急性化脓性腹膜炎见习课件

急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎(Acute Suppurative Peritonitis)厦门大学附属中山医院胃肠外科厦门市消化中心王振发2012-12-03急性化脓性腹膜炎(Acute Suppurative P1一、一、解剖生理概要解剖生理概要1、解剖、解剖腹膜腹膜表面积大表面积大(1.7-2m2)壁层壁层 躯体神经支配躯体神经支配脏层脏层 内脏神经支配内脏神经支配韧带韧带 系膜系膜 网膜网膜腹膜腔腹膜腔男：封闭；女：体外相通男：封闭；女：体外相通大腹腔大腹腔小腹腔小腹腔(网膜囊网膜囊)一、解剖生理概要1、解剖22、腹膜生理特点、腹膜生理特点双向半透膜双向半透膜 渗出及吸收能力均强渗出及吸收能力均强炎症渗出炎症渗出 严重腹膜炎严重腹膜炎 吸收大量毒素吸收大量毒素 感染性休克感染性休克稀释毒素和减少刺激稀释毒素和减少刺激巨噬细胞巨噬细胞 吞噬细菌、异物等吞噬细菌、异物等纤维蛋白纤维蛋白 粘连粘连 肠梗阻肠梗阻2、腹膜生理特点稀释毒素和减少刺激33、胃肠道正常菌丛及数量（、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位部位肠杆菌肠杆菌 类杆菌类杆菌链球菌链球菌 乳酸菌乳酸菌 厌氧菌厌氧菌胃（餐后）胃（餐后）1.51.501.50空肠空肠1 12.4-4.22.4 1回肠（近端）回肠（近端）10011回肠（远端）回肠（远端）2.3-5.65.2-5.72.5-4.94.22.5-5.7盲肠盲肠6.27.92.615.2结肠（下段）结肠（下段）6.0-7.68.5-104.0-7.03.6-7.45.6-10.53、胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）部位肠杆菌类杆菌链球4二、腹膜炎的分类二、腹膜炎的分类1、按发病机制：、按发病机制：原发性、继发性原发性、继发性(破裂、穿孔、术破裂、穿孔、术后后)2、按临床经过：、按临床经过：急性、亚急性和慢性急性、亚急性和慢性3、按病因：、按病因：细菌性、非细菌性细菌性、非细菌性(化学性、物理性损伤化学性、物理性损伤)4、按累及的范围：、按累及的范围：弥漫性弥漫性 局限性局限性二、腹膜炎的分类1、按发病机制：原发性、继发性(破裂、穿孔、5三、原发性腹膜炎三、原发性腹膜炎感染途径：感染途径：1.血源性血源性 婴儿和儿童婴儿和儿童 2.上行性上行性 女性女性 3.直接扩散直接扩散 泌尿系感染等泌尿系感染等 4.透壁性透壁性 抵抗力地下抵抗力地下 细菌易位细菌易位致病菌：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌特点：特点：腹腔内无原发性病灶腹腔内无原发性病灶 感染范围大感染范围大 常见的溶血性链球菌脓液稀薄无臭味常见的溶血性链球菌脓液稀薄无臭味三、原发性腹膜炎感染途径：6四、继发性腹膜炎四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎最常见的腹膜炎病因：病因：1.空腔脏器穿孔、外伤引起内脏破裂空腔脏器穿孔、外伤引起内脏破裂 最常见最常见 2.腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散 阑尾炎、胰腺炎等阑尾炎、胰腺炎等 3.手术操作有关手术操作有关致病菌：致病菌：大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、链大肠杆菌最多见，其次为厌氧菌、链 球菌、变形杆菌等。球菌、变形杆菌等。特点：特点：常为混合性感染、毒性较强常为混合性感染、毒性较强四、继发性腹膜炎最常见的腹膜炎7五、腹膜炎的病理生理五、腹膜炎的病理生理五、腹膜炎的病理生理8六、临床表现六、临床表现一、症状一、症状1.腹痛腹痛突发或进行性加重突发或进行性加重持续性剧痛持续性剧痛始自病变部位；迅即或渐波及全腹始自病变部位；迅即或渐波及全腹与深呼吸、咳嗽、体位改变有关与深呼吸、咳嗽、体位改变有关六、临床表现一、症状92.恶心、呕吐恶心、呕吐早期：反射性；以胃内容物为主早期：反射性；以胃内容物为主晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性（麻痹性 粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）3.体温、脉搏体温、脉搏 体温逐渐升高、脉搏逐渐加快体温逐渐升高、脉搏逐渐加快 脉搏加快体温反而下降脉搏加快体温反而下降 病情恶化病情恶化2.恶心、呕吐104.感染中毒症状感染中毒症状初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴渴后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清4.感染中毒症状11二、腹部体征二、腹部体征腹胀：加重腹胀：加重 病情恶化病情恶化腹式呼吸减弱或消失腹式呼吸减弱或消失肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失腹膜刺激征：压痛、肌紧张腹膜刺激征：压痛、肌紧张(板状腹板状腹)、反跳痛、反跳痛肝浊音界缩小或消失：胃十二指肠穿孔肝浊音界缩小或消失：胃十二指肠穿孔移动性浊音阳性移动性浊音阳性直肠指诊直肠指诊二、腹部体征12七、辅助检查七、辅助检查血常规：血常规：WBC升高或不升高升高或不升高 N升高升高腹部立位平片：腹部立位平片：膈下游离气体膈下游离气体 液气平面液气平面B超：超：腹腔积液腹腔积液 引导腹穿引导腹穿CT：腹内实质性脏器病变，如胰腺炎、内脏腹内实质性脏器病变，如胰腺炎、内脏 损伤等损伤等 直肠指诊直肠指诊七、辅助检查血常规：WBC升高或不升高 N升高13腹腔穿刺（后穹窿穿刺）腹腔穿刺（后穹窿穿刺）穿刺点的选择：穿刺点的选择：1.脐与髂前上棘连线的中外脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方交界点之稍外方 2.脐与腋前线相交处脐与腋前线相交处 3.女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）14 抽出液观察抽出液观察:不凝血：内出血不凝血：内出血血性：急性胰腺炎血性：急性胰腺炎 肠梗死肠梗死脓性：阑尾穿孔脓性：阑尾穿孔 继发感染继发感染胆汁性：胆囊穿孔胆汁性：胆囊穿孔 胆漏胆漏浑浊含消化液：胃十二指肠穿孔浑浊含消化液：胃十二指肠穿孔粪性：结肠或下段回肠破裂粪性：结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。胆色素定性或尿素定性试验等检查。抽出液观察:15腹腔灌洗：腹腔灌洗：临床少用临床少用 诊断性灌洗：诊断性灌洗：腹腔内液体少于腹腔内液体少于100ml，用一般诊断方法及，用一般诊断方法及腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症。腹腔穿刺后诊断仍未明确的疑难急腹症。治疗性灌洗：治疗性灌洗：用抗生素用抗生素-肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊肝素溶液持续腹腔灌洗治疗就诊晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿晚、污染严重的弥漫性腹膜炎，防止腹腔脓肿形成。形成。腹腔灌洗：临床少用16八、诊断与鉴别诊断八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易、继发性腹膜炎的诊断比较容易 病史、典型体征及辅助检查病史、典型体征及辅助检查(白细胞计数及白细胞计数及分类、腹部平片、超声或分类、腹部平片、超声或CT等等)。2、原发性腹膜炎：、原发性腹膜炎：鉴别儿童的肺部炎症刺激鉴别儿童的肺部炎症刺激肋间神经所致的腹痛即腹部体征。肋间神经所致的腹痛即腹部体征。八、诊断与鉴别诊断1、继发性腹膜炎的诊断比较容易173、急腹症的鉴别：、急腹症的鉴别：内科腹痛内科腹痛(肺炎肺炎 心梗心梗 胃肠炎胃肠炎 铅中毒铅中毒)泌尿系急症泌尿系急症(尿路结石尿路结石 尿潴留尿潴留)妇产科急腹痛妇产科急腹痛(附件炎附件炎 黄体破裂黄体破裂 宫外孕宫外孕 痛经痛经 流产流产)老年人急腹症老年人急腹症 反应差反应差小儿急腹症小儿急腹症 进展快进展快3、急腹症的鉴别：18九、治疗九、治疗1.非手术治疗非手术治疗一般处理：半卧位一般处理：半卧位 禁食禁食 胃肠减压胃肠减压纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱抗生素：以三代头孢为首选，药敏结果抗生素：以三代头孢为首选，药敏结果营养治疗：热卡：正常人的营养治疗：热卡：正常人的140%，3000-4000kcal；肠外营养为主，糖、脂肪、氨基酸；肠外营养为主，糖、脂肪、氨基酸对症处理：镇静对症处理：镇静 止痛止痛 吸氧吸氧 诊断不清暂不用止痛药，以免掩盖病情诊断不清暂不用止痛药，以免掩盖病情九、治疗1.非手术治疗192.手术治疗手术治疗 适应证：适应证：保守治疗保守治疗6-8h症状体征不缓解或反而加重。症状体征不缓解或反而加重。腹腔内原发病严重。腹腔内原发病严重。腹腔内炎症加重，有大量积液、积脓，出现严重腹腔内炎症加重，有大量积液、积脓，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者。的肠麻痹或中毒症状，尤其有休克表现者。病因不明，且无局限趋势。病因不明，且无局限趋势。2.手术治疗20手术原则手术原则处理原发病灶：处理原发病灶：切口选择、小心进腹、轻柔探查切口选择、小心进腹、轻柔探查手术方式的选择手术方式的选择(据探查结果据探查结果)1.胃大部切除术：胃十二指肠溃疡穿孔不超过胃大部切除术：胃十二指肠溃疡穿孔不超过12小小时，并考虑溃疡部位和大小、年龄、全身状况等。时，并考虑溃疡部位和大小、年龄、全身状况等。2.穿孔修补术：穿孔时间较长、腹腔污染严重或全穿孔修补术：穿孔时间较长、腹腔污染严重或全身状况不好身状况不好 3.阑尾炎：阑尾切除术阑尾炎：阑尾切除术 4.肠坏死：肠切除吻合或造口肠坏死：肠切除吻合或造口手术原则21手术原则手术原则清洁腹腔清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗视情况予以擦洗或冲洗充分引流充分引流(放置引流管放置引流管)：减轻腹腔感染、防止：减轻腹腔感染、防止 术后发生腹腔脓肿术后发生腹腔脓肿 坏死病灶未能彻底清除坏死病灶未能彻底清除诊断和治疗胃肠穿孔修补等术后发生的渗漏诊断和治疗胃肠穿孔修补等术后发生的渗漏手术部位有较多的渗血或渗液手术部位有较多的渗血或渗液已形成局限性脓肿已形成局限性脓肿术后处理：禁食、补液、抗感染及营养支持治术后处理：禁食、补液、抗感染及营养支持治疗，保持引流管通畅。疗，保持引流管通畅。手术原则22 谢谢 谢谢!谢 谢!23