使用抗凝剂患者实施椎管内麻醉处理原则教学课件

围术期使用抗凝药物n临床上预防性使用抗凝药物nCAD，MI，PTCA+STENT,ACSn颈动脉粥样硬化n脑梗史n人工瓣膜置换术后n人工血管植入物n长期房颤史n骨科手术后n高凝倾向，血栓史1使用抗凝药的病人所需考虑的问题n继续使用抗凝药n手术中伤口出血增加n椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会n停用抗凝药n血栓形成的机会增加n由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞n如何权衡，如何选择？3临床常用抗凝药的分类n抗血小板药物nNSAIDSnADP抑制药物nClopidogrel（波力维），Ticlopidine（抵克力得）nGP IIb/IIIa抑制剂n抗凝血药物n肝素、低分子肝素n华法林、双香豆素n纤维蛋白溶解药n链激酶、尿激酶、t-PA4Aspirin 的药理作用n不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶n抑制血小板中TXA2的合成与释放n抑制由于TXA2诱发的血小板聚集n血浆半衰期20minn对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（810d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常 8服用 Aspirin 的有益作用1.MI 减少 50%2.不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20-50%3.MI后1 3年内再梗发生率减少30%4.颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20-25%Faraday,Nauder,The Pre-op Patient Taking Aspirin or Coumadin,Johns Hopkins Perioperative Management Course,Aspen,CO,8/20/019Aspirin 会增加术中出血吗？n阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会 nReich.Anesth Analg 79,1994nTuman.Anesth Analg 83，2019nAmrein.JAMA 245，1981 10Aspirin 会增加术中出血吗？n有认为阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率nMerritt JC.J Thromb Thrombolysis.2019;17:217.nBurger W.J Intern Med.2019;257:399414.Aspirinn患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌n有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻醉 Lancet 343:616,1994;NEJM 330:794,1994n注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测 12Aspirinn以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞n合用其它类型抗凝药n椎管内新生物n血管畸形n阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能n眼科、神经外科手术必须停药 7 10天13其它 NSAID 类药物n对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌14氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）n选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa n不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命n抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率n引发硬膜外血肿的几率尚不确切n处理此类患者应该谨慎n建议术前5 7天停药15噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）n噻氯匹定n药理作用与氯吡格雷类似n可降低纤维蛋白原浓度和血粘度n引发硬膜外血肿的几率尚不确切n处理此类患者应该谨慎n建议术前10 14天停药16依替非巴肽（Eptifibatide）n血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂n短半衰期，仅在滴注时对凝血功能产生干扰 Am J Cardiol 80:11B,2019 nPTCA术中的出血量与安慰剂组没有差异n和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞17依替非巴肽（Eptifibatide）n依替非巴肽使用禁忌n6个月内曾经有过大手术n血压：SBP 200mmHg，DBP 110mmHgn血小板减少性紫癜n血清肌酐 4mg/dL，或血透依赖18临床常用抗血小板药物DrugSite of actionRoutePlasma half-lifeMetabolismStop before procedureProlongation of PT/APTTAspirinCOX-1,2Oral20 minHepatic7 daysno/noDipyridamoleAdenosineOral40 minHepatic24 hoursno/noClopidogrelADPOral7 hoursHepatic5 7 daysno/noAbciximabGPb/aIV30 minRenal72 hoursno/noEptifibatideGPb/aIV2.5 hoursRenal24 hoursno/no抗血小板药物的主要适应证：CAD,PVD,PCI,ACS,AMI19抗凝血药物20传统凝血“瀑布学说”Warfarin,PT,INRHeparin,APTTTT21肝素（Unfractionated Heparin）n药理（3000 57000 Da）n和抗凝血酶III核心蛋白的丝氨酸残基特异地结合，使抗凝血酶的构型发生改变，暴露出活性中心，活性中心与相关活化凝血因子作用，灭活血浆中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等丝氨酸蛋白酶类，而产生抗凝作用 n刺激血管内皮细胞大量释放TFPI和其它抗凝物质n和血小板结合，抑血小板的聚集和释放22普通肝素n皮下注射肝素后至少4 hr可穿刺置管n置管后至少60 min才能使用静脉肝素n停用肝素2 4 hr，且ACT或aPTT达到正常范围后拔除硬膜外导管n至少拔管后60 min才可恢复肝素应用n避免同时使用其它抗凝药物 23静脉用肝素n须静脉使用肝素的血管手术，在严密监控下仍可选择椎管内麻醉n避免联合使用其它抗凝药物n置管1hr后才可使用肝素.n在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除导管.n术后使用低浓度局麻药，便于观察到因椎管内血肿造成的神经麻痹n仔细操作，术后严密观察25低分子肝素（4000 6000 Da）n低分子肝素是普通肝素酶解或化学降解的产物，也是依赖抗凝血酶（AT）的凝血酶抑制剂，通过分子中特异的戊聚糖序列与抗凝血酶分子中赖氨酸残基结合，加速抗凝血酶灭活凝血因子而产生抗凝作用 26低分子肝素n抗Xa增强，抗IIa作用弱，出血合并症减少，常规使用无需监测（ACT监测无法反应LWMH的作用）n在体内不易被血浆蛋白等清除，作用时间长 n使用方便，生物利用度高达90%（肝素30%），生物半衰期延长，半衰期2 6 hr27低分子肝素n伊诺肝素（克塞）：40 mgn那曲肝素（速必宁）：4100 un达肝素（法安明）：5000 un平均分子量 4500，分子量分布略有不同28低分子肝素n椎管内穿刺应在首次、再次应用LMWH后10 12hr或大剂量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hrn术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2 hrn穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用 29华法林（Warfarin）n抑制VitK环氧化物还原酶，导致VitK缺乏，抑制 II，VII，IX，X因子的活化和C蛋白，S蛋白的羧化（治疗剂量华法林使其减少30 50%）n华法林的抗凝效应主要通过PT和INR 判定nFFP（5 8 ml/kg）、rFVIIa和凝血酶原复合物可迅速拮抗华法林的作用，静注VitK1 2.5 25mg 可在6 hr后拮抗华法林30华法林（Warfarin）nPT INR 降至1.5时手术安全，通常须停药4天n术前一天必须复查凝血功能，如果INR 1.8，皮下注射VitK1 10mgn致畸，孕妇禁用，适当的替代疗法14 周妊娠试验阳性612 周1338 周华法林治疗替代治疗31纤维蛋白溶解药n尿激酶n使纤溶酶原中精氨酸560缬氨酸561键断裂，产生纤溶酶，降解纤维蛋白凝块、I、V、VIII因子n半衰期20min，作用时间6hrn链激酶n链激酶纤溶酶原复合物n纤溶酶n半衰期15min，作用时间24hr33总 结 n接受抗凝治疗的病人是否选择椎管内穿刺置管取决于n引起椎管内血肿的风险n病人是否能从椎管内穿刺置管中获得很大的好处n术前服用阿司匹林，但无出血倾向，不必在术前停药n非眼科和神经外科手术n不同时合并使用其它抗凝药物n病人不存在其它引起硬膜外血肿的危险因素n术前服用其它NSAIDS药物一般不必停药n术前 10 14天停用噻氯匹定n术前5 7天停用氯吡格雷36使用华法林患者的处理原则1n近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。n必须在停用华法林4天5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。n同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。n如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林：1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR）2.在INR1.5时方可拔出椎管内导管 3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能使用华法林患者的处理原则2使用华法林患者的处理原则3n患者术前一月内如有急性栓塞史，术前一天须拮抗华法林的作用并采用肝素替代方案n但在术前6 hr停用肝素，术后12 24 hr根据情况恢复静注肝素，一旦恢复进食，恢复口服华法林使用普通肝素患者的处理原则n如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。n大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。n在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。n如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。n患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。n推荐严密监测患者神经功能。n静脉使用肝素需停药4h6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT功能正常。使用低分子量肝素患者的处理原则n术前使用低分子量肝素原则：n术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后实施。n术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。n推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。n与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。使用低分子量肝素患者的处理原则（续）n术后使用低分子量肝素的原则:n单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。n每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使用低分子量肝素。n如果怀疑椎管内穿刺置管操作已经具有损伤性，术后至少24h后方可使用低分子量肝素，因为损伤性操作增加椎管内血肿的风险。谢 谢！43冠脉PCI及放置支架后处理44