临床进展-溶血性贫血课件

溶血性贫血Hemolytic Anemia溶血性贫血Hemolytic Anemia溶血性溶血性贫贫血血一、概念一、概念溶血性贫血是由于某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超过了骨髓代偿能力所引起的一类贫血。溶血性贫血一、概念溶血性贫血是由于某种原因使红细胞存活期缩短临床分类临床分类一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血临床分类一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血二、红细胞外部因素一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血?遗传性红细胞膜结构与功能缺陷遗传性红细胞膜结构与功能缺陷?遗传性红细胞内酶缺乏?遗传性血红蛋白病?获得性细胞膜锚连膜蛋白异常一、红细胞内部异常所致的溶血性贫血?遗传性红细胞膜结构与功能二、二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血?1.免疫性因素：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。新生儿溶血。?2.非免疫性因素?物理和创伤性因素?生物因素?化学因素?获得性红细胞膜缺陷二、红细胞外部因素所致的溶血性贫血?1.免疫性因素：吸附有抗临临 床床 表表 现现?慢性?苍白黄疸脾大?胆石症?再生障碍性危象?急性?寒战发热腰背疼痛?血红蛋白尿?黄疸、贫血临床表现?慢性?苍白黄疸脾大?胆石症?再生障碍性危象?急性?实验室检查实验室检查?提示红细胞破坏的实验室检查?提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查?提示红细胞寿命缩短的实验室检查实验室检查?提示红细胞破坏的实验室检查?提示骨髓幼红细胞代偿提示红细胞破坏的实验室检查（1）红细胞形态改变（2）血清乳酸脱氢酶活性(LD)测定(敏感)（3）血浆游离Hb测定（plasm free hemoglobin）（4）血清结合珠蛋白（haptoglobin,Hp）测定（5）血浆高铁血红素白蛋白试验(methemalbumin test)（6）Hb尿测定（hemoglobinuria）（7）尿含铁血黄素试验(Rous test)提示红细胞破坏的实验室检查（1）红细胞形态改变（2）血清乳酸提示红细胞寿命缩短的实验室检查RBC寿命测定（最佳）?正常值：2532天(?)?51Cr同位素标记，半衰期15天，说明有溶血存在。提示红细胞寿命缩短的实验室检查RBC寿命测定（最佳）?正常值红细胞碎片红细胞碎片红细胞碎片左：盔形、三角形、棘形、碎片等左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皱缩红细胞右：人工造成的皱缩红细胞（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皱缩红细胞（涂片提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查室检查?血象见图?网织红细胞计数（无特异性）正常：0.51.5%,绝对值（2085）109/L溶贫时达525%甚至75%以上。?骨髓象下一张提示骨髓幼红细胞代偿性增生的实验室检查?血象见图?网织红细胞多色性红细胞多色性红细胞多色性红细胞临床进展-溶血性贫血课件嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞临床进展-溶血性贫血课件诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断?是否溶血?溶血类型?其他贫血?其他贫血伴黄疸?其他黄疸不伴贫血?诊断与鉴别诊断?是否溶血?溶血类型?其他贫血?其他贫血理化因素接触史、感染史理化因素接触史、感染史易肯定病因易肯定病因血红蛋白尿血红蛋白尿酸溶血试验酸溶血试验PNH抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳性免疫性阴性血片有血片有红细胞红细胞畸形畸形球形细胞球形细胞遗传球椭圆形细胞椭圆形细胞遗传椭圆遗传椭圆红细胞碎片红细胞碎片微血管病性微血管病性靶形细胞靶形细胞海洋性贫血海洋性贫血血片无血片无红细胞红细胞畸形畸形血红蛋白电泳血红蛋白电泳 血红蛋白病血红蛋白病高铁血红蛋白高铁血红蛋白还原试验还原试验G6PD缺乏理化因素接触史、感染史易肯定病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗临床进展-溶血性贫血课件临床进展-溶血性贫血课件治治 疗疗?去除病因?免疫抑制剂?输血?脾切除术?对症治疗治疗?去除病因?免疫抑制剂?输血?脾切除术?对症治疗遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）?一种常染色体显性遗传的家族性疾病?红细胞膜收缩蛋白的遗传缺陷?红细胞不能维持正常的双凹盘形状而变为球形见图?变形性降低?渗透脆性增加?在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏遗传性球形红细胞增多症（HS）?一种常染色体显性遗传的家族性遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）?阳性家族史阳性家族史?贫血、黄疸和脾肿大三大主要临床症状遗传性球形红细胞增多症（HS）?阳性家族史?贫血、黄疸和脾肿遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）?常用实验检查有形态观察常用实验检查有形态观察、渗透脆性试验、孵育渗透脆性试验、酸化甘油溶血时间等，还可采用膜蛋白定量分析、基因分析等特殊技术。?流式细胞仪分析敏感性和特异性分别为96.6及99.1%。?治疗脾切除遗传性球形红细胞增多症（HS）?常用实验检查有形态观察、渗透Hereditary SpherocytosisHereditary Spherocytosis阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)?阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一种后天获得性溶血性疾病而不是遗传性疾病。?临床上主要表现为血管内溶血发作,溶血重时则有血红蛋白尿,全血细胞减少和血栓形成倾向等三大特征。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)?阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)?发病机制:该病源于造血干细胞PIG2A 基因突变引起一组通过糖肌醇磷脂(GPI)锚连在细胞表面的膜蛋白(CD55 and CD59)的缺失,导致细胞性能发生变化，易被补体系统破坏而发生溶血。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)?发病机制:该病源于造血干PNH不同不同时间尿尿样PNH不同时间尿样阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)实验室检查:?全血细胞减少?血红蛋白尿?含铁血黄素尿?Ham 试验,蔗糖溶血试验?CD55和CD59的流式细胞仪检测是诊断PNH最直接、最敏感、最特异方法。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)实验室检查:?全血细胞减治治 疗疗?治疗以对症为主?输血?免疫抑制剂?补体抑制物Eclulizumab?骨髓移植、基因治疗治疗?治疗以对症为主?输血?免疫抑制剂?补体抑制物Eclul葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症G6PD 缺乏症是最常见的遗传性酶缺乏疾病，是X连锁不完全显性方式遗传。大多数G6PD缺乏者无临床表现，但当有感染、药物、进食蚕豆等诱因时可出现溶血。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症G6PD 缺乏症是最常见的遗传性 急性溶血性贫血 先天性非球形红细胞性溶血性贫血 新生儿高胆红素血症 蚕豆病急性溶血性贫血先天性非球形红细胞性溶血性贫血新生儿高胆葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症?红细胞G6PD活性定量测定，这是特异性的直接诊断方法。?轻度G6PD缺乏症患者或者急性溶血时可出现假阴性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症?红细胞G6PD活性定量测定，这00.20.40.60.81020406080100120RBC Age(Days)G6PD Activity(%)Normal(GdB)Black Variant(GdA-)Mediterranean(Gd Med)Level needed for protection vs ordinary oxidative stress00.20.40.60.81020406080100120R葡萄糖葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症磷酸脱氢酶缺乏症治疗:由于G6PD溶血多为自限性,去除诱因后溶血大多于1周内自行停止，没有特效的治疗，贫血较重时，可输血12次。已知为G6PD缺乏患者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症治疗:由于G6PD溶血多为自限性地中海贫血地中海贫血是一组单基因遗传性慢性溶血性疾病,由一种或一种以上珠蛋白基因突变或缺失造成血红蛋白珠蛋白肽链合成受抑制导致肽链失衡而引起,按累及肽链的不同可将地贫分为地贫、地贫等类型。?Thalassemiathalas-Seaemia-anemia地中海贫血地中海贫血是一组单基因遗传性慢性溶血性疾病,由一种Thalassemia主要分布于地中海附近,我国地贫主要分布在长江流域以南.Thalassemia主要分布于地中海附近,我国地贫主要分布地中海地中海贫贫血基因携血基因携带带率率2.181520.78.50510152025四川广东广西香港香港广西广东四川地中海贫血基因携带率2.181520.78.50510152?HbA:?2?2?HbF:?2?2?HbA2:?2?2?HbH:?4?Hb Barts:?4?正常人的Hb 的范围HbA:95%,Hb F:2%HbA2:15%-3%?HbA:?2?2?HbF:?2?2?HbA2:?按累及肽链的不同可将地贫分为地贫、地贫等类型?-地中海贫血 血红蛋白Barts 胎儿水肿综合征(hydrops fetalis with Hb Bart)血红蛋白H病(Hb H disease)轻型珠蛋白生成障碍性贫血 静止型携带者?按累及肽链的不同可将地贫分为地贫、地贫等类型?-地中-地中海贫血 重型珠蛋白生成障碍性贫血 中间型珠蛋白生成障碍性贫血 轻型珠蛋白生成障碍性贫血-地中海贫血重型珠蛋白生成障碍性贫血中间型珠蛋白生地中海贫血地中海贫血?地贫杂合子临床表现(贫血)轻或缺如,一般无需治疗,仅有“流行病学”意义,为缺陷基因携带者、传递者。?中间型和重型则具有临床意义,如中间型地贫(HbH 病),中间型地贫,重症地贫(HbBarts 胎儿水肿)和重症地贫,严重威胁患儿生命,Hb Barts 胎儿水肿是致死性的。地中海贫血?地贫杂合子临床表现(贫血)轻或缺如,一般无需治NORMALHbA(22)Reduced-globin synthesiswith relativeexcess of-globin-THALASSEMIAInsoluble-blobin aggregateHbAAbnormal erythroblastMost erythroblastsdie in bone marrow(Ineffective erythropoiests)Dietary ironSystemic Iron overload(Secondary hemochromatosis)Few abnormal red cells leave-globin aggregateNormalHypochromic red cellDestruction of aggregate-containing red cells in splleenTissue anoxiaErthropoietinincreaseMarrow expansionSkeletal deformitiesBloodtransfusionsReduceNORMALHbA(22)Reduced-globin地中海贫血实验室检查:?血象见图?血红蛋白电泳?地贫诊断基因芯片地中海贫血实验室检查:?血象见图?血红蛋白电泳?地贫诊断基因靶形红细胞（target cell）靶形红细胞（target cell）地贫的诊断进展一、分子诊断技术1、-地贫：PCR方法Barts 胎儿水肿及胎儿水肿及-地贫杂合子的诊断；多重PCR方法2、-地贫：反向点杂交（地贫：反向点杂交（RDP）地贫的诊断进展一、分子诊断技术1、-地贫：PCR方法B地贫的诊断进展二、胎儿产前诊断新技术1、植入前基因诊断（PGD）2、脐带穿刺术：B超引导下抽取胎儿静脉血（孕17-32周）作染色体或血液学检查3、母体外周血分离胎儿细胞：收集胎儿细胞后进行DNA分析的提取技术4、母体血浆/血清中胎儿DNA分析地贫的诊断进展二、胎儿产前诊断新技术1、植入前基因诊断（PG?-Thalassemia major smear?-Thalassemia major smear地中海贫血?治疗:轻型地中海贫血不需治疗;中间型地中海贫血(HbH 病)与蚕豆病一样应避免感染和使用氧化性药物,中度贫血伴脾肿大者可予切脾手术;中间型地贫一般不输血,但在感染、应激、手术等情况下,可适当给予浓缩红细胞输注;重型地中海贫血的基本治疗措施目前仍然是高量输血。地中海贫血?治疗:轻型地中海贫血不需治疗;中间型地中海贫血地中海贫血地中海贫血?应用药物干预珠蛋白基因表达的基因调控治疗已获得一定效果，这些药物包括羟基脲(Hu)、丁酸盐、阿糖胞苷、马利兰、雷米封等。?干细胞移植(包括骨髓、外周血、脐血)是目前根治本病的唯一治疗方法。地中海贫血?应用药物干预珠蛋白基因表达的基因调控治疗已获得一地贫的诊断新进展地贫的诊断新进展输血应注意的问题：“高量输血方案”除铁药物：?1、去铁胺（DFO）：5岁25mg/Kg.d，每周35次；5岁3050mg/Kg.d，每周56次。静脉滴注?2、去铁酮（L1）：口服活性铁螯合剂，75100mg/Kg.d5d造血干细胞移植地贫的诊断新进展输血应注意的问题：“高量输血方案”除铁药物：新生儿溶血病新生儿溶血病新生儿溶血性疾病一般特指母婴血型不合而引起胎儿或新生儿的免疫性溶血性疾病。新生儿溶血病新生儿溶血性疾病一般特指母婴血型不合而引起胎儿或?国内常见的血型不合引起的新生儿溶血为ABO及Rh血型不合，其中以ABO不合者居多，Rh不合者次之。?总之，无论是那种血型系统不合，都必须具备两条，才能引起新生儿溶血病（HDN）。1、母亲血浆中必须有与胎儿不相合的抗体。2、此种抗体能通过胎盘进入胎儿体内。?国内常见的血型不合引起的新生儿溶血为ABO及Rh血型不合，ABO血型不合血型不合?一般母亲均为O型，婴儿为A或B型（以A型较多），多发生在第一胎。?ABO HDN的发病率每140个新生儿中约有1个。ABO血型不合?一般母亲均为O型，婴儿为A或B型（以A型较多ABO血型不合血型不合HDN发病机理示意图ABO血型不合Rh血型不合发病发病机理父A 型B 型AB型母子O 型植物，微生物等含有类似A、B型的血型物质，.HDNA 型B 型AB型上页ABO血型不合HDN发病机理示意图ABO血型不合Rh血型不合溶血性贫血溶血性贫血-总结总结?诊断步骤?病史、家族史很重要?临床表现贫血、黄疸、肝脾肿大等常见?有多种因素并存的情况?骨髓功能正常溶血性贫血-总结?诊断步骤?病史、家族史很重要?临床表现贫谢谢！谢谢！Thank you very much!谢谢！Thank you very much!自身免疫性溶血性贫血?产生针对自身红细胞的抗体和(或)补体并吸附于红细胞表面,导致红细胞破坏加速?根据患者自身抗体作用于红细胞时所需温度的不同分型。自身免疫性溶血性贫血?产生针对自身红细胞的抗体和(或)补体并自身免疫性溶血性贫血?虽然大部分AIHA为原发性，但当A IHA被确诊后,应进一步寻找可能的继发病因。?抗人球蛋白试验（Coombs）是检测温抗体型AIHA的经典方法。自身免疫性溶血性贫血?虽然大部分AIHA为原发性，但当A I?自身免疫性溶血性贫血血象：1.晚游红细胞2.中性杆状核粒细胞，易见小球形红细胞?自身免疫性溶血性贫血血象：1.晚游红细胞2.中性杆状核粒细自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血?温抗体型?原发?继发?冷抗体型?冷凝集素病?阵发性冷性血红蛋白尿症自身免疫性溶血性贫血?温抗体型?原发?继发?冷抗体型?冷凝集自身免疫性溶血性贫血温抗体型?IgG+C3;IgG;C3临床表现?贫血、黄疸、肝脾肿大?ITP+AIHA=Evens 综合症治 疗?激素?脾切除?免疫抑制剂?单克隆抗体如美罗华?输血自身免疫性溶血性贫血温抗体型?IgG+C3;IgG;C3自身免疫性溶血性贫血-冷抗体型?主要 IgM 介导?05时呈现最大活性?90%与其他疾病有关?激素、脾切除效果差;血浆置换有效自身免疫性溶血性贫血-冷抗体型?主要IgM 介导?05时自身免疫性溶血性贫血治疗新近展自身免疫性溶血性贫血治疗新近展?免疫抑制剂：1、达哪唑（DNZ）严重溶血最初600mg/d强的松2060mg/d 溶血减轻后强的松逐渐减停，单用DNZ20040060mg/d；2、环孢菌素A 5mg/Kg.d6d，改用3mg/Kg.d维持治疗30个月；?造血干细胞移植?细胞因子：应用IL-12抑制IL-10达到治疗目的自身免疫性溶血性贫血治疗新近展?免疫抑制剂：1、达哪唑（DN