泌尿系统疾病yu 课件

Pathology第十二章第十二章泌尿系统疾病泌尿系统疾病Pathology第十二章知识回顾知识回顾知识回顾肾脏肾脏 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道泌尿系统组成泌尿系统组成肾脏 泌尿系统组成肾脏功能肾脏功能概述概述调节功能调节功能排泄功能排泄功能内分泌功能内分泌功能排出体内排出体内代谢产物代谢产物药物毒物药物毒物调节水电调节水电解质酸碱解质酸碱平衡平衡产生肾素产生肾素促红细胞促红细胞生成素等生成素等请思考：请思考：如肾功能衰竭会有哪些表现？如肾功能衰竭会有哪些表现？提示：提示：急性肾衰主要导致急性肾衰主要导致内环境紊乱内环境紊乱（如水肿、水中毒、酸中毒、（如水肿、水中毒、酸中毒、高钾血症高钾血症及及氮质血症、尿毒症等）。氮质血症、尿毒症等）。提示：提示：慢性肾衰慢性肾衰可以导致可以导致内环境紊乱内环境紊乱（但有代偿），还可以有（但有代偿），还可以有内分泌紊乱内分泌紊乱（肾（肾性贫血、肾性高血压等）。性贫血、肾性高血压等）。概述调节功能排泄功能内分泌功能排出体内代谢产物药物毒物调节水正常肾单位正常肾单位肾小球肾小球肾小管肾小管肾球囊肾球囊血管球血管球毛细血管：毛细血管：内皮细胞内皮细胞 基底膜基底膜 系膜区：系膜区：系膜细胞系膜细胞 基质基质 内皮细胞 系膜细胞 基 底 膜 基 质壁层细胞壁层细胞脏层细胞（脏层细胞（足细胞足细胞）正常肾单位肾小球肾小管肾球囊血管球毛细血管：壁层细胞 肾小球肾小球 正常结构正常结构肾小囊肾小囊腔腔血管球血管球 肾小球 肾小囊腔血管球毛毛细细血血管管袢袢的的结结构构毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞肾小囊肾小囊脏层脏层细胞细胞毛细血管袢的结构毛细血管内皮细胞系膜细胞肾小囊脏层细胞泌尿系泌尿系统疾病疾病肾小球肾炎肾小球肾炎 肾盂肾炎肾盂肾炎 肾肿瘤肾肿瘤 膀胱肿瘤膀胱肿瘤泌尿系统疾病肾小球肾炎 第二节第二节 肾小球肾炎肾小球肾炎第二节 肾小球肾炎肾小球肾炎肾小球肾炎（Glomerulonephritis,GN）以以肾小球损害为主肾小球损害为主的的变态反应变态反应性性炎症炎症。l急性肾小球肾炎属于急性肾小球肾炎属于增生性炎增生性炎（肾小肾小球细胞增生球细胞增生为主）；慢性肾小球肾炎也为主）；慢性肾小球肾炎也是是增生性炎增生性炎（间质纤维增生间质纤维增生为主）。为主）。肾小球肾炎（Glomerulonephritis,GN）一一病因及发病机制病因及发病机制一病因及发病机制肾小球肾炎的肾小球肾炎的免疫免疫发病机理发病机理大多数肾小球肾炎是由大多数肾小球肾炎是由抗原抗体复抗原抗体复合物沉积于肾小球合物沉积于肾小球而致病而致病。抗原的种类抗原的种类 1.1.内源性抗原（内源性抗原（肾小球性肾小球性和和非肾小球性非肾小球性）2.2.外源性抗原（各种外源性抗原（各种病原体病原体、药物药物等）等）如如感染或其他因素感染或其他因素使使基底膜基底膜结构发生改变结构发生改变。病原微生物与基膜成分具有共病原微生物与基膜成分具有共同抗原性同抗原性而引起的交叉反应。而引起的交叉反应。肾小球肾炎的免疫发病机理大多数肾小球肾炎是由抗原抗体复合物沉抗原抗体复合物引起肾小球肾炎的抗原抗体复合物引起肾小球肾炎的方式方式肾小球原位免疫复合物沉积肾小球原位免疫复合物沉积 指指抗体抗体与肾小球内与肾小球内固有的抗原固有的抗原或经血液循或经血液循环环植入的非肾小球抗原植入的非肾小球抗原在在肾小球肾小球原位原位直接直接形成形成抗原抗体复合物抗原抗体复合物。循环免疫复合物循环免疫复合物外源性和内源性的非肾小球性抗原刺激机外源性和内源性的非肾小球性抗原刺激机体产生相应的抗体，在体产生相应的抗体，在血液循环内血液循环内形成形成抗抗原抗体复合物原抗体复合物，再沉积再沉积于肾小球内于肾小球内。抗原抗体复合物引起肾小球肾炎的方式肾小球原位免疫复合物沉积 肾小球肾炎肾小球肾炎原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成机制示意图机制示意图 左图：抗肾小球基底膜性左图：抗肾小球基底膜性GN GN 右图：非肾小球基底膜性抗原。右图：非肾小球基底膜性抗原。抗原抗原 Y Y抗体抗体肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图 肾小球肾肾小球肾炎炎循环免循环免疫复合物疫复合物沉积沉积机制机制示意图示意图肾小球肾炎循环免疫复合物沉积机制示意图 免疫复合物引起肾小球肾炎的免疫复合物引起肾小球肾炎的机制机制免疫复合物免疫复合物补体补体炎症介质炎症介质免疫复合物沉积本身并不直接引起肾免疫复合物沉积本身并不直接引起肾小球损伤，小球损伤，但都可激活各种炎症介质但都可激活各种炎症介质系统系统，引起肾小球损伤。引起肾小球损伤。免疫复合物引起肾小球肾炎的机制免疫复合物补体炎症介质免疫发病机制总结发病机制总结l内源性内源性或或外源性抗原外源性抗原与相应与相应抗体结合抗体结合在在肾小球部位肾小球部位形成形成免疫复合物免疫复合物，在，在炎症介质炎症介质的的介导下，导致肾小球产生介导下，导致肾小球产生免免疫损伤疫损伤.发病机制总结内源性或外源性抗原与相应抗体结合在肾小球部位形成二二临床表现（临床表现（调整调整）二临床表现（调整）主要临床综合征（主要临床综合征（P258P258）急性肾炎综合征急性肾炎综合征 起病起病急急，常表现为明显的常表现为明显的血血尿尿、轻至中度的、轻至中度的蛋白尿蛋白尿，水肿水肿，高血压高血压，少尿少尿甚至甚至氮氮质血症质血症；快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 起病起病急急，进展快进展快。出现水肿、血尿、蛋白尿的改变后，出现水肿、血尿、蛋白尿的改变后，迅速发展为少尿迅速发展为少尿或或无尿无尿，伴氮质血症，并发生急性肾衰竭，伴氮质血症，并发生急性肾衰竭 ；肾病综合征肾病综合征 大量大量蛋白尿蛋白尿、明显水肿、低蛋白血、明显水肿、低蛋白血症，高脂血症症，高脂血症（三高一低三高一低）；慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 起病起病缓慢缓慢，尿的变化（，尿的变化（多尿、多尿、夜尿、低比重尿夜尿、低比重尿）、）、高血压高血压、贫血贫血、氮质血症、氮质血症 ，尿毒尿毒症症。高高蛋白尿、蛋白尿、高高度水肿、度水肿、高高脂血症脂血症及及低低蛋白血症。蛋白血症。主要临床综合征（P258）急性肾炎综合征 起病急，常表现为明二二基本病理变化基本病理变化二基本病理变化基本病理变化基本病理变化肾小球（为主）肾小球（为主）增生（肾小球细胞增生，基膜增厚）增生（肾小球细胞增生，基膜增厚）变质变质（毛细血管毛细血管改变：改变：血管壁血管壁的的玻璃玻璃样变性样变性及及纤维素样坏死纤维素样坏死等）等）渗出渗出（渗出液形成及炎细胞浸润）（渗出液形成及炎细胞浸润）肾小管肾小管（萎缩、变性；（萎缩、变性；管型管型）间质间质（渗出；纤维增生）（渗出；纤维增生）基本病理变化肾小球（为主）四四常见肾小球肾炎的病理类型常见肾小球肾炎的病理类型（调整讲解）（调整讲解）四常见肾小球肾炎的病理类型Case 1病史：病史：患儿，男，患儿，男，1010岁。因眼睑浮肿、尿少岁。因眼睑浮肿、尿少3 3天天 入院。入院。1010天前曾发生上呼吸道感染，有天前曾发生上呼吸道感染，有 咽喉疼痛史。咽喉疼痛史。体格检查：体格检查：血压血压17.3/1217.3/12kPakPa，眼睑浮肿，咽眼睑浮肿，咽红，双下肢浮肿。红，双下肢浮肿。实验室检查：实验室检查：尿常规：尿常规：RBCRBC（+），），尿蛋白尿蛋白（+），），红细胞管型红细胞管型0 02/2/HPHP；2424小时小时尿量尿量400400mlml；尿素氮尿素氮11.211.2mmol/Lmmol/L，肌酐肌酐192 192 mol/Lmol/L，均高于正常。均高于正常。B B超检查示：超检查示：双肾对称增大。双肾对称增大。初步诊断：急性弥漫性增生性肾小初步诊断：急性弥漫性增生性肾小球肾炎（感染后性球肾炎（感染后性）Case 1病史：患儿，男，10岁。因眼睑浮肿、尿少3天 入.急性弥漫（毛细血管内）增急性弥漫（毛细血管内）增生性肾小球肾炎生性肾小球肾炎p262.急性弥漫（毛细血管内）增生性肾小球肾炎p262急性弥漫增生性肾小球肾炎的急性弥漫增生性肾小球肾炎的特点特点病理类型病理类型急性弥漫增生性肾小球肾炎急性弥漫增生性肾小球肾炎病因病因与与溶血性链球菌感染溶血性链球菌感染有关（有关（感染后性感染后性）人群人群多见于多见于儿童儿童(416(416岁）岁）病变病变肉眼肉眼：“大红肾大红肾”，“蚤咬肾蚤咬肾”镜下镜下：血管内皮细胞，系膜细胞血管内皮细胞，系膜细胞增生增生临表临表表现为表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征预后预后多数好（多数好（95%儿童儿童自愈自愈）急性弥漫增生性肾小球肾炎的特点病理类型急性弥漫增生性肾小球肾Case 2病史：病史：患者，男，患者，男，2626岁。因浮肿、血尿、少岁。因浮肿、血尿、少尿尿2020天，天，恶心、呕吐恶心、呕吐3 3天入院。天入院。体格检查：体格检查：血压血压21.9/13.321.9/13.3kPakPa，面色苍白，面色苍白，颜面部及双下肢浮肿。颜面部及双下肢浮肿。实验室检查：实验室检查：2424小时小时尿量尿量150 150 mlml，尿色尿色洗肉洗肉水样水样，尿蛋白（尿蛋白（+），），RBCRBC（+），），红细胞红细胞管型管型1 13/3/HPHP；肌酐肌酐426 426 mol/Lmol/L，明显高于明显高于正常值。正常值。B B超检查示超检查示：双肾增大。：双肾增大。初步诊断：急进性肾小球肾炎（新初步诊断：急进性肾小球肾炎（新月体性）月体性）Case 2病史：患者，男，26岁。因浮肿、血尿、少尿20天.新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎P264(弥漫性弥漫性新月体性新月体性GNGN，毛细血管毛细血管外增生性外增生性GN GN）.新月体性肾小球肾炎(弥漫性新月体性GN，毛细血管外增快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎特点特点病理类型病理类型快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎病因病因不明不明人群人群少见少见，以，以成人成人多见多见病变病变肉眼肉眼：体积增大，颜色苍白：体积增大，颜色苍白镜下镜下：新月体形成（新月体形成（肾小囊壁层细胞肾小囊壁层细胞和和渗出的渗出的单核细胞单核细胞增生）增生）临表临表表现为表现为快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征预后预后差，可致死亡（预后与差，可致死亡（预后与新月体数目新月体数目有关）有关）.快速进行性肾小球肾炎特点病理类型快速进行性肾小球肾炎病因不Case 3病史：病史：患者，男，患者，男，3535岁。双下肢浮肿岁。双下肢浮肿2 2周。周。体格检查：体格检查：血压血压130/80mmHg130/80mmHg，双下肢凹陷性双下肢凹陷性水肿。水肿。尿常规检查：尿常规检查：尿蛋白（尿蛋白（+），），RBCRBC（+）；）；血浆蛋白血浆蛋白28g/L28g/L。实验室检查支持何种疾病？。实验室检查支持何种疾病？肾病综合征最重要的诊断依据是肾病综合征最重要的诊断依据是2424小时尿蛋小时尿蛋白白3.5g/L3.5g/L，血浆蛋白，血浆蛋白30g/L30g/L.初步诊断：膜性肾病（以肾病综合初步诊断：膜性肾病（以肾病综合征为表现）征为表现）Case 3病史：患者，男，35岁。双下肢浮肿2周。初步诊断.以肾病综合征为主要表现以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎的肾小球肾炎.以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎肾小球肾炎共同点共同点 病变病变 滤过膜改变滤过膜改变 以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎共同点 滤过膜滤过膜 内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜足细胞足细胞 （足突间隙）（足突间隙）滤过膜 以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎肾小球肾炎共同点共同点 病变病变 滤过膜改变滤过膜改变 临床临床 肾病综合征肾病综合征 高蛋白尿高蛋白尿 高度水肿高度水肿 高脂蛋白血症高脂蛋白血症 低蛋白血症低蛋白血症以肾病综合征为主要表现的肾小球肾炎共同点 膜性肾小球肾炎（膜性肾小球肾炎（膜性肾病膜性肾病）特点特点P261P261病理类型病理类型膜性肾病膜性肾病病因病因不明不明人群人群以以成人成人多见多见病变病变肉眼肉眼：“大白肾大白肾”镜下镜下：毛细血管基底膜弥漫性增厚毛细血管基底膜弥漫性增厚临表临表表现为表现为肾病综合征肾病综合征预后预后多为多为慢性慢性，部分，部分可发展为肾衰可发展为肾衰.膜性肾小球肾炎（膜性肾病）特点P261病理类型膜性肾病病因.慢性肾小球肾炎（加）慢性肾小球肾炎（加）（终末期肾、慢性硬化肾炎）（终末期肾、慢性硬化肾炎）各类型肾炎的晚期各类型肾炎的晚期结果结果.慢性肾小球肾炎（加）（终末期肾、慢性硬化肾炎）泌尿系统疾病yu 课件慢性肾小球肾炎的慢性肾小球肾炎的特点特点病理类型病理类型慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎病因病因各种肾炎各种肾炎或或肾病发展肾病发展而来而来人群人群以以成人、老年人成人、老年人多见多见病变病变肉眼肉眼：“继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾”镜下镜下：大大部分部分肾单位萎缩，肾单位萎缩，少少部分部分肾单肾单位肥大，间质大量纤维增生。位肥大，间质大量纤维增生。临表临表表现为表现为慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征预后预后差，差，可发展为肾衰，可致死亡。可发展为肾衰，可致死亡。慢性肾小球肾炎的特点病理类型慢性肾小球肾炎病因各种肾炎或肾Case 4病史：病史：患者，男，患者，男，4040岁。因岁。因反复浮肿、蛋白尿、反复浮肿、蛋白尿、2 2年年，恶心、呕吐恶心、呕吐半年入院。半年入院。夜间尿量明显多夜间尿量明显多于白天于白天。体格检查：血压体格检查：血压20.7/12.620.7/12.6kPakPa。面色苍白，颜面色苍白，颜面部及双下肢浮肿，面部及双下肢浮肿，心界向左下扩大心界向左下扩大。实验室检查：实验室检查：血红蛋白血红蛋白6060g/Lg/L；尿常规示，颗尿常规示，颗粒管型粒管型1 12 2个个/HPHP，尿蛋白（尿蛋白（+），白细胞），白细胞1 13/3/HPHP；2424小时尿量小时尿量2500 2500 mlml，比重比重1.0101.010；肌肌酐酐650650mol/Lmol/L。B B超检查示：超检查示：双肾对称性双肾对称性缩小缩小。初步诊断：慢性肾小球肾炎（继发初步诊断：慢性肾小球肾炎（继发性颗粒性固缩肾）性颗粒性固缩肾）Case 4病史：患者，男，40岁。因反复浮肿、蛋白尿、2年泌尿系统疾病yu 课件Case 5病史：病史：患者，女，患者，女，3232岁。发热、腰痛、尿频、岁。发热、腰痛、尿频、尿急尿急3 3天入院。天入院。体格检查：体温体格检查：体温39.539.5，血压血压14.7/10.2kPa14.7/10.2kPa。实验室检查：实验室检查：白细胞白细胞131013109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞86%86%，尿培养大肠杆菌阳性尿培养大肠杆菌阳性，镜检可见，镜检可见白细胞白细胞管型管型。可能诊断是什么？可能诊断是什么？Case 5病史：患者，女，32岁。发热、腰痛、尿频、尿急3第三节第三节 肾小管和肾间质疾病肾小管和肾间质疾病第三节 二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎P268P268二、肾盂肾炎P268概述概述概述 概念：概念：肾盂肾炎是主要累及肾盂肾炎是主要累及肾盂肾盂、肾间质肾间质和和肾小管肾小管的的化脓性炎症化脓性炎症。肾盂肾炎的概念肾盂肾炎的概念 概念：肾盂肾炎是主要累及肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎症。病因和发病机制：病因和发病机制：细菌感染细菌感染，以，以大肠杆菌大肠杆菌为主。为主。急性者常由一种细菌引起；急性者常由一种细菌引起；慢性者由两种或两种以上细菌混合感染。慢性者由两种或两种以上细菌混合感染。肾盂肾炎的病因及发病机制肾盂肾炎的病因及发病机制 病因和发病机制：细菌感染菌感染机体防御力下降机体防御力下降 肾盂肾炎的病因及发病机制肾盂肾炎的病因及发病机制细菌感染肾盂肾炎的病因及发病机制泌尿系统疾病yu 课件细菌感染肾盂、肾间质、肾小细菌感染肾盂、肾间质、肾小管的管的急性化脓性炎症急性化脓性炎症，与前，与前列腺炎，膀胱炎，尿道炎列腺炎，膀胱炎，尿道炎（下尿路炎下尿路炎）紧密相关。）紧密相关。（一）急性肾盂肾炎（一）急性肾盂肾炎细菌感染肾盂、肾间质、肾小管的急性化脓性炎症，与前列腺炎，膀病病变大体大体 体体积 增大增大 表面表面 多多发性黄白色性黄白色脓肿 切面切面 髓髓质内黄色条内黄色条纹向皮向皮质延伸延伸 多多发性性脓肿，肾盂盂肾盏黏膜黏膜 化化脓，严重重时肾盂盂积脓。形状形状 肾盂、盂、肾盏变形形化脓性炎化脓性炎有明显的有明显的坏死坏死，加上急性，加上急性期过后的期过后的纤维修复纤维修复导致。导致。病变大体 化脓性炎有明显的坏死，加上急性期过后的纤维修复导致病病变表面黄白色小脓肿表面黄白色小脓肿肾盂肾盏扩张、变形肾盂肾盏扩张、变形病变表面黄白色小脓肿肾盂肾盏扩张、变形病病变病变镜下：镜下：肾盂、肾间质肾盂、肾间质大量中性白细胞大量中性白细胞浸润，浸润，脓肿形成，肾小管腔内充满中性白细脓肿形成，肾小管腔内充满中性白细胞，形成胞，形成白细胞管型白细胞管型。镜下：肾盂、肾间质大量中性白细胞浸润，脓肿形成，肾小管腔内充毒血症：毒血症：起病急，起病急，发热发热、寒战、白细胞增多。、寒战、白细胞增多。肾肿大：肾肿大：腰部酸痛，腰部酸痛，肾区叩痛肾区叩痛。尿变化：尿变化：脓尿脓尿、蛋白尿、管型尿和、蛋白尿、管型尿和菌尿菌尿等。等。预后：预后：一般一般较好。较好。临床病理联系临床病理联系毒血症：起病急，发热、寒战、白细胞增多。肾间质的化脓性炎，肾组织肾间质的化脓性炎，肾组织疤疤痕形成痕形成，伴，伴明显的肾盂和肾盏明显的肾盂和肾盏的纤维化的纤维化和和变形变形。反复发作的化脓性炎反复发作的化脓性炎导致导致坏死多坏死多，纤维大量增生纤维大量增生。（二）慢性肾盂肾炎（二）慢性肾盂肾炎肾间质的化脓性炎，肾组织疤痕形成，伴明显的肾盂和肾盏的纤维化病变病变大体大体 形状（形状（疤痕性固缩肾疤痕性固缩肾）不规则疤痕不规则疤痕 若双肾病变则不对称若双肾病变则不对称 晚期固缩肾晚期固缩肾 切面切面 肾盂肾盏肾盂肾盏变形变形，肾，肾黏膜粗糙黏膜粗糙 疤痕多位于肾上下极疤痕多位于肾上下极病变大体 泌尿系统疾病yu 课件慢性慢性肾盂肾炎肾盂肾炎晚期晚期 慢性慢性肾小球肾炎肾小球肾炎晚期晚期慢性肾盂肾炎晚期 慢性肾小球肾炎晚期慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾间质肾间质急性急性时时中性白细胞浸润；慢性中性白细胞浸润；慢性时时淋巴细胞淋巴细胞浸润，纤维组织增生。浸润，纤维组织增生。肾小球逐渐硬化、萎缩、消失。肾小球逐渐硬化、萎缩、消失。慢性肾盂肾炎肾间质急性时中性白细胞浸润；慢性时淋巴细胞浸润，慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎间质炎细胞大量浸润间质炎细胞大量浸润肾小球玻璃样变肾小球玻璃样变慢性肾盂肾炎间质炎细胞大量浸润肾小球玻璃样变多尿、夜尿：多尿、夜尿：因尿浓缩功能下降所致。因尿浓缩功能下降所致。高血压：高血压：与肾素分泌增多有关。与肾素分泌增多有关。氮质血症、尿毒症：氮质血症、尿毒症：由于大量肾单位破由于大量肾单位破坏引起。坏引起。结局：结局：差差临床病理联系临床病理联系类似于类似于慢性肾炎综合征的表现。慢性肾炎综合征的表现。多尿、夜尿：因尿浓缩功能下降所致。高血压：与肾素分泌增多有关肾小球肾炎与肾盂肾炎的肾小球肾炎与肾盂肾炎的比较比较疾病疾病肾小球肾炎肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎病因病因与细菌感染有关与细菌感染有关细菌感染引起细菌感染引起机制机制感染感染后后免疫损伤免疫损伤感染感染时时直接损伤直接损伤部位部位肾小球为主肾小球为主肾小管、间质、肾盂为主肾小管、间质、肾盂为主病变病变增生性炎增生性炎化脓性炎化脓性炎临表临表各类综合征各类综合征尿的变化（可有血尿、蛋尿的变化（可有血尿、蛋白尿等，特征是脓尿、白尿等，特征是脓尿、菌菌尿、白细胞管型尿尿、白细胞管型尿）。）。预后预后按病理类型不同按病理类型不同急性如无诱因，预后好；急性如无诱因，预后好；也可迁延为慢性，可致肾也可迁延为慢性，可致肾衰。衰。肾小球肾炎与肾盂肾炎的比较疾病肾小球肾炎肾盂肾炎病因与细菌Case 6病史：病史：患者，女，患者，女，5757岁。发热、全身不适，恶岁。发热、全身不适，恶心、呕吐心、呕吐2 2天入院。天入院。体格检查：体温体格检查：体温38.738.7，血压血压145/85mmHg145/85mmHg，肾，肾区有叩击痛。区有叩击痛。尿常规：尿常规：尿蛋白（尿蛋白（+），白细胞满视野，），白细胞满视野，红细红细胞管型胞管型8 810/HP10/HP；中段尿细菌培养为阳性。中段尿细菌培养为阳性。肾功能检查：肾功能检查：肌酐肌酐320 mol/L320 mol/L。肾盂造影显示：肾盂造影显示：右肾缩小，肾盏扩张右肾缩小，肾盏扩张。5 5年来多次类似发作，近年来多次类似发作，近2 2年来夜尿明显增多。年来夜尿明显增多。慢性肾盂肾炎复发型。慢性肾盂肾炎复发型。Case 6病史：患者，女，57岁。发热、全身不适，恶心、呕第四节第四节 泌尿系统常见肿瘤泌尿系统常见肿瘤第四节 泌尿系统常见肿瘤泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 Tumors of urmary system Tumors of urmary system肾肿瘤肾肿瘤 肾细胞癌肾细胞癌 肾母细胞瘤肾母细胞瘤膀胱肿瘤膀胱肿瘤 膀胱移行上皮癌膀胱移行上皮癌 膀胱鳞状上皮癌膀胱鳞状上皮癌泌尿系统肿瘤 Tumors of urmary system一、肾细胞癌一、肾细胞癌一、肾细胞癌又称肾腺癌又称肾腺癌（来源于肾小管上皮细胞来源于肾小管上皮细胞）最常见的最常见的肾脏恶性肿瘤肾脏恶性肿瘤，占，占85%85%多见于多见于60-7060-70岁老人岁老人 男多于女，约男多于女，约2 23 3倍倍肾细胞癌概述肾细胞癌概述又称肾腺癌（来源于肾小管上皮细胞）肾细胞癌概述起源起源 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞肾腺癌肾腺癌 部位部位 肾任何部位，以两极（肾任何部位，以两极（上极上极）多见）多见 组织学类型组织学类型 透明细胞癌透明细胞癌 70-80%70-80%乳头状癌乳头状癌 10-15%10-15%嫌色细胞癌嫌色细胞癌 5%5%肾细胞癌病变特点肾细胞癌病变特点起源 肾细胞癌病变特点透明细胞癌透明细胞癌大体：大体：形状：形状：单侧实质性单侧实质性 圆形肿物圆形肿物 切面：切面：多彩性多彩性 边缘：边缘：有假包膜有假包膜透明细胞癌大体：肿瘤位于肾脏上极，仅残留部分肾脏肿瘤位于肾脏上极，仅残留部分肾脏肿瘤位于肾脏上极，仅残留部分肾脏肿瘤呈黄色肿瘤呈黄色钙化呈白色钙化呈白色出血、坏死可呈红色出血、坏死可呈红色称称为为多多彩彩性性肿瘤呈黄色钙化呈白色出血、坏死可呈红色称透明细胞癌透明细胞癌镜下镜下 肿瘤细胞圆形肿瘤细胞圆形或多角形，或多角形，胞胞浆透明浆透明或颗粒或颗粒状，瘤细胞呈状，瘤细胞呈片状、梁状或片状、梁状或管状排列管状排列透明细胞癌镜下 透明细胞癌透明细胞癌细胞浆透明细胞浆透明透明细胞癌细胞浆透明扩散扩散直接蔓延直接蔓延 肾盂、肾盏及肾盂、肾盏及输尿管，甚至输尿管，甚至右心右心 转移转移 血道血道转移转移肺和骨常见肺和骨常见扩散直接蔓延 转移 临床特点临床特点 腰背部酸痛腰背部酸痛 肾区包块肾区包块 无痛性血尿无痛性血尿透明细胞癌透明细胞癌临床特点 透明细胞癌二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤二、肾母细胞瘤儿童期最常见儿童期最常见的肾脏恶性肿瘤的肾脏恶性肿瘤多见于多见于7 7岁以下儿童，成人少见岁以下儿童，成人少见综合治疗效果良好综合治疗效果良好肾母细胞瘤概述肾母细胞瘤概述肾母细胞瘤概述肾母细胞瘤肾母细胞瘤大体大体 单个实性肿单个实性肿块，体积大，块，体积大，边界清，可边界清，可有假包膜形有假包膜形成成 肾母细胞瘤大体 三、膀胱移行细胞癌三、膀胱移行细胞癌三、膀胱移行细胞癌最常见最常见的的泌尿系统泌尿系统肿瘤肿瘤 多见于多见于50-7050-70岁，男：女岁，男：女=2=23:1 3:1 占膀胱肿瘤占膀胱肿瘤90%90%与苯胺染料、吸烟、病毒感染和与苯胺染料、吸烟、病毒感染和慢性膀胱炎有关慢性膀胱炎有关膀胱癌概述膀胱癌概述最常见的泌尿系统肿瘤 与苯胺染料、吸烟、病毒感染和慢性膀胱炎起源起源 膀胱移行细胞膀胱移行细胞 部位部位 膀胱侧壁和膀膀胱侧壁和膀 胱三角区胱三角区 大体大体 乳头或菜花样肿乳头或菜花样肿物，有坏死，溃疡物，有坏死，溃疡 临床临床 无痛性血尿，膀胱无痛性血尿，膀胱刺激征刺激征 肾盂积水，肾盂肾肾盂积水，肾盂肾炎炎起源 膀胱移行细胞 膀胱癌膀胱癌肿瘤呈菜花状肿瘤呈菜花状膀胱癌肿瘤呈菜花状大体大体镜下镜下I I级级乳头状乳头状乳头结构，细胞层次乳头结构，细胞层次增多，分化较好，无增多，分化较好，无周围浸润；周围浸润；IIII级级乳头菜花或扁乳头菜花或扁平平乳头乳头+癌巢异型性明癌巢异型性明显，可侵犯肌层；显，可侵犯肌层；IIIIII级级菜花扁平有坏菜花扁平有坏死溃疡死溃疡异型性明显，浸润严异型性明显，浸润严重和蔓延重和蔓延膀胱癌的病理分级与特点膀胱癌的病理分级与特点大体镜下I级乳头状乳头结构，细胞层次增多，分化较好，无周围浸移行细胞癌移行细胞癌移行细胞癌转转 移移主要经淋巴道转移主要经淋巴道转移 晚期血道转移肝和肺等处。晚期血道转移肝和肺等处。转 移主要经淋巴道转移 思考思考目前我们学过哪些疾病可以导致目前我们学过哪些疾病可以导致“固缩肾固缩肾”的形成？的形成？思考目前我们学过哪些疾病可以导致“固缩肾”的形成？思考思考AS(动脉粥样硬化动脉粥样硬化)性固缩肾性固缩肾原发性颗粒性固缩肾原发性颗粒性固缩肾（高血压性）（高血压性）继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾（慢性肾小球肾炎（慢性肾小球肾炎性）性）肾盂肾炎性（瘢痕性）固缩肾肾盂肾炎性（瘢痕性）固缩肾思考AS(动脉粥样硬化)性固缩肾抗体抗体原位抗原原位抗原基底膜基底膜植入抗原植入抗原原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成抗体原位抗原基底膜植入抗原原位免疫复合物形成基底膜循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积病病变肉眼肉眼 双双肾体体积，对称称 色色红 如表面及切面如表面及切面散在出血点散在出血点“大红肾大红肾”“蚤咬肾蚤咬肾”病变肉眼“大红肾”“蚤咬肾”大红肾大红肾蚤咬肾蚤咬肾大红肾蚤咬肾光光镜 增生增生 系膜系膜细胞胞+内皮内皮细胞胞渗出渗出 嗜中性粒嗜中性粒细胞、胞、单核核细胞胞 浆液、液、纤维素、素、红细胞胞 变质 毛毛细血管血管纤维素素样坏死坏死 光镜 泌尿系统疾病yu 课件泌尿系统疾病yu 课件肾小管病小管病变：上皮：上皮细胞胞变性性,腔内可腔内可见管型管型.肾间质：充血水：充血水肿 中性粒中性粒细胞浸胞浸润.肾小管腔内可见异常成分如肾小管腔内可见异常成分如蛋白、蛋白、红细胞、白细胞和脱落上皮细胞在红细胞、白细胞和脱落上皮细胞在肾小管内浓缩淤积而形成异物性圆肾小管内浓缩淤积而形成异物性圆柱体柱体，称为管型。，称为管型。肾小管病变：上皮细胞变性,腔内可见管型.肾小管腔内可见异常红细胞管型红细胞管型透明透明管型管型在肾小管内凝聚的管型随尿液排出，在肾小管内凝聚的管型随尿液排出，尿液内可出现各种管型，称尿液内可出现各种管型，称管型尿管型尿。红细胞管型透明管型在肾小管内凝聚的管型随尿液排出，尿液内可出（一）临床表现（一）临床表现急性肾炎综合征急性肾炎综合征 起病起病急急，肉眼，肉眼血尿血尿、不同、不同程度的蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮质程度的蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮质血症血症.（一）临床表现急性肾炎综合征 起病急，肉眼血尿、不同程度的蛋临床病理床病理联系系急性肾炎综合征急性肾炎综合征毛细血管毛细血管损伤损伤 血尿血尿（肉眼镜下）（肉眼镜下）通透性通透性 蛋白尿蛋白尿肾小管内管型形成肾小管内管型形成 管型尿管型尿临床病理联系急性肾炎综合征毛细血管损伤 血尿（肉眼镜下球内细胞增生球内细胞增生压迫毛细血管压迫毛细血管滤过滤过水、钠潴留水、钠潴留少尿（少尿（400400ml/dml/d）肾小管肾小管 重吸收正常重吸收正常水水 肿肿高血压高血压球内细胞增生压迫毛细血管滤过水、钠潴留少尿（400ml/结局局完全恢复完全恢复预后与年后与年龄有关，儿童有关，儿童预后好，成人后好，成人预后差后差.隐匿性匿性肾炎炎 慢性慢性肾小球小球肾炎炎儿童儿童1%1%2%2%，成人成人15%15%20%20%.快速快速进行性行性肾小球小球肾炎炎 1%1%结局完全恢复 预后与年龄有关，儿童预后好，成人预后差.病病变大体大体 肾体体积增大增大 色色苍白白 皮皮质表面可表面可见散在点状散在点状出血出血病变大体 肾小球肾小球 光镜下光镜下 增生增生 肾小球囊壁肾小球囊壁上皮细胞显著增生上皮细胞显著增生与渗出与渗出的的单核细胞单核细胞形成形成新月体新月体.渗出渗出 纤维蛋白，中性粒细胞，单核细胞纤维蛋白，中性粒细胞，单核细胞 .变质变质 纤维素样坏死纤维素样坏死.肾小管肾小管 上皮细胞水肿，脂肪变性，萎缩上皮细胞水肿，脂肪变性，萎缩 .间质间质 纤维组织增生，淋巴、单核细胞浸润纤维组织增生，淋巴、单核细胞浸润.新月体新月体GNGN肾小球 光镜下 新月体GN球囊壁层上皮细胞增生形成新月体球囊壁层上皮细胞增生形成新月体球囊壁层上皮细胞增生形成新月体球囊壁层上皮细胞增生形成球囊壁层上皮细胞增生形成新月体新月体球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（一）临床表现（一）临床表现快速进行性肾炎综合征快速进行性肾炎综合征 起病起病急急，肾功能，肾功能损害急骤进展损害急骤进展。表现为血尿、蛋白尿，水肿，。表现为血尿、蛋白尿，水肿，常常迅速进展为少尿、无尿迅速进展为少尿、无尿，氮质血症，肾衰，氮质血症，肾衰 .（一）临床表现快速进行性肾炎综合征 起病急，肾功能损害急骤进临床病理床病理联系系毛细血管毛细血管GBMGBM纤维素样坏死纤维素样坏死纤维素纤维素、红细胞等进入球囊红细胞等进入球囊囊壁壁层上皮细胞增生囊壁壁层上皮细胞增生(大量大量)渗出的单核细胞渗出的单核细胞 细胞性细胞性新月体新月体、环状体环状体血尿血尿新月体新月体GNGN临床病理联系毛细血管GBM纤维素样坏死纤维素、红细胞等进入球新月体、环状体形成新月体、环状体形成(大量大量)球囊闭塞、毛细血管受压球囊闭塞、毛细血管受压滤过减少滤过减少水、钠潴留水、钠潴留少尿少尿 无尿无尿氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症高血压高血压新月体、环状体形成(大量)球囊闭塞、毛细血管受压滤过减少水、膜性肾病膜性肾病-成人肾病综合征成人肾病综合征毛细血管壁均匀弥漫性增厚毛细血管壁均匀弥漫性增厚基底膜增厚基底膜增厚膜性肾病-成人肾病综合征毛细血管壁均匀弥漫性增厚基底膜增厚左：左：大白肾大白肾右：右：正常肾正常肾左：右：临床病理床病理联系系基底膜受损基底膜受损足突融合足突融合阴离子减少阴离子减少滤过膜通透性增高滤过膜通透性增高高蛋白尿高蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症临床病理联系基底膜受损足突融合阴离子减少滤过膜通透性增高高蛋低蛋白血症低蛋白血症血浆胶渗压血浆胶渗压 肝脂蛋白合成肝脂蛋白合成高度水肿高度水肿高脂血症高脂血症低蛋白血症血浆胶渗压肝脂蛋白合成高度水肿高脂血症继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾继发性颗粒性固缩肾右为右为萎缩萎缩肾单位肾单位左为左为代偿代偿肾单位肾单位右为右为萎缩萎缩肾单位肾单位左为左为代偿代偿肾单位肾单位临床表现临床表现尿改变尿改变 早期早期 多尿、夜尿，低比重尿多尿、夜尿，低比重尿 晚期晚期 少尿、无尿少尿、无尿 另另：高血压，贫血，氮质血症，：高血压，贫血，氮质血症，尿毒症。尿毒症。慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征临床表现尿改变 慢性肾炎综合征临床病理联系临床病理联系尿的改变（尿的改变（早期）早期）肾血流肾血流 萎缩的肾单位萎缩的肾单位 代偿肾单位代偿肾单位 原尿原尿 多尿、夜尿，低渗尿多尿、夜尿，低渗尿临床病理联系尿的改变（早期）尿的改尿的改变（晚期）（晚期）肾血流血流 萎萎缩肾单位位 代代偿肾单位位 原尿原尿 少尿、无尿少尿、无尿尿的改变（晚期）高血压高血压 肾缺血肾缺血肾素肾素 肾血管硬化肾血管硬化 贫血贫血 肾小球破坏肾小球破坏EPO EPO 氮质血症氮质血症骨髓造血骨髓造血血压血压高血压 血压肾功能衰竭功能衰竭 肾单位大量破坏肾单位大量破坏 代谢产物储留代谢产物储留 水、电解质，酸碱紊乱水、电解质，酸碱紊乱尿毒症尿毒症尿素氮尿素氮 2020mmol/L mmol/L 肌酐肌酐 445445 mol/Lmol/L肾功能衰竭 尿毒症尿素氮20mmol/L 结局结局 病程病程：数年至数十年：数年至数十年 早期早期：可控制病情：可控制病情 晚期晚期：肾、心功能衰竭：肾、心功能衰竭 死因死因：尿毒症尿毒症、心功能衰竭心功能衰竭，脑出血脑出血。结局 内容内容v掌握掌握基本病理变化基本病理变化基本临床表现（综合征）基本临床表现（综合征）主要病理类型及特点主要病理类型及特点p了解了解原因及发病机制原因及发病机制内容掌握内容内容v掌握掌握肾盂肾炎的肾盂肾炎的概念概念、病因病因及及诱因诱因、病变病变、病理临床联系。病理临床联系。内容掌握