中内第二课 心悸_课件

广州中医药大学 彭锐 广州中医药大学 彭锐 1教学要求教学要求：1.熟记心悸的病名概念、证侯特征。2.理解心悸的病因病机。3.掌握心悸的诊断、鉴别诊断、辩证要点及各证型的辩治。教学要求：24悸(j)，常见汉字。其意思是因害怕而自觉心跳 4【释义】因害怕而心跳得厉害：惊悸|心有余悸。悸悸 4(形声。从心,季声。本义:害怕,心惊肉跳)同本义 4悸,心动也。说文 4惶悸兮失气。楚辞悼乱。注:“惧也。”4忽魂悸以魄动。李白梦游天姥吟留别 4夙行失道,望尘惊悸。马中锡中山狼传 4又如:心有余悸;悸震(震惊);悸颤(怕得发抖);悸心(心怀恐惧);悸怖(恐惧);悸恐(犹惶恐);悸悚(恐惧);悸罔(惊恐迷乱)悸(j)，常见汉字。其意思是因害怕而自觉心跳 3 心悸心悸是指气血阴阳亏虚，是指气血阴阳亏虚，或外或外邪、痰瘀阻滞，致心失所养，心神邪、痰瘀阻滞，致心失所养，心神失宁，心脉不畅，临床以失宁，心脉不畅，临床以心中急剧心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主跳动，惊慌不安，不能自主为主要为主要表现的病证。表现的病证。病名概念病名概念 心悸是指气血阴阳亏虚，或外邪、痰瘀阻滞，致心失所养4历代医学家论述4内经论述；4伤寒论论述；4济生方论述；4 朱丹溪论述；4 张景岳论述；4 王清任论述；历代医学家论述内经论述；5 一、一、症状症状：心脉搏动过快、过慢、：心脉搏动过快、过慢、过强或心中冲撞感、过弱或心中空虚感、过强或心中冲撞感、过弱或心中空虚感、间歇感、参伍不调等。有的患者全无自间歇感、参伍不调等。有的患者全无自觉症状。觉症状。发作形式发作形式：短暂性、阵发性、持续：短暂性、阵发性、持续性。性。伴随症状伴随症状：胸闷气短，神疲乏力，胸闷气短，神疲乏力，甚则头晕、喘促。甚则头晕、喘促。证候特征证候特征 一、症状：心脉搏动过快、过慢、过强或心中冲撞感、过弱6中内第二课 心悸_课件7中内第二课 心悸_课件8三、心悸心悸与与心电图心电图心律失常心律失常 有症状 有脉律 无症状 无脉 (率)异常 (率)异常 多见,有心律 有某些 有/无某些 多属 失常 心律失 心律失常,心脉性 常 多属心神性 常见无脉律(率)异常的心律失常有：IAVB、RBBB、LBBB、窦性心律不齐等。三、心悸与心电图心律失常9 病病 因因 病病 机机 体质虚弱体质虚弱 心阴心阴(血血)不足不足饮食劳倦饮食劳倦 心阳心阳(气气)不足不足 心神不宁心神不宁七情所伤七情所伤 心心 气机气机逆乱逆乱 心悸心悸感受外邪感受外邪 痰饮痰饮阻滞阻滞 心脉不畅心脉不畅药治失当药治失当 血络血络瘀滞瘀滞 心心 病 因 病 机心10病位病位：在：在心心、与与脾脾、肾肾、肺肺、肝肝脏功能脏功能失调有关。失调有关。病性病性：本虚本虚阴阳气血不足。阴阳气血不足。标实标实外邪、气滞、外邪、气滞、痰饮、血瘀。痰饮、血瘀。病位：在心、11 诊诊 断断 一、心慌不安，心跳剧烈，不能自主。伴有胸闷、一、心慌不安，心跳剧烈，不能自主。伴有胸闷、气短、乏力、头晕，甚至喘促、肢冷汗出、晕厥。气短、乏力、头晕，甚至喘促、肢冷汗出、晕厥。二、听诊有快、慢、不齐；脉象有数、疾、促、结、二、听诊有快、慢、不齐；脉象有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化。代、沉、迟等变化。三、有诱因：紧张、惊恐、劳倦过度、饮酒饱食、情三、有诱因：紧张、惊恐、劳倦过度、饮酒饱食、情志刺激。志刺激。四、心电图、电生理检查。四、心电图、电生理检查。五、结合辨病而辨证。五、结合辨病而辨证。诊 断12 鉴别诊断鉴别诊断 真心痛以真心痛以心前区心前区或或胸骨后胸骨后刺痛刺痛，牵引至左肩胛背区。牵引至左肩胛背区。可伴有心悸、脉结代。可伴有心悸、脉结代。1 1、与真心痛的鉴别、与真心痛的鉴别 鉴别诊断1、与真心痛的鉴别13 鉴别诊断鉴别诊断 与奔豚鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。与卑谍鉴别：卑惵病因为“心血不足”，虽有心慌，但无促、结、代、疾、迟等脉象出现，是以神志异常为主的疾病，与心悸不难鉴别。鉴别诊断与奔豚鉴别：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔14 辨证论治辨证论治 一、辨一、辨 证证 要要 点点 （一）（一）辨虚实辨虚实 （二）（二）辨惊悸与怔忡辨惊悸与怔忡 （三）（三）审脉辨证审脉辨证 （四）辨病辨证结合（四）辨病辨证结合 辨证论治 15惊惊 悸悸 怔怔 忡忡 诱因诱因 情志诱发情志诱发 无惊自悸无惊自悸 发病情况发病情况 时发时止时发时止 悸动不已悸动不已 静时尤甚静时尤甚 稍劳加重稍劳加重 心脉痼疾心脉痼疾 无无 多有多有 全身情况全身情况 较好较好 较差较差 转化转化 病情良性，部病情良性，部 病情较重病情较重 分转为怔忡分转为怔忡 性质性质 多为心神心悸多为心神心悸 多为心脉心悸多为心脉心悸惊 悸 怔 忡 诱因 情志诱16 过速型过速型脉象脉象与与心律失常心律失常 数脉数脉1 1息息6 6至至 疾脉疾脉1 1息息7 7至至 阳盛实热阳盛实热 窦性心动过速窦性心动过速 极脉极脉1 1息息8 8至至 阴盛火旺阴盛火旺 室上性心动过速室上性心动过速 脱脉脱脉1 1息息9 9至至 气阴两虚气阴两虚 室性心动过速室性心动过速 浮合脉浮合脉1 1息息 气竭阳脱气竭阳脱 房扑呈房扑呈2:12:1房室传导房室传导 10 10至以上至以上 审脉辨证审脉辨证审脉辨证17过缓型过缓型脉象与心律失常脉象与心律失常 迟脉迟脉1 1息息3 3至至 气虚阳衰气虚阳衰 窦性心动过缓窦性心动过缓 损脉损脉1 1息息2 2至至 痰瘀阻脉痰瘀阻脉 窦性停搏窦性停搏 败脉败脉1 1息息1 1至至 邪阻气机邪阻气机 室房传导阻滞室房传导阻滞 夺精脉夺精脉2 2息息1 1至至 房室传导阻滞房室传导阻滞过缓型脉象与心律失常18二、二、治疗原则治疗原则 （一）病因治疗是基础；（一）病因治疗是基础；（二）治（二）治心心为主，兼及他脏；为主，兼及他脏；（三）（三）药物选择：药物选择：心脉性心脉性心悸：扶正药、活血药。心悸：扶正药、活血药。心神性心神性心悸：镇潜安神药、养心安心悸：镇潜安神药、养心安神药、舒肝理气药。神药、舒肝理气药。二、治疗原则19 、镇潜安神药镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍：龙骨、牡蛎、珍珠母、珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。龟板、鳖甲等。、养心安神药养心安神药：酸枣仁、柏子：酸枣仁、柏子仁、麦仁、麦 冬、五味子、百合、熟地黄、冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。阿胶；人参等。、舒肝理气药舒肝理气药：郁金、合欢花：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。（皮）、素馨花等。、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石20、抗心律失常类中药、抗心律失常类中药（）（）提高心率药提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。（）（）减慢心率和治不齐性心律失减慢心率和治不齐性心律失常药常药：苦参、山豆根、缬草、甘松、当归、延胡索；粉防已、细叶小檗；黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。、抗心律失常类中药21三、三、分证论治分证论治（一）心虚胆怯（一）心虚胆怯 症状症状：心悸心悸+善惊易恐，少寐多梦善惊易恐，少寐多梦 舌红苔薄白，脉细或弦细。舌红苔薄白，脉细或弦细。治法治法：镇惊安神。：镇惊安神。方药方药：安神定志丸：安神定志丸医学心悟 （茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿）三、分证论治22加减法：宜去人参；气郁，加郁金、合欢花（皮）、素馨花、柴胡、绿孽梅，或合用四逆散伤寒论，逍遥散和剂局方 惊恐不安，加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂。失眠，加酸枣仁、浮小麦、五味子，夜交藤。加减法：宜去人参；23（二）心脾两虚（二）心脾两虚 症状症状：心悸：心悸+气血两虚症脉气血两虚症脉 治法治法：补血养心，益气安神。：补血养心，益气安神。方药方药：归脾汤归脾汤济生方 脉结代，心动悸者，炙甘草汤，气阴两虚者，用生脉散，阴血虚，兼脏躁者，用甘麦大枣 汤合百合地黄汤或百合知母汤（二）心脾两虚24（三）阴虚火旺（三）阴虚火旺 症状症状：心悸：心悸+心烦失眠，五心烦心烦失眠，五心烦热、盗汗、舌红少苔，脉细数。热、盗汗、舌红少苔，脉细数。治法治法：滋阴清火，养心安神。：滋阴清火，养心安神。方药方药：黄连阿胶汤：黄连阿胶汤伤寒论 （黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药）+炒枣仁、柏子仁、五味子、麦冬。（三）阴虚火旺25加减法：加减法：火不盛者火不盛者，用天王补心丹，用天王补心丹摄生秘剖（五味子、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂）。火旺者火旺者，用朱砂安神丸，用朱砂安神丸医学发明（黄连、朱砂、生地、归身、炙甘草）加减法：26 阴虚相火妄动阴虚相火妄动，用知柏地黄丸用知柏地黄丸 医宗金鉴 肝肾阴虚，肝风内动者肝肾阴虚，肝风内动者，用三甲复，用三甲复脉汤脉汤温病条辨（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁、牡蛎、鳖甲、龟板）酌加天麻、钩藤、益母草、羚羊角。阴虚相火妄动，用知柏地黄丸27（四）心阳不振（四）心阳不振 症状症状：心悸：心悸+胸闷气短，形寒肢冷胸闷气短，形寒肢冷舌淡苔白，脉沉细。舌淡苔白，脉沉细。治法治法：温补心阳，安神定悸。：温补心阳，安神定悸。方药方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 伤寒论。或保元汤或保元汤情爱心鉴（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）（人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜）（四）心阳不振28加减法加减法 阳虚急症，阳虚急症，喘不得卧者喘不得卧者，用人参针、，用人参针、参附针。参附针。大汗出大汗出，重用人参、黄芪、山萸肉，重用人参、黄芪、山萸肉 舌淡，舌淡，脉迟（心动过缓）脉迟（心动过缓）用麻黄附用麻黄附子细辛汤。子细辛汤。加减法29（五）水饮凌心（五）水饮凌心 症状症状：心悸胸闷，下肢浮肿，：心悸胸闷，下肢浮肿，+痰饮症脉。痰饮症脉。治法治法：温补心肾，行水逐饮。：温补心肾，行水逐饮。方药方药：苓桂术甘汤：苓桂术甘汤金匮 重症用真武汤重症用真武汤伤寒论 （附子、白术、白芍、茯苓、生姜）（附子、白术、白芍、茯苓、生姜）加减。加减。（五）水饮凌心30加减法加减法：肢肿气促肢肿气促合用葶苈大枣泻肺汤，合用葶苈大枣泻肺汤，酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。酌加泽泻、猪苓、防己、大腹皮。喘甚，汗出欲脱者喘甚，汗出欲脱者，合用参附汤，合用参附汤或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、或芪附汤，参附龙牡汤。急用人参针、生脉针或参麦针静滴。生脉针或参麦针静滴。心衰心衰患者，酌情用强心甙类中药患者，酌情用强心甙类中药 兼兼血瘀血瘀者，加丹参、桃仁、泽兰、者，加丹参、桃仁、泽兰、益母草。益母草。加减法：31（六）心血瘀阻（六）心血瘀阻 症状症状：心悸、胸闷心痛：心悸、胸闷心痛+血瘀症脉血瘀症脉 治法治法：活血化瘀，理气通络。：活血化瘀，理气通络。方药方药：桃仁红花煎桃仁红花煎素庵医案（桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生 地、丹参、延胡索、香附、青皮）血府逐瘀汤血府逐瘀汤医林改错（桃红四物汤四逆散桔梗、牛膝）丹参饮丹参饮（丹参、檀香、砂仁）（六）心血瘀阻32（七）痰火扰心（七）痰火扰心 症状症状：心悸、心烦、失眠多梦、口：心悸、心烦、失眠多梦、口干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。干苦，便秘，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法治法：清热化痰，宁心安神。：清热化痰，宁心安神。方药方药：黄连温胆汤：黄连温胆汤备急千金要方崐崐 （法夏、橘皮、茯苓、枳实、竹茹黄连、甘草、大枣）（七）痰火扰心33加减法：加减法：宜去大枣，+莲子心、苦参、郁金。心悸重症+远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎、珍珠母。大便秘结+生大黄（后下）。火盛伤阴+生地、麦冬、天冬。加减法：34（八）邪毒侵心（八）邪毒侵心 症状症状：初见恶寒发热，骨节、肌肉：初见恶寒发热，骨节、肌肉酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后酸痛，咽痛，或腹痛泄泻，同时或随后心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。心悸，口干，舌红苔黄，脉滑数或促。崐崐 治法治法：清热解毒，清心定悸。：清热解毒，清心定悸。方药方药：五味消毒饮五味消毒饮医宗金鉴 （银花、野菊花、公英、紫花地丁、紫背天葵子）（八）邪毒侵心35加减法加减法：加苦参、黄连、莲子心等。崐 表邪未解，辅以解表；咽喉肿痛，加清热利咽药；关节红肿热痛，加清热祛湿，驱风通络药；口渴咽干，加生津养阴药；湿热困于胃肠，加芳化渗湿，通络清热之品。加减法：加苦参、黄连、莲子心等。崐 表邪未解，辅以36转归预后转归预后 病情分类病情分类 轻轻 重重 心悸程度心悸程度 偶发，短暂 频发,持续,过疾,过迟,脉参伍不调,脉绝不至.正正 虚虚 无明显脏腑 脏腑、气血损伤 气血损伤 严重 标标 实实 邪实不甚 邪实猖獗 治疗效果治疗效果 良好 累治无效 预预 后后 良好 不良转归预后 病情分类 轻 37中内第二课 心悸_课件38