第十三章 循证医学和meta分析-201306_课件

循证医学和循证医学和Meta分析分析Evidence-based Medicine and Meta Analysis循证医学和Meta分析Evidence-based Medi流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n n 循证医学概述循证医学概述循证医学概述循证医学概述n n 系统综述和系统综述和系统综述和系统综述和MetaMeta分析分析分析分析n n MetaMeta分析的步骤和方法分析的步骤和方法分析的步骤和方法分析的步骤和方法n n MetaMeta分析常用的统计方分析常用的统计方分析常用的统计方分析常用的统计方法法法法n n MetaMeta分析的偏倚及其检分析的偏倚及其检分析的偏倚及其检分析的偏倚及其检查查查查n n MetaMeta分析的应用分析的应用分析的应用分析的应用讲课提纲讲课提纲 循证医学概述讲课提纲流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学循证医学概述循证医学概述历史、概念和关系历史、概念和关系循证医学概述历史、概念和关系流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学流行病学:从研究传染病到后现代流行病学从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究用于慢性非传染病研究:疾病分布学疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学现代流行病学:病因研究病因研究Clinical epidemiology临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等）临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等）Post-modern epidemiology 后现代流行病学后现代流行病学FROM STUDING INFETIOUS DISEASE流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性病因流行病学的局限性Ignore other epidemiological studies忽略了其它流行病学相关的研究忽略了其它流行病学相关的研究lHealth needs 医疗卫生需求的研究医疗卫生需求的研究lEffectiveness of medical interventions 干预效果的评估干预效果的评估lScreening and diagnosis 筛查与诊断筛查与诊断lHistory of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测疾病自然病史与转归预测LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEM流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials:the flagship of clinical epidemiology.随机对照试验随机对照试验:临床流行病学的旗舰临床流行病学的旗舰.THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOL流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学第十三章 循证医学和meta分析-201306_课件流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学第十三章 循证医学和meta分析-201306_课件流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经验是不可靠的.医学干预医学干预,不不管新旧管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干应停止使用无效的干预措施预措施,预防新的无效措施引入医学实践预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions.所所有医学干预都应基于严格的研究证据之上有医学干预都应基于严格的研究证据之上.THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992:循证医学诞生循证医学诞生Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice is emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED 流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学临床科学的人类基因组计划临床科学的人类基因组计划震荡与影响世界的伟大思想震荡与影响世界的伟大思想LancetNew York Times循证医学循证医学Evidence-based medicine，EBM临床科学的人类基因组计划震荡与影响世界的伟大思想Lancet流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学The buzzword in medicine in the 21th The buzzword in medicine in the 21th century:century:Where is the Where is the evidence?evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里证据在哪里?The buzzword in medicine in th流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 循征医学（循征医学（Evidence based medicine，EBM），即，即遵循证据的医学遵循证据的医学遵循证据的医学遵循证据的医学。循证医学要求系统地搜寻、评价和循证医学要求系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的依据的依据。核心思想：核心思想：任何医疗决策的制订都应基于客观的科任何医疗决策的制订都应基于客观的科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生决策都应依据南，政府制定医疗卫生决策都应依据现有的最可靠的现有的最可靠的现有的最可靠的现有的最可靠的科学依据科学依据科学依据科学依据进行。进行。循证医学循证医学 循征医学（Evidence based medicine，流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学循证医学概述lActivist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家加拿大流行病学活动家lThe pioneer in EBM 循证医学的先驱循证医学的先驱lThe first book on EBM 第一本循证医学专著第一本循证医学专著lChairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任牛津大学循证医学中心首任主任David Sackett循证医学概述Activist in clinical epi流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学循证医学实施流程循证医学实施流程提出疑问提出疑问提出疑问提出疑问检索文献检索文献检索文献检索文献定量合成定量合成定量合成定量合成系统评价系统评价系统评价系统评价实际应用实际应用实际应用实际应用循证医学实施流程提出疑问检索文献定量合成系统评价实际应用流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学循证医学中证据的来源循证医学中证据的来源 循证医学的证据循证医学的证据主要来自随机对照试验或随机对照试主要来自随机对照试验或随机对照试验的验的Meta分析结果分析结果。在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有证据即相关资料必须在具有可供使用可供使用、可获得可获得、可被可被接受接受、可应用可应用和和可被审评性可被审评性五个先决条件后，才能开展五个先决条件后，才能开展循证医学。循证医学。循证医学中证据的来源 循证医学的证据主要来自随机对照试验或随流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学第一级：第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随随随随 机对照试验（机对照试验（机对照试验（机对照试验（RCTRCT）所作的所作的系统评价（系统评价（系统评价（系统评价（systemsystem reviewreview，SRSR）或或MetaMeta分析分析分析分析第二级：第二级：单个大样本单个大样本随机对照试验（随机对照试验（随机对照试验（随机对照试验（RCTRCT）第三级：第三级：虽未使用虽未使用RCT但设计很好的但设计很好的队列研究队列研究队列研究队列研究、病例对照病例对照病例对照病例对照 研究研究研究研究或无对照的或无对照的系列病例观察系列病例观察系列病例观察系列病例观察第四级：第四级：专家意见专家意见循证医学中证据的等级循证医学中证据的等级第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随循证医学中流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Evidence Pyramidhttp:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htmEvidence Pyramidhttp:/servers流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 药物研究药物研究 n 政府决策政府决策 n 临床实践临床实践 n 医疗管理医疗管理n 卫生技术评价卫生技术评价循征医学的应用循征医学的应用 药物研究 循征医学的应用流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学系统综述和系统综述和Meta分析分析概念、区别和应用概念、区别和应用系统综述和Meta分析概念、区别和应用流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n n系统综述系统综述系统综述系统综述（systematic review，SR）被公认为客被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。的最佳手段。n nMetaMeta分析分析分析分析（Meta analysis）作为系统综述中使作为系统综述中使用的一种统计方法，在医学研究领域已得到广用的一种统计方法，在医学研究领域已得到广泛应用。泛应用。引引 言言系统综述（systematic review，SR）被公认为流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学系统综述的概念系统综述的概念系统综述系统综述系统综述系统综述（systematic review，SR），也称），也称“系统评系统评系统评系统评价价价价”，是由，是由Archie Cochrane在在1979年提出的一种全新的年提出的一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体医学问题（如病因、诊文献综合方法，是指针对某一具体医学问题（如病因、诊断、治疗或预后等），系统、全面地收集全世界所有已发断、治疗或预后等），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的研究，采用临床流行病学的原则和方法严格表或未发表的研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。合成，得出综合可靠的结论。系统综述的概念系统综述（systematic review，流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Systematic reviews/meta-analyses indexed in PubMed 10 yearsSystematic reviews/meta-analys流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n海量信息需要整合海量信息需要整合n避免避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”n克服传统文献综述的缺陷克服传统文献综述的缺陷n连接新旧知识的桥梁连接新旧知识的桥梁为什么要进行系统综述和为什么要进行系统综述和Meta分析？分析？海量信息需要整合为什么要进行系统综述和Meta分析？流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学叙述性文献综述与系统综述的区别叙述性文献综述与系统综述的区别 特征特征叙述性文献综述叙述性文献综述系统评价系统评价研究的问题研究的问题涉及的范围常较广泛涉及的范围常较广泛常集中于某一问题常集中于某一问题原始文献的来源原始文献的来源常未说明、不全面常未说明、不全面明确，常为多渠道明确，常为多渠道检索方法检索方法常未说明常未说明有明确的检索策略有明确的检索策略原始文献的选择原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准有明确的选择标准原始文献的评价原始文献的评价评价方法不统一或未评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法有严格的评价方法结果的综合结果的综合多采用定性方法多采用定性方法多采用定量方法多采用定量方法结论的推断结论的推断有时遵循研究依据，较主观有时遵循研究依据，较主观多遵循研究证据，较客观多遵循研究证据，较客观结果的更新结果的更新未定期更新未定期更新定期根据新试验进行更新定期根据新试验进行更新叙述性文献综述与系统综述的区别 特征叙述性文献综述系统评价研流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Cochrane协作组织协作组织Cochrane 协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策Cochrane协作组织Cochrane 协作网是一个国际性流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Cochrane协作组织协作组织Cochrane协作组织流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n Cochrane系统综述是指系统综述是指Cochrane协作网成员协作网成员在统一工作手册指导下，在相应在统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价评价组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。Cochrane系统综述系统综述http:/www.cochrane.org Cochrane系统综述是指Cochrane协作网成员在统流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 定性系统综述定性系统综述 qualitative systematic review n 定量系统综述定量系统综述 quantitative systematic review系统综述的类型系统综述的类型Meta分析分析 定性系统综述系统综述的类型Meta分析流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学综述综述Meta分析分析系统综述系统综述From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.综述Meta分析系统综述From:Critical Ap流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n MetaMeta分析分析分析分析是对已发表和未发表的具有相同目是对已发表和未发表的具有相同目的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评价，是一种对已有的资料进行利用的综合和评价，是一种对已有的资料进行利用的综合和评价方法。价方法。Meta分析的概念分析的概念 Meta分析是对已发表和未发表的具有相同目的的多个独立研究流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学The statistics analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of intergrating the findingsintergrating the findings。Glass，1976A Definition of Meta AnalysisThe statistics analysis of lar流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 1904年：年：Pearson K提出提出“data pooling”。n 1920s：Fisher提出提出P值综合，值综合，Meta分析的真正萌芽。分析的真正萌芽。n 1955年：年：Beecher发表的发表的“安慰剂的功效安慰剂的功效”一文。一文。n 1971年：年：Light和和Smith提出可以从不同研究结果汇总原始提出可以从不同研究结果汇总原始数据进行综合分析。数据进行综合分析。n 1976年：年：Glass将合并统计量的文献综合方法称为将合并统计量的文献综合方法称为“Meta-analysis”，并将，并将Meta定义为定义为“more comprehensive”。Meta分析的产生分析的产生 1904年：Pearson K提出“data poolin流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Meta分析的目的分析的目的n 增加增加统计学检验效能统计学检验效能统计学检验效能统计学检验效能n 定量估计研究效应的定量估计研究效应的平均水平平均水平平均水平平均水平n 解决或调和各研究结果的解决或调和各研究结果的不一致性或矛盾不一致性或矛盾不一致性或矛盾不一致性或矛盾，定量定量综合评价效应大小综合评价效应大小综合评价效应大小综合评价效应大小n 发现某些发现某些单个研究未阐明的问题单个研究未阐明的问题单个研究未阐明的问题单个研究未阐明的问题，寻找新的，寻找新的假说和研究思路假说和研究思路n 通过通过亚组分析亚组分析亚组分析亚组分析，得出一些新的结论，得出一些新的结论Meta分析的目的 增加统计学检验效能流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试 验验n 目前没有能力开展大规模的临床试验目前没有能力开展大规模的临床试验n 有关药物和其他治疗，特别是副作用评价的研究有关药物和其他治疗，特别是副作用评价的研究n 研究结果矛盾时研究结果矛盾时Meta分析的应用指征分析的应用指征 需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试 验Meta分析流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Meta分析的步骤和方法分析的步骤和方法流程、内容和注意事项流程、内容和注意事项Meta分析的步骤和方法流程、内容和注意事项流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学目的和任务文献搜寻研究质量的评价研究特征的记录研究结果的记录流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 目目目目的的的的：Meta分分析析是是对对已已有有的的研研究究结结果果的的综综合合，可可以以视视为为证证据据的的观观察察性性研研究究，因因此此与与开开展展其其他他研研究究一一样样，首首先先拟定一个详细的课题计划书。拟定一个详细的课题计划书。内内内内容容容容：应应阐阐明明本本次次Meta分分析析的的目目的的，检检验验假假设设，特特殊殊注注意意的的亚亚组组，确确定定和和选选择择研研究究的的方方法法和和标标准准，提提取取和和分分析资料的方法和标准等析资料的方法和标准等。注注注注意意意意事事事事项项项项：首首先先目目的的应应当当简简单单明明确确；其其次次要要根根据据研研究究目目的的确确定定文文献献入入选选和和排排除除标标准准；拟拟定定一一个个标标准准的的资资料料摘摘录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。拟定研究计划书拟定研究计划书 目的：Meta分析是对已有的研究结果的综合，可以视为证据的流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学原则原则原则原则：多途径、多渠道、最大限度地：多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。收集相关文献。来源来源来源来源：计算机检索（计算机检索（Medline、PubMed、CBMDISC等）等）参考文献的追溯参考文献的追溯 手工检索手工检索 灰色文献：会议、学位论文、专著、制药工业报告等灰色文献：会议、学位论文、专著、制药工业报告等 请教相关领域的专家请教相关领域的专家 再版杂志再版杂志 Cochrane Collaboration随机化对照试验登记系统随机化对照试验登记系统 等等等等收集资料收集资料原则：多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。收集资料流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学根据入选标准选择合格的研究根据入选标准选择合格的研究n 检索大量的文献检索大量的文献n 根据入选和排除标准进行仔细的筛选根据入选和排除标准进行仔细的筛选n 挑出合格的研究进行系统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析分析根据入选标准选择合格的研究 检索大量的文献流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学研究对象：研究对象：19701997年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料资料选择标准：资料选择标准：（1）是以社区为基础的）是以社区为基础的（2）样本人群是全人群的）样本人群是全人群的（3）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照（4）干预时间）干预时间4年及以上年及以上（5）措施为多危险因素干预）措施为多危险因素干预（6）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死 亡率；亡率；（7）排除原文为非英文、非中文文章，排除儿童和青少年高血压试验）排除原文为非英文、非中文文章，排除儿童和青少年高血压试验 研究及二级预防试验研究。研究及二级预防试验研究。例如：对高血压社区综合防治效果进行评价的一项Meta分析研究对象：19701997年符合选择标准的各国高血压社区综流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 Meta分分析析是是对对原原有有研研究究结结果果的的再再分分析析，因因此此，Meta分分析析结结果果的的真真实实性性与与原原各各研研究究的的质质量量密密切切相相关关，即即只只有有从从高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论。高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论。至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：复习每个研究并进行质量评估复习每个研究并进行质量评估n n方法学质量方法学质量方法学质量方法学质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的 程度程度n 精确度精确度精确度精确度：即随机误差的程度，可信区间的宽度即随机误差的程度，可信区间的宽度n 外部真实性外部真实性外部真实性外部真实性：研究结果外推的程度研究结果外推的程度 Meta分析是对原有研究结果的再分析，因此，Meta分析结流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学MetaMeta分析的质量评价标准分析的质量评价标准分析的质量评价标准分析的质量评价标准nQUOROM声明声明：RCT的的Meta分析分析-Lancet,1999,354(27):1896-1900nMOOSE声明声明：观察性研究的：观察性研究的Meta分析分析-JAMA 2000，283（15）：）：2008-2012n诊断试验评价诊断试验评价-Meta-analytic methods for diagnostic test accuracyJ Clin Epidemiol.1995 Jan;48(1):119-30-Systematic reviews to evaluate diagnostic testsEur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6Meta分析的质量评价标准QUOROM声明：RCT的Meta流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.研究结果正确吗？研究结果正确吗？（1）研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？）研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？（2）进入实验的病人对结论有贡献吗？）进入实验的病人对结论有贡献吗？随访完成情况？随访完成情况？不依从者仍在原来的组中被分析吗？不依从者仍在原来的组中被分析吗？（3）使用盲法了吗？（病人、医生、研究者）使用盲法了吗？（病人、医生、研究者）（4）实验开始时组间可比吗？）实验开始时组间可比吗？（5）除了干预方法，对各组的处理相同吗？）除了干预方法，对各组的处理相同吗？临床试验评价内容临床试验评价内容临床试验评价内容临床试验评价内容临床试验评价内容流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.结果是多少？结果是多少？（1）疗效是多少？）疗效是多少？根据资料性质计算疗效大小。根据资料性质计算疗效大小。计数资料计数资料计数资料计数资料：设对照组的率为：设对照组的率为X，治疗组的率为，治疗组的率为Y，则相对，则相对 危险的减少量为危险的减少量为XY，相对危险的减少值为：，相对危险的减少值为：RRR（XY）/X100 计量资料计量资料计量资料计量资料：设对照组实验前后某指标的改变量：设对照组实验前后某指标的改变量X2X1；实验组实验前后某指标的改变量为实验组实验前后某指标的改变量为Y2Y1；则绝对改变；则绝对改变 量为（量为（Y2Y1）（）（X2X1）（2）疗效的精确度是多少？）疗效的精确度是多少？参考参考P值大小和值大小和95%CI.结果是多少？流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？（1）结果可以用于自己的病人吗？）结果可以用于自己的病人吗？（参照入选和排除标准）（参照入选和排除标准）（2）所有重要的临床结局均被考虑了吗？）所有重要的临床结局均被考虑了吗？（3）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。By Guyatt，1993.这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？By Guyatt流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学A.描述证据描述证据 01.什么是暴露或干预？什么是暴露或干预？02.结局是什么？结局是什么？03.研究设计？研究设计？04.研究人群？研究人群？05.主要结果有哪些？主要结果有哪些？评估因果关联证据的评估因果关联证据的评估因果关联证据的评估因果关联证据的2020个问题个问题个问题个问题A.描述证据评估因果关联证据的20个问题流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 06.结果受观察偏倚的影响吗？结果受观察偏倚的影响吗？07.结果受混杂的影响吗？结果受混杂的影响吗？08.结果受机会的影响吗？结果受机会的影响吗？B.内部真实性内部真实性考虑非因果的解释考虑非因果的解释 06.结果受观察偏倚的影响吗？B.内部真实性考流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学C.内部真实性内部真实性考虑病因的阳性特征考虑病因的阳性特征 09.有正确的时间关系吗？有正确的时间关系吗？10.关联强吗？关联强吗？11.有剂量反应关系吗？有剂量反应关系吗？12.普遍性好吗？普遍性好吗？13.有特异性吗？有特异性吗？D.外部真实性外部真实性结果外推结果外推 14.研究结果能够用到实际人群吗？研究结果能够用到实际人群吗？15.研究结果能够用到目标人群吗？研究结果能够用到目标人群吗？16.研究结果能够用到其它有关的人群吗？研究结果能够用到其它有关的人群吗？C.内部真实性考虑病因的阳性特征流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 E.研究结果与其它证据的比较研究结果与其它证据的比较 17.研究结果与其它证据，特别是与那些相似的或检验因研究结果与其它证据，特别是与那些相似的或检验因 果关系能力更强的设计所获的证据一致吗？果关系能力更强的设计所获的证据一致吗？18.全部的证据提示有特异性吗？全部的证据提示有特异性吗？19.研究结果可以用生物学机制解释吗？研究结果可以用生物学机制解释吗？20.如果有一个主要效应，它与暴露或结局分布一致吗？如果有一个主要效应，它与暴露或结局分布一致吗？By Elwood，1998 E.研究结果与其它证据的比较流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学01.Predetermined method（事先明确纳入标准）（事先明确纳入标准）02.Specification of the agent（规定好危险因素的测量方法）（规定好危险因素的测量方法）03.Unbiased data collection（无偏地收集数据）（无偏地收集数据）04.Anamnestic equivalence（回忆平衡）（回忆平衡）05.Avoidance of constrained cases（避免主观选择病例）（避免主观选择病例）06.Avoidance of constrained controls（避免主观选择对照）（避免主观选择对照）07.Equal diagnostic examination（同等的诊断性检查）（同等的诊断性检查）08.Equal diagnostic surveillance（同等的诊断性监测）（同等的诊断性监测）10.Equal clinical susceptibility（同等的临床易感性）（同等的临床易感性）11.Avoidance of protopathic bias（避免检出症候偏倚）（避免检出症候偏倚）12.“Community control”for Berksons bias（社区对照）（社区对照）Horwitz RI，Feinstein AR.Methodologic standards and contradictory results in case-control research.Am J Med 1979；66(4)：556-562 评估病例对照研究质量的评估病例对照研究质量的评估病例对照研究质量的评估病例对照研究质量的1212条标准条标准条标准条标准01.Predetermined method（事先明确流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学JadadJadad评价量表评价量表评价量表评价量表RCTRCT质量评价标准质量评价标准质量评价标准质量评价标准n 随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法随机分组序列的产生方法2分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列1分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法n 双盲法双盲法双盲法双盲法2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的1分：试验仅提及采用双盲法分：试验仅提及采用双盲法0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当分：试验提及采用双盲，但方法不恰当n 退出与失防退出与失防退出与失防退出与失防1分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述0分：没有提到退出与失防分：没有提到退出与失防评价评价评价评价：1或或2分分低质量低质量；35分分高质量高质量Jadad评价量表RCT质量评价标准 随机分组序列的产生方流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 随机序列的产生随机序列的产生随机序列的产生随机序列的产生1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）分）2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）分）3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）分）n 随机化隐藏随机化隐藏随机化隐藏随机化隐藏1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（2分）分）2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）分）3 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）分）4 未使用（未使用（0分）分）n 盲法盲法盲法盲法1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）分）2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）分）3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）分）n 撤出与退出撤出与退出撤出与退出撤出与退出1 描述了撤出或退出的数目和理由（描述了撤出或退出的数目和理由（1分）分）2 未描述撤出或退出的数目或理由（未描述撤出或退出的数目或理由（0分）分）修订修订JadadJadad量表量表（1 13 3分分低质量低质量，4 47 7分分高质量高质量）随机序列的产生1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 每每一一个个研研究究都都按按事事先先制制定定的的资资料料摘摘录录表表内内容容提提取取相相应应变变量量并并填填表表，进进一一步步使使用用专专用用的的Meta分分析析软软件件（如如RevMan）或或其其他他软软件件（如如SAS、SPSS、EXCEL等等）建建立数据库。立数据库。需需要要注注意意的的问问题题：计计量量资资料料必必须须注注明明单单位位；比比较较的的两两组组除除了了有有均均数数还还要要有有标标准准差差；计计数数资资料料也也要要使使用用相相同同的的比率来表示。比率来表示。提取变量，填写过录表，建立数据库提取变量，填写过录表，建立数据库 每一个研究都按事先制定的资料摘录表内容提取相应变量并填表，流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学采用相应的公式计算采用相应的公式计算各独立研究的效应大小各独立研究的效应大小。通常两组间比较时通常两组间比较时计算各独立研究的效应大小计算各独立研究的效应大小 连续变量连续变量连续变量连续变量 平均差值平均差值 率差率差（RD）二分变量二分变量二分变量二分变量 比值比比值比（OR）相对危险度相对危险度（RR）采用相应的公式计算各独立研究的效应大小。计算各独立研究的效应流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学异质性检验异质性检验n n重要性重要性重要性重要性 Meta分析重要的环节分析重要的环节n n目目目目 的的的的检查各个独立研究的结果是否具有检查各个独立研究的结果是否具有可合并性可合并性可合并性可合并性 n n异质性产生的原因异质性产生的原因异质性产生的原因异质性产生的原因 研究设计不同研究设计不同/试验条件不同试验条件不同 试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同 协变量的存在协变量的存在n n注注注注 意意意意 资料的资料的“可合并性可合并性”异质性检验重要性 Meta分析重要的环节流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 一一一一种种种种观观观观点点点点：剔剔除除结结果果方方向向不不一一致致的的研研究究是是不不恰恰当当的的，应应进进一一步步核核实实资资料料的的可可靠靠性性与与处处理理方方式式，找找出出异异质质性性的的来源。来源。n 另另另另一一一一种种种种观观观观点点点点：应应对对各各个个独独立立研研究究的的质质量量进进行行评评价价，如如果果存存在在严严重重问问题题，要要剔剔除除低低质质量量的的研研究究，否否则则，将将不不同同研研究究背背景景的的研研究究结结果果合合并并不不但但无无意意义义，反反而而容容易易导导致致错错误误的的结结论论；如如果果没没有有严严重重问问题题，则则可可按按相相同同变变量量进进行行分分层合并分析层合并分析或是利用或是利用随机效应模型随机效应模型进行合并分析。进行合并分析。有关异质性的争论有关异质性的争论有关异质性的争论有关异质性的争论 一种观点：剔除结果方向不一致的研究是不恰当的，应进一步核实流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学MetaMeta分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法分析中异质性资料处理的方法Meta分析中异质性资料处理的方法流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 经经过过异异质质性性检检验验，如如果果各各独独立立研研究究的的结结果果是是同同质质的的，可可以以采采用用固固固固定定定定效效效效应应应应模模模模型型型型（fixed effect model，FEM）计算合并后的综合效应；计算合并后的综合效应；n 如如果果各各研研究究的的结结果果不不同同质质，还还要要计计算算合合并并后后的的统统计计量量，可可以以采采用用随随随随机机机机效效效效应应应应模模模模型型型型（random effect model，REM）。计算合并后综合效应的大小计算合并后综合效应的大小 经过异质性检验，如果各独立研究的结果是同质的，可以采用固定流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 概概念念 是是检检查查一一定定假假设设条条件件下下所所获获得得结结果果稳稳定定性性的的方方法法，目目的的是是发现影响发现影响Meta分析研究结果和产生不同结论的原因。分析研究结果和产生不同结论的原因。方法方法敏感性分析敏感性分析n按不同研究特征对纳入的文献进行按不同研究特征对纳入的文献进行分层分析分层分析分层分析分层分析，比较合并效，比较合并效应间有无显著性差异；应间有无显著性差异；n采用采用不同模型不同模型不同模型不同模型计算效应合并值点估计和区间估计，比较合计算效应合并值点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异并效应间有无显著性差异；n从纳入研究中从纳入研究中剔除剔除剔除剔除质量相对较差的文献后质量相对较差的文献后重新重新重新重新进行进行Meta分分分分析析析析，比较前后合并效应间有无显著性差异，比较前后合并效应间有无显著性差异；n n改变改变改变改变研究的研究的纳入和剔除标准纳入和剔除标准纳入和剔除标准纳入和剔除标准后，对纳入的研究后，对纳入的研究重新重新重新重新进行进行Meta分析分析分析分析，比较合并效应间有无显著性差异，比较合并效应间有无显著性差异。概念 是检查一定假设条件下所获得结果稳定性的方法，目的是流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 按按论论文文写写作作的的格格式式要要求求写写出出Meta分分析析的的总总结结报报告告。总总结包括三部分：结包括三部分：（1）材料与方法）材料与方法（2）结果）结果（3）讨论）讨论 Meta分分析析的的报报告告应应当当详详细细阐阐述述结结果果的的真真实实性性，以以帮帮助助临临床床医医生生对对“疗疗效效”作作出出正正确确判判断断，进进一一步步指指导导临临床床实实践。践。另另一一方方面面，好好的的Meta分分析析还还应应详详细细分分析析研研究究的的异异质质性性，为医学研究者提供进一步研究的方向。为医学研究者提供进一步研究的方向。总结报告总结报告 按论文写作的格式要求写出Meta分析的总结报告。总结包括三流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Meta分析常用的统计方法分析常用的统计方法基本原理、方法和应用基本原理、方法和应用Meta分析常用的统计方法基本原理、方法和应用流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n异质性检验异质性检验n计算合并效应量计算合并效应量n合并效应量的假设检验合并效应量的假设检验 可信区间可信区间、Z Z（或（或（或（或U U）检验）检验）检验）检验Meta分析统计过程的主要内容分析统计过程的主要内容异质性检验Meta分析统计过程的主要内容流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学异质性分析与异质性检验异质性分析与异质性检验n按按医医学学统统计计学学原原理理，只只有有同同质质的的资资料料才才能能进进行行合并或比较等统计分析，反之，则不能。合并或比较等统计分析，反之，则不能。nMeta分分析析过过程程需需要要对对多多个个研研究究的的结结果果进进行行异异质质性性分分析析，尽尽可可能能地地消消除除导导致致异异质质的的原原因因，使使之之达到同质。达到同质。异质性分析与异质性检验按医学统计学原理，只有同质的资料才能进流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学异质性检验异质性检验异质性检验异质性检验n异质性检验异质性检验 tests for heterogeneity 又称又称同质性检验同质性检验 tests for homogeneityn用假设检验的方法检验多个独立研究是否用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性（同质性）具有异质性（同质性）可合并性可合并性可合并性可合并性。异质性检验异质性检验流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 检验统计量检验统计量Q服从自由度为服从自由度为K-1的卡方（的卡方（2）分布，）分布，因此，当计算得到因此，当计算得到Q后，需由卡方分布获取概率，故又后，需由卡方分布获取概率，故又将此检验叫做卡方检验将此检验叫做卡方检验(Chi square test)。异质性检验（异质性检验（异质性检验（异质性检验（Q Q）为每个研究的权重，第为每个研究的权重，第i个研究的权重个研究的权重 按下式计算：按下式计算：检验统计量Q服从自由度为K-1的卡方（2）分布，因此，当流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n若异质性检验检验结果为若异质性检验检验结果为P 0.10时，多个研究时，多个研究具有同质性，可选择具有同质性，可选择固定效应模型（固定效应模型（固定效应模型（固定效应模型（FEMFEM）；n若多个研究结果为若多个研究结果为P0.10时，多个研究不具有时，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择无法消除异质性的资料，可选择随机效应模型随机效应模型随机效应模型随机效应模型（REMREM）。异质性检验（异质性检验（异质性检验（异质性检验（QQ）若异质性检验检验结果为P 0.10时，多个研究具有同质性，流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学异质性检验（异质性检验（异质性检验（异质性检验（I I2 2）n RevMan 4.2及以后的软件中，出现了新的异及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即质性指标，即I2。计算公式如下：。计算公式如下：Q为异质性检验的卡方值为异质性检验的卡方值 2，K为纳入为纳入Meta分析的研究个数。分析的研究个数。异质性检验（I2）RevMan 4.2及以后的软件中，出流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学I I2 2 的意义的意义的意义的意义n在在RevMan中中，I2可可用用于于衡衡量量多多个个研研究究结结果果间间异异质质程程度度大大小小的的指指标标。这这个个指指标标用用于于描描述述由由各各个个研研究究所所致致的的，而而非非抽抽样样误误差差所所引引起起的的变变异异（异质性）占总变异的百分比。（异质性）占总变异的百分比。n在在Cochrane系系统统评评价价中中，只只要要I2不不大大于于50%，其异质性可以接受。其异质性可以接受。I2 的意义在RevMan中，I2可用于衡量多个研究结果间异流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学异质性分析与处理的方法异质性分析与处理的方法异质性分析与处理的方法异质性分析与处理的方法n当异质性检验出现当异质性检验出现P0.10时，首先应找出产生异时，首先应找出产生异质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情轻重质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同。、对照选择等是否相同。n由上述原因引起的异质性，可使用由上述原因引起的异质性，可使用亚组分析亚组分析亚组分析亚组分析（subgroup analysissubgroup analysis）、）、）、）、Breslow-DayBreslow-Day法法法法和和回归回归回归回归近似法近似法近似法近似法。异质性分析与处理的方法当异质性检验出现P0.10时，首先应流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学亚组分析（亚组分析（亚组分析（亚组分析（subgroup analysissubgroup analysis）n根据根据Cochrane系统评价要求，而在系统评价的系统评价要求，而在系统评价的计划书中尽可能地对一些重要的亚组间差异进计划书中尽可能地对一些重要的亚组间差异进行叙述。也就是说对重要的亚组分析，应在计行叙述。也就是说对重要的亚组分析，应在计划书中加以说明。划书中加以说明。n在同一个系统评价中，不提倡使用太多的亚组在同一个系统评价中，不提倡使用太多的亚组分析。分析。亚组分析（subgroup analysis）根据Cochr流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学合并统计量的两种统计模型合并统计量的两种统计模型合并统计量的两种统计模型合并统计量的两种统计模型 n n固定效应模型（固定效应模型（固定效应模型（固定效应模型（fixed effect modelfixed effect