生物等均可引起生物等均可引起在我国在我国：心：心脏病病为我国肺栓塞的最常我国肺栓塞的最常见原因，原因，占占40。肿瘤在我国瘤在我国为第二位原因，占第二位原因，占35；妊；妊娠和分娩娠和分娩、长骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞等骨骨折致脂肪栓塞、空气栓塞等静脉血栓形成的条件：静脉血栓形成的条件：1)血流淤滞血流淤滞2)静脉血管壁静脉血管壁损伤3)高凝状高凝状态肺栓塞常见原因1.血栓：最常见，约70%95%。是由于深静临临床表床表现现+轻者可无症状者可无症状+典型典型临床床PE三三联症：呼吸困症：呼吸困难、胸痛和咯血，、胸痛和咯血，但但少少见，仅占肺栓塞的占肺栓塞的28%+重者可表重者可表现为低血低血压，休克，甚至猝死，休克，甚至猝死+常常见的症状：呼吸困的症状：呼吸困难和和胸痛胸痛，发生率均达生率均达80以上以上+胸痛：胸膜性疼痛和胸痛：胸膜性疼痛和胸骨后疼痛胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞，似心肌梗塞，可向肩或腹部放射可向肩或腹部放射+慢性肺梗塞可有慢性肺梗塞可有咯血咯血+晕厥厥常是肺梗塞的征兆常是肺梗塞的征兆临床表现轻者可无症状临临床表床表现现5个个类型：型：急性肺原性心急性肺原性心脏病：病：表表现为：突：突发呼吸困呼吸困难，紫甜、，紫甜、濒死感，低血死感，低血压，晕厥，休克或者右心衰竭厥，休克或者右心衰竭多多见于：栓塞于：栓塞2个肺叶以上的患者，急性中个肺叶以上的患者，急性中心型心型PE常伴血液常伴血液动力学紊乱而表力学紊乱而表现晕厥和休克厥和休克临床表现5个类型：临临床表床表现现 肺梗死：肺梗死：PE发生肺出血或坏死者，病人突然气短，生肺出血或坏死者，病人突然气短，胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控胸痛，咯血和胸膜摩擦音及胸控积液。液。原因：原因：常常为外周血管阻塞所致，外周血管阻塞所致，这种胸膜性种胸膜性胸痛胸痛较剧烈，部位准确，与呼吸运烈，部位准确，与呼吸运动有关，由有关，由远端栓子刺激胸膜所致，端栓子刺激胸膜所致，PE时亦可出亦可出现心心绞痛痛样胸胸骨后胸痛，骨后胸痛，为右心室缺血表右心室缺血表现。临床表现 肺梗死：临临床表床表现现“不能解不能解释”的呼吸困的呼吸困难，是死腔增加的唯一症，是死腔增加的唯一症状。状。慢性反复性肺血栓栓塞：慢性反复性肺血栓栓塞：发病病隐匿，匿，发现晚，表晚，表现为重症肺重症肺动脉高脉高压及右心衰。及右心衰。猝死型，来猝死型，来势凶凶险，尸，尸检时常常见大大块栓子阻塞肺栓子阻塞肺动脉近端。脉近端。临床表现“不能解释”的呼吸困难，是死腔增加的唯一症状。常常见见的体征的体征+为呼吸增快、紫呼吸增快、紫绀、肺部湿、肺部湿罗音或哮音或哮鸣音，肺音，肺血管血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征液体征+循循环系系统体征有体征有心心动过速，休克或急慢性肺心速，休克或急慢性肺心病病相相应表表现+约40患者有低至中等度患者有低至中等度发热，少数患者早期，少数患者早期有高有高热 常见的体征为呼吸增快、紫绀、肺部湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，病理病理变变化化+大多数急性肺栓塞可累及多支肺大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部脉，栓塞的部位位为右肺多于左肺右肺多于左肺，下叶多于上叶下叶多于上叶。+血栓栓子机化差血栓栓子机化差时，通，通过心心脏途径中易形成碎片途径中易形成碎片栓塞在小血管。若栓塞在小血管。若纤溶机制不能完全溶解血栓，溶机制不能完全溶解血栓，24小小时后栓子表面即逐后栓子表面即逐渐为内皮内皮样细胞被覆，胞被覆，23周后牢固周后牢固贴于于动脉壁，血管重建。早期栓子脉壁，血管重建。早期栓子退退缩，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的，血流再通的冲刷作用，覆盖于栓子表面的纤维素、血小板凝集物及溶栓素、血小板凝集物及溶栓过程，都可以程，都可以产生生新栓子新栓子进一步栓塞小的血管分支。一步栓塞小的血管分支。病理变化大多数急性肺栓塞可累及多支肺动脉，栓塞的部位为右肺多病理病理变变化化+栓子是否引起肺梗塞由栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小受累血管大小，阻塞范阻塞范围，支气管支气管动脉脉供供给血流血流的能力及的能力及阻塞区通气阻塞区通气适当与适当与否决定否决定+肺梗塞的肺梗塞的组织学特征：学特征：肺泡内出血肺泡内出血和肺泡壁坏死肺泡壁坏死+肺不肺不张：梗塞区肺表面活性物梗塞区肺表面活性物质丧失所失所导致，胸致，胸膜表面常膜表面常见渗出，渗出，1/3为血性。若能存活，梗塞区血性。若能存活，梗塞区最后形成瘢痕最后形成瘢痕病理变化栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小，阻塞范围，支气管动病理病理变变化化+急性肺栓塞急性肺栓塞时：PaO2降低，降低，其机制：通气其机制：通气/血流比血流比值失失调（每分钟肺泡通气每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为量与每分钟肺血流量的比值。正常成人安静状态为0.840.84。无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺导致血液缺O2O2和和CO2CO2储留储留）局部支气管收局部支气管收缩，肺不肺不张和和肺水肺水肿进一步加重通气一步加重通气/血流比血流比值失失调和低氧血症和低氧血症病理变化急性肺栓塞时：PaO2降低，病理病理变变化化+血液血液动力学反力学反应：肺栓塞的机械性直接作用和栓：肺栓塞的机械性直接作用和栓塞后化学性与反射性机制引起塞后化学性与反射性机制引起+数目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液数目少和栓子小的栓塞：不引起肺血液动力学改力学改变+肺血管床阻塞肺血管床阻塞30时，平均肺，平均肺动脉脉压开始升高开始升高+35时，右房，右房压升高升高+肺血管床肺血管床丧失失50时，可引起肺，可引起肺动脉脉压、肺血、肺血管阻力管阻力显著增加，心著增加，心脏指数降低和急性肺心病指数降低和急性肺心病+反复肺栓塞反复肺栓塞产生持久性肺生持久性肺动脉高脉高压和慢性肺心病和慢性肺心病病理变化血液动力学反应：肺栓塞的机械性直接作用和栓塞后化学性肺栓塞的肺栓塞的识别识别+在在劳累或情累或情绪激激动时可出可出现胸胸闷、气短、胸痛，、气短、胸痛，多伴有胸部多伴有胸部紧缩感、出冷汗等感、出冷汗等+出出现阵发性胸骨后部疼痛，可放射至心前区和左性胸骨后部疼痛，可放射至心前区和左上肢，持上肢，持续数分数分钟，休息或用硝酸，休息或用硝酸酯制制剂可可缓解解+出出现发烧、咳嗽、咳嗽、晕厥等表厥等表现，特，特别是常年卧床，是常年卧床，出出现一条腿粗、一条腿一条腿粗、一条腿细或下肢或下肢长时间下垂而不下垂而不运运动，同，同时伴有小腿疼痛的病史伴有小腿疼痛的病史时，要高度，要高度怀疑疑肺栓塞肺栓塞发生生+突然出突然出现意意识改改变，低血，低血压、休克或猝死、休克或猝死肺栓塞的识别 在劳累或情绪激动时可出现胸闷、气短、胸痛，多伴肺栓塞的肺栓塞的识别识别高高发人群：人群：创伤、长期卧床、静脉曲期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和、静脉插管、盆腔和髋部手部手术、肥胖、糖尿病、避孕、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的或其它原因的凝血机制亢凝血机制亢进中老年男性、中老年男性、绝经后女性、血液黏稠、后女性、血液黏稠、长时坐着坐着工作人工作人有心血管病患者有心血管病患者检查手段：手段：CT、MR是早期是早期诊断肺栓塞的重要手段断肺栓塞的重要手段肺肺动脉造影脉造影肺栓塞的识别高发人群：急救与急救与护护理理+监测：怀疑或确疑或确诊肺栓塞，立即密切肺栓塞，立即密切监测呼吸、心率、血呼吸、心率、血压、心、心电图，血气分析，血气分析，D一二聚体等一二聚体等变化化急救与护理监测：怀疑或确诊肺栓塞，立即密切监测呼吸、心率、血急救与急救与护护理理+呼吸支持：呼吸支持：+保持呼吸道通保持呼吸道通畅，给予适当卧位予适当卧位+恰当的温湿度：室温恰当的温湿度：室温20左右，湿度左右，湿度70%+维持有效的持有效的动脉血氧分脉血氧分压：若：若PaO26065 mmHg，且心排血量降低，且心排血量降低时应面罩面罩给氧氧+观察病人紫察病人紫绀、胸、胸闷、憋气、胸部、憋气、胸部疼痛疼痛有无改善，有无改善，有无有无咳嗽咳嗽+呼吸平呼吸平稳后：指后：指导病人深呼吸运病人深呼吸运动，促，促进肺早日肺早日膨膨胀 急救与护理呼吸支持：急救与急救与护护理理循循环支持支持：迅速建立有效的静脉通路迅速建立有效的静脉通路猝死者：心肺复猝死者：心肺复苏术低血低血压或休克者，立即静脉滴入多巴胺，阿拉明或休克者，立即静脉滴入多巴胺，阿拉明等，等，维持体循持体循环收收缩压在在90 mmHg以上以上纠正心律失常如房扑、房正心律失常如房扑、房颤急救与护理循环支持：急救与急救与护护理理休息与活休息与活动：绝对卧床休息，避免血栓脱落再梗塞卧床休息，避免血栓脱落再梗塞密切密切观察患肢的皮肤察患肢的皮肤颜色、温度、水色、温度、水肿程度，程度，严禁禁挤压、按摩、按摩患肢，防止血栓脱落再次栓塞患肢，防止血栓脱落再次栓塞鼓励患者多做床上下肢主鼓励患者多做床上下肢主动或被或被动活活动，注意保，注意保持患肢功能，抬高患肢，以利静脉血回流持患肢功能，抬高患肢，以利静脉血回流水水肿及及压痛痛缓解后可逐解后可逐渐下床活下床活动 急救与护理休息与活动：急救与急救与护护理理溶栓治溶栓治疗护理：理：严格掌握溶栓的适格掌握溶栓的适应症和禁忌症和禁忌证溶栓期溶栓期间应绝对卧床休息，避免搬卧床休息，避免搬动尿激尿激酶应现配配现用，用，严格按医嘱格按医嘱调节输注速度注速度溶栓溶栓过程中：注意程中：注意观察病人皮肤粘膜、察病人皮肤粘膜、齿龈、胃胃肠道道有无出血有无出血倾向向要定要定时测定出凝血定出凝血时间、凝血凝血酶原原时间及大便及大便隐血血试验急救与护理溶栓治疗护理：急救与急救与护护理理其他：其他：严重胸痛重胸痛给予止痛予止痛剂保持大便通保持大便通畅应用抗生素控制下肢血栓用抗生素控制下肢血栓样性静脉炎和性静脉炎和预防防PE并并发感染感染急救与护理其他：肺栓塞治肺栓塞治疗疗方案的修正方案的修正 国外最新研究国外最新研究报道：肺栓塞溶栓治道：肺栓塞溶栓治疗中，中，使用重使用重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂（rt-PA）溶栓治溶栓治疗时（国内常用尿激（国内常用尿激酶），只使用），只使用原原剂量的一半完全可以达到同量的一半完全可以达到同样的效果，的效果，这项研究会明研究会明显减少溶栓治减少溶栓治疗中的副作用，中的副作用，使肺栓塞溶栓治使肺栓塞溶栓治疗更安全有效。更安全有效。肺栓塞治疗方案的修正 国外最新研究报道：肺栓塞肺栓塞的肺栓塞的预预防防+早期早期识别危危险因素和早期因素和早期预防是防止肺栓塞防是防止肺栓塞发生的关生的关键。所以，。所以，预防肺栓塞，首先要防肺栓塞，首先要积极极预防深静脉血栓形成，尤其防深静脉血栓形成，尤其对高危人群更要高高危人群更要高度警惕。同度警惕。同时在危重病人在危重病人护理中，加理中，加强基基础护理和主、被理和主、被动活活动，严密密观察，提高警惕，及察，提高警惕，及时发现异常，及异常，及时完善相关完善相关检查，及，及时采取相采取相应措施，才能措施，才能积极有效的防治肺栓塞。极有效的防治肺栓塞。肺栓塞的预防 早期识别危险因素和早期预防是防止肺栓塞发 时刻警惕肺栓塞的刻警惕肺栓塞的发生！提高重生！提高重症患者的症患者的护理理质量和救治水平！量和救治水平！时刻警惕肺栓塞的发生！提高重症患者的护理质量谢谢！