糖尿病肾病诊治课件

糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234 目录目录糖尿病肾病的概念糖尿病肾病的概念诊断诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234 DN DN与与DKDDKD概念的提出概念的提出KDOQI?KDOQI?KDOQI?KDOQI?糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南?提出之前，提出之前，提出之前，提出之前，DMDMDMDM患者出现的肾损害多被定义为患者出现的肾损害多被定义为患者出现的肾损害多被定义为患者出现的肾损害多被定义为DMDMDMDM肾病肾病肾病肾病DNDNDNDNDNDNDNDN的诊断主要依靠临床表现的诊断主要依靠临床表现的诊断主要依靠临床表现的诊断主要依靠临床表现1 1 1 1型型型型DMDMDMDM患者，经肾活检，临床诊断的患者，经肾活检，临床诊断的患者，经肾活检，临床诊断的患者，经肾活检，临床诊断的DNDNDNDN中有相当局部中有相当局部中有相当局部中有相当局部患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患者之间的变异很大间的变异很大间的变异很大间的变异很大这种状况在这种状况在这种状况在这种状况在2 2 2 2型糖尿病患者中更常见型糖尿病患者中更常见型糖尿病患者中更常见型糖尿病患者中更常见DNDNDNDN是作为临床诊断，还是病理诊断？是作为临床诊断，还是病理诊断？是作为临床诊断，还是病理诊断？是作为临床诊断，还是病理诊断？临床与病理表现的不相符，往往会造成临床与病理表现的不相符，往往会造成临床与病理表现的不相符，往往会造成临床与病理表现的不相符，往往会造成DNDNDNDN诊断的混乱诊断的混乱诊断的混乱诊断的混乱 DKD的诊断的诊断2007年美国年美国KDOQI指南将指南将DKD作为糖尿作为糖尿病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出病肾损害的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一条应考虑：现以下任何一条应考虑：大量蛋白尿大量蛋白尿微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖尿病病程超过型糖尿病病程超过10年者年者通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导致那么被定义为糖尿病肾小球病身导致那么被定义为糖尿病肾小球病Diabeticglomerulopathy，DG2021年第年第41届美国肾脏病协会届美国肾脏病协会ASN年会正式应用年会正式应用DKD取代了取代了DN，但我国目前，但我国目前仍然还在沿用糖尿病肾病仍然还在沿用糖尿病肾病DN这一概念这一概念糖尿病肾病的临床诊断糖尿病肾病的临床诊断5 5 5 510101010年糖尿病史年糖尿病史年糖尿病史年糖尿病史临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现现现现同时合并视网膜病变同时合并视网膜病变同时合并视网膜病变同时合并视网膜病变除外其它肾损害除外其它肾损害除外其它肾损害除外其它肾损害2 2型型DMDM患者出现以下情况时应考虑并发患者出现以下情况时应考虑并发非非DMDM肾病肾病无糖尿病视网膜病变无糖尿病视网膜病变肾小球滤过率迅速降低肾小球滤过率迅速降低急剧增多的蛋白尿或肾病综合征急剧增多的蛋白尿或肾病综合征顽固性高血压顽固性高血压血尿血尿其它系统性疾病的病症或体征其它系统性疾病的病症或体征ACEI或或ARB开始治疗后开始治疗后23个月内肾小球个月内肾小球滤过率下降超过滤过率下降超过30%糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程1早期肾病的特点为微量白蛋白尿早期肾病的特点为微量白蛋白尿早期肾病的特点为微量白蛋白尿早期肾病的特点为微量白蛋白尿30mg/d30mg/d30mg/d30mg/d或或或或20g/min20g/min20g/min20g/min约约约约80%80%80%80%微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的微量白蛋白尿的1 1 1 1型糖尿病患者白蛋白排泄将以每型糖尿病患者白蛋白排泄将以每型糖尿病患者白蛋白排泄将以每型糖尿病患者白蛋白排泄将以每年年年年1010101020%20%20%20%的速度增加，历经的速度增加，历经的速度增加，历经的速度增加，历经1010101015151515年，开展到临床蛋年，开展到临床蛋年，开展到临床蛋年，开展到临床蛋白尿白尿白尿白尿300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d或或或或200g/min200g/min200g/min200g/min，同时伴有高血压，同时伴有高血压，同时伴有高血压，同时伴有高血压的出现，该期为显性肾病。的出现，该期为显性肾病。的出现，该期为显性肾病。的出现，该期为显性肾病。一旦发生显性肾病，假设未予干预，肾小球滤过率在数一旦发生显性肾病，假设未予干预，肾小球滤过率在数一旦发生显性肾病，假设未予干预，肾小球滤过率在数一旦发生显性肾病，假设未予干预，肾小球滤过率在数年内将逐渐下降，下降速度因人而异年内将逐渐下降，下降速度因人而异年内将逐渐下降，下降速度因人而异年内将逐渐下降，下降速度因人而异2 2 2 220ml/min/20ml/min/20ml/min/20ml/min/yearyearyearyear。糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程2GFRGFRGFRGFR一旦开始下降，下降速度在一旦开始下降，下降速度在一旦开始下降，下降速度在一旦开始下降，下降速度在1 1 1 1型和型和型和型和2 2 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者型糖尿病患者间没有显著差异。间没有显著差异。间没有显著差异。间没有显著差异。约约约约50%50%50%50%显性肾病的显性肾病的显性肾病的显性肾病的1 1 1 1型糖尿病患者在型糖尿病患者在型糖尿病患者在型糖尿病患者在10101010年内开展到年内开展到年内开展到年内开展到ESRDESRDESRDESRD，75%75%75%75%患者在患者在患者在患者在20202020年内开展到年内开展到年内开展到年内开展到ESRDESRDESRDESRD。较高比例的较高比例的较高比例的较高比例的2 2 2 2型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现型糖尿病患者诊断糖尿病后不久即发现微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前微量白蛋白尿和显性肾病，这与糖尿病在诊断之前多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不多年就已存在有关。随着心血管疾病诊治水平的不断提高，越来越多的断提高，越来越多的断提高，越来越多的断提高，越来越多的2 2 2 2型糖尿病由于生存期延长而开型糖尿病由于生存期延长而开型糖尿病由于生存期延长而开型糖尿病由于生存期延长而开展到肾功能衰竭。展到肾功能衰竭。展到肾功能衰竭。展到肾功能衰竭。02511-2313-2515-27开始出现开始出现糖尿病糖尿病开始出现开始出现蛋白尿蛋白尿血肌酐血肌酐升高升高ESRD早期肾病早期肾病微量白蛋白尿微量白蛋白尿血压升高血压升高高血压高血压 功能改变功能改变 GFRGFR 可逆性白蛋白尿可逆性白蛋白尿 肾体积肾体积 结构改变结构改变 肾小球基底膜厚度肾小球基底膜厚度 系膜扩张系膜扩张 糖尿病肾病的自然病程糖尿病肾病的自然病程3糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制多因素综合作用的结果多因素综合作用的结果糖代谢紊乱糖代谢紊乱肾脏血流动力学的改变肾脏血流动力学的改变多种细胞因子多种细胞因子遗传背景遗传背景DN的致病途径的致病途径-糖代谢异常糖代谢异常多元醇山梨醇代谢通路的激活多元醇山梨醇代谢通路的激活蛋白激酶蛋白激酶C CPKCPKC糖基化终末产物糖基化终末产物AGEsAGEs葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白GLUT1GLUT1DN的致病途径的致病途径-血流动力学改变血流动力学改变全身高血压影响全身高血压影响肾内血流动力学改变肾内血流动力学改变DN的致病途径的致病途径-细胞因子的作用细胞因子的作用肾小球血流动力学肾小球血流动力学肾小球血流动力学肾小球血流动力学 胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素样样样样生生生生长长长长因因因因子子子子IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1、血血血血小小小小板板板板来来来来源源源源生生生生长长长长因因因因子子子子PDGFPDGFPDGFPDGF细胞肥大细胞肥大细胞肥大细胞肥大 转化生长因子转化生长因子转化生长因子转化生长因子TGF-TGF-TGF-TGF-、IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1细胞外基质代谢细胞外基质代谢细胞外基质代谢细胞外基质代谢 TGF-TGF-TGF-TGF-、IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1、PDGFPDGFPDGFPDGF细胞增殖细胞增殖细胞增殖细胞增殖 PDGF PDGF PDGF PDGF、成纤维细胞生长因子、成纤维细胞生长因子、成纤维细胞生长因子、成纤维细胞生长因子FGFFGFFGFFGF胰岛素信号传递胰岛素信号传递胰岛素信号传递胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子TNF-TNF-TNF-TNF-、IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡细胞凋亡 TNF-TNF-TNF-TNF-、TGF-1TGF-1TGF-1TGF-1糖尿病糖尿病肾脏局部活性因子肾脏局部活性因子血管紧张素血管紧张素血栓素血栓素内皮素内皮素血小板衍生因子血小板衍生因子PKCTGF-ECM合成合成肾小球高滤过肾小球高滤过高血糖高血糖AGEECM降解降解肾小球硬化肾小球硬化肾小球肥大肾小球肥大糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的发病机制糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病病理表现及分期糖尿病肾病病理表现及分期1234糖尿病肾病的分期糖尿病肾病的分期Mogensen分期分期分期分期分期分期 病理表现病理表现病理表现病理表现 临床表现临床表现临床表现临床表现 11高滤过期高滤过期高滤过期高滤过期 肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大肾小球肥大GFRGFR 22无病症期无病症期无病症期无病症期肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚肾小球基底膜增厚间断间断间断间断MAUMAU系膜扩张系膜扩张系膜扩张系膜扩张GFRGFR较高或正常活检较高或正常活检较高或正常活检较高或正常活检 3MAU3MAU期期期期GBMGBM明显增厚明显增厚明显增厚明显增厚MAUMAU小动脉壁玻璃样变小动脉壁玻璃样变小动脉壁玻璃样变小动脉壁玻璃样变 轻度高血压轻度高血压轻度高血压轻度高血压 44临床肾病期临床肾病期临床肾病期临床肾病期局部肾小球硬化局部肾小球硬化局部肾小球硬化局部肾小球硬化尿常规蛋白阳性尿常规蛋白阳性尿常规蛋白阳性尿常规蛋白阳性灶状肾小管萎缩灶状肾小管萎缩灶状肾小管萎缩灶状肾小管萎缩GFRGFR降低降低降低降低 肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化肾间质纤维化血压明显升高血压明显升高血压明显升高血压明显升高55肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期肾衰竭期多数肾小球硬化多数肾小球硬化多数肾小球硬化多数肾小球硬化出现肾性贫血出现肾性贫血出现肾性贫血出现肾性贫血多灶性肾小管萎缩多灶性肾小管萎缩多灶性肾小管萎缩多灶性肾小管萎缩肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾功能异常肾间质广泛纤维化肾间质广泛纤维化肾间质广泛纤维化肾间质广泛纤维化 血压明显升高血压明显升高血压明显升高血压明显升高糖尿病肾病的病理改变糖尿病肾病的病理改变1光镜下：早期可只表现为肾小球肥大光镜下：早期可只表现为肾小球肥大随着病情进展出现典型三大病理特征：随着病情进展出现典型三大病理特征：弥漫性系膜成分增多：以基质增加为主，弥漫性系膜成分增多：以基质增加为主，1型糖尿病患者在糖尿病起病型糖尿病患者在糖尿病起病45年后即可年后即可出现，而在出现，而在2型糖尿病患者那么无法预估型糖尿病患者那么无法预估肾小球基底膜增厚：在糖尿病发病肾小球基底膜增厚：在糖尿病发病1.52.5年内即可出现年内即可出现渗出性病变：表现为包曼氏囊内的滴状物渗出性病变：表现为包曼氏囊内的滴状物“肾小囊滴或肾小球毛细血管周围半月肾小囊滴或肾小球毛细血管周围半月形纤维素帽形纤维素帽“纤维素冠或小动脉玻璃样纤维素冠或小动脉玻璃样变。变。糖尿病肾病的病理改变糖尿病肾病的病理改变2 特异性病理改变为肾小球硬化症，包括弥漫特异性病理改变为肾小球硬化症，包括弥漫硬化型和结节硬化型，后者可见典型的硬化型和结节硬化型，后者可见典型的Kimmelstiel WilsonKimmelstiel Wilson结节，常呈局灶性分结节，常呈局灶性分布。随着病情进展可逐渐出现肾小管萎缩布。随着病情进展可逐渐出现肾小管萎缩和间质纤维化。晚期可表现为硬化性肾炎。和间质纤维化。晚期可表现为硬化性肾炎。电镜下可见基底膜弥漫性增厚，可达正常电镜下可见基底膜弥漫性增厚，可达正常厚度的厚度的3 3倍，系膜基质明显增多。倍，系膜基质明显增多。糖尿病肾病病理1糖尿病肾病病理2糖尿病肾病病理3糖尿病肾病病理4糖尿病肾病病理5糖尿病肾病病理6糖尿病肾病病理7糖尿病肾病病理8糖尿病肾病病理9糖尿病肾病病理10糖尿病肾病病理11糖尿病肾病的概念诊断糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病的糖尿病肾病的治疗治疗糖尿病肾病病理表现及分期1234糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗1糖尿病肾病发病的独立危险因素糖尿病肾病发病的独立危险因素遗传背景遗传背景遗传背景遗传背景糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程糖尿病病程高血糖高血糖高血糖高血糖高血压高血压高血压高血压脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱脂代谢紊乱蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿吸烟吸烟吸烟吸烟糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗2遗传因素及糖尿病病程是人为无法干预的。遗传因素及糖尿病病程是人为无法干预的。因此，对糖尿病肾病的治疗主要集中在对血糖、因此，对糖尿病肾病的治疗主要集中在对血糖、血压、血脂及蛋白尿的控制血压、血脂及蛋白尿的控制当然，生活方式的干预，包括低蛋白饮食及戒当然，生活方式的干预，包括低蛋白饮食及戒烟等也是不可无视的重要环节。烟等也是不可无视的重要环节。控制血糖控制血糖1UKPDSUKPDS、DCCTDCCT等证实，严格的血糖控制可以明显等证实，严格的血糖控制可以明显减少糖尿病肾病的发生，但是否有助于延缓糖尿减少糖尿病肾病的发生，但是否有助于延缓糖尿病肾病的开展还缺乏足够的证据。病肾病的开展还缺乏足够的证据。多数指南均将多数指南均将HbA1cHbA1c目标值定为目标值定为6.5%6.5%以下，但以下，但20212021年两大循症医学年两大循症医学ADVANCEADVANCE、ACCORDACCORD结果提示，结果提示，将将HbA1cHbA1c控制在控制在6.5%6.5%以下，可以减少以下，可以减少DNDN的发生，的发生，但却不能减少心血管事件，反而可能增加患者的但却不能减少心血管事件，反而可能增加患者的死亡率。死亡率。控制血糖控制血糖2因此，因此，20212021年美国肾脏病协会指出，无论年美国肾脏病协会指出，无论是否并发是否并发DKDDKD，糖尿病患者的，糖尿病患者的HbA1cHbA1c应控制应控制在在7.0%7.0%左右左右,不宜过低。不宜过低。另外，应用另外，应用HbA1cHbA1c作为血糖监测指标时，需作为血糖监测指标时，需要注意某些疾病状态对检测值的影响，例要注意某些疾病状态对检测值的影响，例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导致HbA1cHbA1c检测值偏低，而尿毒症由于酸中毒检测值偏低，而尿毒症由于酸中毒及氨甲酰化的影响能使检测值偏高。及氨甲酰化的影响能使检测值偏高。胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二甲双胍二甲双胍二线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗四线药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1 受体激动剂受体激动剂 生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素,或或预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素餐时胰岛素 或或每日每日3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂 噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂抑制剂或生生活活方方式式干干预预 如血糖控制不达标如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，那么进入下一步治疗，那么进入下一步治疗 或2021202120212021年年年年?中国中国中国中国2 2 2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南?：20012001年比利时研究显示，与常规降糖治疗方年比利时研究显示，与常规降糖治疗方年比利时研究显示，与常规降糖治疗方年比利时研究显示，与常规降糖治疗方案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡案相比，胰岛素强化治疗方案可使危重患者死亡率和并发症发生率显著下降。率和并发症发生率显著下降。率和并发症发生率显著下降。率和并发症发生率显著下降。然而，然而，然而，然而，8 8年后同样发表于年后同样发表于年后同样发表于年后同样发表于?新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志?的另一项里程碑临床研究的另一项里程碑临床研究的另一项里程碑临床研究的另一项里程碑临床研究评价正常化血糖管评价正常化血糖管评价正常化血糖管评价正常化血糖管理理理理ICUICU患者死亡率的影响患者死亡率的影响患者死亡率的影响患者死亡率的影响NICE-SUGARNICE-SUGAR研究研究研究研究结果那么说明，与严格降糖相比，常规降糖可使结果那么说明，与严格降糖相比，常规降糖可使结果那么说明，与严格降糖相比，常规降糖可使结果那么说明，与严格降糖相比，常规降糖可使ICUICU患者死亡率明显降低。患者死亡率明显降低。患者死亡率明显降低。患者死亡率明显降低。近年发表的近年发表的近年发表的近年发表的ACCORDACCORD、VADTVADT、ADVANCEADVANCE等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的等研究均证实，对病程较长或心血管风险较高的糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。糖尿病患者，血糖控制并非越严格越好。个体化血糖控制个体化血糖控制目标的建议提出背景目标的建议提出背景 我国针对不同患者应制定个体化血糖控制目标：我国针对不同患者应制定个体化血糖控制目标：我国针对不同患者应制定个体化血糖控制目标：我国针对不同患者应制定个体化血糖控制目标：1.1.一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；一般情况下不必快速降糖、快速血糖达标；2.2.糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；糖尿病患者在住院期间不一定要血糖达标；3.3.降糖治疗时应尽量防止患者出现低血糖，降糖治疗时应尽量防止患者出现低血糖，降糖治疗时应尽量防止患者出现低血糖，降糖治疗时应尽量防止患者出现低血糖，4.4.尽量防止超重及肥胖患者增重；尽量防止超重及肥胖患者增重；尽量防止超重及肥胖患者增重；尽量防止超重及肥胖患者增重；5.5.不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。不升高宽松血糖管理者感染和高血糖危象的风险。个体化血糖控制个体化血糖控制目标的建议提出背景目标的建议提出背景 1.1.宽松控制是指空腹血糖宽松控制是指空腹血糖宽松控制是指空腹血糖宽松控制是指空腹血糖FPGFPG或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在810mmol/L810mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在812mmol/L812mmol/L。2.2.一般控制是指一般控制是指一般控制是指一般控制是指FPGFPG或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在68mmol/L68mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小时血小时血小时血小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在810mmol/L810mmol/L。3.3.严格控制是指严格控制是指严格控制是指严格控制是指FPGFPG或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在或餐前血糖维持在4.46.0mmol/L4.46.0mmol/L，餐后，餐后，餐后，餐后2 2小小小小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在68mmol/L68mmol/L。个体化血糖控制个体化血糖控制目标的三个标准目标的三个标准非妊娠、非手术住院患者非妊娠、非手术住院患者非妊娠、非手术住院患者非妊娠、非手术住院患者 对于新诊断、病程较短、无对于新诊断、病程较短、无对于新诊断、病程较短、无对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年并发症或严重伴发疾病的非老年并发症或严重伴发疾病的非老年并发症或严重伴发疾病的非老年6565岁糖尿病患者，岁糖尿病患者，岁糖尿病患者，岁糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反响发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采等不良反响发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采等不良反响发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采等不良反响发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用严格标准。用严格标准。用严格标准。用严格标准。严格控制：严格控制：严格控制：严格控制：FPG4.46.0mmol/LFPG4.46.0mmol/L，FPG68mmol/LFPG68mmol/L个体化血糖控制个体化血糖控制目标的建议内容目标的建议内容对于低血糖高危患者，糖尿病病程对于低血糖高危患者，糖尿病病程对于低血糖高危患者，糖尿病病程对于低血糖高危患者，糖尿病病程1515年、有无感知性低血糖病年、有无感知性低血糖病年、有无感知性低血糖病年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反史、有严重伴发疾病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反史、有严重伴发疾病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反史、有严重伴发疾病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖病症者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年复出现低血糖病症者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年复出现低血糖病症者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年复出现低血糖病症者，已患有心脑血管疾病的患者，超老年8080岁患者，预期寿命岁患者，预期寿命岁患者，预期寿命岁患者，预期寿命5 5年患者，建议采用宽松目标，甚至最年患者，建议采用宽松目标，甚至最年患者，建议采用宽松目标，甚至最年患者，建议采用宽松目标，甚至最高血糖可放宽至高血糖可放宽至高血糖可放宽至高血糖可放宽至13.9mmol/L13.9mmol/L。宽松控制：宽松控制：宽松控制：宽松控制：FPG810mmol/LFPG810mmol/L，FPG812mmol/LFPG812mmol/L个体化血糖控制个体化血糖控制目标的建议内容目标的建议内容对于心脑血管病高危人群，建议采用对于心脑血管病高危人群，建议采用一般标准。一般标准。一般控制：一般控制：FPG68mmol/L，FPG810mmol/L个体化血糖控制个体化血糖控制目标的建议内容目标的建议内容胰岛素胰岛素胰岛素是由两条多肽组成的酸性蛋白质。药用胰胰岛素是由两条多肽组成的酸性蛋白质。药用胰岛素有猪、牛胰腺提取纯化，或用基因工程制备岛素有猪、牛胰腺提取纯化，或用基因工程制备人胰岛素。人胰岛素。作用：胰岛素是由胰岛作用：胰岛素是由胰岛 细胞受内源性或外源性物细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。胰岛素是机体内体内唯一唯一降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖降低血糖的激素，也是唯一同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成的激素。原、脂肪、蛋白质合成的激素。胰岛素的副作用胰岛素的副作用体重增加水肿注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生低 血糖视力模糊过敏反响过敏反响副作用副作用 胰岛素的种类来源19221922年年19811981年年9090年代初年代初赖脯胰岛素优泌乐赖脯胰岛素优泌乐门冬胰岛素诺和锐无色澄清门冬胰岛素诺和锐无色澄清普通胰岛素普通胰岛素RIRI诺和灵诺和灵 无色澄清无色澄清诺和灵诺和灵N NNPHNPH白色混悬白色混悬PZIPZI、甘精胰岛素、地特胰岛素无色澄清、甘精胰岛素、地特胰岛素无色澄清 诺和锐30 诺和灵30R50R 优泌林70/30.优泌乐25 50白色混悬胰胰岛素的分素的分类按作用按作用时间分分类不同胰岛素的作用时间不同胰岛素的作用时间类型类型速效胰岛速效胰岛素素(IA)(IA)短效胰岛短效胰岛素素(RI)(RI)中效胰岛中效胰岛素素(NPH)(NPH)长效胰岛长效胰岛素素(PZI)(PZI)起始作用起始作用时间时间20-40 20-40 minmin30-120 30-120 minmin1.5-6 hr1.5-6 hr6-14 hr6-14 hr最大作用最大作用时间时间30-120 30-120 minmin2-4 hr2-4 hr4-14 hr4-14 hr14-24 hr14-24 hr作用持续作用持续时间时间4-6 hr4-6 hr3-8 hr3-8 hr10-24 hr10-24 hr18-36 hr18-36 hr控制血压控制血压高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现之一，高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现之一，而且又加重了肾脏的而且又加重了肾脏的“高滤过、高灌注、高压力高滤过、高灌注、高压力状态，形成恶性循环。状态，形成恶性循环。因此，严格的血压控制不仅可以有效预防糖尿病因此，严格的血压控制不仅可以有效预防糖尿病肾病的发生，而且可以延缓糖尿病肾病的开展。肾病的发生，而且可以延缓糖尿病肾病的开展。降压药物的选择降压药物的选择降压药的选择：降压药的选择：ACEIACEI、ARB ARB、非二氢吡、非二氢吡啶类啶类CCBCCB、利尿剂、利尿剂、受体阻断剂受体阻断剂8080年代末期，年代末期，ACEIACEI类药物的降压效果逐类药物的降压效果逐渐被认识渐被认识19931993年，临床实验证实：卡托普利可以年，临床实验证实：卡托普利可以有效延缓有效延缓1 1型糖尿病肾病的发生、开展，型糖尿病肾病的发生、开展，这一结论被随后的实验进一步证实这一结论被随后的实验进一步证实CKDCKD应用应用ACEI/ARBACEI/ARB的原那么的原那么早期早期 足量足量 长期长期 联合联合服用服用ACEIACEI或或ARBARB的本卷须知的本卷须知服用服用服用服用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测期间应密切监测SCrSCrSCrSCr及血钾变化。及血钾变化。及血钾变化。及血钾变化。用药头两月，宜用药头两月，宜用药头两月，宜用药头两月，宜12121212周检测一次；假设无变化，周检测一次；假设无变化，周检测一次；假设无变化，周检测一次；假设无变化，以后酌情延长监测时间以后酌情延长监测时间以后酌情延长监测时间以后酌情延长监测时间SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)SCr265mol/L(3mg/dl)时应密切观察肾功能及时应密切观察肾功能及时应密切观察肾功能及时应密切观察肾功能及血钾，并及时处理血钾，并及时处理血钾，并及时处理血钾，并及时处理双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB；单侧肾动；单侧肾动；单侧肾动；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用脉狭窄对侧肾功能正常患者可用脉狭窄对侧肾功能正常患者可用脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBARBARB，但，但，但，但需从小剂量用起，并应密切检测血压及需从小剂量用起，并应密切检测血压及需从小剂量用起，并应密切检测血压及需从小剂量用起，并应密切检测血压及SCrSCrSCrSCr变化变化变化变化血压达标血压达标?中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南?:?:无肾损害及尿蛋白无肾损害及尿蛋白1.0g/1.0g/1.0g/日者，血压应控制在日者，血压应控制在125/75mmHg125/75mmHg理想目标：理想目标：SBP125mmHgSBP125mmHg，DBP 75mmHgDBP 75mmHgDBPDBP不宜不宜70mmHg70mmHg：低于：低于70mmHg70mmHg，心血管事件发生，心血管事件发生反而上升，每下降反而上升，每下降5mmHg5mmHg，心血管事件增加，心血管事件增加11%11%调脂治疗调脂治疗血脂异常是糖尿病肾病常见的并发血脂异常是糖尿病肾病常见的并发症，它既是心血管疾病的独立危险症，它既是心血管疾病的独立危险因素，又是促进慢性肾脏病进展、因素，又是促进慢性肾脏病进展、影响其预后的重要指标。影响其预后的重要指标。血脂异常对血脂异常对CKD患者肾脏病进展的影响患者肾脏病进展的影响直接加速慢性肾脏病进展的机制：直接加速慢性肾脏病进展的机制：促进肾脏内的动脉粥样硬化促进肾脏内的动脉粥样硬化对肾脏细胞的直接毒性：对肾脏细胞的直接毒性：肾小管上皮细胞对滤过的蛋白白蛋白和载脂肾小管上皮细胞对滤过的蛋白白蛋白和载脂蛋白中的脂肪酸、磷脂和胆固醇的重吸收蛋白中的脂肪酸、磷脂和胆固醇的重吸收能促进肾小管间质炎性反响、泡沫细胞形成能促进肾小管间质炎性反响、泡沫细胞形成和组织损伤；和组织损伤；脂蛋白在肾小球系膜区的积聚能促进基质生成脂蛋白在肾小球系膜区的积聚能促进基质生成和肾小球硬化。和肾小球硬化。高脂血症的治疗高脂血症的治疗治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇血症为主者高胆固醇血症为主者选用羟甲基戊二酰选用羟甲基戊二酰辅酶辅酶A复原酶抑制剂，应将降低低密度脂蛋复原酶抑制剂，应将降低低密度脂蛋白胆固醇白胆固醇LDL作为首要目标，首选他汀作为首要目标，首选他汀类调脂药。类调脂药。高甘油三脂血症为主者高甘油三脂血症为主者选用纤维酸衍生物，选用纤维酸衍生物，如果甘油三脂如果甘油三脂TG水平超过水平超过4.5mmol/L,应首先使用降低应首先使用降低TG的贝特类的贝特类药物药物,以防止发生胰腺炎以防止发生胰腺炎一旦一旦LDL达标，如果达标，如果TG超过超过1.5mmol/L或或HDL低于低于1.1mmol/L,可考虑使用贝特类可考虑使用贝特类药物药物调脂治疗的本卷须知调脂治疗的本卷须知无肾功能不全患者，无需调整剂量无肾功能不全患者，无需调整剂量伴有肾功能不全患者，注意药物的蓄伴有肾功能不全患者，注意药物的蓄积反响，警惕积反响，警惕“肌毒性和肌毒性和“肝毒性肝毒性调脂治疗的目标调脂治疗的目标靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C 理想理想理想理想 1.1 1.1 1.1 1.1 1.5 1.5 1.5 1.5 2.5 2.5 2.5 2.5 尚可尚可尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 0.9 0.9 2.22.22.22.2 2.5 2.5 2.5 2.54.5 4.5 4.5 4.5 差差差差 6.0 6.0 6.0 6.0 4.54.54.54.5 *单位：单位：单位：单位：mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L 降低尿蛋白降低尿蛋白蛋白尿不仅是糖尿病肾病的主要临床特征蛋白尿不仅是糖尿病肾病的主要临床特征之一，而且也是糖尿病肾病发生、开展的之一，而且也是糖尿病肾病发生、开展的独立危险因素独立危险因素虽然我们强调控制血糖、血压、血脂，但虽然我们强调控制血糖、血压、血脂，但其控制目标都有一个下限，并非越低越好，其控制目标都有一个下限，并非越低越好，而是低些好些而是低些好些the lowerthe lower，the better the better惟独对于尿蛋白的控制那么是越低越好惟独对于尿蛋白的控制那么是越低越好the lowestthe lowest，the best the best。常用的降低尿蛋白治疗药物常用的降低尿蛋白治疗药物ACEI/ARBACEI/ARB是是公认的降蛋白药物，但其降蛋白效果往公认的降蛋白药物，但其降蛋白效果往往需要应用较大剂量往需要应用较大剂量CCBCCB改善微循环药物：如胰激肽原酶等改善微循环药物：如胰激肽原酶等扩血管药物：如扩血管药物：如 PGEPGE1 1、几酮可可碱等几酮可可碱等中药：如肾炎康复片、金水宝等中药：如肾炎康复片、金水宝等目前，有研究者开始尝试应用免疫抑制剂治疗大量蛋目前，有研究者开始尝试应用免疫抑制剂治疗大量蛋白尿，取得一定疗效，但尚处在临床摸索阶段白尿，取得一定疗效，但尚处在临床摸索阶段(总医总医院院)饮食治疗饮食治疗循症医学证实：减少蛋白质的摄入能有效延循症医学证实：减少蛋白质的摄入能有效延缓糖尿病肾病的开展。缓糖尿病肾病的开展。肾功能正常的临床糖尿病肾病患者：蛋白肾功能正常的临床糖尿病肾病患者：蛋白0.8g/Kg/d0.8g/Kg/d，GFRGFR 者者 ：蛋白：蛋白0.6g/Kg/d0.6g/Kg/d可同时服用可同时服用-酮酸酮酸保证每日保证每日30-35Kcal/Kg30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良热量，防止营养不良食物摄入的选择食物摄入的选择*最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色肉代替猪、牛等红色肉。代替猪、牛等红色肉。*盐应少于盐应少于6g/d6g/d，出现肾功能不全时应降至，出现肾功能不全时应降至2g/d2g/d。*食油尽量选择植物油，应同时补充各种维生食油尽量选择植物油，应同时补充各种维生素和叶酸素和叶酸科学规律运动科学规律运动糖尿病肾病早期，可以选择以快走为主的糖尿病肾病早期，可以选择以快走为主的有氧运动，每天饭后半小时左右，防止长有氧运动，每天饭后半小时左右，防止长时间、强度非常大、能持续升高血压的运时间、强度非常大、能持续升高血压的运动。动。假设出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度假设出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的运动。的运动。其它其它抗凝治疗抗凝治疗戒烟戒烟防止各种加重肾损害的因素，少用或禁用防止各种加重肾损害的因素，少用或禁用肾毒性药物。肾毒性药物。糖尿病肾病一旦出现肾功能不全，其治疗糖尿病肾病一旦出现肾功能不全，其治疗与慢性肾脏疾病与慢性肾脏疾病CKDCKD的处理原那么类似。的处理原那么类似。糖尿病肾病治疗的前景糖尿病肾病治疗的前景潜在方法潜在方法改善肾小球通透性改善肾小球通透性抗肾小球纤维化如抗肾小球纤维化如TGF-TGF-中和抗体中和抗体糖基化终末产物糖基化终末产物AGEsAGEs抑制剂抑制剂蛋白激酶蛋白激酶C C抑制剂抑制剂抗氧化应激药物抗氧化应激药物肠促胰岛素肠促胰岛素噻唑烷二酮类降糖药物及基因治疗等。噻唑烷二酮类降糖药物及基因治疗等。