小容量复苏-失血性休克的一种新的液体疗法课件

“小容量复苏小容量复苏”-失血性休克的一种新的液体疗法失血性休克的一种新的液体疗法 创伤是目前创伤是目前140岁人群组的首要死亡岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰因因因因此此此此创创创创伤伤伤伤后后后后休休休休克克克克的的的的初初初初期期期期治治治治疗疗疗疗是是是是减减减减少少少少创创创创伤伤伤伤死死死死亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素亡率的关键和决定因素初期治疗初期治疗液体治疗液体治疗 Fluid TherapyFluid Therapy为什么强调失血性休克的为什么强调失血性休克的初期紧急液体治疗初期紧急液体治疗？外科手术技术的发展，存活的创伤外科手术技术的发展，存活的创伤患者已能够得到很好的救治，早期死亡患者已能够得到很好的救治，早期死亡率大大降低。率大大降低。但休克并发症的发生率及晚期死亡但休克并发症的发生率及晚期死亡率并未见明显减少。率并未见明显减少。第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第二个死亡高峰第二个死亡高峰第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周第三个死亡高峰第三个死亡高峰第一个死亡高峰第一个死亡高峰第二个死亡高峰第二个死亡高峰创伤后几分钟到一个小时内约50%在创伤瞬间死亡 初期治疗后几周Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting&ReleasingComplica-tionsFluidFluidTherapyTherapy休克的并发症：休克的并发症：ARDS、Sepsis、MODS 并发症的发生无不与休克导并发症的发生无不与休克导致的低灌注和低氧血症有关致的低灌注和低氧血症有关 早期改善休克病人的低灌注和低早期改善休克病人的低灌注和低氧血症为改变休克预后的关键氧血症为改变休克预后的关键失血性休克治疗的内容失血性休克治疗的内容手术止血手术止血恢复氧供恢复氧供机械通气机械通气氧合氧合液体治疗液体治疗液体治疗的时机液体治疗的时机19831983年年Aprahamian et al:Aprahamian et al:院前液体治疗明显增加病人存活率。院前液体治疗明显增加病人存活率。-J Trauma 1983,23:687-690-J Trauma 1983,23:687-69019901990年年Kaweski et al:Kaweski et al:7000 7000例休克病人观察，院前液体治例休克病人观察，院前液体治疗并不明显提高存活率。疗并不明显提高存活率。-J Trauma 1990,30:1215-1218-J Trauma 1990,30:1215-1218Dronenetal研究控制性和非控制性失血研究控制性和非控制性失血性休克模型时发现：性休克模型时发现：控制性失血性休克时给予液体治疗，存活控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率可达率可达100；非控制性失血性休克时给予液体治疗，存非控制性失血性休克时给予液体治疗，存活率仅活率仅22。-AmJEmergMed,1993,11:331-3351994年，年，Bickell课题组：课题组：598名不全贯通伤病人名不全贯通伤病人(收缩压收缩压90mmHg)分为二组，或接受院前液体治疗分为二组，或接受院前液体治疗(快速组快速组)，或，或进入手术室后开始液体治疗进入手术室后开始液体治疗(延迟组延迟组)。-NEnglJMed,1994,331:1105-11091994年，年，Bickell课题组：课题组：结果：结果：延迟组存活率更高，并发症更少。延迟组存活率更高，并发症更少。-NEnglJMed,1994,331:1105-1109说明：说明：止血前大量液体治疗加重出血。止血前大量液体治疗加重出血。1.容量增加，血管静水压增高容量增加，血管静水压增高2.凝血功能低下凝血功能低下问题？问题？Wastheresomethinggoodaboutnofluids?Wastheresomethingbadaboutusingfluids?问题：问题：能否取消院前的液体治疗？能否取消院前的液体治疗？回答：回答：否否OwensTMetal的意见的意见早期的院前液体治疗应该使机体心早期的院前液体治疗应该使机体心血管功能维持在一定的水平，低于正常，血管功能维持在一定的水平，低于正常，但又不致于发生循环休克。但又不致于发生循环休克。-JTrauma,1995,39:200-209失血性休克病人液体治疗的主要目的失血性休克病人液体治疗的主要目的(1)恢恢复复和和维维持持休休克克机机体体血血管管内内、细细胞胞内内和和间间质质内内的液体容积；的液体容积；(2)改善器官和组织毛细血管灌注改善器官和组织毛细血管灌注;(3)恢复和维持正常的氧运输能力；恢复和维持正常的氧运输能力；(4)预防炎性介质的激活预防炎性介质的激活;(5)预防再灌注所引起的细胞损伤。预防再灌注所引起的细胞损伤。对对失失血血性性休休克克病病人人的的早早期期液液体体治治疗疗，传传统统上上应应用用13倍倍于于失失血血量量的的等等渗渗晶晶体体溶液或全血。溶液或全血。近近年年来来，较较多多使使用用胶胶体体，如如血血代代、血定安、羟乙基淀粉等。血定安、羟乙基淀粉等。短时间内输入大量的晶体溶液，一短时间内输入大量的晶体溶液，一方面在实施上很困难，另一方面易因为方面在实施上很困难，另一方面易因为血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压血管内静水压的升高和血浆胶体渗透压的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及的降低而导致组织的水肿，如肺水肿及伴有颅内压升高的脑水肿。伴有颅内压升高的脑水肿。LR急性肺损伤急性肺损伤Rhee P et al.J Trauma,1998,44:313小小容容量量高高晶晶体体高高胶胶体体渗渗透透压压混混合合液液(hypertonic-hyperoncotic solution,HHS，如如7.5%氯氯化化钠钠-10%羟羟乙乙基基淀淀粉粉或或Dextran)因因能能够够迅迅速速恢恢复复循循环环血血容容量量、改改善善心心脏脏循循环环功功能能、减减轻轻组组织织的的水水肿肿、降降低低颅颅内内压压并并改改善善组组织织和和器器官官的的氧氧供供以以及及减减少少休休克克后后并并发发症症的的发发生生而而越越来来越越多多地地用用于于临临床床上上创创伤伤及及失失血血性性休休克克病病人人的的早早期液体紧急治疗。期液体紧急治疗。由由于于其其临临床床用用量量较较小小，仅仅需需34ml/kg，故称为，故称为“小容量复苏小容量复苏”smallvolumeresuscitationHyperHAES7.2%NaCl-7.2%NaCl-7.5%NaCl-6%HES200/0.510%HES200/0.56%HES200/0.62HyperHAESOsmohesHyperhes(德国德国)(匈匈亚利利)(奥地利奥地利)Na+(mmol/l)123212321283Cl-(mmol/l)123212321283渗透渗透压(mosm/l)246424642570HES(g/l)6010060胶体渗透胶体渗透压(mmHg)367535RescueFlow，瑞典，瑞典7.5%NaCl-6%Dextran70机理机理1.1.血血管管外外液液体体的的重重新新分分布布，包包括括间间质质和和细细胞胞内内液液体体，使得机体心脏使得机体心脏前负荷增加前负荷增加；2.2.心脏的心脏的正性肌力正性肌力作用作用;3.3.扩张血管使得心脏扩张血管使得心脏后负荷降低后负荷降低;4.4.通过血液稀释而改善血的粘滞度通过血液稀释而改善血的粘滞度;5.5.减减少少缺缺血血后后的的毛毛细细血血管管后后静静脉脉内内皮皮上上的的中中性性粒粒细细胞胞粘附；粘附；6.6.减少炎性介质的激活和释放。减少炎性介质的激活和释放。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。34ml/kg的的高高晶晶体体高高胶胶体体渗渗透透压压混混合合液液输输入入静静脉脉后后一一分分钟钟内内即即可可使使得得失失血血性性休休克克机机体体的的心心输输出出量量和和动动脉脉压压明明显显升升高高，至至少少维维持持2小小时时以以上上。单单纯纯7.5%NaCl可可扩扩充充循循环环血血容容量量为为输输入入量量的的3.8倍倍左左右右，高高晶晶体体高高胶胶体体渗渗透透压压混混合合液液则则使使得得循循环环血血容容量量约约增增加加为为输输入入量量的的4.5倍倍。使使MAP恢复至休克前水平时所需的输液量和时间恢复至休克前水平时所需的输液量和时间 组组别别LR组组(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)41.671.514.490.49*#20.832.58*时间时间(min)16.532.931.780.19*#8.331.03*P0.01与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。错误观念：错误观念：通通过过血血压压来来定定义义、诊诊断断休休克克，或或判判断休克的程度。断休克的程度。对于失血性休克机体血压的评价有对于失血性休克机体血压的评价有假阳性或假阴性的情况，不能真正反映假阳性或假阴性的情况，不能真正反映问题的本身或治疗的效果。问题的本身或治疗的效果。失血时，正常的动脉压实际上是说失血时，正常的动脉压实际上是说明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，明某些器官因为血管床收缩出现低灌注，而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损而低灌注将导致进行性缺氧和相应的损害。害。正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血压并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味着机体组织和正常的血容量也并不意味着机体组织和器官有正常的氧供。器官有正常的氧供。Scaleaetal指出：指出：在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，在血压正常，没有心悸和少尿的情况下，仍有仍有80的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度的患者血乳酸增加，静脉血氧饱和度下降，有组织和器官灌注减少的证据。下降，有组织和器官灌注减少的证据。-ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615使使DO2恢复至休克前水平所需的输液量和时间恢复至休克前水平所需的输液量和时间 组组别别LR组组(n=6)HHS组组(n=6)WB组组(n=6)输液量输液量(ml/kg)52.081.8810.831.29*#23.332.58*时间时间(min)20.830.754.330.52*#9.331.03*P0.01与与LR组相比；组相比；P0.01与与WB组相比。组相比。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。作用作用1.1.迅速恢复有效循环血容量；迅速恢复有效循环血容量；2.2.改善心脏循环功能；改善心脏循环功能；3.3.预防或减轻组织水肿预防或减轻组织水肿(脑水肿、肺水肿等脑水肿、肺水肿等)；4.4.降低颅内压；降低颅内压；5.5.改善休克病人的免疫功能。改善休克病人的免疫功能。LR和和HHS对休克鼠肺组织含水量的影响对休克鼠肺组织含水量的影响(n=7)*P0.05vs休克前；休克前；#P0.05vs休克后休克后;P0.05vsHHS组组 对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。对失血性休克鼠肺毛细血管通透性的影响。*P0.05vs休克前，休克前，*P0.01vs休克前，休克前，#P0.05vs休克后，休克后，P150mmol/l)高渗状态高渗状态(310mosm/l)相对禁忌证相对禁忌证既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍既往有明显的肾功能障碍或心功能障碍推荐治疗方法推荐治疗方法一次使用剂量为：一次使用剂量为：4ml/kg35min内注射完毕内注射完毕随后继续常规的晶体和胶体液体治疗随后继续常规的晶体和胶体液体治疗结束语结束语小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：小容量液体复苏用于失血性休克治疗的特点：1.实施快捷、方便；实施快捷、方便；2.有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞有效恢复有效血容量的同时不产生组织和细胞的水肿；的水肿；3.改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；改善休克状态下已严重抑制的免疫功能；4.维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。维持和改善血管内皮细胞的形态和功能。