甲状腺疾病的放射性核素治疗ppt课件

放射性核素放射性核素治疗甲状腺疾病治疗甲状腺疾病 第三军医大学一院第三军医大学一院 内分泌科内分泌科放射性核素治疗甲状腺疾病 第三军医大学一院1 1n n放射性核素治疗放射性核素治疗（radionuclide therapy)是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线（主要是射线）的辐射生物效应来抑制或破坏病变组织的一种治疗方法。自1942年由Herth等开创本方法以来，以有60年历史，因其有自己独特的优势，为通常临床难以治疗或不能获得满意疗效的多种疾病提供了较为有效的治疗手段。放射性核素治疗（radionuclide therapy)2 2我国我国131I治疗甲亢的现状治疗甲亢的现状n n1958年开始131I治疗甲亢，已有55年历史n n全国多数核医学科均已常规开展n n积累了丰富的经验，有一定的影响n n取得了一定的成绩，但存在许多的不足n n科学在发展，观念在更新，需要进一步规范我国131I治疗甲亢的现状3 3131碘 到 病 除131I治疗后治疗后前位前位后位后位治疗前治疗前前位前位后位后位131碘 到 病 除131I治疗后前位后位治疗前前位后位4 4中华医学会核医学分会普查结果开展单位开展单位开展单位开展单位年治疗总量年治疗总量年治疗总量年治疗总量甲亢年治疗量甲亢年治疗量甲亢年治疗量甲亢年治疗量甲癌年治疗量甲癌年治疗量甲癌年治疗量甲癌年治疗量20032003年年518518165,078165,07888,09788,0972653265320092009年年549549656,615656,61547473,535 3,535(增加增加增加增加5 5倍）倍）倍）倍）1 140724072占总量占总量%72.1%72.1%2.1%2.1%甲亢甲亢年治年治疗量超量超过万人万人次以上的省份有：次以上的省份有：广广东 25110，四川四川 15526，广西广西 12629，湖北湖北 11691，吉林吉林 10650，甲亢甲亢年治年治疗量量较多的多的单位有：位有：核工核工业416医院医院 8235解放解放军321医院医院 5000枝江市人民医院枝江市人民医院 3778梅州市人民医院梅州市人民医院 3714解放解放军303医院医院 3260哈哈尔滨医大二院医大二院 3260李亚明教授提供李亚明教授提供按我国甲亢患病率按我国甲亢患病率1%计算，接受计算，接受131I治疗的患者为治疗的患者为3.62%。中华医学会核医学分会普查结果开展单位年治疗总量甲亢年治疗量甲5 5153Sm/89Sr治疗骨转移癌治疗骨转移癌125I/103Pd粒子治疗恶性肿瘤粒子治疗恶性肿瘤32P胶体腔内治疗胶体腔内治疗原发性骨髓原发性骨髓增生性疾病增生性疾病放射免疫治疗放射免疫治疗冠脉内照射治冠脉内照射治疗血管再狭窄疗血管再狭窄 核素放射治疗153Sm/89Sr治疗骨转移癌125I/103Pd粒子治6 6 治好了我治好了我老爸的甲亢！老爸的甲亢！治好了我老爸的甲亢！7 7 一、一、131I治疗甲状腺功能亢进治疗甲状腺功能亢进 抗甲状腺药物、手术和131I是治疗甲状腺功能亢进症较为有效的方法。抗甲状腺药物疗效尚可、较安全，很少引起持久性甲低；但疗程长，可出现白细胞减少、肝功能受损 和过敏反应，复发率高。甲状腺疾病的甲状腺疾病的131I治疗治疗(Therapy of Thyroid Disease with(Therapy of Thyroid Disease with 131131Iodine)Iodine)一、131I治疗甲状腺功能亢进甲状腺疾病的131I治疗(8 8 外科手术外科手术治疗复发率低，但可导致一些并发症的发生及产生手术瘢痕。131I治疗治疗 治疗甲状腺功能亢进症已有国内外大量临床应用证明具有简便、安全、疗效确切、复发率低、并发症少和费用低等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最 广泛的方法。9 9（一）治疗（一）治疗原理n n碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞通过钠钠/碘碘共共转转运运子子（Na+/Isymporter,NIS)克服电化学梯度从血循环中摄取并浓聚131I。甲状腺功能亢进症之病人的甲状腺NIS过度表达，对131I的摄取明显高高于正常甲状腺组织。（一）治疗原理碘是合成甲状腺激素的主要物质之一，甲状腺细胞1010 131I在甲状腺组织内的有效半衰期约为3.54.5天，131I衰变发射的射线在组织内平均射程为1mm，所以粒子携带的能量几乎全部释放全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围的组织和器 官影响较小。甲状腺疾病的放射性核素治疗ppt课件1111 由于射线在组织内有一定射程，将产生“交叉火力”作用(CROSS FIRE)，使甲状腺中心的组织接受来自四周的辐射四周的辐射，而表面的组织则只接受来自甲状腺腺体内的辐射。甲状腺周围组织不摄取 131I，不会对甲状腺表面的组织形成辐射。甲状腺疾病的放射性核素治疗ppt课件1212 甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体表面，如给予适当剂量的131I，利用放射性“切切除除”部分甲状腺组织的同时保留一定量的甲状腺组织，使甲状腺功能恢复正常，以达到治疗目的。1313n n 口服131I后24周，甲状腺组织出现水肿、变性、上皮肿胀并有空泡形成和滤泡破坏等改变，腺体中心部分的损害更加明显；23月月有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。n n 131I治疗甲亢疗效疗效约于2周后出现，可持续23月，甚至更长时间，所以一般应在36月后才能对疗效疗效作出评价。口服131I后24周，甲状腺组织出现水肿、变性、1414（二）（二）适应症和禁忌症n n1、适应症适应症(Indication)n n（1）年龄不限，甲状腺中度弥漫性肿大且病情中等的甲亢患者。n n（2）抗甲状腺药物疗效差、过敏或治疗后复发的患者。n n（3）有手术禁忌症，不愿手术或术后复发的患者。（二）适应症和禁忌症1、适应症(Indication)1515n n2、相对适应症相对适应症n n（1）未成年的青少年患者：一般不首选131I治疗。当各种原因不能用抗甲状腺药物或手术治疗或治疗无效时，可考虑131I 治疗。n n（2）结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢：结节性甲状腺肿是手术适应症。甲状腺“温结节温结节”伴甲亢患者，若不能手术治疗，可考虑131I 治疗；甲状腺“热结节热结节”伴甲亢患者，可131I 治疗。但甲状腺“冷结节冷结节”，则以手术治疗为宜。2、相对适应症1616（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：首选手术手术治疗。若患者拒绝手术或有手术禁忌症者仍可考131I 治疗。（4）白细胞或血小板减少的患者：通常白细胞3.0109/L，血小板5.1011/L,仍可考虑131I 治疗。（3）甲状腺明显肿大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢患者：1717（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I 治疗。（6）甲亢合并心脏病或有活动性肺结核或严重肝、肾功损害的患者：先控制好病情，然后再行131I 治疗。（7）甲状腺131I有效半衰期小于3天（3.5-4.5）的患 者，最好不用131I 治疗。（5）重度甲亢患者应先用药物控制病情，然后用131I 治疗。1818n n3、禁忌症禁忌症(Contraindication)n n（1）妊娠或哺乳期患者。妊娠或哺乳期患者。计划在计划在4-64-6月内怀孕的女性患者。月内怀孕的女性患者。n n（2 2）新近新近发生心肌梗死的甲亢患者。发生心肌梗死的甲亢患者。3、禁忌症(Contraindication)1919n n适应证小结适应证小结 Graves甲亢患者均适用131I治疗。1.1.抗甲状腺药物疗效差或多次复发者抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;2.2.病程较长或中老年患者病程较长或中老年患者;3.3.对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;4.4.甲亢合并肝功能损伤甲亢合并肝功能损伤;5.5.甲亢合并白细胞或血小板减少甲亢合并白细胞或血小板减少;6.6.甲亢合并心脏病甲亢合并心脏病;7.7.其他特殊类型甲亢其他特殊类型甲亢 。适应证小结2020有关相对适应症讨论有关相对适应症讨论n n关于年龄：目前认为青少年甲亢患者如药物治疗效果差，出现药物反应，或复发，可行131I治疗。n n 甲状腺明显肿大：131I治疗巨大甲状腺巨大甲状腺肿，肿，未见由于甲状腺肿大而导致压迫和阻塞症状加重的报道，所以现在认为131I治疗巨大甲状腺肿是安全、有效的方法。（剂量与甲减）有关相对适应症讨论2121n n甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不益行手术治疗。131I治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人在加强支持治疗及严密观察下，可选择131I治疗。甲亢患者白细胞或血小板减少，不能服用抗甲状腺药物治疗，亦不2222n n甲亢合并肝功损害的患者，抗甲状腺药物可加重肝功损害，甲亢所致代谢障碍亦是肝功损害的原因之一，所以及时控制甲亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复正常，现认为131I治疗是最佳选择。甲状腺疾病的放射性核素治疗ppt课件2323n n甲亢伴严重突眼的患者 研究显示，131I治疗甲亢，40%患者突眼得以改善，25%患者突眼加重，所以现在多数学者认为甲亢伴严重突眼不是131I治疗的禁忌症。严重突眼慎用！慎用！甲亢伴严重突眼的患者2424(三）治疗方法三）治疗方法1 1、治疗前准备、治疗前准备、治疗前准备、治疗前准备(Patient Preparation)(Patient Preparation)n n（1 1）停止服用影响甲状腺摄取停止服用影响甲状腺摄取131131I I的药物和忌食含的药物和忌食含碘食物碘食物两周两周以上。以上。一般情况下嘱患者一般情况下嘱患者停服停服停服停服MMI2MMI27d,PTU27d,PTU24 4周周周周,特殊情况需作针对性处理。特殊情况需作针对性处理。嘱患者禁食海带、紫嘱患者禁食海带、紫菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等菜、深海鱼油、含碘复合维生素类等2 2周左右。周左右。n n（2 2）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功）进行体检和血尿常规检查，必要时进行肝功和心电图检查；心率过快者，可给予和心电图检查；心率过快者，可给予 受体阻滞剂。受体阻滞剂。(三）治疗方法1、治疗前准备(Patient Prepara2525n n（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；通过甲状腺显像或超声检查，结合扪诊确定甲状腺重量和有无结节。n n（4 4）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反）治疗前向患者讲清疗效、可能出现的反应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防应、注意事项，以及可能出现的并发症和预防方法等。方法等。n n 要求签署知情同意书。要求签署知情同意书。要求签署知情同意书。要求签署知情同意书。（3）查血中FT3、FT4和TSH水平；测定甲状腺131I摄2626 2、治疗剂量的计算和确定治疗剂量的计算和确定(Dose selection)n n计算和确定131I治疗剂量的方法较多，但尚无统一的方法，现介绍目前最常用的方法。n n标准剂量法：根据不同患者的具体情况，如是初次治疗还是治疗后复发（包括术后复发、药物治疗后复发或131I治疗后复发等）以及患者的年龄和对131I治疗的敏感性等，2、治疗剂量的计算和确定(Dose selection2727根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：n n低剂量为111148MBq（34mCi）；n n中剂量为185 222 MBq（56mCi）；n n高剂量为259 296 MBq（78mCi）；n n每次治疗间隔至少三个月以上，一般在六个月以上。根据临床情况将治疗剂量分为三个等级：2828nn131I治疗甲状腺功能亢进症，约512mCi；n n 131I治疗自主性甲状腺腺瘤腺瘤,约1530mCi；n n 131I治疗分化型甲状腺癌转移灶癌转移灶,约100200mCi;131I治疗甲状腺功能亢进症，约512mCi；2929具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划甲状腺吸收剂量（计划甲状腺吸收剂量（Gy）131I ITp（d）甲状腺重（甲状腺重（g）37 131I治疗量（治疗量（Bq）=1.2131I ITeff（d）甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%）按甲状腺吸收剂量计算按甲状腺吸收剂量计算:一般为一般为6080Gy(600015000rad)TpTp物理半衰期物理半衰期 TeffTeff有效半衰期有效半衰期 1.21.2为为37KBq(137KBq(1 Ci)Ci)131131I I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（GyGy）具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经3030具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。重、病情等因素，按经验公式加以计算。计划每克甲状腺摄取计划每克甲状腺摄取131I I活度（活度（Bq或或 Ci）甲状腺重（甲状腺重（g）131I治疗量（治疗量（Bq）=甲状腺甲状腺131I I最高摄取率（最高摄取率（%）按每克甲状腺摄取活度计算按每克甲状腺摄取活度计算:一般为一般为70120 Ci 131I/g 该公式假设该公式假设TeffTeff（有效半衰期）按有效半衰期）按5 5天计算；天计算；若若TeffTeff与此差别太大，可将计算结果乘以与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 5/Teff 加以矫正。加以矫正。具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经3131 3、影响和确定治疗剂量的因素、影响和确定治疗剂量的因素n n（1）甲状腺的大小和重量：甲状腺越大越重，治疗剂量相应增多。确定重量的方法有触诊法；核素显像法超声法。n n（2）甲状腺最高摄131I率和有效半衰期。n n（3）个体敏感性：年龄和病程长短，初诊或复诊，术后复发。n n（4）甲状腺肿的类型和甲状腺质地。3、影响和确定治疗剂量的因素3232 4、给药方法、给药方法：n n空腹口服131I，2小时后方可进食。131I治疗剂量可一次全量给予或分次分量给予。n n一次全量给予疗程短，疗效好，所需131I总剂量小，但甲减发生率较高。n n而分次分量给予疗程长，疗效差，所需131I总剂量大，但甲减发生率较低。现多采用一次全量给予方法。若给予量大于15mCi，则宜分次分量给予。4、给药方法：3333 5、重复治疗及治疗剂量的确定：重复治疗及治疗剂量的确定：nn131I治疗半年后确定为无明显疗效或加重的患者，有好转而未痊愈的患者，都可行131I治疗。对无明显疗效或加重的患者及复发的患者应适当增加131I治疗剂量；对有好转而未痊愈的患者131I治疗剂量宜适当降低。少数患者经多次131I治疗后才获治愈。5、重复治疗及治疗剂量的确定：3434 6 6、治疗后注意事项：、治疗后注意事项：、治疗后注意事项：、治疗后注意事项：n n服服131131I I后，应于后，应于2 2小时后方可进食，以便充分吸收；小时后方可进食，以便充分吸收；嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以嘱患者注意休息，防止感染、劳累和精神刺激，以免病情加重；免病情加重；n n服服131131I I后后2 2周内不用含碘的药物和食物，周内不用含碘的药物和食物，n n病情较病情较重者重者服服131131I I后后2 23 3天可给予天可给予抗甲状腺药物抗甲状腺药物以以减轻症状；减轻症状；n n不要挤压甲状腺；女性服不要挤压甲状腺；女性服131131I I后半年内不应怀孕；后半年内不应怀孕；n n应告诉病人应告诉病人131131I I治疗发生疗效的时间及复查的时间治疗发生疗效的时间及复查的时间;n n一旦发现一旦发现误服过大剂量误服过大剂量误服过大剂量误服过大剂量131131I I后，应立即口服后，应立即口服复方碘复方碘溶液溶液并多并多饮水饮水，加速排泄。，加速排泄。6、治疗后注意事项：3535 7、综合治疗措施、综合治疗措施：n n前后药物：如131I治疗前先用抗甲状腺药物控制病情后再行131I治疗，也可于服131I后23天给予抗甲状腺药物治疗，直到131I治疗发生明显疗效为止；131I治疗前后，都可给予受体阻滞剂控制心率过快，肌肉震颤等症状和体征；n n在131I治疗前就有明显突眼的患者，应同时给予糖皮质激素类药物。7、综合治疗措施：3636（四）疗效评价和随访n n口服口服131131I I后，一般要后，一般要2 23 3周才开始出现疗效，症状周才开始出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。缓解，甲状腺缩小，体重增加。2 23 3月月后症状基后症状基本消失，甲状腺明显缩小。部分病例本消失，甲状腺明显缩小。部分病例131131I I的治疗作的治疗作用可持续到半年。用可持续到半年。n n一个（一次）疗程治愈率一个（一次）疗程治愈率50%50%80%80%，有效率有效率有效率有效率95%95%以上，无效率以上，无效率2%2%4%4%，复发率，复发率1%1%4%4%n nGDGD效果较好，结节性或过大过硬者常需几个疗程效果较好，结节性或过大过硬者常需几个疗程n n 131131I I剂量越大，一次治愈率越高，但早剂量越大，一次治愈率越高，但早发甲低率也发甲低率也发甲低率也发甲低率也增高。增高。增高。增高。（四）疗效评价和随访口服131I后，一般要23周才开始出现3737n n评价疗效的标准如下：评价疗效的标准如下：n n1、痊愈：患者甲亢症状和体征完全消失，血清FT3/FT4正常,TRAb(-)，TSH延后正常n n2、好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清FT3、FT4明显降低，但未恢复正常。TRAb(+)n n3、无效：患者症状和体征均无改善或反而加重，血清FT3、FT4无明显降低。评价疗效的标准如下：3838n n4、复发：131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和体征，血清FT3、FT4再次升高。n n5、甲低：131I治疗后患者出现甲低的症状和体征，血清FT3、FT4低于正常。4、复发：131I治疗已达痊愈标准之后，再次出现甲亢症状和3939n n患者经131I治疗后，一般23月后随访，根据随访结果安排以后的随访。n n如治疗前突眼明显的患者，宜加强随访，一旦FT3、FT4降至正常，就可给予甲状腺素，防止突眼加重。患者经131I治疗后，一般23月后随访，根据随访结果安排以4040（五）安全性评价（五）安全性评价131I治疗Graves甲亢n n不影响生育能力；不影响生育能力；n n不会导致遗传损害；不会导致遗传损害；n n不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的不会增加甲状腺癌、白血病及其他癌症的发病率；发病率；n n儿童和青少年其生育能力和后代生长情况儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。与普通人群比较无明显差别。（五）安全性评价131I治疗Graves甲亢4141131I治治疗甲亢安全性良好甲亢安全性良好恶性性肿瘤瘤总发病率病率低于普通人群低于普通人群恶性肿瘤标化发病率（SIR）注：SIR,Standardised Incidence Ratio，标化发病率 P=0.0001JayneAFranklyn,etal.Cancerincidenceandmortalityafterradioiodinetreatmentforhyperthyroidism:apopulation-basedcohortstudy.Lancet1999;353:211115.74177417例应用例应用131I131I治疗的甲亢患者（治疗的甲亢患者（7207372073人人*年随访）年随访）131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤总发病率低于普通人群4242131I治治疗疗甲亢安全性良好甲亢安全性良好恶恶性性肿肿瘤瘤死亡率死亡率与普通人群无异与普通人群无异标化恶性肿瘤死亡率（SMR）回顾性研究，35593例甲亢患者，分别接受131I、手术、抗甲状腺药物治疗。其中65%的患者接受131I治疗。评估这些甲亢患者尤其是应用131I治疗后的癌症死亡率。131I治疗甲亢安全性良好恶性肿瘤死亡率与普通人群无异4343 早期反应早期反应 胃肠道反应胃肠道反应 乏力乏力 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 甲状腺胀痛甲状腺胀痛 晚期反应晚期反应 粒细胞减低粒细胞减低 血小板减低血小板减低 肝肾功能受损肝肾功能受损 甲状腺功能低下甲状腺功能低下 特殊情况特殊情况 甲状腺危象甲状腺危象 Graves眼病眼病 早期反应 晚期反应 特殊情况治疗反应4444（六）治疗反应及处理（六）治疗反应及处理n n1、早期反应的处理：131I治疗甲亢后2周内出现的反应为早期反应，少数患者在服131I后几天出现乏力、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反应，一般比较轻微，无需特殊处理。个别症状较重者，可予对症处理。（六）治疗反应及处理1、早期反应的处理：4545n n早期反应早期反应早期反应早期反应中最严重的是中最严重的是甲亢危象甲亢危象甲亢危象甲亢危象虽然发生率极虽然发生率极低，但死亡率很高（低，但死亡率很高（20%20%30%30%）。）。n n甲亢危象发生的可能原因为：甲亢危象发生的可能原因为：患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，患者体内组织中儿茶酚胺的受体数目增多，心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏心脏和血液对儿茶酚胺过度敏感；放射线破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患甲状腺滤泡，使甲状腺激素大量进入血液；患者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、者已有重要器官的功能障碍，如心功能不全、肝功能损害等；肝功能损害等；131131I I治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺治疗前后合并感染、发生较强烈的精神刺激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增激和过度疲劳等应急状态引起儿茶酚胺释放增多。多。早期反应中最严重的是甲亢危象虽然发生率极低，但死亡率很高（4646n n对甲亢危象应以预防为主，可采取以下措施：严格掌握131I治疗甲亢的适应症；甲亢症状较重者应先用抗甲状腺药物减轻病情后再行131I治疗，131I治疗后结合病情亦可用抗甲状腺药物控制症状；对较衰竭的患者应加强支持治疗；注意休息，防止感染、劳累和精神刺激；如有危象先兆，则应及时处理，密切观察。n n大宗病例报道：无发生对甲亢危象应以预防为主，可采取以下措施：严格掌握131I治疗4747n n甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系统、神经系统和循环系统的功能障碍。n n治疗原则：使用大剂量硫脲类药物和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌；受体阻滞剂和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺数量并阻断其作用；糖皮质激素的使用，以拮抗应激反应；可采用降低代谢的方法，换血疗法，透析疗法等。物理降温，给氧，纠正电解质及酸硷平衡，控制感染。甲亢危象主要表现为高热、心动过速、烦躁和大量出汗，以及消化系4848关于急性放射性甲状腺炎n n由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂量约为200Gy，而131I治疗甲亢对甲状腺所致的吸收剂量通常都小于200Gy，一般不会引起急性放射性甲状腺炎，不致诱发甲亢危象。临床实践证明这种论断是正确的。关于急性放射性甲状腺炎由131I引起急性放射性甲状腺炎的阈剂4949n n2、并发症的处理、并发症的处理n n（1）甲状腺功能低下）甲状腺功能低下：这是131I治疗甲亢最常见的也是最主要的并发症。131I治疗后一年内发生的为暂时性早发甲减，一年后发生的为晚发甲减晚发甲减。2、并发症的处理5050n n暂时性早发甲减 主要是由于131I对甲状腺细胞的直接破坏所致，其发生率与131I剂量成正相关。对射线敏感性的个体差异也是影响因素之一。所以，正确掌握131I剂量和了解机体对131I的敏感性是减少早发甲减的关键。甲减一旦发生，尤其是伴突眼的患者，应及时给予甲状腺素片进行补充。暂时性早发甲减多数可在36个月逐渐恢复正常。暂时性早发甲减5151n n晚发甲减晚发甲减 与131I剂量无关，每年以2%3%比例递增，其发生机制尚不清楚。外科手术和抗甲状腺药物治疗也有患者发生永久性甲减，甚至未经任何治疗的甲亢患者也可自发地转为甲减。现在还没有有效措施能阻止或减少晚发甲减的发生，及时诊断和甲状腺激素替代治疗能使患者维持高质量的生活。晚发甲减5252n n（2）内分泌突眼）内分泌突眼：131I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；131I治疗前伴有严重突眼的甲亢患者，治疗后突眼加重的可能性较大。手术、抗甲状腺药物和131I治疗甲亢后，原由突眼恶化的机率为5%7%，与治疗方式无关。131I治疗甲亢后，约40%患者突眼得以改善，约25%患者突眼加重。（2）内分泌突眼：5353n n 131I治疗甲亢导致突眼加重的机制 主要是甲低使TSH升高，TSH作用于眶内组织的TSH作用位点，促使成纤维细胞增生和氨基葡萄糖合成，氨基葡萄糖的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。n n为了防止眼病加重，131I治疗后要严格随访，一旦血清FT3、FT4降至正常就给予LT4 50g。T4不但可抑制TSH的升高，还可抑制抗甲状腺抗体的产生。严重突眼患者131I治疗前、后可用糖皮质激素糖皮质激素控制突眼。131I治疗甲亢导致突眼加重的机制5454n n（3）其它并发症）其它并发症：nn131I治疗甲亢不会导致甲状腺癌、血液病的发生，亦不会影响生殖及遗传。（3）其它并发症：5555Graves甲亢合并症的处理1、甲亢性心脏病、甲亢性心脏病 进行一定的预处理：如减慢心率、控制心衰、改善心功能、控制血压等。建议131I 治疗时宜加强心脏动态监控,住院密切观察。甲亢性心脏病确诊后,宜尽早采取 一次性决定性治疗。Graves甲亢合并症的处理1、甲亢性心脏病5656治疗转归治疗转归多数甲亢性心脏病患者经131I治疗，甲状腺功能正常后，其心脏功能完全或部分恢复正常；如甲亢性心脏病病程长、甲状腺肿大明显者，131I缓解甲亢性心脏病的疗效较差。强调131I治疗后终生随诊的重要！及时纠正甲减！治疗转归多数甲亢性心脏病患者经131I治疗，甲状腺功能正常后5757研究报道：研究报道：并发有甲状腺功能亢并发有甲状腺功能亢进性心脏病的患者应用放射碘治进性心脏病的患者应用放射碘治疗作为单一方案治疗后并不使心疗作为单一方案治疗后并不使心脏症状加重。脏症状加重。Thyrocardiac Disease and Its Management with Radioactive Iodine I131Clement Delit;Solomon Silver;Stephen B.Yohalem;Robert L.Segal.AbstractHyperthyroidism was treated with I131 in 1,603 cases.These included cases of diffuse toxic goiter and nodular goiter with hyperthyroidism.There were 187 patients with congestive heart failure,30 with angina pectoris,and 32 with combined angina pectoris and congestive failure.In addition,there were 107 patients with atrial fibrillation but without congestive failure or angina.Radioiodine was the only treatment used for the hyperthyroid state.The cardiac status was strikingly improved in all groups studied.The number of treatments and incidence of myxedema was almost the same for the cardiac and noncardiac patients.The total administered dose averaged 7.0 millicuries for the entire series and 11.5 for the cardiac patients.The recurrence rate was less than 1%.The authors believe that I131 is the treatment choice for thyrocardiac disease.研究报道：并发有甲状腺功能亢进性心脏病的患者应用放射碘治疗作5858甲亢合并肝功能损害n n治疗原则：治疗原则：n n及时有效地控制甲亢,同时辅以保肝治疗。n n确诊甲亢伴肝损害时,应首选一次临床治愈n n即使是肝损害严重者,在加强护肝保肝、拮抗应激、抑制免疫的同时,仍可考虑用 治疗。n n经治疗后,绝大多数Graves甲亢肝损害在甲状腺激素水平恢复正常后肝功能可逐渐恢复。甲亢合并肝功能损害治疗原则：5959甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少 a)a)治疗Graves甲亢所用的131I剂量水平不会导致白细胞、粒细胞或血小板减少；b)b)应积极进行131I 治疗,同时给予对症、支持、升白细胞药物治疗,定期检查血常规;c)c)建议血液科医生会诊,联合制定治疗方案;d)d)甲亢合并血白细胞、粒细胞或血小板减少及粒细胞缺乏症者采用131I治疗明显优于ATD或手术治疗。黄勤黄勤,邹大进邹大进,潘文舟潘文舟.治疗伴白细胞减少治疗伴白细胞减少GravesGraves病的临床观察病的临床观察.中华内分泌代谢杂中华内分泌代谢杂志志,2006,16:184-185,2006,16:184-185.甲亢合并白细胞、粒细胞或血小板减少 治疗Graves甲亢所用6060甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病n n甲亢伴甲亢伴GO患者是否采用患者是否采用131I治疗？治疗？n n学术界一直存在争议。n n大量文献报道：可以采用131I治疗。强烈推荐接受糖皮质激素联合治疗。n n内分泌指南：轻度、稳定期的中-重度单独应用131I；进展期加用泼尼松。甲状腺相关眼病甲亢伴GO患者是否采用131I治疗？6161131I治疗法对治疗法对GO的影响的影响1.1.131I治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一。治疗法是甲状腺眼病的高危因素之一。GOGO明确的危险因素包括甲亢的明确的危险因素包括甲亢的131131I I治疗、吸烟、治疗前治疗、吸烟、治疗前T3T3高水平、治疗前高水平、治疗前TRAbTRAb高水平和放射碘治疗后甲减。高水平和放射碘治疗后甲减。（多篇文献报道）（多篇文献报道）2.131I治疗后眼病的恶化往往是短暂的，可以采用糖皮质激素抵销。（。（N Engl J Med.1998 Jan N Engl J Med.1998 Jan 8;338(2):73-8.8;338(2):73-8.Relation between therapy for hyperthyroidism and the Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy.course of Graves ophthalmopathy.）ATA316-317甲亢治疗方法 例数 改善%无变化无变化%恶化%甲巯咪唑 148 2 95 3 131I 150 0 85 15 131I+泼尼松 145 35 65 0GO恶化率恶化率Bartalena et al N Engl J Med 1989,321:1349131I治疗法对GO的影响131I治疗法是甲状腺眼病的高危因6262戒烟很重要n n在激素联合在激素联合131I 治疗期间宜辅以指导患者饮治疗期间宜辅以指导患者饮食和生活习惯食和生活习惯,尤其告知患者戒烟。尤其告知患者戒烟。Bartalena L,Baldeschi L,Dickinson A,et al.Consensus statement of the European Group on Graves orbitopathy(EUGOGO)on management of GO.Eur J Endocrinol,2008,158:273-285.戒烟很重要在激素联合131I 治疗期间宜辅以指导患者饮食和生63632.Pinchera A 1998 Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves ophthalmopathy.N Engl J Med.338:73-78338:73-783.Thyroid-associated ophthalmopathy after treatment for Graves hyperthyroidismwith antithyroid drugs or iodine-131.J Clin Endocrinol Metab 2009;94:3700-7一项大型的随机对照研究显示放射碘治疗一项大型的随机对照研究显示放射碘治疗GD与与GO进展进展的风险升高相关（与的风险升高相关（与ATDs相比相比RR=5.8），且这种风险），且这种风险能够被能够被糖皮质激素糖皮质激素联合治疗抵销联合治疗抵销2。研究提示主动吸烟者接受放射碘治疗后研究提示主动吸烟者接受放射碘治疗后1年随访中年随访中GO发生或恶化的发生率最高发生或恶化的发生率最高(23-40%)2。多项多项研究都一致认为：吸烟对放射碘治疗患者研究都一致认为：吸烟对放射碘治疗患者GO存在存在有害的影响。这种风险是与每日吸烟数量成比例的，有害的影响。这种风险是与每日吸烟数量成比例的，既往吸烟患者的风险仍明显低于目前吸烟患者。既往吸烟患者的风险仍明显低于目前吸烟患者。1.Pfeilschifter J,Ziegler R 1996 Smoking and endocrine ophthalmopathy:impact of smoking severity and current vs lifetime cigarette consumption.Clin Endocrinol(Oxf).45:477-48145:477-481文献报道文献报道131I治疗加重突眼病情治疗加重突眼病情在吸烟者中更明显在吸烟者中更明显32.Pinchera A 1998 Relation bet6464高度关注甲减n n众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状腺功能减退症是腺功能减退症是腺功能减退症是腺功能减退症是GOGO进展的有害因素。进展的有害因素。进展的有害因素。进展的有害因素。nn131131I I治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生治疗后早期使用左旋甲状腺素预防甲减发生（血清甲状腺激素正常后即给予）（血清甲状腺激素正常后即给予）（血清甲状腺激素正常后即给予）（血清甲状腺激素正常后即给予），这类患者这类患者这类患者这类患者GOGO极少出现恶化极少出现恶化极少出现恶化极少出现恶化(0%-2%)(0%-2%)。Tallstedt L,Lundell G,Blomgren H,Bring J 1994 Does early administration of thyroxine reduce the development of Graves ophthalmopathy after radioiodine treatment?Eur J Endocrinol.130:494-497.Perros P,Kendall-Taylor P,Neoh C,Frewin S,Dickinson J 2005 A prospective study of the effects of radioiodine therapy for hyperthyroidism in patients with minimally active graves ophthalmopathy.J Clin Endocrinol Metab.90:5321-5323.高度关注甲减众多研究表明治疗后出现的持续、未处理的甲状腺功能6565治疗甲亢几个主要观点治疗甲亢几个主要观点(一)131I治疗甲亢的目的尽早治愈甲亢（甲减或甲功正尽早治愈甲亢（甲减或甲功正常）、常）、缩缩短甲亢持短甲亢持续时间续时间而不而不是避免甲减的是避免甲减的发发生，已成生，已成为为公公认认的的131131I I治治疗疗目目标标要求。要求。1.Saara Metso,et al.Long-term follow-up study of radioiodine treatment of Hyperthyroidism.Clinical Endocrinology(2004)61,641648.2.Joyce Sy,et al.Usage of a fixed dose of radioactive iodine for the treatment of hyperthyroidism:one-year outcome in a regional hospital in Hong Kong.Hong Kong Med J 2009;15:267-73.3.Robert A,et al.Optimal iodine-131 dose for eliminating hyperthyroidism in Graves disease.J Nucl Med 1991,32:411-416.大剂量131I比小剂量131I治疗能更快更快实现甲亢治愈甲亢治愈，从而降低甲亢相关的死亡率。131I治疗是安全的，但是大多数患者会发生治疗后甲减，需要个体化剂量的甲状腺激素终生替代治疗。这种疗法既解决了甲亢的治疗问题，也最大限度降低了甲减相关性疾病发生率6 美国内分泌医师学会（AACE）甲亢及甲减临床指南治疗甲亢几个主要观点(一)131I治疗甲亢的目的尽早治愈甲亢6666甲亢并甲亢并发症症严重危害患者健康重危害患者健康甲亢并发症严重危害患者健康6767131I治治疗甲亢甲亢疗效好效好P0.01发生率（%）治愈时间（月）Chen DY,et al.Comparison of the long-term efficacy of low dose 131I versus antithyroid drugs in the treatment of hyperthyroidism.Nucl Med Commun.2009 Feb;30(2):160-8.前瞻性、随机研究，纳入前瞻性、随机研究，纳入2021例甲亢患者，分别接受抗甲状腺药物或例甲亢患者，分别接受抗甲状腺药物或131I治疗，平均随访治疗，平均随访98个月。个月。*#131131I I治疗甲亢疗效显著治疗甲亢疗效显著131131I I治疗甲亢治愈时间快治疗甲亢治愈时间快*P=0.000#P=0.001131I治疗甲亢疗效好P0.01发生率（%）治愈时间（月）6868对甲减的认识甲减甲减是131131I I治疗的必然转归之一，不是副作用，不是并发症，更不是医疗事故。n n“核医学和内分泌专家都一致认为，甲减核医学和内分泌专家都一致认为，甲减是是131131I I治疗甲亢难以避免的结果，选择治疗甲亢难以避免的结果，选择131131I I治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊治疗主要是要权衡甲亢与甲减后果的利弊关系。关系。中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南，中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南，中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南，中华医学会内分泌学会中国甲状腺疾病诊治指南，2007200720072007，4 4 4 4几个主要观点几个主要观点过去去认为：甲减是：甲减是131I治治疗的并的并发症或副作用等。症或副作用等。现在在观点：甲减是治点：甲减是治疗的一种的一种转归或是期望的或是期望的结局。局。对甲减的认识甲减是131I治疗的必然转归之一，不是副作用，不6969131I治治疗甲亢后甲亢后甲减甲减发生率高，生率高，早早发晚晚发有所不同有所不同早发甲减早发甲减早发甲减早发甲减晚发甲减晚发甲减晚发甲减晚发甲减定义定义131131I I治疗后治疗后1 1年内出现的甲减年内出现的甲减1 1131131I I治疗后治疗后1 1年后出现的甲减年后出现的甲减1 1预测预测无法准确预测早发甲减的发生无法准确预测早发甲减的发生和自愈趋势和自愈趋势1 1每年约以每年约以2-3%2-3%递增递增1 1；1010年发生率可高达年发生率可高达86.1%86.1%2 2 或或60%60%3 31.131I治疗Graves甲亢专家共识2.Aftab M Ahmad,et al.Objective estimates of the probability of developing hypothyroidism following radioactive iodine treatment ofThyrotoxicosis.European Journal of Endocrinology(2002)146 767775.3.131I治疗甲状腺功能亢进症远期观察。中华核医学杂志，1984，4：7-11国外资料国外资料国内资料国内资料131I治疗甲亢后甲减发生率高，早发晚发有所不同早发甲减晚7070晚晚发甲减甲减发生率与生率与131I治治疗剂量无关量无关晚期甲减发生率（%）Leslie,W.D,(2003)A randomized comparison of radioiodine doses in Graves hyperthyroidism.Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,88,978983.低固定剂量：235 MBq高固定剂量：350 MBq低调节剂量：2.96 MBq(80Ci)/g 甲状腺，经24h131I摄取率调节高调节剂量：4.44 MBq(120Ci)/g 甲状腺，经24h131I摄取率调节晚发甲减发生率与131I治疗剂量无关晚期甲减发生率（%）Le7171 甲亢治疗后发生甲低甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细与甲状腺细胞转换速度和甲胞转换速度和甲状腺的增殖能力状腺的增殖能力有关。而不是有关。而不是131131I I剂量。剂量。永久性甲低永久性甲低不同于早发甲不同于早发甲低，它低，它不是辐射不是辐射的直接结的直接结果果与自身与自身免疫过程免疫过程有关有关与甲亢与甲亢的自然病的自然病程有关程有关 甲亢治疗后发生甲低与甲状腺细永久性甲低与自身与甲亢7272相比甲亢相比甲亢甲减的治甲减的治疗更容易，危害程度更更容易，危害程度更轻陈汉华.131 碘治疗甲状腺功能亢进症7170例疗效总结.柳州医学.2008 年第21 卷第3 期廖学权等.甲状腺功能减退症的内分泌治疗.中国医药导报.2010 年5 月第7 卷第13 期郭根武等.碘-131治疗甲状腺功能亢进症治疗效果分析.中国辐射卫生,2009,18(3)甲亢的治疗甲亢的治疗甲亢的治疗甲亢的治疗甲减的治疗甲减的治疗甲减的治疗甲减的治疗治疗方法治疗方法抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)(ATD)甲状腺手术甲状腺手术放射性放射性131131I IL-T4L-T4替代治疗替代治疗治愈率或治愈率或有效率有效率治愈率治愈率15%-60%15%-60%治愈率治愈率80%,80%,有效率有效率96.8%96.8%治愈率达治愈率达88.8%88.8%有效率高达有效率高达96.7%96.7%缺点缺点复发率高达复发率高达30%-40%30%-40%副作用多，如肝损及粒细胞副作用多，如肝损及粒细胞缺乏等缺乏等有一定风险性有一定风险性术后并发症术后并发症多多甲减发生率高甲减发生率高优甲乐优甲乐相比甲亢甲减的治疗更容易，危害程度更轻陈汉华.131 碘7373支持放射性碘治疗甲亢导致甲减支持放射性碘治疗甲亢导致甲减Thyroid Function and Mortality in Patients Treated for HyperthyroidismJayne A.Franklyn,Michael C.Sheppard,Patrick MaisonneuveJAMA.2005 Jul 6;294(1):71-80RESULTS:In 15,968 person-years of follow-up,554 died vs 487 expected deaths(standardized mortality ratio SMR,1.14;95%confidence interval CI,1.04-1.24,P=.002).Increased risks of all-cause and circulatory deaths vs age-and period-specific mortality were observed in follow-up in those not requiring,or prior to,T(4)therapy.These increased risks were not observed during follow-up on T(4)therapy(circulatory disease SMR prior to T(4),1.33;95%CI,1.14-1.53 vs SMR,0.91;95%CI,0.70-1.17 during T(4).Patients receiving T(4)had decreased risk of mortality vs risk in the period not requiring,or prior to,T(4)therapy(all-cause mortality hazard ratio HR,0.65;95%CI,0.54-0.79;circulatory mortality HR,0.65;95%CI,0.48-0.87).Increased all-cause mortality vs the background population was observed in the period prior to T(4)therapy in follow-up associated with low,normal,and high serum thyrotropin.The SMR for ischemic heart disease increased slightly when analyzed by serum thyrotropin,high serum thyrotropin being the highest SMR(low thyrotropin SMR,1.06;95%CI,0.75-1.45;normal thyrotropin SMR,1.17;95%CI,0.76-1.71;high thyrotropin SMR,1.48;95%CI,0.86-2.37).Comparison within the cohort showed that mild hypothyroidism prior to T(4)therapy was associated with increased risk of m