组合型人工肾ppt课件

维持性血液透析并发症与组合型人工肾1组合型人工肾维持性血液透析并发症与组合型人工肾1组合型人工肾1内容提要慢性肾衰的治疗概况组合型人工肾的操作2组合型人工肾内容提要慢性肾衰的治疗概况2组合型人工肾2（一）维持性透析并发症的治疗现状3组合型人工肾（一）维持性透析并发症的治疗现状3组合型人工肾3慢性肾衰慢性肾衰时，由于患者肾功能的丧失或部分丧失，有害物质（尿毒症毒素）在患者体内大量蓄积，从而使患者出现一系列的不适以及一些长远期的并发症。目前已知的尿毒症毒素有200余种。大致上可分为三类：小分子水溶性毒素、中大分子毒素、与蛋白结合毒素。4组合型人工肾慢性肾衰慢性肾衰时，由于患者肾功能的丧失或部分丧失，有害物质4慢性肾衰的血液净化治疗目前，绝大部分慢性肾衰患者采取血液净化方法进行治疗，极少数采取肾移植血液净化方式包括：血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液灌流等技术5组合型人工肾慢性肾衰的血液净化治疗目前，绝大部分慢性肾衰患者采取血液净化5 血液透析溶质清除原理 弥散：弥散：溶质由高浓度一侧向溶质由高浓度一侧向低浓度一侧移动。低浓度一侧移动。多用于标准的间断血多用于标准的间断血液透析。液透析。6组合型人工肾 血液透析溶质清除原理 弥散：6组合型人工肾6血液透析器膜材料特点滤器类型滤器类型半透膜半透膜常用材料常用材料纤维素衍生物、合成材料纤维素衍生物、合成材料清除物质原理清除物质原理弥散弥散半透膜厚度（微米）半透膜厚度（微米）10102020半透膜孔径（纳米）半透膜孔径（纳米）3 3最大通过分子量（最大通过分子量（D D）1.51.5万万-3.5-3.5万万清除物质（可透析性）清除物质（可透析性）分子量在分子量在350350道尔顿以下、水溶性、道尔顿以下、水溶性、不与蛋白质结合、在体内分布比较均不与蛋白质结合、在体内分布比较均匀的毒物匀的毒物 不通透物质（不可透析不通透物质（不可透析性）性）部分中分子物质、大分子物质、非水部分中分子物质、大分子物质、非水溶性、与蛋白质结合的毒物溶性、与蛋白质结合的毒物 7组合型人工肾血液透析器膜材料特点滤器类型半透膜常用材料纤维素衍生物、合成7中大分子毒素、与蛋白结合毒素长期蓄积导致慢性肾衰患者出现大量的并发症。8组合型人工肾中大分子毒素、与蛋白结合毒素长期蓄积导致慢性肾衰患者出现大量89组合型人工肾9组合型人工肾9中分子物质（毒素）导致的常见并发症 Leptin积累导致营养不良 2 MG积累导致淀粉样变及腕管综合征；PTH积累导致肾性骨病，异位钙化；肾素积累导致顽固性高血压；IL-6，IL-1等细胞因子的积累导致全身慢性炎症反应等。10组合型人工肾中分子物质（毒素）导致的常见并发症 Leptin积累导致1011组合型人工肾11组合型人工肾11蛋白结合毒素导致的常见并发症 同型半胱氨酸引起心血管病变；甲酚抑制白细胞吞噬后反应；硫酸吲哚加速肾小球硬化和残余肾功 能丧失；呋喃丙酸导致神经系统病变(CMPF)；马尿酸引起胰岛素拮抗。12组合型人工肾蛋白结合毒素导致的常见并发症 同型半胱氨酸引起心血12在近20年里，血液净化技术针对尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒素的清除作了大量的探讨，在普通透析的基础上先后出现联机血液滤过、高通量透析、血液灌流等技术。13组合型人工肾在近20年里，血液净化技术针对尿毒症中大分子毒素、蛋白结合毒13 目前高通量透析器分子截留量已达60KD，膜的通透性几近极限（再大将使白蛋白和血液有形成分透出）。但其对于5KD以上的毒素以及蛋白结合毒素的清除能力仍然十分有限。近年来，树脂吸附材料引起了国内外临床的广泛关注。14组合型人工肾 目前高通量透析器分子截留量已达60KD，膜的通透性几14（二）树脂吸附材料基础知识15组合型人工肾 （二）树脂吸附材料基础知识15组合型人工肾15中性大孔树脂吸附原理组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。吸附范围：中性大孔树脂机对亲脂性及带有疏水基团 的物质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般活性炭难以吸附的血氨。阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥 类药物具有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。离子交换树脂是化学吸附(电荷)。16组合型人工肾中性大孔树脂吸附原理组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。16中性大孔树脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚共聚时，经过控制聚合反应的有关因素，合反应的有关因素，可设计和合成具有可设计和合成具有“量体裁衣量体裁衣”特点的特特点的特殊结构与性能的大孔殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型离子交换树脂和新型吸附树脂。吸附树脂。此项技术曾获国家自此项技术曾获国家自然科学奖然科学奖 17组合型人工肾中性大孔树脂吸附材料在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反17中性大孔树脂的网络骨架18组合型人工肾中性大孔树脂的网络骨架18组合型人工肾18吸附示意图19组合型人工肾吸附示意图19组合型人工肾19中性大孔树脂技术路线1、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度，采用高分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。2、调整树脂分子基团极性 具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。3、调整包膜物理化学性状 具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确定吸附剂是否符合要求。20组合型人工肾中性大孔树脂技术路线1、调节树脂孔径到特定的区间20组合型人20（三）组合型人工肾概念的提出21组合型人工肾 （三）组合型人工肾概念的提出21组合型人工肾21“组合型人工肾”的概念的提出 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP).22组合型人工肾“组合型人工肾”的概念的提出 2004年10月26日，22组合型人工肾的概念：是血液透析联合血液灌流，利用优势互补的两种不同的血液净化方式全面清除终末期肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。23组合型人工肾组合型人工肾的概念：是血液透析联合血液灌流，利23 不同血液净化方式清除毒素的原理和效率清除方式清除方式水分水分原理原理小分子小分子毒素毒素中分子毒中分子毒素素蛋白结合蛋白结合毒素毒素高通量血液透析高通量血液透析超滤超滤弥散弥散中到高中到高低低低低血液透析滤过血液透析滤过超滤超滤弥散、弥散、对流对流高高稍高稍高低低组合型人工肾组合型人工肾（血液透析（血液透析+血液灌血液灌流）流）超滤超滤弥散、弥散、吸附吸附高高高高高高 陈香美教授不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用陈香美教授不同血液净化方式对蛋白结合类毒素的清除作用 中国血液净化中国血液净化2005.11.4.2005.11.4.24组合型人工肾 不同血液净化方式清除毒素的原理和效率清除方式水分原理小分24HD-HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生存率。长期HD-HP联合治疗能改善神经传导速度，减轻瘙痒和缓解心包炎，并可治疗周围神经病变，改善高凝状态。HD-HP联合治疗还能明显缩短尿毒症心包炎的恢复时间，减少透析次数。王质刚血液净化学（第二版）2003年9月 360-361页 25组合型人工肾HD-HP联合治疗可缩短患者总的治疗时间，提高其生活质量及生25临床试验报告26组合型人工肾临床试验报告26组合型人工肾26两种治疗方式对两种治疗方式对两种治疗方式对两种治疗方式对iPTHiPTH的影响见图的影响见图的影响见图的影响见图中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果27组合型人工肾两种治疗方式对iPTH的影响见图中山大学附属第三医院试验结果27两种治疗方式对两种治疗方式对两种治疗方式对两种治疗方式对2-MG2-MG2-MG2-MG的影响见图的影响见图的影响见图的影响见图中山大学附属第三医院试验结果中山大学附属第三医院试验结果28组合型人工肾两种治疗方式对2-MG的影响见图中山大学附属第三医院试验结28中山大学附属第三医院试验结果 两组治疗前、后的临床综合疗效评定结果见表两组治疗前、后的临床综合疗效评定结果见表2 2：29组合型人工肾中山大学附属第三医院试验结果两组治疗前、后的临床综合疗效评定29临床试验报告30组合型人工肾临床试验报告30组合型人工肾30（四）国内组合型人工肾治疗进展31组合型人工肾（四）国内组合型人工肾治疗进展31组合型人工肾31三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 娄探奇，王成娄探奇，王成 等等中国血液净化中国血液净化2004.2.1072004.2.10732组合型人工肾三种血液净化方法对慢性肾衰竭患者血清瘦素清除的对照研究 32血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 李荣山李荣山 甄国华甄国华 程丽娟等程丽娟等中国血液净化中国血液净化2005 2005 年年5 5 月第月第4 4 卷第卷第5 5 期期33组合型人工肾血液灌流对继发性甲状旁腺功能亢进的影响 33组合型人工肾33血液灌流对血液灌流对IL-6 TNF-CRP IL-6 TNF-CRP 的影响的影响 赵慧媛赵慧媛 李荣山李荣山 邵邵 珊等珊等中国血液净化中国血液净化20052005年年1010月第月第4 4卷第卷第1010期期34组合型人工肾血液灌流对IL-6 TNF-CRP 的影响 34组合型34组合型人工肾（HD+HP）治疗疗程 1、预防并发症。每周1次，连续4次 后，改为每2-4周1次。2、治疗并发症。冲击治疗阶段采取每23天治疗1 次，连续4次；随后改为巩固治疗每周1次，连续4 次；最后改为维持治疗每2-4周1次。35组合型人工肾组合型人工肾（HD+HP）治疗疗程 1、预防并发症。每周135内容提要慢性肾衰的治疗概况组合型人工肾的操作36组合型人工肾内容提要慢性肾衰的治疗概况36组合型人工肾36（四）吸附与透析 透析一般需4-6小时，而血液吸附只需2个小时左右，因此需要在透析的途中将灌流器中的血液回到病人体内并卸下灌流器和延长管，然后继续完成透析。有2种回血方式：1、空气回血，2、生理盐水回血。37组合型人工肾（四）吸附与透析37组合型人工肾37（一）物品准备1 1、HA130HA130血血液液灌灌流流器器（附附配配有有延延长长管管）、透透析析器器（或血滤器）。（或血滤器）。2 2、透析机、透析机(血滤机或血滤机或CRRTCRRT机）及透析用水。机）及透析用水。3 3、血血液液循循环环管管路路准准备备：血血液液回回路路（透透析析用用），双双腔腔静静脉脉导导管管针针1 1套套（或或1616号号内内屡屡针针两两根根）延延长管（长管（HA130 HA130血液灌流器专配）。血液灌流器专配）。4 4、其其它它：1010mlml、50ml50ml注注射射器器各各一一副副、普普通通肝肝素素2 2支支(如如有有需需要要备备低低分分子子肝肝素素1-21-2支支)、输输液液器器多多套套、1616号号粗粗针针头头数数个个、5%GS500ml5%GS500ml、生生理理盐盐水水25002500mlml、手手套套一一副副、废废液液桶桶一一个个、皮皮肤肤消毒液等。消毒液等。38组合型人工肾（一）物品准备1、HA130血液灌流器（附配有延长管）、透析38（二）灌流器准备 1 1、预冲液配置：、预冲液配置：5%5%葡萄糖葡萄糖500500mlml（选用），生理盐水（选用），生理盐水25002500mlml。其中：其中：5%5%葡萄糖直接作为预冲液使用；葡萄糖直接作为预冲液使用；生理盐水生理盐水2000ml2000ml按每按每500ml500ml加入肝素加入肝素20mg20mg；生理盐生理盐水水500ml500ml加入肝素加入肝素100mg100mg。备用。备用。2 2、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有、检查：灌流器、透析器连接管路的包装完好性，有效日期等。效日期等。39组合型人工肾（二）灌流器准备 1、预冲液配置：5%葡萄糖500ml（选39 3 3、常规连接和冲洗透析器及管路，如常规连接和冲洗透析器及管路，如使用复用的透析器或管路，请反复全使用复用的透析器或管路，请反复全细冲洗透析器及管路，以清除管路中细冲洗透析器及管路，以清除管路中和透析器内的消毒剂成份。和透析器内的消毒剂成份。4 4、将动静脉管路夹闭，取下透析器，、将动静脉管路夹闭，取下透析器，然后按标识将灌流器两端与动静脉管然后按标识将灌流器两端与动静脉管路连接，用预冲液中的低浓度的肝素路连接，用预冲液中的低浓度的肝素盐水预冲灌流器。盐水预冲灌流器。5 5、再用延长管将透析器（或血滤器）、再用延长管将透析器（或血滤器）串在灌流器的后面，将灌流器、透析串在灌流器的后面，将灌流器、透析器及动静脉管道串联起来用器及动静脉管道串联起来用500500毫升含毫升含高高100100毫克肝素盐水进行密闭式循环肝毫克肝素盐水进行密闭式循环肝素化，并检查连接是否紧密。素化，并检查连接是否紧密。注意：灌流器应放置在透析器前面，注意：灌流器应放置在透析器前面，这样有利于回血保温，避免透析脱水这样有利于回血保温，避免透析脱水后血液浓缩易发生凝血、有利于透析后血液浓缩易发生凝血、有利于透析液对电解质酸碱的调节。液对电解质酸碱的调节。预冲与排气预冲与排气预冲与排气预冲与排气40组合型人工肾3、常规连接和冲洗透析器及管路，如使用复用的透析器或管路，请40（三）动力设备的准备（三）动力设备的准备设置各项参数：1、血液灌流与透析联合治疗时段不要设定脱水，以免因脱水后血液浓缩增加凝血发生的机率，可考虑做完灌流再脱水；2、血流量开始时可设定为100ml/min，但应尽快调至200ml/min，避免因血液灌流延长了血液在体外循环的时间增加凝血发生的机率；3、准备和设定肝素的追加剂量15-20mg/h,较透析稍微大些；4、其它各项参数按常规透析设置。41组合型人工肾（三）动力设备的准备设置各项参数：1、血液灌流与透析联合治疗41（四）血路的准备、抗凝 常规建立血管通路。常规建立血管通路。从静脉推入首剂肝素从静脉推入首剂肝素0.5-0.5-0.6mg/Kg0.6mg/Kg。（因个体差异，临。（因个体差异，临床医生可根据凝血功能来调整床医生可根据凝血功能来调整肝素的首剂使用量）。肝素的首剂使用量）。42组合型人工肾（四）血路的准备、抗凝 常规建立血管通路。42组合型人42（五）建立体外循环 把动脉管道连接到双腔把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管（红色静脉导管的动脉管（红色端管）或动脉穿刺针，开端管）或动脉穿刺针，开动血泵，血流量调到动血泵，血流量调到50-50-100 ml/min100 ml/min，排尽预冲液，排尽预冲液，待血流接近静脉管道末端待血流接近静脉管道末端时，把静脉管道与双腔静时，把静脉管道与双腔静脉导管的静脉管（蓝色端脉导管的静脉管（蓝色端管）或与静脉穿刺针连接。管）或与静脉穿刺针连接。43组合型人工肾（五）建立体外循环 把动脉管道连接到双腔静脉导管的动脉管43（六）组合型人工肾治疗中的观察灌流开始后，开动肝素泵，使用维持量肝素，并在半小时内检测WBPTT，使之控制在90150秒。治疗过程中，需密切观察患者生命体征和灌流器、透析器情况及各项治疗参数，警惕体外循环中凝血的发生。治疗血流量：治疗血流量：180-250ml/180-250ml/分分治疗时间：治疗治疗时间：治疗120120分钟后结束灌流。分钟后结束灌流。44组合型人工肾（六）组合型人工肾治疗中的观察灌流开始后，开动肝素泵，使用维44中日医院透析灌流治疗45组合型人工肾中45组合型人工肾45（六）回血方法当血液灌流与透析治疗二小时后,需摘下HA树脂血液灌流器继续作透析治疗,推荐采用空气回血法回血.具体步骤如下:1、准备两位操作人员合作，开启消毒好一瓶生理盐水直立于床旁备用，调节血流量至110ml/min；2、夹闭动脉穿刺针（或双腔导管针的动肪管），迅速将动脉穿刺针（或双腔导管针的动肪管）与血液回路的动脉管接头处旋开，血液回路的动脉管接头处套上12号粗针头插入备好的生理盐水瓶内（不插入盐水中）3、将HA树脂血液灌流器的动脉端翻转在上，静脉端垂直在下利用泵的动力作用和进入的空气将动脉管内、HA树脂血液灌流器内和延长管内的血液回到透析器内，当延长管内的血液柱回到透析器时，关闭血泵，夹闭血液回路的静脉管；主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开，HA树脂血液灌流器连同延长管与透析器连接处旋开并取下，迅速将充满生理盐水的血液回路动脉管与透析器连接（注：在主操作者迅速将血液回路的动脉管与HA树脂血液灌流器的连接处旋开的同时，助手将有血液回路的动脉管端插入的生理盐水瓶倒挂，开动血泵使血液回路的动脉管内充满生理盐水），继续透析治疗，整个过程约3-5分钟完成。4、如有少量空气进入透析器，可在静脉管的捕气处排出；或预冲时捕气阀内液面稍微高些，多预留一些捕气的余地。46组合型人工肾（六）回血方法当血液灌流与透析治疗二小时后,需摘下HA树脂血46翻转灌流器，空气回血灌流器连同延长管取下47组合型人工肾翻转灌流器，空气回血灌流器连同延长管取下47组合型人工肾47充满盐水的动脉管与透析器连接继续透析48组合型人工肾充满盐水的动脉管与透析器连接继续透析48组合型人工肾48（七）讨论（七）讨论血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌流特有的。主要有：（1）失衡综合征；（2）容量负荷过重；（3）精神紧张、恐惧、焦虑；（4）体外循环凝血（5）出血（6）低血压（7）心律失常（8）空气栓塞（9）恶心呕吐（10）发热等,严密观察,及时对症处理,一般不会发生危及生命的并发症，技术成熟安全性还是比较高的。49组合型人工肾（七）讨论血液灌流的并发症主要为血液净化的并发症，不是血液灌49小结 到目前为止，组合型人工肾在全国范围内展开了大规模的临床应用，而且收到了可喜的临床疗效。让我们共同努力，为血液吸附技术在肾脏病领域的推广应用做出应有的贡献！50组合型人工肾小结 到目前为止，组合型人工肾在全国范围内展开了大50谢谢51组合型人工肾谢谢51组合型人工肾51