临床流行病学与循证医学 绪论课件

Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University临床流行病学与循证医学临床流行病学与循证医学Introduction of Clinical Epidemiologyand Evidence based medicine哈尔滨医科大学流行病学教研室哈尔滨医科大学流行病学教研室 Department of epidemiology，Harbin Medical University1临床流行病学与循证医学Introduction of CliDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityCONTENTS 目录目录OutlineFeatures MethodsContentsTaskEvidence based Medicine概述概述临床流行病学的特征临床流行病学的特征研究方法研究方法研究内容研究内容临床流行病学任务临床流行病学任务循证医学循证医学2CONTENTS 目录Outline概述2Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University医学医学 Medicinep Basic medicine p Clinical medicine p Preventive medicine Epidemiology has always been a necessary part of medicine practice.流行病学一直医学实践必不可少的部分流行病学一直医学实践必不可少的部分p基础医学基础医学p临床医学临床医学p预防医学预防医学3医学 Medicine Basic medicine 基Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University医学之母医学之母 The mother of medicine Because,the epidemiology is from macro point of view to observe the any question.e.g.from macro point of view to study the disease and health.因为流行病学是从因为流行病学是从宏观宏观观察问题，观察问题，亦即从宏观研究疾病和健康亦即从宏观研究疾病和健康4医学之母 The mother of medicine Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University流行病学的地位和作用 疾病预防控制的应用学科 现代病因研究的方法学科 临床诊疗手段的循证学科 卫生决策产生的思维学科5流行病学的地位和作用引 言5Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityHippocrates(460-377 BC)Hippocrates(460-377 BC)第一个流行病学家第一个流行病学家主要的流行病学著作：主要的流行病学著作：Epidemic Epidemic On Airs,Waters and Places中国：中国：“疫疫”“”“时疫时疫”“”“疫疠疫疠”一、学科形成前期一、学科形成前期-18世纪世纪 自从有自从有人类文明人类文明到到18世纪世纪.这期间这期间,该该学科（学科（分支）分支）尚未形成，但已形成雏形尚未形成，但已形成雏形.6Hippocrates(460-377 BC)主要的流行病Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityJames Lind(1716-1794)James Lind(1716-1794)VitC缺乏缺乏 坏血病坏血病(1747)(1747)开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河开创了流行病学临床试验的先河二、学科形成期二、学科形成期7James Lind(1716-1794)VitC缺乏 Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University第一阶段(194620世纪60年代中期)第二阶段(20世纪60年代中期80年代早期)第三阶段(20世纪80年代中期至今)第二次流行病学革命第二次流行病学革命(现代流行病学现代流行病学)非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病非传染性疾病第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史8第一阶段(194620世纪60年代中期)第二次流行病学革Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityRichard Doll&Austin Bradford HillRichard Doll&Austin Bradford Hill吸烟吸烟-肺癌肺癌开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开创了生活方式的研究领域开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地开辟了慢性病病因学研究的新天地王瑞芳王瑞芳.Doll和和Hill关于吸烟与肺癌关系的研究关于吸烟与肺癌关系的研究.见见:钱宇平钱宇平,主编主编.流行病学研究实例流行病学研究实例(第第1卷卷).北京北京:人民卫生出版社，人民卫生出版社，1984.p74-86.第一阶段第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史9Richard Doll&Austin BradfordDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversitySackett DL.Bias in analytic research.J Chron Dis 1979;32:51-63.(35种偏倚种偏倚)Miettinen OS.Theoretical epidemiology.New York:J.Wiley.1985.(3大类偏倚：比较、选择、信息偏倚大类偏倚：比较、选择、信息偏倚)流行病学方法长足发展流行病学方法长足发展Cornfield J.Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure:a discriminant function analysis.Fed Proc 1962;2:58-61.(多变量分析多变量分析)第二阶段第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史10Sackett DL.Bias in analytic rDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityMacMahon B and Pugh TF.Epidemiology Principles and Methods.Boston:Little,Brown and Company.1970.Lilienfeld AM and Lilienfeld DE.Foundations of Epidemiology(2nd ed.).New York:Oxford University Press.1980代表性的流行病学教科书代表性的流行病学教科书/专著专著Last JM.A dictionary of epidemiology.Oxford University Press.1983.Rothman KJ.Modern Epidemiology.Boston:Little,Brown and Company.1986第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史11MacMahon B and Pugh TF.EpidemDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University流行病学应用领域进一步扩大流行病学应用领域进一步扩大第三阶段第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史12流行病学应用领域进一步扩大第三阶段第一节 流行病学发展史12Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University随机对照试验 Randomization beautifully solved the problem of confounding.随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 Placebo and blinding reduce selection and information bias.安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clinical effectiveness.随机对照临床试验是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史随机对照试验 Randomization beautifulDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就 Over 200,000 randomized controlled trials have been published.累积了超过几十万个关于医学干预效果的随机对照试验 The need for review methods:introduction of meta-analysis.系统地总结这些证据迫在眉睫:流行病学的另一颗新星meta-meta-分析崭露头角第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史20世纪80年代中期以前临床流行病学最显著的成就 OverDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University META分析应运而生 Systematic,objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一种系统地、客观地、定量地总结或整合来自不同研究的(关于同一问题的)研究结果的综述方法,又称系统综述第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史 META分析应运而生 Systematic,objectDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics&childbirth(在产科使用的226种方法中,通过临床试验或系统综述证明)20%20%were beneficial(有效:疗效大于副作用)30%30%were harmful or of doubtful value(有害或疗效可疑)50%50%had no RCT evidence available(缺乏随机试验证据)Iain Chalmers et al.Effective Care in Pregnancy and Childbirth.Oxford:Oxford University Press,1989第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的.医学干预,不管新旧,都应接受严格的科学评估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干预措施,阻止新的无效措施引入医学实践Medical practice should all be based on effective interventions.所有医学干预都应基于严格的研究证据之上第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史该项研究的重要启示Experience is not relDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992年：年：循证医学诞生循证医学诞生“A new paradigm for medical practice is emerging in 1992”出现医学实践进模式出现医学实践进模式-A New Approach to Teaching the Practice of Medicine医学教育新方法医学教育新方法Evidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.18 1992:BIRTH OF Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University循证医学 The buzzword in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里?第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史循证医学 The buzzword in medicinDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityDAVID SACKETTActivist in clinical epidemiology 临床流行病学活动家临床流行病学活动家The pioneer in EBM 循证医学先驱循证医学先驱The first book on EBM 第一本循证医学书第一本循证医学书 McMaster University Health Science Centre Chairman of Oxford Centre for EBM 20DAVID SACKETTActivist in cliniDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University WORLD COCHRANE COLLABORATION国际国际COCHRANECOCHRANE合作合作In 1992,the very first Cochrane centre was established in Oxford.Mission:Collecting,summarizing and disseminating evidence from organized research.19921992年第一个年第一个COCHRANECOCHRANE中心在牛中心在牛津建立津建立使命：收集、总结使命：收集、总结和传播研究证据和传播研究证据21 WORLD COCHRANE COLLADepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityToday there is a total of 15 national or regional Cochrane centers and over 40 review groups world wide.Chinese national Cochrane/EBM Centre is in Sichuan Universityp目前，全球有目前，全球有1515个国个国家和地区家和地区COCHRANE COCHRANE 中中心和心和4040多个评价组多个评价组p中国国家循证医学中中国国家循证医学中心在四川大学心在四川大学WORLD COCHRANE COLLABORATION国际国际COCHRANECOCHRANE合作合作22Today there is a total of 15 nDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University小结：流行病学发展的历史Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究:疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学:病因研究Clinical epidemiology临床流行病学(病因、诊断、治疗、预后等)Post-modern epidemiology后现代流行病学第一节第一节第一节第一节 流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史流行病学发展史小结：流行病学发展的历史Started from studyDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityDefinition of Epidemiology流行病学定义流行病学定义 Epidemiology:the study of the distribution and determinants and the occurrence of health-related states or events in specified and the application of this study to control health problems.(Last)24Definition of Epidemiology流行病Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 流行病学是研究人群中疾病与流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学措施的科学Epidemiology第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义25 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityEpidemiology p Population MedicinePopulation Medicine群体医学群体医学p The Language of The Language of QuantificationQuantification定量语言定量语言26Epidemiology Population MedicDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 流行病学是研究流行病学是研究人群人群人群人群中疾病与健康状况的分中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。研究对象研究对象二、流行病学定义的诠释二、流行病学定义的诠释第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义27 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 流行病学是研究人群中流行病学是研究人群中疾病与健康状况疾病与健康状况疾病与健康状况疾病与健康状况的分的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。的策略和措施的科学。研究内容研究内容第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义28 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 疾疾 病病传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤伤 害害意外、残疾、智障、身心损害等意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态健康状态生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义29 疾 病第二节 流行病学的定义29Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分分分分布布布布及其及其影响因素影响因素影响因素影响因素，并，并研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康研究防制疾病及促进健康的策略和措施的策略和措施的策略和措施的策略和措施的科学。的科学。研究任务研究任务第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义30 流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University找出原因找出原因提供措施提供措施揭示现象揭示现象流行流行分布分布原因原因影响因素影响因素策略策略措施措施描述性流行描述性流行病学方法病学方法分析性流行分析性流行病学方法病学方法实验性流行实验性流行病学方法病学方法第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义31找出原因提供措施揭示现象流行原因策略描述性流行病学方法分析性Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University三、现代定义及其认识三、现代定义及其认识 三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用第二节第二节第二节第二节 流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义流行病学的定义32三、现代定义及其认识 三个层次：疾病、伤残、健康第二节 流Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University Principle of epidemiology 流行病学原理流行病学原理 pDistribution pEpidemic processpRelationship of human and environment pCausationpCausal inference pPrevention pTheoretical epidemiologyp分布分布p流行流行p人与自然关系人与自然关系p病因病因p病因推断病因推断p预防预防p理论流行病学理论流行病学 33 Principle of epidemiology Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityStudy methods of Epidemiology 流行病学研究方法流行病学研究方法-Observation -Experimental-Theoretical 34Study methods of EpidemiologyDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University3535Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityApplication of epidemiology流行病学应用1.Determine great public health Problems2.Response and deal with emergency event 3.Surveillance of disease related重大公共卫生问题重大公共卫生问题的确定的确定突发事件的应急与突发事件的应急与处理处理疾病相关监测疾病相关监测36Application of epidemiology流行Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityApplication of epidemiology流行病学应用4.Study the cause and risk factor of disease5.To study the natural history and prognosis of disease.6.Evaluate the prevent effect疾病病因和危险因疾病病因和危险因素研究素研究疾病的自然史研究疾病的自然史研究疾病防治的效果评疾病防治的效果评价价37Application of epidemiology流行Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityFeatures 特点特点Population medicineCompareProbability theory and statistics Social medicine Prevention Development 群体的特征群体的特征 对比的特征对比的特征 概率论和数理统计学的概率论和数理统计学的 特征特征 社会心理的特征社会心理的特征 预防为主的特征预防为主的特征 发展的特征发展的特征38Features 特点Population mediciDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University临床流行病学概念 临床流行病学是在临床医学领域内，应临床流行病学是在临床医学领域内，应用用流行病学原理与方法流行病学原理与方法，解决临床医学所遇，解决临床医学所遇到到的临床诊断、治疗、判断预后、医院管到到的临床诊断、治疗、判断预后、医院管理及临床科研等方面问题，是以群体研究结理及临床科研等方面问题，是以群体研究结果为基础，判断个体病例的一门科学。果为基础，判断个体病例的一门科学。39临床流行病学概念 临床流行病学是在临床医学领域内，应Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical Universityp前身：前身：临床医学：临床医学：为临床问题寻找答案，并且以当前为临床问题寻找答案，并且以当前能够获得的能够获得的最佳证据最佳证据指导临床决策指导临床决策 流行病学：流行病学：将单个病人的诊断治疗问题融入相将单个病人的诊断治疗问题融入相同疾病的同疾病的患者群体患者群体下，应用类型表现的方法解决下，应用类型表现的方法解决患者具体问题患者具体问题40前身：40Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University发展史发展史p1970-80spSackett DLpFeinstein ARpFletcher RHp1982年pINCLEN41发展史1970-80s41Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityPhase I projectpPennsylvaniapNorth CarolinapMcMasterpTorontopNewcastle42Phase I projectPennsylvania42Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityChinaClen华西医科大学（四川大学华西医学院）上海医科大学 （复旦大学上海医学院）R-CERTC:regional-clinical epidemiology resource training center43ChinaClen华西医科大学（四川大学华西医学院）43Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityDMEp1989年：成都p1991年：上海p1993年：广州pp2004年：北京44DME1989年：成都44Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University临床流行病学特点临床流行病学特点p以临床医学为基础以临床医学为基础p流行病学理论为指导流行病学理论为指导p由临床医生进行由临床医生进行45临床流行病学特点以临床医学为基础45Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University研究方法研究方法 DMEpDesignDesignpMeasurementMeasurementpEvaluationEvaluation46研究方法 DMEDesign46Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityDesignp科研目的p科研的假设/问题p科研设计方案p研究对象p如何分组p研究因素/结果因素p资料收集和数据处理方法p质控p时间表p经费47Design科研目的47Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityMeasurementp研究因素p结果因素p混杂因素48Measurement研究因素48Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityEvaluaiton(1)对各种设计有不同的评价方法RCT-CONSORTDiagnostic testing STARD（诊断试验诊断试验准确性研究报告规范准确性研究报告规范 ）49Evaluaiton(1)对各种设计有不同的评价方法49Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityEvaluaiton(2)p对发表的论文进行评价pCritical appraisal:JAMA50Evaluaiton(2)对发表的论文进行评价50Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University常用临床科研设计方案常用临床科研设计方案pCase report/case series51常用临床科研设计方案Case report/case serDepartment of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityCross-sectional study 目标人群 普查/抽样|研究对象|疾病/暴露52Cross-sectional study Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityCase-control Study 研究对象|病例组 对照组|暴露（Y N)暴露（Y N)53Case-control Study Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical UniversityCohort study 研究对象|暴露 非暴露|发病 不发病 发病 不发病54Cohort study Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University临床试验临床试验 研究对象|试验组 对照组|效果评价55临床试验 研究Department of Epidemiology Public Health College of Harbin Medical University临床流行病学的任务临床流行病学的任务p探索病因探索病因p解决临床问题解决临床问题p提高临床科研提高临床科研57临床流行病学的任务探索病因57