类风湿关节炎-课件

类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断 掌握RA的治疗原则2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断讲授目的和要求RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1%60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor,RF）概 述RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现类风湿关节炎-课件类风湿关节炎-课件rheumatoidarthritis,RArheumatoid arthritis,RA感染感染支原体、细菌、病毒支原体、细菌、病毒遗传遗传HLA-DR4诱因诱因受寒、受潮、劳累、外伤受寒、受潮、劳累、外伤病因与发病机制病因与发病机制感染病因与发病机制 尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子分子模拟(molecular mimicry)（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被证明与RA的发病、发展有关，即RA是一个多基因的疾病病 因 尚不完全清楚病 因机体免疫功能异常 抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制机体免疫功能异常发病机制基本病理改变基本病理改变滑膜炎滑膜炎类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎病病理理基本病理改变滑膜炎病 理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病 理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）病 理（一）滑膜炎（一）滑膜炎正常滑膜正常滑膜滑膜增生滑膜增生软骨破坏软骨破坏（一）滑膜炎正常滑膜滑膜增生软骨破坏（二）类风湿结节（二）类风湿结节中心：中心：纤维素样坏死纤维素样坏死周围：周围：成纤维细胞成纤维细胞外周：外周：M、L细胞细胞（一）滑膜炎（一）滑膜炎（二）类风湿结节中心：纤维素样坏死（一）滑膜炎（三）类风湿血管炎（三）类风湿血管炎皮肤血管炎皮肤血管炎小静脉炎小静脉炎中中(小小)动脉炎动脉炎（一）滑膜炎（一）滑膜炎（二）类风湿结节（二）类风湿结节（三）类风湿血管炎皮肤血管炎（一）滑膜炎（二）类风湿结节晨僵晨僵痛与压痛痛与压痛关节肿关节肿关节畸形关节畸形功能障碍功能障碍类风湿结节类风湿结节类风湿血管炎类风湿血管炎多系统受累多系统受累肺肺肺肺心心心心血液系血液系血液系血液系+关节病变关节病变关节外病变关节外病变临床表现临床表现晨僵类风湿结节+关节病变关节外病变临床表现梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形关节病变关节病变1.1.晨僵晨僵静止时静止时(早晨早晨)关节出现的关节出现的僵硬现象，如胶粘样感觉僵硬现象，如胶粘样感觉95RA有晨僵有晨僵时间和炎症程度成正比时间和炎症程度成正比RA活活动性指标之一动性指标之一意义意义判断判断时间时间1h，6周周概念概念关节病变1.晨僵静止时(早晨)关节出现的僵硬现象，如胶粘样感2.2.关节痛与压痛关节痛与压痛周围性周围性(除中轴关除中轴关节外节外)对称性对称性进展性进展性小关节为主小关节为主2.关节痛与压痛周围性(除中轴关节外)3.3.关节肿关节肿原因原因意义意义关节腔积液关节腔积液软组织炎症软组织炎症 滑膜肥厚滑膜肥厚确定关节炎的确定关节炎的主要体征主要体征3.关节肿原因意义关节腔积液确定关节炎的主要体征4.4.关节畸形关节畸形纤维性强直纤维性强直骨性强直骨性强直 肌腱韧带损伤肌腱韧带损伤天天鹅鹅颈颈钮钮扣扣花花尺尺侧侧偏偏斜斜原原因因4.关节畸形纤维性强直天鹅颈钮扣花尺侧偏斜原因颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压特殊关节表现关节外病变关节外病变1.1.类风湿结节类风湿结节部位部位肘鹰嘴突肘鹰嘴突前臂伸面前臂伸面枕、跟腱枕、跟腱活动指标活动指标RF常常(+)发生率发生率5-15%意义意义关节外病变1.类风湿结节部位肘鹰嘴突活动指标意义2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎病情较重病情较重RF效价高效价高补体下降补体下降2.类风湿血管炎病情较重3.3.肺肺肺间质病变肺间质病变胸膜炎胸膜炎无症状无症状肺功能异常肺功能异常纤维性肺泡炎纤维性肺泡炎4.4.心心心包炎心包炎(最常见最常见)心内膜、心肌、传导系统心内膜、心肌、传导系统3.肺肺间质病变无症状4.心心包炎(最常见)5.5.神经系统神经系统颈椎病变引起脊髓受压颈椎病变引起脊髓受压腕管综合征腕管综合征(正中神经受压正中神经受压)6.6.血液系统血液系统重症可三系减少重症可三系减少（Felty综合征）综合征）5.神经系统颈椎病变引起脊髓受压6.血液系统重症可三系减少7.7.干燥综合征（干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征类风湿关节炎-课件实验室检查实验室检查（一）急性时相反应物（一）急性时相反应物血沉血沉（ESR）C-反应蛋白反应蛋白（CRP）意义意义疾病活动指标疾病活动指标关节进展指标关节进展指标疗效观察指标疗效观察指标实验室检查（一）急性时相反应物血沉（ESR）意义疾病活动指标（二）一般免疫性指标（二）一般免疫性指标免疫球蛋白免疫球蛋白（IgG,IgM,IgA)免疫复合物免疫复合物(CIC)阳性阳性补体补体正常正常/（一）急性时相反应物（一）急性时相反应物（二）一般免疫性指标免疫球蛋白 （IgG,IgM,IgA（三）自身抗体（三）自身抗体类风湿因子类风湿因子（RF）针对变性针对变性IgGFc段的抗体段的抗体IgM-RF检测指标检测指标IgG-RF致病抗体致病抗体IgA-RF病情严重病情严重（一）急性时相反应物（一）急性时相反应物（二）一般免疫性指标（二）一般免疫性指标（三）自身抗体类风湿因子（RF）（一）急性时相反应物（二）一临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动性和严重性呈比例临床IgM型RF多见，见于约70的患者，其滴度与RA的活动关节积液关节积液滑液量增多滑液量增多WBC明显增多（中性粒细胞）明显增多（中性粒细胞）粘度差，色黄粘度差，色黄糖含量低于血糖糖含量低于血糖关节积液滑液量增多X线检查线检查期期 软组织肿胀，骨质疏松软组织肿胀，骨质疏松期期 软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变期期 关节间隙狭窄，关节脱位关节间隙狭窄，关节脱位期期 骨质破坏，纤维和骨性强直骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查期 软组织肿胀，骨质疏松RARA期期期期RARA期期期期RA 期RA 期RARA期期期期RARA期期期期RA 期RA 期CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准 一些早期或不典型的患者，需结合RA临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析，可采用2009年欧洲抗风湿联盟新分类标准诊断标准 美国风湿病学会于1987年修订的RA分类标准诊断标准诊断标准诊断标准（ACR1987）晨僵晨僵1h3个以上关节区肿个以上关节区肿腕、掌指、近指关节肿腕、掌指、近指关节肿对称性关节肿对称性关节肿皮下结节皮下结节手手X线改变线改变RF(+)(1:20)6周周诊断标准（ACR 1987）晨僵1h6周 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断RA与风湿性关节炎的鉴别与风湿性关节炎的鉴别链球菌感染后反应性关节炎链球菌感染后反应性关节炎链球菌感染后反应性关节炎链球菌感染后反应性关节炎（风湿性关节炎）（风湿性关节炎）（风湿性关节炎）（风湿性关节炎）多见于青少年多见于青少年四肢大关节四肢大关节无关节畸形无关节畸形ASO升高升高RF(-)RA与风湿性关节炎的鉴别链球菌感染后反应性关节炎（风湿性关节RA与与SLE的鉴别的鉴别共同点共同点多关节病变多关节病变多脏器受累多脏器受累ESR、RF(+)Ig、ANA(+)主要鉴别点主要鉴别点不遗留关节畸形不遗留关节畸形特征性皮疹特征性皮疹肾小球肾炎肾小球肾炎CRP正常、正常、C3 抗抗ds-DNA、抗、抗Sm抗体抗体(+)RA与SLE的鉴别共同点多关节病变主要鉴别点不遗留关节畸形鉴别诊断二骨关节炎骨关节炎，老百姓俗称骨刺。发病年龄多在40岁以上，主要累及膝、颈椎、腰椎等负重关节。表现为疼痛、肿胀，但无游走性的特点，血沉、类风湿因子均正常鉴别诊断二骨关节炎骨关节炎，老百姓俗称骨刺。发病年龄多在骨关节炎骨关节炎鉴别诊断三脊柱关节病1、AS以青少年男性为多见；RA以女性为多见2、AS主要侵犯脊柱，也可侵犯外周关节；RA以侵犯外周关节为主3、AS病人中，HLA-B27多为阳性；RA病人为多阴性4、AS病人中，RF为阴性；RA病人多为阳性5、影像学上有明显的区别鉴别诊断三脊柱关节病1、AS以青少年男性为多见；RA以女鉴别诊断之四痛风痛风为嘌呤代谢紊乱导致血尿酸偏高而引起的疾病，多见于男性，痛风性关节炎好发部位为第一跖趾关节，发病较急，数小时内红、肿、热、痛鉴别诊断之四痛风痛风为嘌呤代谢紊乱导致血尿酸偏高而引起的痛风痛风RA治疗现状治疗现状5“D”DisabilityDiscomfortDeathDollarlostDrugtoxicity残疾残疾痛苦痛苦死亡死亡经济损失经济损失药物中毒药物中毒RA治疗现状 5“D”DisabilityDiscomfor治疗目标治疗目标减轻症状，缓解痛苦减轻症状，缓解痛苦控制疾病发展，保护关节功能控制疾病发展，保护关节功能促进已破坏关节、骨的修复促进已破坏关节、骨的修复治疗和预防严重并发症治疗和预防严重并发症治疗目标减轻症状，缓解痛苦治疗原则治疗原则早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗治疗要长期，甚至终身治疗要长期，甚至终身药物治疗为主的综合治疗药物治疗为主的综合治疗治疗原则早期诊断，早期治疗治 疗目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键治 疗目的治疗药物治疗药物非甾体抗炎药非甾体抗炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）改变病情药改变病情药（disease-modifyingantirheumaticdrugs,DMARDs）生物制剂（益赛普、类克等）生物制剂（益赛普、类克等）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素治疗药物非甾体抗炎药（nonsteroid anti-inf一般性治疗休息急性期关节制动恢复期关节功能锻炼心理康复治疗一般性治疗休息药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不能更改病程和预防关节破坏 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等 注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs药物治疗(一)非甾体抗炎药(nonsteroidal a类风湿关节炎-课件 DMARDs具有改善和延缓病情进展作用，较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药 RA一经诊断即开始DMARDs治疗。首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs（二）改变病情抗风湿药(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)（二）改变病情抗风湿药药物药物起效时起效时间间(个月个月)常用剂常用剂量量(mgmg)给药给药途径途径 毒性反应毒性反应甲氨蝶呤甲氨蝶呤 1 1-2 2 7.57.5 1515 每周每周 口服口服 肌注肌注 静注静注 胃肠道症状、口腔炎、皮疹、胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒脱发，偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变（罕见但严重，性，肺间质变（罕见但严重，可能危及生命）可能危及生命）柳氮磺吡柳氮磺吡啶啶1 1-2 2 10001000 2323 次次/日日 口服口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道皮疹，偶有骨髓抑制、胃肠道不耐受。不耐受。对磺胺过敏者不宜服用对磺胺过敏者不宜服用 来氟米特来氟米特 1 1-2 2 10201020 1 1 次次/日日 口服口服 腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升腹泻、瘙痒、可逆性转氨酶升高，脱发、皮疹高，脱发、皮疹 氯喹氯喹2 2-4 4 250250 1 1 次次/日日 口服口服 头晕、头痛、皮疹、头晕、头痛、皮疹、视网膜毒视网膜毒性、性、心肌心肌损害，禁用于窦房结损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者功能不全，传导阻滞者 常用于常用于RARA的的DMARDsDMARDs啶啶 药物起效时间(个月)常用剂量(mg)给药途径 毒性反应甲常用于常用于 RARA 的的 DMARDsDMARDs 药物药物 起效起效时间时间(个月个月)常用剂量常用剂量(mgmg)给药给药 途径途径 毒性反应毒性反应 羟氯喹羟氯喹 2 2-4 4 200 200 1 12 2 次次/日日 口服口服 偶有皮疹、腹泻，罕有视网偶有皮疹、腹泻，罕有视网膜毒性，禁用于窦房结功能膜毒性，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者不全，传导阻滞者 金诺芬金诺芬 4 4-6 6 3 3 1 12 2 次次/日日 口服口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板减少、蛋白尿，制、血小板减少、蛋白尿，但发生率低，腹泻常见。但发生率低，腹泻常见。硫唑嘌呤硫唑嘌呤 2 2-3 3 5050150150 1 1 次次/日日 口服口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感样症状（如发热、胃期流感样症状（如发热、胃肠道症状、肝功能异常）肠道症状、肝功能异常）青霉胺青霉胺 3 3-6 6 250250750750 1 1 次次/日日 口口服服 皮疹、口腔炎、味觉障碍、皮疹、口腔炎、味觉障碍、蛋白尿、骨髓抑制、偶有严蛋白尿、骨髓抑制、偶有严重自身免疫病重自身免疫病 常用于RA的DMARDs 药物 起效时间(个月)常用剂量 强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。在DMARDs起效前发挥“桥梁”作用 适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者 GC治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用 不良反应：向心性肥胖，痤疮，并发或加重感染，高血压，高血糖，精神症状等（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)（三）糖皮质激素(glucocorticoid,GC)1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg,tid,饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白勺总甙 白勺总甙 600mg，bid-tid 不良反应：大便次数增多，轻度纳差等（四）植物药（四）植物药 1、生物制剂，如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）（1）infliximab 是TNF-的单克隆抗体 （2）etanercept 是重组的人可溶性TNF-受体融合蛋白 2、自体外周血干细胞移植其他治疗 其他治疗外科疗法n 滑膜切除术n 人工关节置换术n 关节融合术n 其他软组织手术外科疗法 滑膜切除术预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高 持续高滴度RF阳性、ESR增快、关节外表现者提示预后差 影响预后的因素疾病的自然病程规律治疗的早晚和治疗方案的合理性常见死亡原因 内脏血管炎、感染、淀粉样变性等预 后 多数RA患者病程迁延，头23年的致残率较高谢谢！