第十五章 利尿药及脱水药课件

第十五章第十五章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药第十五章 利尿药及脱水药1第十五章第十五章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药学习目标学习目标 1 1、熟悉利尿药的分类和代表药、熟悉利尿药的分类和代表药 2 2、掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途、掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途 及不良反应及不良反应 3 3、熟悉螺内酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及、熟悉螺内酯、氨苯蝶啶及甘露醇作用及用途用途第十五章 利尿药及脱水药学习目标2 一、利尿药作用的肾生理学基础一、利尿药作用的肾生理学基础一、利尿药作用的肾生理学基础一、利尿药作用的肾生理学基础 （一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率 （二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收第十五章 利尿药及脱水药课件3利尿药的作用部位利尿药的作用部位 利尿药的作用部位 4 （一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率（一）增加肾小球的滤过率 正常人正常人正常人正常人正常人正常人 原尿量原尿量原尿量原尿量原尿量原尿量 180 L/180 L/180 L/日日日日日日 终尿量终尿量终尿量终尿量终尿量终尿量1 1 12 L/2 L/2 L/日日日日日日 99%99%99%原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收原尿被肾小管再吸收 （二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收（二）减少肾小管和集合管的重吸收 1.1.1.近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管近曲小管 通通通通通通过过过过过过 NaNaNa+-K-K-K+-ATP-ATP-ATP酶酶酶酶酶酶和和和和和和 H HH+-Na-Na-Na+交交交交交交换换换换换换子子子子子子再再再再再再吸吸吸吸吸吸收收收收收收原原原原原原尿尿尿尿尿尿中中中中中中 Na Na Na+的的的的的的65%65%65%。抑抑抑抑抑抑制制制制制制碳碳碳碳碳碳酸酸酸酸酸酸酐酐酐酐酐酐酶酶酶酶酶酶（CACACA）使使使使使使 H HH+生生生生生生成成成成成成减减减减减减少少少少少少，H HH+-Na-Na-Na+交交交交交交换换换换换换减减减减减减少少少少少少，由由由由由由于于于于于于以以以以以以下下下下下下各各各各各各段段段段段段对对对对对对 NaNaNa+的的的的的的再再再再再再吸吸吸吸吸吸收收收收收收代代代代代代偿偿偿偿偿偿性性性性性性增增增增增增多多多多多多，故利尿作用，故利尿作用，故利尿作用，故利尿作用，故利尿作用，故利尿作用弱弱弱弱弱弱。（一）增加肾小球的滤过率5 2.2.2.2.髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部髓绊升支粗段髓质和皮质部 是是高高效效利利尿尿药药的的重重要要作作用用部部位位。再再吸吸收收原原尿尿中中的的NaNa+约约35%35%，依依赖赖于于管管腔腔膜膜上上的的NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运子。共转运子。此此此此段段段段对对对对水水水水不不不不通通通通透透透透，随随随随着着着着NaClNaClNaClNaCl的的的的再再再再吸吸吸吸收收收收，原原原原尿尿尿尿渗透压逐渐降低渗透压逐渐降低渗透压逐渐降低渗透压逐渐降低稀释功能稀释功能 转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的转运到髓质间液中的NaClNaClNaClNaCl在逆流倍增机制的在逆流倍增机制的在逆流倍增机制的在逆流倍增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收水被再吸收水被再吸收水被再吸收浓缩功能浓缩功能 2.髓绊升支粗段髓质和皮质部 6 作作作作用用用用于于于于髓髓髓髓绊绊绊绊升升升升支支支支粗粗粗粗段段段段髓髓髓髓质质质质和和和和皮皮皮皮质质质质部部部部的的的的药药药药物物物物影影影影响尿液形成的稀释和浓缩功能响尿液形成的稀释和浓缩功能响尿液形成的稀释和浓缩功能响尿液形成的稀释和浓缩功能 利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用强强强强。在在在在细细细细胞胞胞胞内内内内的的的的K K K K+扩扩扩扩散散散散返返返返回回回回管管管管腔腔腔腔，形形形形成成成成K K K K+的的的的再再再再循循循循环环环环，造造造造成成成成管管管管腔腔腔腔内内内内正正正正电电电电压压压压，驱驱驱驱动动动动MgMgMgMg2+2+2+2+、CaCaCaCa2+2+2+2+再再再再吸吸吸吸收。收。收。收。作作作作用用用用于于于于髓髓髓髓绊绊绊绊升升升升支支支支粗粗粗粗段段段段的的的的药药药药物物物物，增增增增加加加加NaClNaClNaClNaCl、MgMgMgMg2+2+2+2+、CaCaCaCa2+2+2+2+的排出。的排出。的排出。的排出。作用于髓绊升支粗段髓质和皮质部的药物影响尿液形成的稀释和73.3.3.3.远曲小管及集合管远曲小管及集合管远曲小管及集合管远曲小管及集合管 远曲小管近端再吸收原尿远曲小管近端再吸收原尿远曲小管近端再吸收原尿远曲小管近端再吸收原尿 Na Na Na Na+10%10%10%10%，通，通，通，通过过过过NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-共转运子。氢氯噻嗪的共转运子。氢氯噻嗪的共转运子。氢氯噻嗪的共转运子。氢氯噻嗪的作用部位，产生作用部位，产生作用部位，产生作用部位，产生中度中度中度中度的利尿作用。的利尿作用。的利尿作用。的利尿作用。远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿远曲小管远端和集合管再吸收原尿NaNaNaNa+5%5%5%5%，通过，通过，通过，通过 H H H H+-Na-Na-Na-Na+交换、交换、交换、交换、K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换醛固酮调节交换醛固酮调节交换醛固酮调节交换醛固酮调节3.远曲小管及集合管8二、常用利尿药二、常用利尿药二、常用利尿药二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药）（一）高效能利尿药（袢利尿药）（一）高效能利尿药（袢利尿药）（一）高效能利尿药（袢利尿药）呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米呋噻米 furosemide furosemide furosemide furosemide furosemide furosemide（速尿），（速尿），（速尿），（速尿），（速尿），（速尿），依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸依他尼酸 ethacrynic acid ethacrynic acid ethacrynic acid ethacrynic acid ethacrynic acid ethacrynic acid（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），（利尿酸），布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼 bumetanide bumetanide bumetanide bumetanide bumetanide bumetanide（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），（丁苯氧酸），托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米托拉塞米 torsemide torsemide torsemide torsemide torsemide torsemide二、常用利尿药（一）高效能利尿药（袢利尿药）9【体内过程】【体内过程】【体内过程】【体内过程】显效快（呋噻米口服显效快（呋噻米口服显效快（呋噻米口服显效快（呋噻米口服30min30min30min30min，静，静，静，静注注注注5min5min5min5min），排泄快，），排泄快，），排泄快，），排泄快，t t t t 1h1h1h1h，肾功不全可延长，肾功不全可延长，肾功不全可延长，肾功不全可延长10h10h10h10h。【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】抑制抑制抑制抑制NaNaNaNa+-K-K-K-K+-2Cl-2Cl-2Cl-2Cl-共转运子共转运子共转运子共转运子尿中尿中尿中尿中NaNaNaNa+、K K K K+、ClClClCl-排出排出排出排出稀释功能稀释功能稀释功能稀释功能；髓质高渗压髓质高渗压髓质高渗压髓质高渗压 浓缩功能浓缩功能浓缩功能浓缩功能；K K K K+的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收管腔膜电位管腔膜电位管腔膜电位管腔膜电位 Mg Mg Mg Mg2+2+2+2+、CaCaCaCa2+2+2+2+再吸收再吸收再吸收再吸收；输送到远曲小管；输送到远曲小管；输送到远曲小管；输送到远曲小管和集合管的和集合管的和集合管的和集合管的NaNaNaNa+，又促进，又促进，又促进，又促进K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换 K K K K+排出排出排出排出。最终排出大量的低渗尿，大量。最终排出大量的低渗尿，大量。最终排出大量的低渗尿，大量。最终排出大量的低渗尿，大量NaNaNaNa+、K K K K+、ClClClCl-、MgMgMgMg2+2+2+2+、CaCaCaCa2+2+2+2+随尿排出。随尿排出。随尿排出。随尿排出。【体内过程】显效快（呋噻米口服30min，静注5min），排10 【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿 利尿利尿利尿利尿血容量及细胞外液血容量及细胞外液血容量及细胞外液血容量及细胞外液 回心血量回心血量回心血量回心血量 扩张静脉扩张静脉扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量回心血量回心血量 肺水肿减轻，利肺水肿减轻，利肺水肿减轻，利肺水肿减轻，利尿尿尿尿血液浓缩血液浓缩血液浓缩血液浓缩血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。减轻脑水肿。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。尤其适用于脑水肿合并左心衰。2 2 2 2其他严重水肿其他严重水肿其他严重水肿其他严重水肿 11 3.3.3.3.3.3.急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭急慢性肾功衰竭 4.4.4.4.4.4.加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄加速毒物排泄 5.5.5.5.5.5.高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.1.1.水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱水和电解质紊乱 低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低低血容量，低血钠，低氯性碱中毒，低钾血症。低钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发钾可增加强心苷的心脏毒性，晚期肝硬化患者易诱发肝昏迷。肝昏迷。肝昏迷。肝昏迷。肝昏迷。肝昏迷。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。注意补钾或合用留钾利尿药。3.急慢性肾功衰竭12 肝昏迷的原因：肝昏迷的原因：肝昏迷的原因：肝昏迷的原因：当血钾低时，细胞内的当血钾低时，细胞内的当血钾低时，细胞内的当血钾低时，细胞内的K K K K+向细胞外移动，向细胞外移动，向细胞外移动，向细胞外移动，细胞外的细胞外的细胞外的细胞外的H H H H+进入细胞内，细胞外低进入细胞内，细胞外低进入细胞内，细胞外低进入细胞内，细胞外低H H H H+，此，此，此，此时时时时NHNHNHNH3 3 3 3/NH/NH/NH/NH4 4 4 4+反应进行障碍，血氨反应进行障碍，血氨反应进行障碍，血氨反应进行障碍，血氨，肝功，肝功，肝功，肝功正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，正常时血氨转化为尿素排出，肝功低下时，氨的转化氨的转化氨的转化氨的转化，氨氨氨氨通过血脑屏障进入脑组织，通过血脑屏障进入脑组织，通过血脑屏障进入脑组织，通过血脑屏障进入脑组织，影响影响影响影响ATPATPATPATP合成合成合成合成能量能量能量能量昏迷。昏迷。昏迷。昏迷。肝昏迷的原因：13 2.2.2.2.2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性耳鸣、听力下降或暂时性 耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发耳聋。肾功不全或合用其他耳毒性药物时易发生。生。生。生。生。生。3.3.3.3.3.3.高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症高尿酸血症 呋噻米与有机酸竞争同一排泄途呋噻米与有机酸竞争同一排泄途呋噻米与有机酸竞争同一排泄途呋噻米与有机酸竞争同一排泄途呋噻米与有机酸竞争同一排泄途呋噻米与有机酸竞争同一排泄途径，使尿酸排出减少，导致高尿径，使尿酸排出减少，导致高尿径，使尿酸排出减少，导致高尿径，使尿酸排出减少，导致高尿径，使尿酸排出减少，导致高尿径，使尿酸排出减少，导致高尿 酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导酸血症而诱发痛风；同时细胞外液容积减少导致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。致近曲小管对尿酸盐重吸收增加。4.4.4.4.4.4.胃胃胃胃胃胃肠肠肠道反道反道反道反道反道反应应应 ，白细胞、血小板减少，过敏反，白细胞、血小板减少，过敏反，白细胞、血小板减少，过敏反，白细胞、血小板减少，过敏反，白细胞、血小板减少，过敏反，白细胞、血小板减少，过敏反应应应应应应（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。（皮疹、嗜酸性细胞增多、间质性肾炎等）。2.耳毒性 耳鸣、听力下降或暂时性14（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药（二）中效能利尿药 噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：噻嗪类：氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪氯噻嗪 chlorothiazide chlorothiazide chlorothiazide chlorothiazide chlorothiazide chlorothiazide 氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪 hydrochlorothiazidehydrochlorothiazidehydrochlorothiazidehydrochlorothiazidehydrochlorothiazidehydrochlorothiazide 氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪 hydroflumethiazide hydroflumethiazide hydroflumethiazide hydroflumethiazide hydroflumethiazide hydroflumethiazide 卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪卞氟噻嗪 bendroflumethiazide bendroflumethiazide bendroflumethiazide bendroflumethiazide bendroflumethiazide bendroflumethiazide 环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 cyclopenthiazide cyclopenthiazide cyclopenthiazide cyclopenthiazide cyclopenthiazide cyclopenthiazide 氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮 chlortalidonechlortalidonechlortalidonechlortalidonechlortalidonechlortalidone （二）中效能利尿药 噻嗪类：15 【药理作用】【药理作用】【药理作用】【药理作用】1.1.1.1.利尿作用利尿作用利尿作用利尿作用 作用于远曲小管开始部位，抑制作用于远曲小管开始部位，抑制作用于远曲小管开始部位，抑制作用于远曲小管开始部位，抑制NaClNaClNaClNaCl的重的重的重的重吸收。由于转运至远曲小管的吸收。由于转运至远曲小管的吸收。由于转运至远曲小管的吸收。由于转运至远曲小管的Na+Na+Na+Na+增加，促进增加，促进增加，促进增加，促进了了了了NaNaNaNa+-K-K-K-K+交换，尿中除含较多的交换，尿中除含较多的交换，尿中除含较多的交换，尿中除含较多的ClClClCl-及及及及NaNaNaNa+外，还外，还外，还外，还含含含含K K K K+。对对碳酸碳酸碳酸碳酸酐酐酶酶酶酶有有有有轻轻度抑制作用，所以也略增度抑制作用，所以也略增度抑制作用，所以也略增度抑制作用，所以也略增加加加加HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-的排泄。的排泄。的排泄。的排泄。【药理作用】16 2.2.2.2.抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的明显减少尿崩症患者的明显减少尿崩症患者的明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴。尿量和烦渴。尿量和烦渴。尿量和烦渴。3.3.3.3.降压作用降压作用降压作用降压作用 【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.各型水肿各型水肿各型水肿各型水肿 轻、中度心脏性水肿，轻度肾轻、中度心脏性水肿，轻度肾轻、中度心脏性水肿，轻度肾轻、中度心脏性水肿，轻度肾功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺酯。功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺酯。功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺酯。功能损害性水肿，肝硬化腹水合用螺酯。2.2.2.2.尿崩症尿崩症尿崩症尿崩症 3.3.3.3.高血压病高血压病高血压病高血压病 基础降压药。基础降压药。基础降压药。基础降压药。2.抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴。17【不良反应】【不良反应】1.1.1.1.电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱电解质紊乱 低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等。血症等。血症等。血症等。2.2.2.2.高尿酸血症、高钙血症高尿酸血症、高钙血症高尿酸血症、高钙血症高尿酸血症、高钙血症 细胞外液容量减少致细胞外液容量减少致细胞外液容量减少致细胞外液容量减少致使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。使近曲小管对尿酸的再吸收增加，痛风者慎用。3.3.3.3.代代代代谢谢性性性性变变化化化化 高血糖高血糖高血糖高血糖：降低糖耐量，糖尿病者慎用；：降低糖耐量，糖尿病者慎用；：降低糖耐量，糖尿病者慎用；：降低糖耐量，糖尿病者慎用；高血脂高血脂高血脂高血脂：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和：增加血清胆固醇和 LDL-cho LDL-cho LDL-cho LDL-cho，并伴有，并伴有，并伴有，并伴有HDLHDLHDLHDL的减少。的减少。的减少。的减少。4.4.4.4.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血血血血小板减少、坏死性胰腺炎。小板减少、坏死性胰腺炎。小板减少、坏死性胰腺炎。小板减少、坏死性胰腺炎。【不良反应】18 （三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药（三）低效能利尿药 作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。作用弱，少单用，一般不作首选。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。包括留钾利尿药和乙酰唑胺。19 螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯 spironolactonespironolactonespironolactonespironolactone，（安体舒通，（安体舒通，（安体舒通，（安体舒通 antisteroneantisteroneantisteroneantisterone）化学结构与醛固酮相似）化学结构与醛固酮相似）化学结构与醛固酮相似）化学结构与醛固酮相似药理作用药理作用药理作用药理作用是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞是醛固酮的竞争性拮抗药，竞争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受争远曲小管与集合管细胞浆内的醛固酮受体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的体，干扰醛固酮调节的 K K K K+-Na-Na-Na-Na+交换过程，交换过程，交换过程，交换过程，使使使使NaNaNaNa+、ClClClCl-排出增多，排出增多，排出增多，排出增多，K K K K+的排出减少的排出减少的排出减少的排出减少留留留留钾利尿药。钾利尿药。钾利尿药。钾利尿药。特点：特点：特点：特点：特点：特点：仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用，排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。排钠能力最低，作用弱、显效慢、持续长。螺内酯 spironolactone，（安体舒通 a20 【应用】【应用】【应用】【应用】1.1.1.1.治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿，肝硬化和肾病综合征水肿；肝硬化和肾病综合征水肿；肝硬化和肾病综合征水肿；肝硬化和肾病综合征水肿；2.2.2.2.充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久轻，少数有头痛、困倦、精神紊乱；久用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素用可致高血钾，尤其在肾功不良时；性激素样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。样副作用，如男子乳腺发育，妇女多毛症等。【应用】21氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶氨苯蝶啶（triamterenetriamterenetriamterenetriamterene，三氨蝶啶），三氨蝶啶），三氨蝶啶），三氨蝶啶）阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利（amilorideamilorideamilorideamiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪），氨氯吡咪），氨氯吡咪）药理作用相同。作用于远曲小管末端和集药理作用相同。作用于远曲小管末端和集药理作用相同。作用于远曲小管末端和集药理作用相同。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞钠通道而减少对合管，阻滞钠通道而减少对合管，阻滞钠通道而减少对合管，阻滞钠通道而减少对NaNaNaNa+的再吸收，的再吸收，的再吸收，的再吸收，又因又因又因又因NaNaNaNa+的减少使管腔的负电位降低，使的减少使管腔的负电位降低，使的减少使管腔的负电位降低，使的减少使管腔的负电位降低，使K K K K+分泌的驱动力分泌的驱动力分泌的驱动力分泌的驱动力，产生了排钠保钾的利尿，产生了排钠保钾的利尿，产生了排钠保钾的利尿，产生了排钠保钾的利尿作用作用作用作用留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药留钾利尿药。通常与排钾利尿。通常与排钾利尿。通常与排钾利尿。通常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。药合用治疗顽固性水肿。药合用治疗顽固性水肿。药合用治疗顽固性水肿。氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶啶）22乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide acetazolamide acetazolamide acetazolamide（醋唑磺胺（醋唑磺胺（醋唑磺胺（醋唑磺胺 diamoxdiamoxdiamoxdiamox）【作用及机制】【作用及机制】【作用及机制】【作用及机制】抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶 H H H H+和和和和 H H H H+-Na-Na-Na-Na+交换交换交换交换，NaNaNaNa+、水和重碳酸盐排出、水和重碳酸盐排出、水和重碳酸盐排出、水和重碳酸盐排出 利尿，很弱。利尿，很弱。利尿，很弱。利尿，很弱。抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。降低眼内压。降低眼内压。降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。用于青光眼和脑水肿的治疗。乙酰唑胺 acetazolamide（醋唑磺胺 diamox23第第第第2 2 2 2节节节节 脱水药（脱水药（脱水药（脱水药（osmotic osmotic diureticsdiuretics）渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药渗透性利尿药 共同特点：共同特点：共同特点：共同特点：静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；静注后不易通过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；易经肾小球滤过；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；不被或少被肾小管重吸收；在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。在体内几乎不代谢。第2节 脱水药（osmotic diuretics）24 甘露醇甘露醇 mannitol mannitol（20%20%高渗液）高渗液）【药理作用】【药理作用】1.1.脱水作用脱水作用 迅速提高血浆渗透压迅速提高血浆渗透压组组织间的水分向血浆转移织间的水分向血浆转移 2.2.利尿作用利尿作用 组织脱水组织脱水血容量及肾血容量及肾小球滤过率小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收段对水的重吸收 甘露醇 mannitol（20%高渗液）25【临床应用】【临床应用】【临床应用】【临床应用】1.1.1.1.1.1.脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药；降低颅内压的首选药；降低颅内压的首选药；降低颅内压的首选药；降低颅内压的首选药；降低颅内压的首选药；2.2.2.2.2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量，稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。稀释有害物质，保护肾小管免于坏死。【不良反应】【不良反应】【不良反应】【不良反应】少，注射过快有一过性头痛，旋晕，少，注射过快有一过性头痛，旋晕，少，注射过快有一过性头痛，旋晕，少，注射过快有一过性头痛，旋晕，少，注射过快有一过性头痛，旋晕，少，注射过快有一过性头痛，旋晕，视力模糊，视力模糊，视力模糊，视力模糊，视力模糊，视力模糊，CHFCHFCHFCHFCHFCHF患者可增加心脏负荷，禁用。患者可增加心脏负荷，禁用。患者可增加心脏负荷，禁用。患者可增加心脏负荷，禁用。患者可增加心脏负荷，禁用。患者可增加心脏负荷，禁用。【临床应用】26 山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇 sorbitol sorbitol sorbitol sorbitol （25%25%25%25%高渗液）高渗液）高渗液）高渗液）作用同甘作用同甘作用同甘作用同甘露醇，因在肝内转化为果糖作用较弱。露醇，因在肝内转化为果糖作用较弱。露醇，因在肝内转化为果糖作用较弱。露醇，因在肝内转化为果糖作用较弱。葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 glucose glucose glucose glucose （50%50%50%50%高渗液静注）高渗液静注）高渗液静注）高渗液静注）可部可部可部可部分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故分从血管弥散进入组织中，并易被代谢，故作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。作用弱不持久。用于脑水肿和急性肺水肿。葡萄糖可进入脑脊液使颅内压回升引起葡萄糖可进入脑脊液使颅内压回升引起葡萄糖可进入脑脊液使颅内压回升引起葡萄糖可进入脑脊液使颅内压回升引起“反反反反跳跳跳跳”，与甘露醇交替应用。，与甘露醇交替应用。，与甘露醇交替应用。，与甘露醇交替应用。山梨醇 sorbitol（25%高渗液）作用同甘露27