气管镜的临床应用课件

气管镜的临床应用气管镜的临床应用气管镜的临床应用气管镜的临床应用气管镜的临床应用 支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用作呼吸介入诊疗已有100多年历史,从最早异物摘除，发展到当前的多种检查和治疗方法，成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段。支气管镜(硬质气管镜、纤维支气管镜)用作呼吸介入诊疗适适应证诊断方面断方面原因不明咯血原因不明咯血慢性慢性顽固性、固性、难以解以解释的咳嗽的咳嗽X线胸片和胸片和/或或CT检查异常：异常：团块阴影、弥阴影、弥漫性病漫性病变、肺、肺门淋巴淋巴结肿大、肺炎不吸收大、肺炎不吸收支气管阻塞表支气管阻塞表现：肺不：肺不张、局限性肺气、局限性肺气肿感染性疾病病因感染性疾病病因诊断断隐性肺癌定位性肺癌定位适应证诊断方面适适应证诊断方面断方面胸部外胸部外伤、怀疑支气管断裂疑支气管断裂怀疑气管食管瘘疑气管食管瘘手手术准准备原因不明喉返神原因不明喉返神经麻痹麻痹原因不明的胸腔原因不明的胸腔积液液选择性支气管造影性支气管造影适应证诊断方面适适应证治治疗方面方面去除分泌物去除分泌物取异物取异物止血止血治治疗肺不肺不张引引导气管插管气管插管局部放局部放疗、化、化疗激光、微波、冷激光、微波、冷冻、高、高频电刀、球囊刀、球囊扩张治治疗适应证治疗方面气管镜的临床应用课件禁忌症禁忌症严重的心重的心脏疾病：心功能不全、心疾病：心功能不全、心绞痛、痛、心律失常心律失常肺功能肺功能严重重损减、呼吸困减、呼吸困难大咯血未止大咯血未止衰弱不能耐受者衰弱不能耐受者凝血机制障碍、尿毒症、凝血机制障碍、尿毒症、严重肺重肺动脉高脉高压、活活检时可能可能发生生严重出血重出血禁忌症严重的心脏疾病：心功能不全、心绞痛、心律失常纤支支镜的基本的基本结构构目镜部目镜部操作部操作部软管部软管部弯曲部弯曲部先端部先端部冷光源冷光源附件附件纤支镜的基本结构目镜部气管镜的临床应用课件(一)支气管镜下窥视、活检与刷检 气管镜可进入至段支气管。通过对气道内病变的窥视、活检与刷检，达到以下检查目的。(一)支气管镜下窥视、活检与刷检 气管镜可进入至段支气管检查方法方法术前准前准备说明明检查目的、方法和可能出目的、方法和可能出现的的问题，签署知情同意署知情同意书病史、肝功、病史、肝功、HBsAg、丙肝抗体、丙肝抗体、HIV抗抗体、血像、出凝血体、血像、出凝血时间术前禁食、水前禁食、水4h，术后禁食、水后禁食、水3h术前阿托品前阿托品0.5mg 肌注，青光眼禁用肌注，青光眼禁用紧张者安定者安定5-10mg，吸入支气管，吸入支气管扩张剂重者重者SO2监测，吸氧，静点，吸氧，静点检查方法术前准备检查方法方法麻醉麻醉麻醉麻醉药2%利多卡因，利多卡因，总量量30%或或张力性气胸力性气胸闭式引流式引流术前、前、术后拍胸片后拍胸片TBLB并发症出血5%经支气管支气管针吸吸术 TBNA适适应证：气管外或粘膜下病：气管外或粘膜下病变肿瘤的瘤的诊断与分期断与分期肺的病肺的病变管腔内病管腔内病变：坏死性：坏死性纵隔囊性病隔囊性病变良性病良性病变：结节病或其他肉芽病或其他肉芽肿性疾病性疾病经支气管针吸术 TBNA适应证：气管外或粘膜下病变经支气管支气管针吸吸术 TBNA解剖与穿刺点定解剖与穿刺点定位位可在可在CT、胸透、胸透、B超等特殊方法超等特殊方法引导下定位引导下定位经支气管针吸术 TBNA解剖与穿刺点定位经支气管支气管针吸吸术 TBNA活检钳类型活检钳类型经支气管针吸术 TBNA活检钳类型经支气管支气管针吸吸术 TBNA经支气管针吸术 TBNA右主支气管开口处、右主支气管开口处、右主支气管开口处、右主支气管开口处、5 5 5 56 6 6 6点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支在左下支气管侧壁，平背支开口水平、开口水平、开口水平、开口水平、3 3 3 3点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结右主支气管开口处、56点间穿刺后隆突淋巴结在左下支气管侧壁并并发症症出血出血偶偶发气胸气胸 1%潜在可能大出血潜在可能大出血纵隔感染隔感染抽吸抽吸过程中注射器中有血程中注射器中有血应停止抽吸停止抽吸经支气管支气管针吸吸术 TBNA并发症经支气管针吸术 TBNA支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗检查 BAL部位：中叶、舌叶或病部位：中叶、舌叶或病变相相应肺叶肺叶嵌入在肺段嵌入在肺段每次每次20-50ml盐水，共水，共100-250ml负压50-100cmH2O回收回收40-60%治治疗：肺泡蛋白沉：肺泡蛋白沉积症症支气管肺泡灌洗检查 BAL细胞胞总分数：分数：细胞胞总数（数（0.90.26）109/L其中肺泡巨噬其中肺泡巨噬细胞胞0.930.03淋巴淋巴细胞胞0.070.01中性和嗜酸中性和嗜酸细胞均胞均50%，外源性、，外源性、变态反反应性肺泡炎性肺泡炎中性粒中性粒细胞增多：胞增多：415%，纤维化性肺泡炎、石棉肺、化性肺泡炎、石棉肺、风湿性疾湿性疾病病50%，感染；，感染；8090%，ARDS嗜酸嗜酸细胞增多：胞增多：20%，肺嗜酸粒，肺嗜酸粒细胞增多症胞增多症 支气管肺泡灌洗检查 BAL弥漫性肺疾病支气管镜检和治疗技术进展支气管镜检和治疗技术进展支气管镜检和治疗技术进展进展展麻醉方法麻醉方法Williams等等对337名被名被检查者采用静脉注射咪者采用静脉注射咪唑安定安定使患者使患者处于于轻度睡眠状度睡眠状态，产生完全生完全遗忘作用，忘作用，可安全的可安全的进行行纤支支镜检查平均平均剂量量为10.8mg，起效，起效时间4分分钟，苏醒醒时间5945分分钟遇有特殊情况需使用遇有特殊情况需使用Flumazanil（氟（氟吗西尼，安西尼，安易醒）易醒）250500mg对抗咪抗咪唑安定作用安定作用缺点：需要缺点：需要较长的的苏醒醒时间肌注：肌注：3-5mg进展麻醉方法Williams等对337名被检查者采用静脉OLYMPUS研制研制BF-XP40外径外径2.8mm，活，活检钳口直径口直径1.2mm，用于儿科用于儿科检查、周、周围型肺癌的活型肺癌的活检。对周周围型肺癌活型肺癌活检阳性率阳性率为71%，标本采取最本采取最少少为56个个可用于可用于结核、核、错构瘤的构瘤的诊断断优点：点：损伤小、气胸、出血等并小、气胸、出血等并发症少症少进展展超超细纤维支气管支气管镜OLYMPUS研制BF-XP40进展超细纤维支气管镜超细纤维支气管镜超细纤维支气管镜超细纤维支气管镜Fluorescence Bronchoscope,FB白光白光纤支支镜只能只能发现29%的原位癌的原位癌100W水水银灯照射下灯照射下组织可以可以发出自身出自身荧光，正常与光，正常与恶性性组织发出的出的荧光光强度不同度不同外源性光敏物外源性光敏物质增增强荧光光不需用外源性光敏物不需用外源性光敏物质，波，波长405nm紫光或紫光或442nm蓝光照射下，光照射下，肿瘤与正常瘤与正常组织产生生荧光光强度有度有显著著不同。不同。经光增光增强摄像机、像机、处理后，正常粘膜表理后，正常粘膜表现为绿色，不典型增生和癌色，不典型增生和癌组织表表现为红褐色褐色1989年加拿大哥年加拿大哥伦比比亚肿瘤研究所与瘤研究所与Xillix公司研制公司研制出光出光诱导荧光光纤支支镜（LIFE）。）。1997年上市并不断年上市并不断改改进 进展展荧光支气管光支气管镜Fluorescence Bronchoscope,FB进LIFELIFE进展展FBStorz AFStorz AF系统系统进展FBStorz AF系统荧光支气管光支气管镜的局限性的局限性限于限于发现较大支气管病大支气管病变有假阳性，特异性有假阳性，特异性33%对重度增生、癌重度增生、癌变有有诊断意断意义进展展FB荧光支气管镜的局限性进展FB进展展超声气管超声气管镜EBUSENDOBRONCHIAL ULTRASOUND微超声探微超声探头放置在放置在纤支支镜口口可探可探查支气管内多支气管内多层结构、气道外构、气道外结构，构，如：淋巴如：淋巴结、大血管、食管等、大血管、食管等识别淋巴淋巴结和气道的关系，有助于和气道的关系，有助于TBNA技技术用于肺癌的用于肺癌的诊断和分期断和分期 进展超声气管镜EBUSENDOBRONCHIAL UEBUSEBUS进展展经气管气管镜介入性治介入性治疗介入性肺病学介入性肺病学Interventional Pulmonology中心气道：气管、隆突、左右主支气管、中中心气道：气管、隆突、左右主支气管、中间段支气段支气管管中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡、死亡原因：原因：以原以原发支气管肺癌最支气管肺癌最为多多见，转移癌，良性移癌，良性肿瘤瘤纵隔隔肿瘤瘤压迫迫肉芽肉芽肿性疾病性疾病理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等介入治介入治疗方法：方法：气道消融技气道消融技术：激光、：激光、电热、冷、冷冻、光、光动力学力学腔内放腔内放疗支架、气囊支架、气囊扩张、取异物、取异物 进展经气管镜介入性治疗介入性肺病学Interventi气气 道道 狭狭 窄窄 病病 因因 分分 类类气 道 狭 窄 病 因 分 类1经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗 病灶局部温度达5080（1 1）简介）简介高频电烧灼器高频电烧灼器微波天线、高频电刀、光导纤维、微波天线、高频电刀、光导纤维、高频圈套器高频圈套器变性、凝固、坏死变性、凝固、坏死微波治疗机微波治疗机激光治疗机激光治疗机 钳夹去除钳夹去除 100100 气化气化1经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗 病灶局部温度达气管镜的临床应用课件气管镜的临床应用课件进展展激光治激光治疗光能光能转化化为热能使能使组织发生生变化，如：凝固、汽化，如：凝固、汽化或炭化达到治化或炭化达到治疗目的目的Godard等于等于1979年开始年开始应用用掺钕钇铝石榴石石榴石（Nd:YAG）激光治）激光治疗肺癌肺癌适适应证：气管、支气管内良性：气管、支气管内良性肿瘤、瘤、结核性或炎核性或炎性肉芽性肉芽肿。晚期。晚期恶性性肿瘤瘤暂时缓解症状解症状单纯性外性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用性狭窄、漏斗状狭窄不宜用完全性完全性闭塞，塞，远端肺端肺组织已无气体交已无气体交换能力不宜能力不宜用用方向不准、方向不准、剂量不当可造成气管壁穿孔量不当可造成气管壁穿孔治治疗时产生烟生烟雾、焦痂及坏死、焦痂及坏死组织要及要及时吸除吸除不可同不可同时吸氧吸氧进展激光治疗光能转化为热能使组织发生变化，如：凝固、汽化进展展电热消融治消融治疗 电流效流效应使使组织汽化或凝固汽化或凝固使用凝集探使用凝集探头、高、高频电刀、圈套等刀、圈套等级进行切除、行切除、凝集等治凝集等治疗适适应证与激光治与激光治疗相同相同非接触非接触电热探探针、氩气等离子凝固（气等离子凝固（Argon Plasma Coagulation,APC），），氩气刀气刀单极技极技术，电离具有离具有导电性性氩气，利用气，利用热效效应烧灼深度在灼深度在3mm，不易穿孔，操作方便，不易穿孔，操作方便金属支架置入后气道再狭窄及止血更金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用适用进展电热消融治疗 电流效应使组织汽化或凝固进展展冷冷冻治治疗通通过反复的冷反复的冷冻和融解，使和融解，使组织细胞死亡胞死亡适用适用证：与激光相似：与激光相似对远端支气管息肉端支气管息肉样病病变效果明效果明显具有操作具有操作简便、安全、便、安全、费用低的用低的优点点起效慢，不适于起效慢，不适于紧急急缓解阻塞解阻塞治治疗时可引起气道可引起气道痉挛进展冷冻治疗通过反复的冷冻和融解，使组织细胞死亡进展展气道支架气道支架Harkins40年前手年前手术方法用合金管方法用合金管缓解患者气解患者气管狭窄的症状管狭窄的症状适适应证：恶性气道狭窄，低于原直径性气道狭窄，低于原直径2/3以上，有以上，有症状。良性狭窄症状。良性狭窄应慎用，复慎用，复发性多性多软骨炎的气道骨炎的气道支撑、封堵瘘口支撑、封堵瘘口材料：材料：记忆功能的功能的镍钛合金网状膨合金网状膨胀支架，有覆支架，有覆膜和不覆膜两种膜和不覆膜两种方法：借助气管方法：借助气管镜及推及推递装置，置放在治装置，置放在治疗位置位置问题：支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管：支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管壁壁损伤、影响气道粘液清除功能、影响气道粘液清除功能进展气道支架Harkins40年前手术方法用合金管缓解UltraflexUltraflex气管镜的临床应用课件支架置入方法支架置入方法进展展支架支架进展支架进展展球囊球囊扩张治治疗用用扩张气囊放置在狭窄部位气囊放置在狭窄部位向囊内注入生理向囊内注入生理盐水或蒸水或蒸馏水水压力力23大气大气压，持，持续40秒，重复，秒，重复，专用注用注射器射器狭窄管腔出狭窄管腔出现小的裂小的裂伤后减后减压适适应证：良性狭窄，并可与其他介入方法：良性狭窄，并可与其他介入方法相互配合相互配合压力力应逐逐渐增加，避免气管撕裂、出血、增加，避免气管撕裂、出血、纵隔气隔气肿等等进展球囊扩张治疗用扩张气囊放置在狭窄部位进展展球囊球囊扩张治治疗进展球囊扩张治疗气管镜的临床应用课件治疗后治疗后治疗前治疗前治疗中治疗中治疗后治疗前治疗中进展展管内放管内放疗适适应证：原：原发或或转移支气管肺癌不能手移支气管肺癌不能手术放化放化疗者，姑息治者，姑息治疗放射原放射原192Ir（铱-192）方法：方法：经支气管支气管镜放置放置导丝及治及治疗管管并并发症：大出血、放射后狭窄、放射食管症：大出血、放射后狭窄、放射食管炎、瘘口炎、瘘口进展管内放疗适应证：原发或转移支气管肺癌不能手术放化疗者经支气管镜气道腔内后装放疗 现代近距离放射治疗又称“内照射”，因其置源方法采用后装技术，故又称为“后装放疗”。经支气管镜气道腔内后装放疗 后装放疗机 后装放疗机气管气管镜在急症中的在急症中的应用用引引导气管插管，插管气管插管，插管放置气囊或注入凝血放置气囊或注入凝血酶治治疗咯血咯血帮助帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的病原菌的确定病原菌的确定治治疗肺不肺不张与气道与气道烧伤气管镜在急症中的应用引导气管插管，插管2 2操作方法操作方法2操作方法经支气管镜治疗顽固性大咯血 采用大操作孔支气管镜（Olympus BF1T40或BFXT40），必要时采用硬质气管镜。(1)经支气管镜注入止血药物 4冷盐水灌洗：2050ml 0.02肾上腺素溶液：12ml 1000Uml凝血酶溶液：510ml 2纤维蛋白溶液：510ml经支气管镜治疗顽固性大咯血 采用大操作孔支气管镜（Ol（2）经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty气囊导管(4Fr，100cm)。（3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。（2）经支气管镜球囊填塞止血气管气管镜检查注意注意选择适适应证术前准前准备充分充分预防并防并发症，国内症，国内0.3，死亡率，死亡率0.01。缺氧、出血、喉、气管缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律、气胸、心律失常甚至心跳失常甚至心跳骤停停消毒隔离、保消毒隔离、保护。防。防锈戊二戊二醛浸泡浸泡25分分钟气管镜检查注意选择适应证谢谢