急性心包炎课件

急性心包炎急性心包炎急性心包炎急性心包炎病因急性心包炎病因（一）急性非特异性（一）急性非特异性（二）感染性（二）感染性1、细菌性(1 1）结核性）结核性（2）化脓性 2、病毒性:柯萨奇、埃可、流感、巨细胞病毒等 3、真菌性 如组织胞浆菌、放线菌、分支杆菌等 4、其他 寄生虫、立克次体、螺旋体、支原体等(三）自身免疫性三）自身免疫性风湿热及其它结缔组织病，心肌梗死后综合征、心包切开后综合征及药物反应性急性心包炎病因（一）急性非特异性 急性心包炎病因急性心包炎病因（四）肿瘤性（四）肿瘤性 1 1、原发性:间皮瘤、肉瘤 2、继发性:肺或乳癌、淋巴瘤、白血病等转移（五）内分泌代谢疾病（五）内分泌代谢疾病 尿毒症、痛风、糖尿病、黏液性水肿、阿狄森病、胆固醇性心包炎等（六）物理因素（六）物理因素 胸部心脏创伤、心血管介入诊治致心肌损伤、放射治疗（七）邻近器官疾病（七）邻近器官疾病急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死等 急性心包炎病因（四）肿瘤性 急性心包炎病理急性心包炎病理渗出性心包炎渗出性心包炎体液增加，体液增加，100ml至至23L不等，常为浆液纤不等，常为浆液纤维蛋白性，多为黄而清，偶见浑浊、化脓性维蛋白性，多为黄而清，偶见浑浊、化脓性或呈血性。或呈血性。-吸收吸收 -缩窄性心包炎缩窄性心包炎-心脏压塞。心脏压塞。纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白急性初期，心包壁层和脏层上有纤维蛋白白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体白细胞和少许内皮细胞渗出，但无明显体液积聚液积聚液积聚液积聚.急性心包炎病理渗出性心包炎纤维蛋白性心包炎急性心包炎病理生理急性心包炎病理生理急性纤维蛋白性心包急性纤维蛋白性心包急性纤维蛋白性心包急性纤维蛋白性心包炎或少量积液炎或少量积液炎或少量积液炎或少量积液不影响血流动力学不影响血流动力学不影响血流动力学不影响血流动力学渗出体液迅速增多渗出体液迅速增多渗出体液迅速增多渗出体液迅速增多心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞心室舒张期充盈受阻，心室舒张期充盈受阻，心室舒张期充盈受阻，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压升高周围静脉压升高周围静脉压升高周围静脉压升高心排血量降低，血压心排血量降低，血压心排血量降低，血压心排血量降低，血压下降下降下降下降心包内压力急剧上升心包内压力急剧上升心包内压力急剧上升心包内压力急剧上升急性心包炎病理生理急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不影响血流动纤维蛋白性心包炎临床表现纤维蛋白性心包炎临床表现症状症状心前区疼痛心前区疼痛为主要症状为主要症状疼痛尖锐，与呼吸、体位有关疼痛尖锐，与呼吸、体位有关疼痛位于心前区可放射到颈部、左肩、左臂、左肩疼痛位于心前区可放射到颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、也可达上腹部胛骨、也可达上腹部疼痛也可呈压榨样位于胸骨后疼痛也可呈压榨样位于胸骨后体征体征心包摩擦音心包摩擦音是典型体征是典型体征壁层和脏层在心脏活动时摩擦而发出抓刮样粗糙音壁层和脏层在心脏活动时摩擦而发出抓刮样粗糙音位于心前区，胸骨左缘第位于心前区，胸骨左缘第3、4肋间肋间典型摩擦音多数为心室收缩、舒张双相性摩擦音典型摩擦音多数为心室收缩、舒张双相性摩擦音与心音发生无相关性，往往盖过心音与心音发生无相关性，往往盖过心音纤维蛋白性心包炎临床表现症状心前区疼痛为主要症状疼痛尖锐，与渗出性心包炎临床表现渗出性心包炎临床表现症状症状呼吸困难呼吸困难是突出症状是突出症状支气管、肺受压支气管、肺受压端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀端坐呼吸、身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白、可有发绀干咳、声音嘶哑、吞咽困难干咳、声音嘶哑、吞咽困难体征体征浊音浊音 心脏叩诊，绝对浊音区心脏叩诊，绝对浊音区,随体位改变随体位改变心尖搏动弱，心音遥远心尖搏动弱，心音遥远脉压变小脉压变小体循环淤血体循环淤血Ewart征征齐脉齐脉 渗出性心包炎临床表现症状呼吸困难是突出症状支气管、肺受压端坐浊音界颈静脉怒张浊音界颈静脉怒张 EwartEwart征征 大量心包积液时，心脏向后移位，大量心包积液时，心脏向后移位，左肺受压，引起左肺下叶不张，左肺受压，引起左肺下叶不张，此时，左肩胛角下方叩诊音发浊，此时，左肩胛角下方叩诊音发浊，语颤增强，可听到支气管呼吸音，语颤增强，可听到支气管呼吸音，称称Ewart征。征。Ewart征 大量心包积液时，心脏向后移位，左肺受压奇脉奇脉 指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或消失，呼气时复原的现象。消失，呼气时复原的现象。吸气时动脉收缩压下降吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多或更多 奇脉形成机制：奇脉形成机制：1、吸气时右心舒张受限吸气时右心舒张受限回心血量回心血量右心排血量右心排血量肺循环血量肺循环血量 2、吸气时胸腔负压、吸气时胸腔负压肺血管扩张肺血管扩张 肺静脉入左心房血量肺静脉入左心房血量 左室排血量左室排血量 吸气时脉搏减弱甚至消失吸气时脉搏减弱甚至消失 奇脉 指大量积液患者桡动脉搏动，在吸气时显著减弱或消失，心脏压塞临床表现心脏压塞临床表现 急性心脏压塞急性心脏压塞（Beck三联征）三联征）低血压或休克，伴颈静脉怒张，心音低弱遥远低血压或休克，伴颈静脉怒张，心音低弱遥远低血压或休克，伴颈静脉怒张，心音低弱遥远低血压或休克，伴颈静脉怒张，心音低弱遥远 亚急性或慢性心脏压塞亚急性或慢性心脏压塞体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩体循环淤血明显，静脉压升高，奇脉，心界扩大、心音低远、心无杂音。大、心音低远、心无杂音。大、心音低远、心无杂音。大、心音低远、心无杂音。心脏压塞临床表现 急性心脏压塞（Beck三联征）实验室检查实验室检查 化验化验取决于原发病取决于原发病感染者有白细胞计数增加、血沉感染者有白细胞计数增加、血沉增快增快实验室检查 化验取决于原发病 实验室检查实验室检查X X线检查线检查心包积液扩张性心肌病 实验室检查X线检查心包积液扩张性心肌病实验室检查实验室检查 心电图心电图(1)(1)ST段弓背型向下抬高段弓背型向下抬高低电压，电交替低电压，电交替 除除aVR和和V1导联外导联外P-R段压低段压低 无病理性无病理性Q波，波，窦性心动过速窦性心动过速实验室检查 心电图(1)ST段弓背型向下抬高实验室检查实验室检查 心电图心电图(2)(2)实验室检查 心电图(2)心包炎心包炎心肌梗塞心肌梗塞心包炎心肌梗塞实验室检查实验室检查 超声心动图（超声心动图（1 1）实验室检查 超声心动图（1）实验室检查实验室检查 超声心动图超声心动图（2）实验室检查 超声心动图（2）实验室检查实验室检查 心包穿心包穿刺刺指征指征 心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞 未明确病因的渗出性心包炎未明确病因的渗出性心包炎未明确病因的渗出性心包炎未明确病因的渗出性心包炎目的目的证实心包液的存在，抽取并做检查证实心包液的存在，抽取并做检查证实心包液的存在，抽取并做检查证实心包液的存在，抽取并做检查 解除心脏压塞症状解除心脏压塞症状解除心脏压塞症状解除心脏压塞症状 穿刺注入抗菌或化疗药物穿刺注入抗菌或化疗药物穿刺注入抗菌或化疗药物穿刺注入抗菌或化疗药物实验室检查 心包穿刺指征 心脏压塞心包腔穿刺术心包腔穿刺术方方法法1、体位：坐位或半卧位体位：坐位或半卧位2、定位：心超定位定位：心超定位 3、通常穿刺点：通常穿刺点：A.剑突与左肋弓缘夹角处剑突与左肋弓缘夹角处 B.心尖部穿刺点心尖部穿刺点4、消毒、铺巾、局麻消毒、铺巾、局麻5、穿刺：穿刺：A.剑突下进针（针体与腹壁成剑突下进针（针体与腹壁成3040角，向上、角，向上、后、左，刺入心包腔后下部）后、左，刺入心包腔后下部）B.心尖部进针（自下向上，向脊柱方向缓慢刺入）心尖部进针（自下向上，向脊柱方向缓慢刺入）6、抽液、标本送检抽液、标本送检7、术毕，拔出针头，纱布覆盖，压迫。术毕，拔出针头，纱布覆盖，压迫。心包腔穿刺术方法1、体位：坐位或半卧位心包腔穿刺术心包腔穿刺术注意事注意事项项1、严格掌握适应症，在心电监护下进行。2、术前超声检查，或在超声指导下行心包穿刺抽液。3、向患者解释，穿刺时勿咳嗽、深呼吸。4、麻醉完善，避免神经源性休克。5、第一次抽液小于100200ml，重复可300500ml，速度要慢。6、如抽出鲜血，停止，观察有无心包压塞。、7、拔针前夹闭橡皮管。8、术中术后密切观察生命体征。心包腔穿刺术注意事项1、严格掌握适应症，在心电监护下进行主要病因类型主要病因类型 1 1急性非特异性心包炎急性非特异性心包炎病因不明病因不明发病前常有上感史发病前常有上感史胸痛剧烈，发热，心包摩擦音明显，心包积胸痛剧烈，发热，心包摩擦音明显，心包积液量少液量少血沉快，白细胞升高血沉快，白细胞升高可自愈；糖皮质激素能控制症状可自愈；糖皮质激素能控制症状主要病因类型 1急性非特异性心包炎主要病因类型主要病因类型 2 2结核性心包炎结核性心包炎结核病的全身反应结核病的全身反应呼吸困难，心包积液体征呼吸困难，心包积液体征心包积液常中至大量，血性心包积液常中至大量，血性抗痨治疗抗痨治疗易发展为缩窄性心包炎易发展为缩窄性心包炎主要病因类型 2结核性心包炎主要病因类型主要病因类型 3 3化脓性心包炎化脓性心包炎 感染、败血症感染、败血症高热，全身中毒症状高热，全身中毒症状 积液为脓性积液为脓性抗生素，心包切开抗生素，心包切开主要病因类型 3化脓性心包炎 主要病因类型主要病因类型 4 4肿瘤性心包炎肿瘤性心包炎转移性肿瘤，转移性肿瘤，积液多为血性，发展迅速，引起急性积液多为血性，发展迅速，引起急性亚急性心脏压塞亚急性心脏压塞心包积液中找到肿瘤细胞可确诊心包积液中找到肿瘤细胞可确诊治疗原发病、解除心脏压塞、心包穿治疗原发病、解除心脏压塞、心包穿刺或引流刺或引流主要病因类型 4肿瘤性心包炎主要病因类型主要病因类型 5 5心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征心脏手术、心梗、心脏创伤后心脏手术、心梗、心脏创伤后自身免疫反应有关自身免疫反应有关自限性；糖皮质激素非常有效自限性；糖皮质激素非常有效主要病因类型 5心脏损伤后综合征治疗原则治疗原则(1)(1)病因治疗病因治疗对症治疗对症治疗解除心脏压塞治疗解除心脏压塞治疗治疗原则(1)病因治疗治疗原则（治疗原则（2 2）急性非特异性急性非特异性 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 结核性结核性 尽早开始抗痨治疗，足剂量、长疗程，否则可尽早开始抗痨治疗，足剂量、长疗程，否则可演变为慢性缩窄性心包炎演变为慢性缩窄性心包炎 化脓性化脓性选用足量、有效抗生素，心包穿刺抽脓和心包选用足量、有效抗生素，心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素疗效不佳，行心包切开引流腔内注入抗生素疗效不佳，行心包切开引流 肿瘤性肿瘤性原发病治疗心包穿刺原发病治疗心包穿刺 心脏损伤后综合征心脏损伤后综合征糖皮质激素糖皮质激素治疗原则（2）急性非特异性 肾上腺皮质激素心脏压塞的治疗心脏压塞的治疗1、心包穿刺、心包穿刺心脏压塞综合征2、心包开窗引流、心包开窗引流化脓性心包炎3、心包切除术、心包切除术上述无效、反复发生的心包填塞、外伤性心包填塞、心包粘连肥厚有可能发展为缩窄性心包炎者心脏压塞的治疗1、心包穿刺心脏压塞综合征小小 结结 急性心包炎急性心包炎病因病因、病理、病理生理、病理、病理生理 急性心包炎急性心包炎临床表现临床表现 纤维蛋白性心包炎纤维蛋白性心包炎 渗出性心包炎渗出性心包炎 心脏压塞心脏压塞 急性心包炎实验室检查急性心包炎实验室检查 化验、化验、X射线射线 心电图、心电图、超声心动图超声心动图 心包穿刺心包穿刺 常见病因类型常见病因类型 治疗治疗小 结 急性心包炎病因、病理、病理生理