循证医学用证的个体化原则课件

循证医学用证的个体循证医学用证的个体化原则化原则循证医学用证的个体化原则证据或研究据或研究结果就群体而言是真果就群体而言是真实的，其的，其推广和推广和应用用对改善和提高患者群体的疾病改善和提高患者群体的疾病防治效果会有防治效果会有积极的作用。极的作用。能否将从群体能否将从群体获得的最佳得的最佳证据用于具体的据用于具体的个体患者，个体患者，实现将患者个体化特征、意愿将患者个体化特征、意愿/价价值观以及以及现有最佳有最佳证据的有机据的有机结合，是合，是临床医床医师在在实践循践循证医学医学时需要重需要重视的的问题，也是将最佳，也是将最佳证据据转化化为最佳最佳临床床诊治治效果的重要效果的重要环节。证据或研究结果就群体而言是真实的，其推广和应用对改善和提高患第一第一节 最佳最佳证据具据具备的特性的特性一、真实性一、真实性（validity)8设计方案，方案，对照照组8研究研究对象象（诊、入、排等、入、排等标准；基准；基线可比）可比）8干干预措施科学、有效、安全、措施科学、有效、安全、伦理理8终点指点指标特异、灵敏、特异、灵敏、测量可行且客量可行且客观8实施及施及结果果测量、分析和量、分析和报告采用盲法告采用盲法8偏倚分析及偏倚分析及处理方法理方法8临床依从性床依从性8资料收集、整理、料收集、整理、统计分析合适分析合适2024/5/26循证医学3第一节 最佳证据具备的特性一、真实性（validity)203二、重要性二、重要性（importance）评价其有无价其有无临床床应用价用价值和意和意义8诊断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确断研究：提高了多少灵敏度、特异度、准确度；度；临床床预测价价值及似然比及似然比8治治疗性研究：提高多大性研究：提高多大疗效、安全性、利弊比效、安全性、利弊比值、成本效果、成本效果8预后性研究：有利有害因素各是什么？各有多后性研究：有利有害因素各是什么？各有多大大贡献？献？8应有定性、定量指有定性、定量指标证明其明其临床重要性程度床重要性程度2024/5/26循证医学4二、重要性（importance）2023/8/5循证医学44三、实用性三、实用性（applicability）8病人病人实际病况病况8医医疗条件条件8医医务人人员知知识技能水平技能水平8患者接受程度患者接受程度8社会社会经济状况的承受能力状况的承受能力2024/5/26循证医学5三、实用性（applicability）2023/8/5循证5第二第二节 生物学依据生物学依据 (biologic evidence)v如某一药物治病的效应，作用在哪个环节如某一药物治病的效应，作用在哪个环节？有效的原因？无效的原因？不良反应的？有效的原因？无效的原因？不良反应的原因？原因？v人种与不同民族的某些生物学方面有差异。人种与不同民族的某些生物学方面有差异。2024/5/26循证医学6第二节 生物学依据 (biologic e6循证医学用证的个体化原则课件7循证医学用证的个体化原则课件8第五节第五节 应用研究证据要权衡利弊应用研究证据要权衡利弊v利大于弊的原则利大于弊的原则v利利（显著的临床意义）（显著的临床意义）的量化指标：的量化指标：8病因研究病因研究-相相对危危险度度RR、比比值比比OR、归因危因危险度度AR、病因学分数病因学分数EF8诊断学断学试验-灵敏度、特异度、准确度、患病率、灵敏度、特异度、准确度、患病率、预测值、似然比等、似然比等8治治疗试验-治愈率、有效率、病死率治愈率、有效率、病死率、相相对危危险降降低率低率RRR、绝对危危险降低率降低率ARR、需要治需要治疗多少病多少病例才取得例才取得1例最佳效果例最佳效果NNT8不良反不良反应-发生率、需要治生率、需要治疗多少病例才多少病例才发生生1例重例重要不良事件要不良事件NNH利弊比利弊比=1/NNT:1/NNH2024/5/26循证医学9第五节 应用研究证据要权衡利弊利大于弊的原则2023/8/59比值比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/501/60 1/701/801/901/1001/101.00.50.30.30.20.20.10.10.10.11/202.01.00.660.50.40.340.30.30.20.21/303.01.51.00.750.60.50.40.40.30.31/404.02.01.31.00.80.70.60.50.40.41/505.02.51.71.31.00.90.70.70.60.51/606.03.02.01.51.21.00.80.80.80.61/707.03.52.31.81.41.21.00.90.80.71/808.04.02.62.01.61.41.11.00.90.81/909.04.53.02.31.81.51.31.21.00.91/10010.05.03.32.52.01.71.41.31.11.0干干预效果的利弊比效果的利弊比值表（表（LHH）2024/5/26循证医学10比值1/NNT1/NNH1/101/201/301/401/10第六节第六节 个体化干预的效果预测个体化干预的效果预测男男性性，7070岁，患患高高血血压病病有有2020年年病病程程，一一直直用用药治治疗，但但血血压维持持在在150/90mmHg150/90mmHg左左右右，疗效效欠欠满意意。3 3年年前前又又发现糖糖尿尿病病（2 2型型），接接受受胰胰岛素素治治疗，血血糖糖维持持6.06.06.5mmol/L6.5mmol/L，且且血血脂脂代代谢紊紊乱乱，甘甘油油三三酯2.5mmol/L2.5mmol/L，血血胆胆固固醇醇6.5mmol/L6.5mmol/L，HDLch0.8mmol/LHDLch0.8mmol/L，LDLch3.8mmol/LLDLch3.8mmol/L。肝、肝、肾功能正常。功能正常。患者又有患者又有1818年的吸烟史，年的吸烟史，现1010支支/日。戒烟困日。戒烟困难。查体体：体体型型稍稍胖胖，身身高高172cm172cm，体体重重74kg74kg，BP150/94mmHgBP150/94mmHg。心心脏无无异异常常体体征征，双双肺肺正正常常，肝肝脾脾不不大大，下下肢肢不不肿。心心电图正常。正常。根据根据现况况发生冠心病或生冠心病或脑卒中的危卒中的危险度有多大度有多大？2024/5/26循证医学11第六节 个体化干预的效果预测男性，70岁，患高血压病有2011心心脑血管病的危血管病的危险因素因素高血高血压吸烟吸烟肥胖（肥胖（BMI30）缺乏体力活缺乏体力活动血脂紊乱血脂紊乱糖尿病糖尿病微量蛋白尿或微量蛋白尿或测球小球球小球过滤率率G GFR5555岁，女，女6565岁）早早发心血管疾病家族史（男心血管疾病家族史（男5555岁，女，女6565岁）2024/5/26循证医学12心脑血管病的危险因素2023/8/5循证医学1212421121112024/5/26循证医学13421121112023/8/5循证医学1313女性女性2024/5/26循证医学14女性2023/8/5循证医学1414实例实例v病史病史:男男,45,45岁岁,慢性乙肝慢性乙肝1515年，因年，因“乏力、乏力、腹胀、少尿腹胀、少尿2 2周周”入院。初步诊断：慢性乙入院。初步诊断：慢性乙肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。肝，肝硬化。胃镜示食管静脉中度曲张。v临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死临床问题：食管静脉首次破裂出血及病死率？如何预防破裂出血？率？如何预防破裂出血？2024/5/26循证医学15实例病史:男,45岁,慢性乙肝15年，因“乏力、腹胀、少尿215文献检索文献检索v关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防预防v检索数据库：检索数据库：cochraine librarycochraine libraryvGuindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.Guindline.goy,sign.nc.uk,nice.org.ukukvSumsearch,tripSumsearch,tripvPubmed,cbmPubmed,cbmv其它网站其它网站2024/5/26循证医学16文献检索关键词：肝硬化、食管静脉破裂出血、预防2023/8/16检索结果检索结果v肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/0.044/年年,出血后病死率出血后病死率25%-50%,25%-50%,肝硬化肝硬化食管静脉首次破裂出血病死率为食管静脉首次破裂出血病死率为0.0110.0110.022/0.022/年年,即即:100:100个肝硬化病人中个肝硬化病人中,每年约每年约1-21-2例食管静脉破裂病死。例食管静脉破裂病死。2024/5/26循证医学17检索结果肝硬化食管静脉首次破裂出血的频率0.044/年,出血17预防措施汇总预防措施汇总2024/5/26循证医学18方法方法效果指标效果指标OROR（95%CI95%CI）NNTNNT分流手术分流手术（4个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死肝昏迷肝昏迷0.310.31（0.170.170.560.56）1.601.60（1.021.022.572.57）2.002.00（1.201.203.103.10）硬化剂治疗硬化剂治疗（20个试验）个试验）异质无法处理异质无法处理曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术（5个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死全病因死亡全病因死亡0.360.36（0.260.260.500.50）0.200.20（0.110.110.390.39）0.550.55（0.430.430.710.71）4.14.16.76.75.35.3服用服用 受体阻滞剂受体阻滞剂（9个试验）个试验）出血出血相关病死相关病死0.540.54（0.390.390.740.74）0.750.75（0.570.571.061.06）11.011.0预防措施汇总2023/8/5循证医学18方法效果指标OR（918证据评价和应用证据评价和应用v真实性真实性 重要性重要性 实用性实用性v分流手术和硬化治疗效果不好或不确定分流手术和硬化治疗效果不好或不确定v曲张静脉套扎术出血风险减低最多曲张静脉套扎术出血风险减低最多,NNT,NNT最小最小,但但手术风险大手术风险大,费用高费用高v一年中一年中100100个肝硬化病人中个肝硬化病人中,每年约每年约1-21-2例食管静例食管静脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险脉破裂病死。受体阻滞剂可减少一半出血风险,简单经济简单经济,病人告知后病人告知后,选服用受体阻滞剂治疗。选服用受体阻滞剂治疗。2024/5/26循证医学19证据评价和应用真实性重要性实用性2023/8/5循证医学19第七第七节 循循证医学医学实践中的践中的伦理理问题与与证据据应用有关的用有关的伦理理问题“最佳最佳”证据：共性据：共性个性个性“最新最新”证据据证据所据所带来的社会来的社会伦理冲突理冲突与患者意愿有关的与患者意愿有关的伦理理问题与与经验治治疗有关的有关的伦理理问题2024/5/26循证医学20第七节 循证医学实践中的伦理问题与证据应用有关的伦理问题20201.尊重原尊重原则（principle of respect）人格的尊重、尊重人的人格的尊重、尊重人的权利利2.自主原自主原则（principle of autonomy）患者患者对医医疗活活动有独立的、知情的、自愿的做出理性有独立的、知情的、自愿的做出理性的决定的决定权利。利。具体要求：医具体要求：医务人人员有有义务主主动提供适宜的提供适宜的环境和必境和必要的条件，以保要的条件，以保证患者充分行使自主患者充分行使自主权，尊重患者及，尊重患者及其家属的自主决定，保其家属的自主决定，保证患者自主患者自主选择医生或医医生或医疗小小组，治，治疗要要经患者知情同意，保守患者的秘密、保患者知情同意，保守患者的秘密、保护患者的患者的隐私、尊重患者的人格等。私、尊重患者的人格等。2024/5/26循证医学211.尊重原则（principle of respect）2213.不不伤害原害原则（principle of non-maleficence）有利原有利原则、行善原、行善原则 是指一种研究、治是指一种研究、治疗不不应对受受试者、患者造成者、患者造成身心身心伤害，包括不允害，包括不允许有意有意伤害和任何害和任何伤害的危害的危险，而不管，而不管动机如何。机如何。2024/5/26循证医学223.不伤害原则（principle of non-male224.公正原公正原则（principle of justice）将有关将有关类似个案以同似个案以同样的准的准则加以加以处理，将理，将不同的个案以不同的准不同的个案以不同的准则加以加以处理。理。人格尊人格尊严公正公正卫生生资源分配公正：区分基本医源分配公正：区分基本医疗保健需要保健需要和非基本医和非基本医疗保健需要保健需要2024/5/26循证医学234.公正原则（principle of justice）2235.知情同意原知情同意原则（principle of informed consent）知情同意就是知情同意就是为患者提供其做出医患者提供其做出医疗决定所必决定所必须的的足足够信息，并在此基信息，并在此基础上由患者做出承上由患者做出承诺。伦理价理价值：有利于行使患者自主有利于行使患者自主权 有利于增有利于增进医患关系医患关系 有利于减少医有利于减少医疗纠纷2024/5/26循证医学245.知情同意原则（principle of informe24医方告知内容：医方告知内容：入院告知、入院告知、诊断断过程告知、治程告知、治疗过程告知、程告知、创伤性操作告性操作告知、改知、改变治治疗方案告知、方案告知、临床床试验性性检查和治和治疗的告知、的告知、经济费用的告知、暴露患者用的告知、暴露患者隐私部位的告知。私部位的告知。知情同意的障碍：知情同意的障碍：实际的障碍的障碍 患者方面：知患者方面：知识水平和理解能力有限；患者的情水平和理解能力有限；患者的情绪状状态 医生方面：所提供信息的真医生方面：所提供信息的真实性和准确性性和准确性观念的障碍念的障碍文化的障碍文化的障碍2024/5/26循证医学25医方告知内容：2023/8/5循证医学25252024/5/26循证医学26谢谢 谢谢 ！2023/8/5循证医学26谢 谢！26