nasids相关胃肠道损伤的ppi临床应用课件

王 艳 斌徐州矿务集团总医院徐州医科大学第二附属医院消化内科NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤的PPI临床应用王王艳艳斌斌NSAIDs及阿司匹林相关胃及阿司匹林相关胃肠肠道道损伤损伤的的PPI临临床床应应1一位NSAIDs使用者的遭遇o澳籍华人，女性，73岁o因腹部不适2天，呕血、黑粪伴晕厥1天入院o2年前诊断冠心病，此后每日服用阿司匹林100mgo两周前回国，一周前因拔牙后疼痛，服用扶他林片（双氯芬酸钠缓释片）75mg，每日一次o入院时查体表现为贫血貌，心率102次/分，Hb75g/L一位一位NSAIDs使用者的遭遇澳籍使用者的遭遇澳籍华华人，女性，人，女性，73岁岁2入院后当日完善电子胃镜检查入院后当日完善入院后当日完善电电子胃子胃镜检查镜检查3诊断？NSAIDs相关性溃疡诊诊断？断？NSAIDs相关性相关性溃疡溃疡4NSAIDs及阿司匹林相关胃肠道损伤o胃肠道损伤的流行病学o胃肠道损伤的发病机制o胃肠道损伤的危险因素o胃肠道损伤的防治NSAIDs及阿司匹林相关胃及阿司匹林相关胃肠肠道道损伤损伤胃胃肠肠道道损伤损伤的流行病学的流行病学5nasids相关胃相关胃肠肠道道损伤损伤的的ppi临临床床应应用用课课件件6nasids相关胃相关胃肠肠道道损伤损伤的的ppi临临床床应应用用课课件件7消化性溃疡病因变迁 近来研究发现：幽门螺杆菌(Hp)感染 非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的最常见的病因。95%以上的消化性溃疡与这两者有关。KatoM,etal.PositionofNSAIDsincausalfactorsofpepticulcer.NipponRinsho.2007;65(10):1760-7.消化性消化性溃疡溃疡病因病因变变迁迁近来研究近来研究发现发现：KatoM,etal8阿司匹林于阿司匹林于18891889年年3 3月月6 6日日获专利，利，于于18991899年由年由 BayerBayer药业生生产Felix Hoffmann阿司匹林面世阿司匹林面世阿司匹林于阿司匹林于1889年年3月月6日日获专获专利，于利，于1899年由年由Baye9非甾体抗炎药（Non-steroidal anti-nflammatory drugs，NSAIDs)o全球处方量第一n一亿五千万人o药物不良反应明显n占三分之一非甾体抗炎非甾体抗炎药药（Non-steroidalanti-nfla10NSAIDs导致的胃肠道损害NSAIDs导导致的胃致的胃肠肠道道损损害害11 1156例消化性溃疡并发出血诱因分析魏绍华魏绍华,李兆申等李兆申等.第二军医大学学报第二军医大学学报 199819981156例消化性例消化性溃疡溃疡并并发发出血出血诱诱因分析魏因分析魏绍华绍华,李兆申等李兆申等.第第12TramrMRetal.Pain.2000;85:169-182.p5名患者中有1人发生内窥镜下溃疡p68名患者中有1人发生症状性溃疡p145名患者中有1人发生出血性溃疡p1200名患者中有1人死于出血性溃疡非选择性NSAIDs会导致严重后果TramrMRetal.Pain.2000;8513死亡死亡(0.150.45%)0.150.45%)严重的上消化道事件(11.5%)有临床表现的上消化道事件(24.5%)内镜确诊的溃疡(1530%)约约10%的患者的患者可能出现死亡可能出现死亡消化不良:25-50%与并发症风险没有明确的联系NSAIDs相关的上消化道不良事件的风险分层Graham,Ann Intern Med 1993;119:257 Langman et al,Lancet 1994;343:1075Larkai et al,J Clin Gastroenterol 1989;11:158 Silverstein,Ann Intern Med 1995;123:241Silverstein et al.JAMA 2000 Bombardier et al.N Eng J Med 2000死亡死亡严严重的上消化道事件有重的上消化道事件有临临床表床表现现的上消化道事件内的上消化道事件内镜镜确确诊诊的的溃疡溃疡14应用NSAIDs并发溃疡的危险因素年龄 60岁有消化性溃疡史大剂量或应用多种NSAIDs合并使用类固醇药物合并使用抗凝剂伴心血管病或肾病伴幽门螺杆菌感染Am J Gastroenterol 1998 应应用用NSAIDs并并发溃疡发溃疡的危的危险险因素年因素年龄龄60岁岁AmJG15老年人更具危险性患关节炎的可能性大患关节炎的可能性大患其他内科疾病的可能性大患其他内科疾病的可能性大使用多种药物可能性大使用多种药物可能性大 在西方国家在西方国家65岁以上人群岁以上人群10 20%服用服用NSAIDs老年人更具危老年人更具危险险性患关性患关节节炎的可能性大在西方国家炎的可能性大在西方国家65岁岁以上人群以上人群16Hp感染增加溃疡危险性%溃疡病人溃疡病人NSAID+Hp+NSAID+Hp-NSAID-Hp+NSAID-Hp-O.R.2.4O.R.2.1Huang et al.Lancet 2001Meta-analysis of 12 studies consistingof 1901 patientsHp感染增加感染增加溃疡溃疡危危险险性性%溃疡溃疡病人病人NSAID+NSAID+N17减少NSAIDs相关溃疡的策略o用非NSAID止痛药o尽可能小剂量o选择性COX-2抑制剂o联合抗溃疡药物o根除幽门螺杆菌减少减少NSAIDs相关相关溃疡溃疡的策略用非的策略用非NSAID止痛止痛药药22预防ASA/NSAID诱发性溃疡和并发症的效果胃溃疡十二指肠溃疡并发症米索前列醇已证实已证实已证实硫糖铝不确定不确定不确定H2RAs未证实已证实有效，但效果不如PPIsPPIs已证实已证实已证实预预防防ASA/NSAID诱发诱发性性溃疡溃疡和并和并发发症的效果胃症的效果胃溃疡溃疡十二指十二指23PPI对NSAID胃病高危人群的预防作用p显著降低用NSAIDs 6月后再出血率（4%vs.19%)New Eng J Med 2001p显著降低用Aspirin 1年后再出血率（2%vs.15%)New Eng J Med 2002质子泵阻滞剂(PPIs)的作用PPI对对NSAID胃病高危人群的胃病高危人群的预预防作用防作用质质子子泵泵阻滞阻滞剂剂(PPI24 o对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用对于存在心血管疾病风险的患者，临床医生应该慎重使用COX-2选择性抑制剂选择性抑制剂n可能存在可能存在“剂量反应剂量反应”n可能有可能有“更加安全的更加安全的”疗法疗法n没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系没有证据显示阿司匹林能够消除心血管风险，但消化系统收益却明显消弱了统收益却明显消弱了o部分非选择性部分非选择性NSAIDs也有可能增加心血管风险也有可能增加心血管风险n缺乏适当的研究缺乏适当的研究n萘普生明显是个例外萘普生明显是个例外o对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益对于任何药物，都需要权衡其的潜在风险和收益NSAIDs和心血管风险和心血管风险对对于存在心血管疾病于存在心血管疾病风险风险的患者，的患者，临临床医生床医生应该应该慎重使用慎重使用COX-25综合分析，不同组合，相互兼顾综合分析，不同组合，相互兼顾溃疡危险溃疡危险低低溃疡危险溃疡危险中中溃疡危险溃疡危险高高心血管危险心血管危险低低最低剂量最低剂量NSAIDsCOX-2i或或NSAIDs+PPICOX-2i+PPI心血管危险心血管危险高高ASA+奈普生奈普生+PPIASA+奈普生奈普生+PPIASA+PPI无无NSAIDs无无COX-2iChan FKL,APDW2007NSAIDs选择的原则综综合分析，不同合分析，不同组组合，相互兼合，相互兼顾溃疡顾溃疡危危险溃疡险溃疡危危险溃疡险溃疡危危险险心血管危心血管危26小剂量ASA预防CV疾患的收益和风险o对于二级预防，抗血小板治疗的收益明显大于风险o对于以往未患病人群进行的初级预防来说，阿司匹林可以降低梗塞事件，但净收益尚不明确。这种收益需要与其导致的出血风险进行权衡Antithrombotic Trialists Collaboration.Lancet 2009;373:1849-60 ASA=乙酰水杨酸;CV=心脑血管小小剂剂量量ASA预预防防CV疾患的收益和疾患的收益和风险风险对对于二于二级预级预防，抗血小板防，抗血小板27消化道出血消化道出血双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗同时使用抗凝剂同时使用抗凝剂抗血小板疗法的消化系统风险的评价规则评价消化系统的危险因素评价消化系统的危险因素曾有溃疡并发症曾有溃疡并发症溃疡病史溃疡病史(未出血未出血)H pyloriH pylori检查检查;如有感染则需治如有感染则需治疗疗多于一个危险因素多于一个危险因素:大于大于6060岁或使用过多的岁或使用过多的糖皮质激素糖皮质激素消化不良或消化不良或GERDGERD症状症状需要抗血小板治疗需要抗血小板治疗是是是是否否PPI是是是是BhattandScheimanetal.Circulation.2008;118(18):1894-1909.抗血小板抗血小板疗疗法的法的消化系消化系统风险统风险的的评评价价规则评规则评价消化系价消化系统统的危的危险险因素因素28 o阿司匹林及阿司匹林及NSAIDs胃肠道损伤值得重视胃肠道损伤值得重视o应根据消化系统及心血管系统风险选择用药策略应根据消化系统及心血管系统风险选择用药策略oPPI具有较好的防治作用具有较好的防治作用总结总结阿司匹林及阿司匹林及NSAIDs胃胃肠肠道道损伤值损伤值得重得重视总结视总结29谢谢！谢谢！谢谢谢谢！30