慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要课件

慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南精要慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗1慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外或称肺外)的不良效应，慢支和阻塞性肺气肿是导致的最的不良效应，慢支和阻塞性肺气肿是导致的最常见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，常见的疾病。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则能诊断为；若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为则能诊断为；若只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为 慢性阻塞性肺疾病（）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的2二、危险因素二、危险因素二、危险因素3危险因素危险因素引起的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。引起的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。环境因素如：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位等。环境因素如：吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、社会经济地位等。危险因素引起的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，4三、临床表现三、临床表现三、临床表现5临床表现临床表现慢性咳嗽；慢性咳嗽；、咳痰；、咳痰；、气短或呼吸困难，这是的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力、气短或呼吸困难，这是的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短；时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短；、喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；、喘息和胸闷，胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关；、全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体、全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等。合并感染时可咳焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。血痰或咯血。临床表现慢性咳嗽；6四、检四、检 查查四、检 查7、X线胸片检查线胸片检查早期：无改变早期：无改变病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱（非特异性），可出现两肺气肿改变病久：两肺纹理增多、增粗、模糊、紊乱（非特异性），可出现两肺气肿改变胸廓扩胸廓扩张、肋间隙增宽、肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭长。张、肋间隙增宽、肋骨变平、膈肌下降变平、两肺透亮度增高、心脏常呈垂直，心影狭长。肺心病时：右下肺动脉增宽。肺心病时：右下肺动脉增宽。、X线胸片检查早期：无改变8、胸部检查、胸部检查不应作为的常规检查不应作为的常规检查高分辨有助于疑问病例的鉴别。高分辨有助于疑问病例的鉴别。、胸部检查不应作为的常规检查9、动脉血气分析、动脉血气分析所有所有150%预计值，临床症状提示呼吸衰竭或右心衰的患者需要进行动脉血气分析。预计值，临床症状提示呼吸衰竭或右心衰的患者需要进行动脉血气分析。、动脉血气分析所有150%预计值，临床症状提示呼吸衰竭或10、肺功能检测、肺功能检测肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于的诊断、严重程度的评估，判断疾病肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于的诊断、严重程度的评估，判断疾病的进展和预后及治疗反应，是诊断的金标准。的进展和预后及治疗反应，是诊断的金标准。肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂（如肺功能检测应在吸入足够量支气管扩张剂（如400沙丁胺醇）后进行。沙丁胺醇）后进行。1是评价气流受限的一项敏感指标（是评价气流受限的一项敏感指标（1：第秒用力呼气量；：用力肺活量）：第秒用力呼气量；：用力肺活量）、肺功能检测肺功能检测是判断气流受限的主要客观指标，有助于11结果判断结果判断（）、吸入支气管舒张药后，（）、吸入支气管舒张药后，180%预计值及预计值及170%者，可确定为不能完全可逆的气者，可确定为不能完全可逆的气流受限。流受限。（）、须参考年龄、身高、性别和种族。（）、须参考年龄、身高、性别和种族。（）、少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时（）、少数患者并无咳嗽，咳痰症状，仅在肺功能检查时170%，180%预计值，在预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为。除外其他疾病后，亦可诊断为。结果判断（）、吸入支气管舒张药后，180%预计值及112五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断13诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断：根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部线表现及肺功能检查，一般可明确诊诊断：根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部线表现及肺功能检查，一般可明确诊断。按其临床病理生理特征可分为：气肿型、支气管炎型和混合型。断。按其临床病理生理特征可分为：气肿型、支气管炎型和混合型。鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、鉴别诊断：应与如下疾病鉴别：支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等。诊断和鉴别诊断 诊断：根据慢支的病史及肺气肿的临床特征和胸部14六、严重度分级六、严重度分级 六、严重度分级 15严重度分级表严重度分级表严重度分级严重度分级 指标指标 1 1占预计值百分比占预计值百分比 轻度轻度 170%1占预计值百分比占预计值百分比80%中度中度 170%50%1占预计值百分比占预计值百分比80%重度重度 170%30%1占预计值百分比占预计值百分比50%极重度极重度 170%1占预计值百分比占预计值百分比30%或或 1占预计值百占预计值百分比分比50%或伴有慢性呼吸衰竭。或伴有慢性呼吸衰竭。严重度分级表指标 1 1占预计值百分比 轻度 1716七、的治疗目标七、的治疗目标 七、的治疗目标 17减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，提高生活质量；降低减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，提高生活质量；降低病死率。病死率。（一）、的分期治疗原则（一）、的分期治疗原则（二）、稳定期的治疗措施（二）、稳定期的治疗措施 减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动功能，18的分期治疗原则的分期治疗原则、稳定期：以预防复发为主。、稳定期：以预防复发为主。、急性加重期：以控制感染为重点，祛痰与镇咳相结合。、急性加重期：以控制感染为重点，祛痰与镇咳相结合。的分期治疗原则、稳定期：以预防复发为主。19稳定期的治疗措施稳定期的治疗措施、减少危险因素、减少危险因素（）、减少对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露是预防发展（）、减少对香烟、职业粉尘、化学物质和室内外大气污染的暴露是预防发展和进展的重要措施。和进展的重要措施。（）、减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生的危险。（）、减少被动吸烟，从而减少非吸烟者发生的危险。稳定期的治疗措施、减少危险因素20稳定期的治疗措施稳定期的治疗措施、治疗新理念、治疗新理念（）、治疗应做到个性化（）、治疗应做到个性化（）、健康教育相当重要。（）、健康教育相当重要。（）、必要的药物治疗。（）、必要的药物治疗。（）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。（）、按需使用支气管扩张剂：爱全乐、沙丁胺醇、氨茶碱等。（）、长效制剂：噻托溴铵、恩力华。（）、长效制剂：噻托溴铵、恩力华。（）、长期氧疗：（）、长期氧疗：1.0-2.01.0-2.0，吸氧时间，吸氧时间1515。（）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（）、康复治疗：呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。（）、外科手术治疗：（）、外科手术治疗：、肺大泡切除术，、肺大泡切除术，、肺减容术，、肺减容术，肺移植术。肺移植术。稳定期的治疗措施、治疗新理念21八、严重急性加重期的治疗原则八、严重急性加重期的治疗原则 八、严重急性加重期的治疗原则 22、评估症状、血气、胸片的严重性。、评估症状、血气、胸片的严重性。、控制性氧疗：分钟后重复血气分析检查。、控制性氧疗：分钟后重复血气分析检查。、支气管扩张剂：、支气管扩张剂：（）、增加剂量或频率（）、增加剂量或频率（）、合用（）、合用受体激动剂和抗胆碱能药受体激动剂和抗胆碱能药（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器（）、使用贮雾器或空气驱动雾化器、评估症状、血气、胸片的严重性。23、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，疗程天。甲强龙，、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，疗程天。甲强龙，40 或强的松，或强的松，30。、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时，完善痰培养、考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时，完善痰培养+药效并口服给药或静脉给药效并口服给药或静脉给药，疗程：天。药，疗程：天。、考虑无创通气，必要时考虑有创通气、考虑无创通气，必要时考虑有创通气、加用糖皮质激素：口服或静脉给药，疗程天。甲强龙，24无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适应证适应证(至少符合其中至少符合其中2 2项项)中至重度呼吸困难，中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动，中至重度酸中毒中至重度酸中毒(7.307.35)(7.307.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(2 45(2 4560 )60 )，呼吸频率呼吸频率2525次次禁忌证禁忌证(符合下列条件之一符合下列条件之一)呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者易误吸者(吞咽反射异常，严重上消化道出血吞咽反射异常，严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤，固有的鼻咽部异常头面部外伤，固有的鼻咽部异常极度肥胖极度肥胖严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适应证(至25有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸频率呼吸频率35次次危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(240或或22200)严重的呼吸性酸中毒严重的呼吸性酸中毒(7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡，意识障碍嗜睡，意识障碍严重心血管系统并发症严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭低血压、休克、心力衰竭)其他并发症其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 严重呼吸困26、任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，识别并治疗相关疾、任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗，识别并治疗相关疾病（如心衰、心律失常），严密监测患者的病情。病（如心衰、心律失常），严密监测患者的病情。、任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态，考虑皮下肝素治疗27谢谢大家！谢谢大家！谢谢大家！28谢谢！谢谢！29