医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件

缺血性卒中急性期个体化治疗缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范策略与规范四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科20142014年年0101月月缺血性卒中急性期个体化治疗1中国中国脑血管病防治指南血管病防治指南20102010版版简化版简化版中国脑血管病防治指南2010版简化版2医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件3特异性治疗特异性治疗（一）改善脑血循环（一）改善脑血循环（一）改善脑血循环（一）改善脑血循环 溶栓溶栓溶栓溶栓 抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板 抗凝抗凝抗凝抗凝 降纤降纤降纤降纤 扩容和扩张血管扩容和扩张血管扩容和扩张血管扩容和扩张血管（二）神经保护（二）神经保护（二）神经保护（二）神经保护（三）其他疗法（三）其他疗法（三）其他疗法（三）其他疗法（四）中医中药（四）中医中药（四）中医中药（四）中医中药特异性治疗（一）改善脑血循环4静脉溶栓静脉溶栓-推荐意见推荐意见n n（1 1 1 1）急性缺血性脑卒中发病后）急性缺血性脑卒中发病后）急性缺血性脑卒中发病后）急性缺血性脑卒中发病后3 3 3 3小时内（小时内（小时内（小时内（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）和级证据）和级证据）和级证据）和3-4.53-4.5小时小时小时小时（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予予予予rt-PArt-PA溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。溶栓治疗。rt-PArt-PA的使用方法为：的使用方法为：的使用方法为：的使用方法为：0.9mg/kg0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为最大剂量为最大剂量为90mg90mg)静脉滴注，维持静脉滴注，维持静脉滴注，维持静脉滴注，维持1 1 1 1个个个个小时，其中小时，其中小时，其中小时，其中10%10%在在在在1 1 1 1分钟内静脉推注，用药期间及用药分钟内静脉推注，用药期间及用药分钟内静脉推注，用药期间及用药分钟内静脉推注，用药期间及用药24242424小时内应严密监护小时内应严密监护小时内应严密监护小时内应严密监护患者（患者（患者（患者（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）静脉溶栓-推荐意见5医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件6医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件7抗血小板抗血小板-推荐意见推荐意见n n（1 1 1 1）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发）不符合溶栓适应证且无抗血小板禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林病后尽早给予口服阿司匹林150150325mg/325mg/日日日日(I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据级证据级证据级证据)。急性。急性。急性。急性期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（期后可改为预防剂量（5050150mg150mg/日）日）日）日）n n（2 2 2 2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24242424小时后开始使用小时后开始使用小时后开始使用小时后开始使用（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B B B级证据）级证据）级证据）级证据）n n（3 3 3 3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C C C级证据）级证据）级证据）级证据）抗血小板-推荐意见8抗凝抗凝-推荐意见推荐意见n n（1 1 1 1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（治疗（治疗（治疗（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）级证据）级证据）n n（2 2 2 2）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险）关于特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择效益比后慎重选择（IVIV级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，D D级证据）级证据）级证据）级证据）n n（3 3 3 3）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在）使用溶栓治疗后又需要抗凝治疗的特殊患者，不推荐在2424小时内小时内小时内小时内使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（使用抗凝剂（I I级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）级证据）级证据）级证据）抗凝-推荐意见9神经保护神经保护常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状:n n依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysincerebrolysincerebrolysincerebrolysin等在国内使用较广，国内等在国内使用较广，国内等在国内使用较广，国内等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或外有一些随机安慰剂对照试验或外有一些随机安慰剂对照试验或外有一些随机安慰剂对照试验或Meta-Meta-Meta-Meta-分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性分析显示其疗效和安全性n n神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实证实证实证实神经保护常用神经保护剂的临床研究现状:10医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件11中医中药中医中药-现状现状n中成药中成药:-研究多，多数质量不高研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究值得进一步开展高质量研究n n针刺：针刺：针刺：针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致研究结果不一致-推荐意见推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺试验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（II II级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（级证据）或中成药治疗（IIIIII级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）级证据）级证据）中医中药-现状12脑血管病血管病临床床热点点问题：脑血管病临床热点问题：13心源性卒中心源性卒中常常见栓子来源栓子来源心源性卒中常见栓子来源14医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件15医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件16成都卒中登记研究结果提示：成都卒中登记研究结果提示：有房颤的卒中患者病死率、残疾率更高有房颤的卒中患者病死率、残疾率更高CerebrovascDis2011;31:419426成都卒中登记研究结果提示：CerebrovascDis217u研究研究进展：展：WardlawWardlaw等关于等关于溶栓治溶栓治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中系系统评价：价：共共纳入入2626个个溶栓溶栓试验心源性卒中是溶栓禁忌？心源性卒中是溶栓禁忌？WardlawJMetal.Thrombolysisforacuteischaemicstroke.CochraneDatabaseofSystematicReviews2009,Issue4.Art.No.:CD000213.DOI:10.1002/14651858.CD000213.pub2.研究进展：心源性卒中是溶栓禁忌？Wardlaw182626个个试验中中只有只有8080年代的年代的3 3个个试验排除心源性卒中排除心源性卒中 (Abe (Abe 1981;Atarashi 1985;Ohtomo 1985)1981;Atarashi 1985;Ohtomo 1985)其他其他2323个个试验均未排除心源性卒中均未排除心源性卒中 如如 ATLANTIS A 2000;ATLANTIS B 1999ATLANTIS A 2000;ATLANTIS B 1999；DIAS 2005;DIAS 2 2008;DIAS 2005;DIAS 2 2008;ECASS 1995;ECASS II 1998;ECASS 3 2008;ECASS 1995;ECASS II 1998;ECASS 3 2008;EPITHET 2008;MELT 2007;NINDS 1995;DEDAS 2006;EPITHET 2008;MELT 2007;NINDS 1995;DEDAS 2006;26个试验中19刘鸣刘鸣四川大学华西医院神经内科四川大学华西医院神经内科临床规范临床规范各国指南都未将各国指南都未将心源性卒中列为溶栓禁忌症心源性卒中列为溶栓禁忌症刘鸣临床规范20医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件21静脉溶栓禁忌静脉溶栓禁忌证uuA A A A与出血相关病史：既往有与出血相关病史：既往有与出血相关病史：既往有与出血相关病史：既往有颅颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3 3 3个月有个月有个月有个月有头颅头颅外外外外伤伤史；近史；近史；近史；近3 3 3 3周内有胃周内有胃周内有胃周内有胃肠肠或泌尿系或泌尿系或泌尿系或泌尿系统统出血；近出血；近出血；近出血；近2 2 2 2周内周内周内周内进进行行行行过过大的外科手大的外科手大的外科手大的外科手术术；近；近；近；近1 1 1 1周内在有不易周内在有不易周内在有不易周内在有不易压压迫止血部位的迫止血部位的迫止血部位的迫止血部位的动动脉穿刺。脉穿刺。脉穿刺。脉穿刺。uuB B B B近近近近3 3 3 3个月内有个月内有个月内有个月内有脑脑梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括梗死或心肌梗死史，但不包括陈陈旧小腔隙梗死未旧小腔隙梗死未旧小腔隙梗死未旧小腔隙梗死未遗遗留神留神留神留神经经功能体征。功能体征。功能体征。功能体征。uuC C C C严严重心、肝、重心、肝、重心、肝、重心、肝、肾肾功能不全或功能不全或功能不全或功能不全或严严重糖尿病患者。重糖尿病患者。重糖尿病患者。重糖尿病患者。uuD D D D体体体体检发现检发现有活有活有活有活动动性出血或外性出血或外性出血或外性出血或外伤伤(如骨折如骨折如骨折如骨折)的的的的证证据。据。据。据。uuE E E E已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝已口服抗凝药药，且，且，且，且INR1.5;48INR1.5;48INR1.5;48INR1.5;48小小小小时时内接受内接受内接受内接受过过肝素治肝素治肝素治肝素治疗疗(APTT(APTT(APTT(APTT超出正超出正超出正超出正常范常范常范常范围围)。uuF F F F血小板血小板血小板血小板计计数低于数低于数低于数低于100109/L,100109/L,100109/L,100109/L,血糖血糖血糖血糖2.7mmol/L(50mg/dl)2.7mmol/L(50mg/dl)2.7mmol/L(50mg/dl)180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg，或舒，或舒，或舒，或舒张压张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg。uuH H H H 妊娠。妊娠。妊娠。妊娠。uuI I I I不合作。不合作。不合作。不合作。静脉溶栓禁忌证A与出血相关病史：既往有颅内出血，包括可疑蛛22u目前没有目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中指南中心源性卒中不是溶栓禁忌症心源性卒中不是溶栓禁忌症 u应根据根据适适应症症、禁忌症、禁忌症选择病人，要注意以下病人，要注意以下问题：-临床床病情：太病情：太严重？重？（不溶）（不溶）-神神经影像学：大面影像学：大面积梗死？梗死？如：如：CT低密度范低密度范围大于大于1/3 大大脑半球（半球（AHA guideline），（），（不溶不溶）选择标准与其他患者一准与其他患者一样，但更加注意以上情况，但更加注意以上情况目前没有证据支持：心源性卒中是溶栓的禁忌症，指南中心源性卒中23u研究研究进展展 Peter AG Sandercock Peter AG Sandercock等等对抗凝制抗凝制剂对急性缺血性卒中急性缺血性卒中的的疗效和安全性效和安全性进行了系行了系统评价，价，纳入入2424个个随机随机对照照试验共共23,74823,748例例患者患者 其中其中2 2个个试验纳入入心源性卒中心源性卒中患者患者(CESG 1983(CESG 1983;NAT-COOP 1962;NAT-COOP 1962)，1 1个个试验房房颤患者只是其中一个患者只是其中一个亚组 (IST 1997)(IST 1997)评价价药物：包括普通肝素、低分物：包括普通肝素、低分组肝素、肝素、类肝素、口服抗凝肝素、口服抗凝剂和凝血和凝血酶抑抑制制剂等等 CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4.Art.No.:CD000024.DOI:10.1002/14651858.CD000024.pub3心源性卒中的抗凝心源性卒中的抗凝急性期是否抗凝？何时开始抗凝？急性期是否抗凝？何时开始抗凝？研究进展CochraneDatabaseofSyste24结结果果果果显显示：示：示：示：抗凝抗凝抗凝抗凝药药治治治治疗疗不能降低随不能降低随不能降低随不能降低随访访期末病死率期末病死率期末病死率期末病死率 随随随随访访期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无期末的死亡或残疾率亦无显显著下降著下降著下降著下降抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗能降低缺血性能降低缺血性能降低缺血性能降低缺血性脑脑卒中的复卒中的复卒中的复卒中的复发发率，但被症状性率，但被症状性率，但被症状性率，但被症状性颅颅内出血率增加内出血率增加内出血率增加内出血率增加抵消抵消抵消抵消 抗凝治抗凝治抗凝治抗凝治疗疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发发生率，但也被生率，但也被生率，但也被生率，但也被颅颅外出血外出血外出血外出血率增加抵消率增加抵消率增加抵消率增加抵消心源性心源性心源性心源性或或或或动动脉内血栓、脉内血栓、脉内血栓、脉内血栓、动动脉脉脉脉夹层夹层和椎基底和椎基底和椎基底和椎基底动动脉梗死等特殊脉梗死等特殊脉梗死等特殊脉梗死等特殊亚组亚组尚无尚无尚无尚无证证据据据据显显示抗凝治示抗凝治示抗凝治示抗凝治疗疗的的的的净疗净疗效效效效 结果显示：25u目前目前没有没有证据据支持：支持：缺血性卒中，包括心源性卒中急性期抗凝治缺血性卒中，包括心源性卒中急性期抗凝治疗目前没有证据支持：26u规范：范：-欧美指南都欧美指南都不推荐不推荐缺血性卒中，包括心源性卒中急缺血性卒中，包括心源性卒中急性期的抗凝治性期的抗凝治疗-2010年中国急性缺血性年中国急性缺血性脑卒中指南推荐：卒中指南推荐：对大多数大多数急性缺血性急性缺血性脑卒中患者，不推荐无卒中患者，不推荐无选择地早期地早期进行抗凝治行抗凝治疗（I I级推荐，推荐，A A级证据）据）关于关于特殊特殊患者的抗凝治患者的抗凝治疗，可在，可在谨慎慎评估估风险/效益比后慎重效益比后慎重选择（IVIV级推荐，推荐，D D级证据）据）特殊情况下溶栓后特殊情况下溶栓后还需抗凝治需抗凝治疗的患者，的患者，应在在2424小小时后使用抗凝后使用抗凝剂（I I级推荐，推荐，B B级证据）据）规范：27医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件28进展性卒中进展性卒中应该抗凝吗？应该抗凝吗？u进展性卒中的定展性卒中的定义和和诊断断标准尚不准尚不统一一u欧洲欧洲进展性卒中研究展性卒中研究组定定义及及诊断断标准：准：发病后病后2424小小时内入院的患者，内入院的患者，发病后病后7272小小时内神内神经功能缺功能缺损逐逐渐进展或呈展或呈阶梯式加重，梯式加重，发病病7272小小时和入院和入院时斯堪的那斯堪的那维亚量表量表(SSS)(SSS)的的临床神床神经功能功能评分在意分在意识水平、上下肢运水平、上下肢运动、眼球运、眼球运动中，任何中，任何1 1项有大于或等于有大于或等于2 2分的加重和分的加重和/或在言或在言语功能中有大于或等于功能中有大于或等于3 3分的加重以分的加重以及在三日内死亡的患者，可及在三日内死亡的患者，可诊断断为进展性卒中展性卒中BirschelPetal.Progressingstroke:towardsaninternationallyagreeddefinition.CerebrovascularDiseases.2004,17(2-3):242-52进展性卒中应该抗凝吗？进展性卒中的定义和诊断标准尚不统一Bi29u目前有关目前有关进展性卒中的研究不多，且多展性卒中的研究不多，且多为观察性研究；察性研究；u诊断断标准不同，准不同，进展性卒中的流行病学展性卒中的流行病学资料有料有较大的差异大的差异；u国外文献国外文献报道其道其发生率生率为9.8%45%；u国内相关研究国内相关研究发生率生率为17.4%40.7%。进展性卒中展性卒中发生率生率目前有关进展性卒中的研究不多，且多为观察性研究；进展性卒中发30uMuratSumer等研究显示：进展性卒中的病死率（展性卒中的病死率（19.2%）明明显高于非高于非进展展组（4.16%）进展性卒中展性卒中预后后JournalofClinicalNeuroscience.2003,10(2):177-80uPhilipBirschel等研究也显示：进展性卒中的病死率和致残进展性卒中的病死率和致残率更高率更高。CerebrovascDis2004;17:242252MuratSumer等研究显示：进展性卒中的病死率（19.31成都卒中登记研究显示：成都卒中登记研究显示：u卒中进展组的卒中进展组的3月死亡、死亡月死亡、死亡/残疾，残疾，6月死亡、死亡月死亡、死亡/残疾发生率均高残疾发生率均高于于非进展组，差异有统计学意义非进展组，差异有统计学意义；u经经logistic多因素分析显示卒中进展是多因素分析显示卒中进展是3月死亡、死亡月死亡、死亡/残疾，残疾，6月死亡、死亡月死亡、死亡/残疾的独立危险因素残疾的独立危险因素。成都卒中登记研究显示：32关关键问题：进展性卒中展性卒中应该用抗凝治用抗凝治疗吗?研究进展：研究进展：Peter AG Sandercock等对等对抗凝制剂对急性缺血性卒中抗凝制剂对急性缺血性卒中的疗效的疗效和安全性的系统评价和安全性的系统评价没有没有发现符合纳入标准的发现符合纳入标准的有关进展性卒中有关进展性卒中抗凝抗凝治疗的治疗的RCT。进展性卒中有不同治展性卒中有不同治疗吗？CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4.Art.No.:CD000024.DOI:10.1002/14651858.CD000024.pub3关键问题：进展性卒中应该用抗凝治疗吗?研究进展：进展性卒中有33Effectiveness of heparin treatment for progressing Effectiveness of heparin treatment for progressing ischaemic stroke:before and after studyischaemic stroke:before and after study目的：评价肝素能否改善进展性缺血性卒中的结局目的：评价肝素能否改善进展性缺血性卒中的结局研究设计：研究设计：前后对照研究前后对照研究；第一阶段进展性卒中患者不给予抗凝治疗；第二阶段；第一阶段进展性卒中患者不给予抗凝治疗；第二阶段进展性卒中患者给予肝素治疗（静脉输肝素至少进展性卒中患者给予肝素治疗（静脉输肝素至少5天）天）结果：结果：第一阶段纳入第一阶段纳入314例；第二阶段纳入例；第二阶段纳入907例；第一阶段和第二阶段卒中例；第一阶段和第二阶段卒中进展率没有统计差异（进展率没有统计差异（28 vs.21%）。即使给予肝素治疗，）。即使给予肝素治疗，1/3的进展性的进展性卒中患者病情继续进展。肝素治疗没有降低出院时需外界辅助行走的患者卒中患者病情继续进展。肝素治疗没有降低出院时需外界辅助行走的患者比例比例(77 vs.74%)；也没有降低需要继续住院康复的患者比例；也没有降低需要继续住院康复的患者比例(65 vs.66%)。结论：肝素对进展性卒中几乎没有效果结论：肝素对进展性卒中几乎没有效果。JournalofInternalMedicine2000;248:287-291Effectivenessofheparintreat34急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效：急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效：随机对照试验证据随机对照试验证据RCT亚组分析分析病例数病例数证据据级别结果果心源性心源性123618II3-大大动脉型脉型02715II1+/1-后循后循环042398II4-静脉静脉1060II1-进展型展型20204II2-动脉脉夹层003h内内 VS placebo1418I1+II级证据：有高度假阳性或假阴性错误的随机对照试验急性缺血性脑卒中亚型的抗凝治疗疗效：随机对照试验证据RCT亚35 总结：进展性卒中用抗凝治展性卒中用抗凝治疗目前尚无支持的目前尚无支持的证据据，还需需更多更多临床研究床研究,除非有充分理由除非有充分理由(如高凝状如高凝状态等等)，一般不，一般不用用规范：重要卒中指南意范：重要卒中指南意见 2007 美国卒中指南美国卒中指南(AHA)：未提进展性卒中抗凝治疗未提进展性卒中抗凝治疗 2008欧洲卒中指南欧洲卒中指南(ESO):未提未提进展性卒中抗凝治疗进展性卒中抗凝治疗 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南:未提未提进展性卒中抗凝治疗进展性卒中抗凝治疗 总结：进展性卒中用抗凝治疗目前尚无支持的证据，还需更多临36进展性卒中的治疗进展性卒中的治疗与一般缺血性卒中处理原则相似与一般缺血性卒中处理原则相似I.I.院前处理院前处理:尽量减少时间延误尽量减少时间延误II.II.急诊室诊断及处理急诊室诊断及处理:尽快做尽快做CT,CT,溶栓准备溶栓准备III.III.卒中单元卒中单元IV.IV.急性期诊断与治疗急性期诊断与治疗一、评估和诊断一、评估和诊断二、一般处理二、一般处理三、特异性治疗三、特异性治疗四、并发症处理四、并发症处理进展性卒中的治疗与一般缺血性卒中处理原则相似37后循环梗死治疗后循环梗死治疗应与前循环不同吗？应与前循环不同吗？后循后循环脑梗死梗死(PCI)约占缺血性占缺血性脑卒中的卒中的1/5既往既往认为后循后循环系系统和前循和前循环系系统是两套不同的供血系是两套不同的供血系统，在，在发病机制，病机制，预后方面会有所不同，因此治后方面会有所不同，因此治疗上也上也应有所差异有所差异 N Engl J Med,2005,352:2618-26.Cerebrovasc Dis,2001,11:311-6后循环梗死治疗应与前循环不同吗？38提出后循提出后循环梗死延梗死延长溶栓溶栓时间窗的理由：窗的理由：认为预后不好，死亡率高达后不好，死亡率高达70%70%80%80%没有更好的治没有更好的治疗手段手段 然而，目前（然而，目前（MRIMRI时代）研究代）研究证据据显示：后循示：后循环梗死梗死和前循和前循环梗死在危梗死在危险因素，病因，因素，病因，预后等方面并无很后等方面并无很大差异大差异提出后循环梗死延长溶栓时间窗的理由：39后循后循环梗死研究梗死研究证据据CaplanCaplan等等报道后循道后循环梗死的最主要的危梗死的最主要的危险因素因素为高血高血压，栓塞是最常栓塞是最常见的病因（同前循的病因（同前循环）。与其同步登）。与其同步登记的前循的前循环梗死相比，心源性栓塞的比例梗死相比，心源性栓塞的比例较低（低（24%vs.38%24%vs.38%），而），而大大动脉梗死的比例更高脉梗死的比例更高(32%vs.9%)(32%vs.9%)，差异不足以差异不足以导致治致治疗的的显著不同著不同 Ann Neurol,2004,56:389-98.Libman,Sato,GianLibman,Sato,Gian等等更多研究更多研究报道后循道后循环梗死在危梗死在危险因素因素分布及病因机制上与前循分布及病因机制上与前循环相似相似 Cerebrovasc Dis,2001,11:311-6 Neurology,2008,70:2371-7 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2011;82:33e37 后循环梗死研究证据Caplan等报道后循环梗死的最主要的危险40后循后循环梗死研究梗死研究证据据随着随着MRIMRI检查的广泛使用和大的广泛使用和大样本随本随访，新的研究新的研究证据据显示后循示后循环梗死梗死预后不比前循后不比前循环梗死梗死(ACI)(ACI)差差新英格新英格兰后循后循环卒中登卒中登记 407407例例 1 1月病死率月病死率 3.6%3.6%洛桑卒中数据洛桑卒中数据库（LSRLSR）70 70例例 3 3周病死率周病死率 4%4%韩国翰林卒中登国翰林卒中登记 10981098例例 住院病死率住院病死率 4.1%4.1%VS VS 5.6%5.6%（ACIACI）Neurology,1993,43:1528-33.Arch Neurol,2002,59:369-76.Eur J Neurol,2006,13:742-8.后循环梗死研究证据随着MRI检查的广泛使用和大样本随访，新的41后循后循环梗死研究梗死研究证据据我们基于我们基于成都卒中登记研究发现成都卒中登记研究发现：结论：后循：后循环脑梗死患者梗死患者预后不比前循后不比前循环差差本研究多因素分析也本研究多因素分析也显示后循示后循环脑梗死一月和三月病死率及一年残疾率均梗死一月和三月病死率及一年残疾率均较前循前循环脑梗死患者低梗死患者低Tao WD,Kong FY,Hao ZL,et al.One-year case fatality and disability after posterior circulation infarction in a Chinese hospital-based stroke study.Cerebrovasc Dis,2010,29:376-81.后循环梗死研究证据我们基于成都卒中登记研究发现：结论：后循环42后循后循环脑梗死研究梗死研究证据（据（MRIMRI时代前后代前后结果不同）果不同）小样本的回顾性研究，多为特定部位（脑干，基底动脉）梗死及尸检发现后循环脑梗死研究证据（MRI时代前后结果不同）小样本的回顾性43后循后循环梗死溶栓研究梗死溶栓研究证据据后循后循环梗死溶栓治梗死溶栓治疗目前尚缺乏大目前尚缺乏大样本的随机本的随机对照照试验研究，一般研究只研究，一般研究只纳入了前循入了前循环梗死梗死既往既往对后循后循环梗死溶栓效果的小梗死溶栓效果的小样本研究本研究结果存果存在争在争议Arch Neurol,1998,55:466-9.Neurology,2004,62:1854-6.Cerebrovasc Dis,2005,20:12-7.后循环梗死溶栓研究证据后循环梗死溶栓治疗目前尚缺乏大样本的随44重要卒中指南重要卒中指南2007 2007 美国卒中指南美国卒中指南 （AHAAHA）：）：静脉溶栓：未提静脉溶栓：未提 动脉溶栓：背景介脉溶栓：背景介绍2424小小时内可能有益（内可能有益（仅1616例随机例随机对照照试验资料）料），但在推荐中未提，但在推荐中未提 20082008欧洲卒中指南（欧洲卒中指南（ESOESO）：）：对部分基底部分基底动脉急性脉急性闭塞的患者推荐塞的患者推荐动脉溶栓治脉溶栓治疗(级推荐，推荐，B B级证据据)基底基底动脉脉闭塞超塞超过3h3h后，静脉内溶栓仍可施行后，静脉内溶栓仍可施行(级推荐，推荐，B B级证据据)20102010中国急性期缺血性卒中中国急性期缺血性卒中诊治指南治指南:发病病24h24h内由后循内由后循环动脉脉闭塞塞导致的致的严重重脑卒中且不适合静脉溶栓卒中且不适合静脉溶栓的患者，的患者，经过严格格选择后可在有条件后可在有条件单位位进行行动脉溶栓脉溶栓 （级推荐，推荐，C C级证据）据）重要卒中指南2007美国卒中指南（AHA）：45后循后循环梗死急性期溶栓治梗死急性期溶栓治疗动脉脉还是静脉溶栓治是静脉溶栓治疗：目前仍无足：目前仍无足够的的证据指据指导临床床后循后循环梗死溶栓梗死溶栓时间窗窗应该延延长吗?尚缺乏尚缺乏证据据还需更多需更多临床床RCTRCT研究研究,临床可参考指南床可参考指南 结论：治：治疗总体上与前循体上与前循环梗死无大差异梗死无大差异后循环梗死急性期溶栓治疗动脉还是静脉溶栓治疗：目前仍无足够的46医学ppt缺血性卒中急性期个体化治疗策略与规范课件47小小 结小结48谢谢49