泌尿系统疾病总论ppt课件

泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院肾内科肾内科 杜晓刚杜晓刚泌尿系统疾病总论重庆医科大学附属第一医院泌尿系统疾病总论ppt课件内容提示肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望肾脏疾病的治疗和展望内容提示肾脏的基本结构和功能一、肾脏的基本结构一、肾脏的基本结构人体有两个肾脏。一、肾脏的基本结构人体有两个肾脏。肾单位：肾脏肾单位：肾脏的功能单位的功能单位每个肾约有每个肾约有0.41061.2106个。个。组成：组成：肾单位：肾脏的功能单位每个肾约有二、肾脏的生理功能二、肾脏的生理功能排泄代谢产物排泄代谢产物调节水、电解质和酸碱平衡调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能内分泌功能 二、肾脏的生理功能排泄代谢产物（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能主要是排泄代谢产物主要是排泄代谢产物（一）肾小球滤过功能主要是排泄代谢产物肾小球滤过屏障肾小球滤过屏障分子屏障分子屏障电荷屏障电荷屏障滤过屏障滤过屏障内皮细胞内皮细胞窗孔窗孔涎蛋白涎蛋白基底膜基底膜网状结构网状结构硫酸肝素硫酸肝素足细胞足细胞足突裂孔足突裂孔涎蛋白涎蛋白选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小球滤过屏障分子屏障电荷屏障内皮细胞窗孔涎蛋白基底膜网状结影响肾小球滤过率（影响肾小球滤过率（GFR）的因素）的因素胶体胶体渗透压渗透压滤过系数滤过系数:滤过膜的滤过膜的面积面积和毛细血管和毛细血管超滤分数超滤分数肾小球内毛细血管和肾肾小球内毛细血管和肾小囊中小囊中静水压静水压影响肾小球滤过率（GFR）的因素胶体渗透压（二）肾小管重吸收和分泌功能（二）肾小管重吸收和分泌功能:维持内环境稳定的重要基础维持内环境稳定的重要基础1近端肾小管近端肾小管重吸收功能重吸收功能葡萄糖、氨基酸葡萄糖、氨基酸 100%100%被重吸收被重吸收碳酸氢根碳酸氢根 90%90%被重吸收被重吸收水与水与NaCl NaCl 70%70%被重吸收被重吸收（二）肾小管重吸收和分泌功能:维持内环境稳2髓袢远端肾小管功能髓袢远端肾小管功能调调节节尿尿液液最最终终成成份份的主要场所的主要场所尿液的浓缩功能尿液的浓缩功能分泌分泌H H+和和NHNH4 4+2髓袢远端肾小管功能调节尿液最终成份的主要场所（三）肾脏内分泌功能（三）肾脏内分泌功能1分泌血管活性激素分泌血管活性激素参与肾的生理功能参与肾的生理功能调节肾脏的血流动力学和水盐代谢调节肾脏的血流动力学和水盐代谢（三）肾脏内分泌功能(1)肾肾素素（renin）-血血管管紧紧张张素素（angiotensin）-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS）血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素肾素肾素血管紧张血管紧张素转换酶素转换酶(1)肾素（renin）-血管紧张素（angiotensin（2）前列腺素族）前列腺素族髓髓质质间间质质细细胞胞主主要要生生成成PGEPGE2 2、PGIPGI2 2、TXATXA2 2PGEPGE2 2对对抗抗angiotensin angiotensin（AngAng）、去去甲甲肾肾上上腺腺素素及及AVPAVP作作用用，扩扩张张肾肾血血管管，增加肾血流和水钠排泄，降低血压增加肾血流和水钠排泄，降低血压（2）前列腺素族髓质间质细胞主要生成PGE2、PGI2（3）激肽释放酶）激肽释放酶-激肽系统（激肽系统（KKS）激肽原激肽原 激肽释放酶激肽释放酶 缓激肽缓激肽扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。扩张小动脉，并刺激前列腺素的分泌。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。血管紧张素转换酶可降解缓激肽。肾脏中含有肾脏中含有KKSKKS的所有成分的所有成分（3）激肽释放酶-激肽系统（KKS）2非血管活性激素非血管活性激素（1 1）促红细胞生成素）促红细胞生成素（erythropoietin,EPOerythropoietin,EPO）EPOEPO促促使使骨骨髓髓红红系系集集落落形形成成单单位位（CFU-CFU-E E）分化成熟为红细胞。）分化成熟为红细胞。2非血管活性激素（1）促红细胞生成素（erythropoi（2）1-羟化酶羟化酶25-（OH）D31-羟化酶1,25-（OH）2D3促进肠道对促进肠道对Ca2+的吸收，促进骨骼矿物的吸收，促进骨骼矿物盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而盐沉积，也可促进破骨细胞的活性从而使骨质吸收。使骨质吸收。（2）1-羟化酶25-（OH）D31内容提示肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望肾脏疾病的治疗和展望内容提示肾脏的基本结构和功能一、肾脏疾病的评估一、肾脏疾病的评估（一）病程：（一）病程：急性急性慢性？慢性？一、肾脏疾病的评估（二）实验室检查（二）实验室检查（laboratoryexamination）1尿液检查（尿液检查（urineexamination）是诊断有无肾脏疾病的主要依据是诊断有无肾脏疾病的主要依据（二）实验室检查（laboratoryexaminat（1）蛋白尿（）蛋白尿（proteinuria）定定义义：每每日日尿尿蛋蛋白白量量持持续续150mg150mg，或或尿尿蛋蛋白肌酐比率白肌酐比率mg/g mg/g 称为蛋白尿。称为蛋白尿。大量蛋白尿：大量蛋白尿：每日尿蛋白超过每日尿蛋白超过 3.5g/1.73m3.5g/1.73m2 2 或或 50mg/kg50mg/kg。微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：30-300mg/24hr30-300mg/24hr（1）蛋白尿（proteinuria）产生蛋白尿的原因：分产生蛋白尿的原因：分4类类生理性蛋白尿生理性蛋白尿 l是是一过性一过性蛋白尿；尿蛋白定量一般蛋白尿；尿蛋白定量一般1g/d1g/d。l功能性蛋白尿：可因发热、剧烈运动、急性疾病功能性蛋白尿：可因发热、剧烈运动、急性疾病（如急性胰腺炎、伤寒、麻疹等）、充血性心力（如急性胰腺炎、伤寒、麻疹等）、充血性心力衰竭而发生。衰竭而发生。l体位性蛋白尿：青春发育期于直立体位时发生的体位性蛋白尿：青春发育期于直立体位时发生的蛋白尿。蛋白尿。l上述因素去除后，蛋白尿消失。上述因素去除后，蛋白尿消失。产生蛋白尿的原因：分4类生理性蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿持续存在持续存在.泌尿系统疾病总论ppt课件 肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 主要是由于肾小球滤过膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。l选择性蛋白尿：滤过膜上的负电荷减少，则尿液中出现以清蛋白为主的中分子量的蛋白质。l非选择性蛋白尿：滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，则尿液中出现含大分子蛋白质（如IgG、C3）的各种分子量的蛋白质。肾小球性蛋白尿主要是由于肾小球滤过膜异常，少数 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 系系近端肾小管近端肾小管对对正常正常滤过的蛋白质滤过的蛋白质重吸重吸收障碍收障碍，导致，导致小分子蛋白质小分子蛋白质（如（如22微球微球蛋白、溶菌酶）从尿中排出。蛋白、溶菌酶）从尿中排出。见于各种原因致的见于各种原因致的小管间质疾病小管间质疾病（如药（如药物、重金属中毒等）。物、重金属中毒等）。此类患者尿中蛋白总量一般此类患者尿中蛋白总量一般不超过不超过2g/d2g/d。肾小管性蛋白尿系近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收障碍 溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿血血中低分子量的中低分子量的异常蛋白异常蛋白（多发性骨髓（多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。全部重吸收所致。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。尿蛋白电泳能显示分离的蛋白峰。溢出性蛋白尿血中低分子量的异常蛋白（多发性骨髓瘤轻链蛋白（2）血尿（）血尿（hematuria）肉眼血尿：肉眼血尿：1ml1ml血血/1L/1L尿。尿。镜下血尿：镜下血尿：新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过新鲜离心尿沉渣每高倍视野红细胞超过3 3个。个。1h1h尿尿红红细细胞胞计计数数超超过过1010万万，或或12h12h计计数数超超过过5050万。万。（2）血尿（hematuria）肉眼血尿：1ml血/1L尿。肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别：肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别：肾小球性肾小球性非肾小球性非肾小球性相差显微镜观察相差显微镜观察畸形红细胞为主畸形红细胞为主正常形态正常形态尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线非对称曲线非对称曲线,小细胞小细胞对称曲线对称曲线肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别：肾小球性非肾小球性相差显（3）管型尿）管型尿红细胞管型：红细胞管型：常见于肾小球肾炎急性活动期。常见于肾小球肾炎急性活动期。白细胞管型：白细胞管型：是急性肾盂肾炎的特征。是急性肾盂肾炎的特征。脂肪管型脂肪管型 ：主要见于肾病综合征。主要见于肾病综合征。上皮细胞管型上皮细胞管型：见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏：见于肾小管急性炎症或急性肾小管坏死。死。（3）管型尿红细胞管型：常见于肾小球肾炎（3）白细胞尿、脓尿和菌尿）白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：白细胞尿：l新鲜离心尿沉渣每新鲜离心尿沉渣每高倍视野高倍视野白细胞超过白细胞超过5 5个个 或或 1h1h尿白细胞计数超过尿白细胞计数超过4040万万。12h12h计数超过计数超过100100万万。l常见于：常见于：l尿路感染尿路感染l邻近器官感染特别是生殖系统感染邻近器官感染特别是生殖系统感染l肾结核肾结核l急性（或过敏性）间质性肾炎急性（或过敏性）间质性肾炎l急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期等。急性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮活动期等。（3）白细胞尿、脓尿和菌尿白细胞尿：菌尿：菌尿：清洁中段尿标本：清洁中段尿标本：涂片：涂片：每个每个高倍视野均可见细菌高倍视野均可见细菌 尿培养：尿培养：菌落计数超过菌落计数超过10105 5个个/ml/ml据此可诊断为泌尿系统感染。据此可诊断为泌尿系统感染。菌尿：清洁中段尿标本：2肾小球滤过率测定（肾小球滤过率测定（glomerularfiltrationrate,GFR）肌酐清除率肌酐清除率（CcrCcr）可反映）可反映GFR.GFR.正正常常值值：10010ml/min10010ml/min左左右右，女女性性略略低低于于男男性。性。Ccr=Ucr(umol/L)尿量尿量ml/min/Scr lECTECT：用：用99m99mTc-DTPATc-DTPA可直接测定可直接测定GFRGFR，该法可反，该法可反映左、右肾的映左、右肾的GFRGFR。leGFR=186Scr-1.154中国人中国人1.23年龄年龄-0.203(女性女性0.742)(Hitachi生化仪生化仪),or=175Scr-1.154中国人中国人1.23年龄年龄-0.179(女性女性0.742)(贝克曼贝克曼)2肾小球滤过率测定（glomerularfiltrat（三）影像学检查（三）影像学检查（三）影像学检查1超声显像超声显像可可显显示示肾肾脏脏的的位位置置、大大小小、形形态态和和内内部部结结构构，包包括括肾肾皮皮质质、髓髓质质、乳乳头头和和扩扩张张的的肾肾盂肾盏或输尿管。盂肾盏或输尿管。1超声显像可显示肾脏的位置、大小、形态和内部结构，包括肾皮2静脉尿路造影静脉尿路造影 凡凡疑疑肾肾、输输尿尿管管、膀膀胱胱病病变变，均均可可作作静脉尿路造影。静脉尿路造影。2静脉尿路造影凡疑肾、输尿管、膀胱病变，均可作静3CT 对对肾肾实实质质性性（如如肿肿瘤瘤）或或囊囊性性损损害害以以及及腹腹膜膜后后病病变变特特别有用。别有用。4磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：不需要使用造影剂。对肾实质性病变，不需要使用造影剂。对肾实质性病变，MRIMRI优优于于CTCT。3CT对肾实质性（如肿瘤）或囊性损害以及腹膜后病变特5肾血管造影肾血管造影 尤适用于尤适用于:肾肾血血管管性性高高血血压压(如如肾肾动动脉脉狭狭窄窄）、肾肾血血管管性性病病变变（如如肾肾静静脉脉血血栓栓或或肾肾动动脉脉血血栓栓）的诊断。的诊断。5肾血管造影尤适用于:（四）肾活检（四）肾活检（renalbiopsy）肾活检的意义：肾活检的意义：明确诊断明确诊断 指导治疗；指导治疗；判断预后。判断预后。（四）肾活检（renalbiopsy）肾活检的意义：二、常见的临床综合征二、常见的临床综合征二、常见的临床综合征（一）肾病综合征（一）肾病综合征（nephroticsyndrome）是指各种原因所致的的临床综合征。是指各种原因所致的的临床综合征。l大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d3.5g/d），），l低清蛋白血症（低清蛋白血症（30g/L30g/L），），l明显水肿明显水肿l和（或）高脂血症和（或）高脂血症（一）肾病综合征（nephroticsyndrome）（二）肾炎综合征（二）肾炎综合征 指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综合征。肾炎综合征肾炎综合征急性肾炎综合征急性肾炎综合征急性起病急性起病病程不足病程不足1年。年。急进性肾炎急进性肾炎肾功能急性进行肾功能急性进行性恶化性恶化数月内数月内发展为少发展为少尿、无尿的肾衰尿、无尿的肾衰竭竭慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征病程迁延病程迁延1 1年以上年以上（二）肾炎综合征指以血尿、蛋白尿及高血压为特点的综（三）无症状性尿检异常（三）无症状性尿检异常 指指单单纯纯性性血血尿尿和和（或或）无无症症状状性性蛋蛋白白尿尿,不不能能解解释释的的脓脓尿尿(白白细细胞胞尿尿),),除除尿尿检检异异常常外外临临床床表表现不明显。现不明显。（三）无症状性尿检异常（四）肾衰竭综合征：（四）肾衰竭综合征：AKI:AKI:各种原因导致各种原因导致4848小时内血清小时内血清Scr Scr 升高升高 超过超过26.5 mol/L26.5 mol/L（0.3 mg/dl0.3 mg/dl）或）或 7 7天天内内 Scr Scr 达到达到 超过基线超过基线1.51.5倍或尿量倍或尿量0.5 0.5 ml/ml/（kgkgh h），且持续），且持续6 6小时以上。小时以上。（四）肾衰竭综合征：AKI:各种原因导致48小时内血清诊诊 断断p病因诊断p病理诊断p功能诊断p并发症诊断诊断病因诊断内容提示肾脏的基本结构和功能肾脏的基本结构和功能肾脏疾病的诊查肾脏疾病的诊查肾脏疾病的治疗和展望肾脏疾病的治疗和展望内容提示肾脏的基本结构和功能一、防治一、防治选择不同的治疗方案的依据选择不同的治疗方案的依据：l病因、病因、l发病机制、发病机制、l病变部位、病变部位、l病理诊断病理诊断l功能诊断功能诊断一、防治选择不同的治疗方案的依据：治疗原则治疗原则包括包括:去除诱因去除诱因 避免加重肾损害因素避免加重肾损害因素 生活方式改变生活方式改变 防治并发症防治并发症 延缓肾脏疾病进展。延缓肾脏疾病进展。治疗原则包括:去除诱因（一）一般治疗（一）一般治疗1 1饮食与营养饮食与营养 （一）一般治疗1饮食与营养2 2预防和控制感染预防和控制感染 在许多肾脏疾病中：在许多肾脏疾病中：感染病灶感染病灶既是诱发免疫损伤的抗原既是诱发免疫损伤的抗原物，又是疾病进展的重要原因。物，又是疾病进展的重要原因。2预防和控制感染在许多肾脏疾病中：3 3避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素 3避免加重肾损害的因素1 1针对免疫机制的治疗：针对免疫机制的治疗：糖皮质激素、细胞毒药物或亲免疫调节剂治疗糖皮质激素、细胞毒药物或亲免疫调节剂治疗大部分肾小球疾病是一种大部分肾小球疾病是一种免疫介导的炎症免疫介导的炎症尤其在肾脏疾病的尤其在肾脏疾病的活动期活动期，免疫抑制剂的应，免疫抑制剂的应用常常可取得较好的疗效。用常常可取得较好的疗效。（二）针对病因和发病机制治疗（二）针对病因和发病机制治疗1针对免疫机制的治疗：（二）针对病因和发病机制治疗2 2针对非免疫发病机制的治疗针对非免疫发病机制的治疗 控制高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥胖、控制高血压、高血脂、高血糖、高尿酸血症、肥胖、蛋白尿、肾内高凝状态、蛋白尿、肾内高凝状态、RASRAS系统活化、氧化应激等。系统活化、氧化应激等。2针对非免疫发病机制的治疗控制高血压、高血脂、高血（1 1）在关注降压靶目标时，应注意在关注降压靶目标时，应注意选择能选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药药:ACEIACEI及及ARBARB（2 2）减少蛋白尿）减少蛋白尿如如ACEI、ARB。蛋白尿本身可加速肾损伤。蛋白尿本身可加速肾损伤。免疫抑制剂免疫抑制剂,包括雷公藤多甙包括雷公藤多甙,某些中药等某些中药等.（1）在关注降压靶目标时，应注意选择能延缓肾功能恶化，具有肾（三）合并症和并发症的治疗：（三）合并症和并发症的治疗：活性维生素活性维生素D D（治疗肾性骨病）（治疗肾性骨病）抗凝剂、降脂药的应用抗凝剂、降脂药的应用维持水维持水电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡控制血压、纠正心衰控制血压、纠正心衰纠正肾性贫血纠正肾性贫血防治尿毒症脑病防治尿毒症脑病（三）合并症和并发症的治疗：活性维生素D（治疗肾性骨病）（四）肾替代治疗（四）肾替代治疗Renal Replacement血液透析血液透析 HemodialysisHemodialysis，HDHD腹膜透析腹膜透析 Peritoneal DialysisPeritoneal Dialysis，PDPD肾移植（肾移植（Kidney TransplantionKidney Transplantion）终末期肾衰竭患者有效的治疗方法。终末期肾衰竭患者有效的治疗方法。（四）肾替代治疗RenalReplacement血液透（五）中西医结合治疗（五）中西医结合治疗 大黄、黄芪、雷公藤等有一定大黄、黄芪、雷公藤等有一定的的疗效疗效。（五）中西医结合治疗大黄、黄芪、雷公藤等有一定的疗效。二、进展与展望二、进展与展望1.发发病病机机制制的的研研究究涉涉及及免免疫疫、炎炎症症、细细胞胞毒毒损损害害、分子遗传学（遗传背景）等。分子遗传学（遗传背景）等。二、进展与展望1.发病机制的研究涉及免疫、炎症、细胞毒损2.防治研究除涉及上述机制外，还涉及抑防治研究除涉及上述机制外，还涉及抑制制RASRAS对肾保护作用对肾保护作用的研究。的研究。3.3.新型的免疫抑制剂新型的免疫抑制剂的研发除对提高移植的研发除对提高移植肾的存活率，延长其移植肾的功能取得肾的存活率，延长其移植肾的功能取得了良好的效果外，还对难治性肾脏的治了良好的效果外，还对难治性肾脏的治疗提供了新的治疗手段。疗提供了新的治疗手段。4.4.血液净化新技术的应用血液净化新技术的应用对延长患者生存对延长患者生存期、提高生活质量取得了良好的效果。期、提高生活质量取得了良好的效果。2.防治研究除涉及上述机制外，还涉及抑制RAS对肾保护作用的5.CKD早期诊断及防治早期诊断及防治CKDCKD是一项公众健康问题，花消巨大。是一项公众健康问题，花消巨大。早期诊断和治疗，减少终末期肾衰竭甚早期诊断和治疗，减少终末期肾衰竭甚为重要。为重要。最简单的早期筛查：尿常规检查。最简单的早期筛查：尿常规检查。5.CKD早期诊断及防治CKD是一项公众健康问题，花消巨大