儿童支气管哮喘诊断和防治指南课件

儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016版)儿童支气管哮喘诊断和防治指南(2016版)1中华儿科杂志.2016,54(3):161.中华儿科杂志.2016,54(3):167.中华儿科杂志.2016,54(3):161.2对哮喘定义的表述进行了适当修订对哮喘定义的表述进行了适当修订对哮喘定义的表述进行了适当修订3支气管哮喘是一种以支气管哮喘是一种以慢性气道炎症慢性气道炎症和和气道高反气道高反应性应性为特征的为特征的异质性异质性疾病疾病以反复发作的喘息、咳嗽、以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）清晨发作常在夜间和（或）清晨发作 或加剧或加剧呼吸道症状的具体表现形式和呼吸道症状的具体表现形式和 严重程度具有严重程度具有随时间而变化随时间而变化的的 特点，并常伴有可变的呼气气流受限特点，并常伴有可变的呼气气流受限定义定义中华儿科杂志.2016,54(3):167.支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾4根据我国儿童哮喘诊治现状修订了根据我国儿童哮喘诊治现状修订了基于临床的儿童哮喘诊断标准基于临床的儿童哮喘诊断标准根据我国儿童哮喘诊治现状修订了基于临床的儿童哮喘诊断标准5我国儿童哮喘诊断率我国儿童哮喘诊断率556065707580DiagnosedDiag within 1yr2000,Diagnosed,64.62000,Diag within 1yr,70.82010,Diagnosed,70.72010,Diag within 1yr,76.920102000%75.864.670.776.9p0.01p0.01p0.01p0.01儿童哮喘诊断不足应引起儿童哮喘诊断不足应引起重视重视中华儿科杂志.2016,54(3):182.我国儿童哮喘诊断率%75.864.670.776.9p44周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；重，以干咳为主，不伴有喘息；(2)(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)(5)支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF日间变异率（连续监测日间变异率（连续监测2 2周）周）13%13%；(6)(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上以上1414项为诊断基本条件项为诊断基本条件咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA)诊断诊断中华儿科杂志.2016,54(3):167.(1)咳嗽持续4周，常在运动、夜间和（或）清晨发作或加重，10功能评估功能评估-肺通气功能测定肺通气功能测定可逆性气流受限的指标可逆性气流受限的指标(舒张试验或试验治疗舒张试验或试验治疗4 4周周评价评价)：FEV112%(FEV112%(成人成人FEV112%FEV112%和和 200 ml 200 ml）评价气流受限的重要指标评价气流受限的重要指标FEV1/FVCFEV1/FVC正常值：成人正常值：成人 0.750.80.750.8；儿童；儿童 0.9(GINA 2014)0.9(GINA 2014)？在儿童和成人中都不能以在儿童和成人中都不能以PEFPEF替代肺通气功能检查替代肺通气功能检查正常值正常值(日均变异率日均变异率)：13%(13%(成人成人 10%10%，GINA2016GINA2016)PEF%PEF%的临床意义不能等同于的临床意义不能等同于FEV1%FEV1%炎症状态评估炎症状态评估FeNOFeNO，诱导痰液分析，诱导痰液分析哮喘问卷哮喘问卷 ACT/C-ACTACT/C-ACT，ACQ/CACQACQ/CACQ等等儿童哮喘评估儿童哮喘评估中华儿科杂志.2016,54(3):167.功能评估-肺通气功能测定儿童哮喘评估中华儿科杂志.201611重点对儿童哮喘的临床表现特点重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述进行了描述重点对儿童哮喘的临床表现特点进行了描述12诱因多样性诱因多样性：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴生的常见诱发因素包括上呼吸道感染、过敏原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等；反复发作性反复发作性：当遇到诱发因素时突然发作或呈发：当遇到诱发因素时突然发作或呈发作性加重；作性加重；时间节律性时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；：常在夜间及凌晨发作或加重；季节性季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；：常在秋冬季节或换季时发作或加重；可逆性可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。缓解期。儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点中华儿科杂志.2016,54(3):167.诱因多样性：引起哮喘儿童喘息和咳嗽等症状发生的常见诱发因素包13明确了年龄划分标准明确了年龄划分标准 (6 6岁和岁和 6 6岁岁)明确了年龄划分标准 (614年龄划分的依据年龄划分的依据根据我国儿科学定义的儿童年龄分期根据我国儿科学定义的儿童年龄分期与与GINAGINA等哮喘防治指南的描述保持一致等哮喘防治指南的描述保持一致GINAGINA的表述的表述-5 years and younger-5 years and younger杂志出版的规范要求杂志出版的规范要求新的年龄划分标准新的年龄划分标准(6 6岁和岁和 6 6岁岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.年龄划分的依据新的年龄划分标准(6岁和 6岁)中华儿科15重视重视 6 6岁儿童哮喘岁儿童哮喘高危患者的高危患者的早期识别和早期干预早期识别和早期干预重视6岁儿童哮喘高危患者的早期识别和早期干预16儿童哮喘多起始于儿童哮喘多起始于3 3岁前岁前具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期往往开始于学龄前期早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的早期识别高危患者并进行有效早期干预是必要的依据症状依据症状/发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发作的频度、严重程度及是否存在哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断mAPImAPI和和APTAPT等可用于持续哮喘危险度评估等可用于持续哮喘危险度评估 6 6岁儿童哮喘的诊断评估岁儿童哮喘的诊断评估(1)(1)中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘多起始于3岁前6岁儿童哮喘的诊断评估(1)中华儿科17喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：喘的诊断：1 1）多于每月）多于每月1 1次的频繁发作性喘息；次的频繁发作性喘息；2 2）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽）活动（如运动、大哭、大笑）诱发的咳嗽或或 喘息；喘息；3 3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；4 4）喘息症状持续至）喘息症状持续至3 3岁以后；岁以后；5 5）抗哮喘药物治疗有效，停药后复发抗哮喘药物治疗有效，停药后复发。如怀疑哮喘诊断，可尽早开始如怀疑哮喘诊断，可尽早开始(诊断性诊断性)哮喘控制治疗哮喘控制治疗 6 6岁儿童哮喘的诊断评估岁儿童哮喘的诊断评估(2)(2)中华儿科杂志.2016,54(3):167.喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：6岁儿18重新定义了哮喘严重度的评价重新定义了哮喘严重度的评价修订了哮喘控制水平的评估表修订了哮喘控制水平的评估表重新定义了哮喘严重度的评价修订了哮喘控制水平的评估表19分期分期急性发作期（急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation）慢性持续期（慢性持续期（chronic persistentchronic persistent）临床缓解期临床缓解期（clinical remissionclinical remission）分级分级哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应评估哮喘治疗方案的临床效应病情严重程度分级病情严重程度分级 依据达到哮喘控制所需的治疗级依据达到哮喘控制所需的治疗级别别 进行回顾性进行回顾性评估评估急性发作严重度分级急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗评估病情指导有效应急治疗哮喘分期与分级哮喘分期与分级 中华儿科杂志.2016,54(3):167.分期哮喘分期与分级 中华儿科杂志.2016,54(3):120儿童哮喘严重度分级儿童哮喘严重度分级基于控制药物强度基于控制药物强度 中华儿科杂志.2016,54(3):167.第第1 1级级或或第第2 2级级阶梯治疗方案治阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘疗能达到良好控制的哮喘使用使用第第3 3级级阶梯治疗方案治疗能阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。达到良好控制的哮喘。轻度持续轻度持续哮喘哮喘需要需要第第4 4级级或或第第5 5级级阶梯治疗方阶梯治疗方案治疗的哮喘案治疗的哮喘中度持中度持续续哮喘哮喘重度持重度持续哮喘续哮喘儿童哮喘严重度分级基于控制药物强度 中华儿科杂志.20121严重度评估注意点严重度评估注意点中华儿科杂志.2016,54(3):167.哮哮喘喘的的严严重重度度并并不不是是固固定定不不变变的的，会会随随着着治治疗疗时时间而变化，需定期评估间而变化，需定期评估初始治疗方案的选择初始治疗方案的选择对对以以往往未未经经规规范范治治疗疗的的初初诊诊者者，参参照照哮哮喘喘控控制制水水平，选择第平，选择第2 2、3 3或或4 4级治疗方案级治疗方案严重度评估注意点中华儿科杂志.2016,54(3):16722儿童哮喘症状控制水平分级儿童哮喘症状控制水平分级(6 6岁岁)评估项目评估项目*哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制日间症状日间症状 2 2次次/周？周？全无全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项夜间因哮喘憋醒？夜间因哮喘憋醒？应急缓解药使用应急缓解药使用 2 2次次/周？周？因哮喘而出现活动受限？因哮喘而出现活动受限？*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘症状控制水平分级(6岁)评估项目*哮喘症状控制水平23儿童哮喘症状控制水平分级儿童哮喘症状控制水平分级(6 6岁岁)评估项目评估项目*哮喘症状控制水平哮喘症状控制水平良好控制良好控制部分控制部分控制未控制未控制持续至少数分钟的日间症状持续至少数分钟的日间症状 1 1次次/周？周？全无全无存在存在1-21-2项项存在存在3-43-4项项夜间因哮喘憋醒或咳嗽？夜间因哮喘憋醒或咳嗽？应急缓解药使用应急缓解药使用 1 1次次/周？周？因哮喘而出现活动受限？（较因哮喘而出现活动受限？（较其他儿童跑步其他儿童跑步/玩耍减少，步玩耍减少，步行行/玩耍时容易疲劳？）玩耍时容易疲劳？）*评估最近4周的临床表现中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘症状控制水平分级(6岁)评估项目*哮喘症状控制水平24新增了难治性哮喘的章节新增了难治性哮喘的章节新增了难治性哮喘的章节25难治性哮喘是指采用包括难治性哮喘是指采用包括ICSICS和和LABALABA两种或更多种的控制两种或更多种的控制药物规范治疗至少药物规范治疗至少3-63-6个月仍不能达到良好控制的哮喘个月仍不能达到良好控制的哮喘儿童时期难治性哮喘儿童时期难治性哮喘 （difficult-to-treat asthma)difficult-to-treat asthma)大大多由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、多由于治疗依从性差、心理因素、过敏原等环境因素暴露、合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳合并症未予诊断治疗等导致哮喘控制不佳排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难排除上述因素后、经过正规高强度治疗控制不佳的重症难治性哮喘（治性哮喘（severe refractory asthma)severe refractory asthma)相对少见相对少见难治性哮喘难治性哮喘在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘在临床实践中要注意识别导致儿童哮喘难以控制的不利因素难以控制的不利因素中华儿科杂志.2016,54(3):167.难治性哮喘是指采用包括ICS和LABA两种或更多种的控制药物26首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；的掌握情况；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；判断是否存在诱发哮喘加重的危险因素；进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病如胃食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻食管反流、肥胖伴或不伴睡眠阻塞障碍、过敏性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；炎或鼻窦病变、心理焦虑等；除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的除外上述因素后再评估患儿的控制水平和对治疗的反应。反应。难治性哮喘诊断思路难治性哮喘诊断思路中华儿科杂志.2016,54(3):167.首先判断是否诊断有误，与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的27强调儿童哮喘个体化治疗的重要性强调儿童哮喘个体化治疗的重要性并制定了哮喘管理流程图并制定了哮喘管理流程图强调儿童哮喘个体化治疗的重要性并制定了哮喘管理流程图28哮喘控制治疗应尽早开始哮喘控制治疗应尽早开始坚持坚持长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化治疗原则治疗原则急性发作期：快速缓解症状急性发作期：快速缓解症状慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发复发注重药物治疗和非药物治疗相结合注重药物治疗和非药物治疗相结合强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循强调基于症状控制的哮喘管理模式，遵循“评估评估-调整治疗调整治疗-监测监测”的管理循环，的管理循环，直至停药观察直至停药观察儿童哮喘防治原则儿童哮喘防治原则中华儿科杂志.2016,54(3):167.哮喘控制治疗应尽早开始儿童哮喘防治原则中华儿科杂志.20129我国儿童哮喘糖皮质激素应用现状我国儿童哮喘糖皮质激素应用现状020406080ICSSyst CS2000,ICS,36.32000,Syst CS,74.22010,ICS,61.72010,Syst CS,39.120102000%74.274.236.336.361.761.739.139.1p0.01p0.01p0.01p3333月月月月预干预或预干预或 间歇使用抗炎药物间歇使用抗炎药物中华儿科杂志.2016,54(3):167.初始强化初始强化适时降适时降/升级升级预干预预干预/间歇治间歇治疗方案疗方案停药观察停药观察定期随访定期随访儿童哮喘管理流程图疾病评估评估控制状况适级(强化)选用长期控34儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案(6 6岁岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘长期治疗方案(6岁)中华儿科杂志.2016,535儿童哮喘长期治疗方案儿童哮喘长期治疗方案(6 6岁岁)中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘长期治疗方案(6岁)中华儿科杂志.2016,536高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案制治疗方案对于反复喘息学龄前儿童建议使用抗哮喘药对于反复喘息学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗物诊断性治疗4848周周进行再评估进行再评估对这些患儿必须定期（对这些患儿必须定期（3636个月个月）重新评估）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗以判断是否需要继续抗哮喘治疗 如无临床疗效应及时停用重新评估如无临床疗效应及时停用重新评估 6 6岁儿童岁儿童喘息的治疗建议喘息的治疗建议中华儿科杂志.2016,54(3):167.高危儿建议按哮喘规范治疗，可选择长期控制治疗方案6岁儿童喘37适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度物治疗不能完全消除症状的轻、中度 哮喘或哮喘哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患者合并变应性鼻炎患者应用应用AITAIT的的前提是确定致敏变应原前提是确定致敏变应原，必须使用与患，必须使用与患者临床症状有因果关联的变应原制剂者临床症状有因果关联的变应原制剂对符合适应症的哮喘患儿在对符合适应症的哮喘患儿在AITAIT过程中，主张同时过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制密切观察和及时处理各级速发密切观察和及时处理各级速发/迟发、局部或全身迟发、局部或全身不良反应不良反应变应原特异性免疫治疗变应原特异性免疫治疗(AIT)(AIT)中华儿科杂志.2016,54(3):167.适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物治疗不能完全消除38 6 6岁岁儿童哮喘急性发作严重度评估儿童哮喘急性发作严重度评估中华儿科杂志.2016,54(3):167.注：只要存在某项严重度的指标，即可归入该严重度等级6岁儿童哮喘急性发作严重度评估中华儿科杂志.2016,539 6 6岁岁儿童哮喘急性发作严重度评估儿童哮喘急性发作严重度评估中华儿科杂志.2016,54(3):167.无显著增加无显著增加无显著增加无显著增加注：只要存在某项严重度的指标，即可归入该严重度等级6岁儿童哮喘急性发作严重度评估中华儿科杂志.2016,540儿童哮喘急性发作的干预措施儿童哮喘急性发作的干预措施严密观察病情与治疗反应严密观察病情与治疗反应吸氧吸氧 维持维持SatOSatO2 2 94%94%鼻导管吸氧鼻导管吸氧24L/24L/分分规范使用吸入型支气管舒张剂规范使用吸入型支气管舒张剂 基本用药基本用药合理使用糖皮质激素合理使用糖皮质激素 一线用药，适时使用一线用药，适时使用Pred:Pred:2 2岁岁,20mg;5,20mg;5岁岁,30mg;11,30mg;11岁岁,40mg;,40mg;1212岁岁50mg50mg大剂量吸入激素大剂量吸入激素联合用药联合用药抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药硫酸镁硫酸镁 静脉静脉 (2040mg/kg/d,(2040mg/kg/d,分分1212次次,2g/d)2g/d)氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药做好机械通气的准备做好机械通气的准备中华儿科杂志.2016,54(3):167.儿童哮喘急性发作的干预措施严密观察病情与治疗反应中华儿科杂志41哮喘急性发作联合用药的重要性哮喘急性发作联合用药的重要性 最大程度缓解气道痉挛最大程度缓解气道痉挛 通过多途径控制哮喘的发病环节通过多途径控制哮喘的发病环节 提高疗效提高疗效 减少不良反应减少不良反应 哮喘急性发作联合用药的重要性 最大程度缓解气道痉挛42中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，明，某些中草药具有抗炎、抗过敏及免疫调节作用，临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的临床实践中也已积累了应用中草药治疗儿童哮喘的丰富经验。丰富经验。但目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、但目前仍缺乏各种中药制剂治疗儿童哮喘的多中心、大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。大样本、随机、双盲、安慰剂对照研究。祖国医学强调辩证施治，临床实际应用时必须根据祖国医学强调辩证施治，临床实际应用时必须根据患儿具体情况选择合适的中药治疗。患儿具体情况选择合适的中药治疗。中药治疗中药治疗 中华儿科杂志.2016,54(3):167.中医药学具有悠久的历史，现代大量实验研究已证明，某些中草药具43一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响二、遗传基因和环境交互作用对儿童哮喘发病的影响三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用三、室内环境干预对儿童哮喘的防治作用四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究四、儿童哮喘防治方案的创新和优化研究 五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指证的探讨五、儿童哮喘自然病程、疗程及停药指证的探讨 六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究六、吸入激素对中国儿童生长发育影响的多中心大样本研究七、在互联网七、在互联网+时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划时代，探讨中国儿童哮喘的管理行动计划八、哮喘个体化诊疗八、哮喘个体化诊疗未来研究方向未来研究方向中华儿科杂志.2016,54(3):167.一、儿童哮喘群体和个体发病趋势的流行病学研究未来研究方向中华44谢谢！谢谢！45