门静脉高压症Portalhypertension课件

门静脉高压症门静脉高压症Portal Portal HypertensionHypertension门静脉高压症PortalHypertension1 门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床血液淤滞、压力增高的一种病理状态，临床上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、上表现为脾肿大、脾功能亢进；食道下段、胃底静脉曲张及破裂出血；腹水等症状。胃底静脉曲张及破裂出血；腹水等症状。An increase in the hepatic portal vein pressure due to impediments to venous flow into the liver,causing splenomegly with hypersplenism,varices or variceal bleeding in the stomach and esophagus,and ascites etc.门静脉高压症是门静脉系统血流受阻、血液淤滞、压力增高的2一、解剖概要n n 肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。n n肝血流肝血流1500ml1500ml分心输出量的分心输出量的20%20%25%25%。n n门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦（肝的毛细血管网）（肝的毛细血管网）（肝的毛细血管网）（肝的毛细血管网）一、解剖概要肝是身体里唯一享受双重血液供应的器官。3病理生理与解剖病理生理与解剖病理生理与解剖4门静脉系统解剖概要门静脉系统解剖概要 1.1.门静脉由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合。门静脉由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合。2.2.脾静脉血流约占门静脉血流的脾静脉血流约占门静脉血流的20-30%20-30%。3.3.无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出阻力形成并维持。形成并维持。4.门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血门静脉和肝动脉之间关系密切：当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减流增加，肝动脉血流就减少；如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。少，肝动脉血流即增加。4.4.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。门静脉系统解剖概要1.门静脉由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合5门静脉与腔静脉系统的四个交通支门静脉与腔静脉系统的四个交通支胃底和食管下段交通支胃底和食管下段交通支:胃冠状静脉胃冠状静脉 胃底食管胃底食管下静脉下静脉 奇静脉奇静脉 上腔静脉上腔静脉肛管和直肠下段交通支肛管和直肠下段交通支：直肠上静脉直肠上静脉 直肠下静直肠下静脉脉 下腔静脉下腔静脉前腹壁交通支前腹壁交通支：脐静脉脐静脉 腹壁上下静脉腹壁上下静脉 上、下上、下腔静脉腔静脉腹膜后交通支腹膜后交通支：肠系膜上下静脉肠系膜上下静脉 下腔静脉属支下腔静脉属支门静脉与腔静脉系统的四个交通支胃底和食管下段交通支:胃冠状静6门静脉高压症Portalhypertension课件7二、病因和发病机理二、病因和发病机理 门静脉高压症根据门静脉血流受阻门静脉高压症根据门静脉血流受阻部位分为：肝前型、肝后型、肝内型。部位分为：肝前型、肝后型、肝内型。二、病因和发病机理门静脉高压8 1.1.肝前型：门静脉主干先天肝前型：门静脉主干先天性畸形（闭塞、狭窄等）、血栓形性畸形（闭塞、狭窄等）、血栓形成（腹腔内化脓性感染、外伤）等成（腹腔内化脓性感染、外伤）等所致门静脉高压症。所致门静脉高压症。1.肝前型：门静脉主干先天性畸形（闭塞、狭窄等92.2.肝后型：肝静脉以及肝段下腔静肝后型：肝静脉以及肝段下腔静 脉先天性畸形、血栓形成或外伤所脉先天性畸形、血栓形成或外伤所引起的门静脉高压症，称引起的门静脉高压症，称Budd-ChiariBudd-Chiari综合症。综合症。2.肝后型：肝静脉以及肝段下腔静脉先天性畸形、血栓形103.3.肝内型：约占肝内型：约占95%95%，按病理形态分，按病理形态分 为窦前阻塞和窦后阻塞。为窦前阻塞和窦后阻塞。3.肝内型：约占95%，按病理形态分11（1 1）窦前阻塞：）窦前阻塞：主要病因是主要病因是血吸虫性肝硬变血吸虫性肝硬变 血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支血吸虫卵直接沉积在门静脉小分支内，周围发生肉芽肿性反应，使血流内，周围发生肉芽肿性反应，使血流受阻，门静脉压力增高。受阻，门静脉压力增高。（1）窦前阻塞：主要病因是血吸虫性肝硬变血吸12（2 2）窦后阻塞：）窦后阻塞：常见病因为常见病因为肝炎后肝硬变肝炎后肝硬变 肝小叶纤维组织增生和肝细胞再生，压迫肝小叶纤维组织增生和肝细胞再生，压迫肝窦血流受阻，门静脉压力增高；肝小叶间汇肝窦血流受阻，门静脉压力增高；肝小叶间汇管区内肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放，管区内肝动脉分支和门静脉分支间交通支开放，肝动脉血直接注入门静脉内，门脉压力更加增肝动脉血直接注入门静脉内，门脉压力更加增加；肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高，加；肝内淋巴回流受阻，淋巴网内压力增高，也增加门静脉压力。也增加门静脉压力。（2）窦后阻塞：常见病因为肝炎后肝硬变肝小叶13门静脉高压症Portalhypertension课件14门静脉高压症Portalhypertension课件15三、病理生理三、病理生理 正常门静脉压力为正常门静脉压力为13-24cmH13-24cmH2 2O O，门静脉高压时可升至门静脉高压时可升至30-50cmH30-50cmH2 2O O。三、病理生理161.1.充血性脾肿大、脾功能亢进：充血性脾肿大、脾功能亢进：2.2.交通支扩张：交通支扩张：3.3.腹水：腹水：1.充血性脾肿大、脾功能亢进：2.交通支171 1、脾肿大、脾功能亢进、脾肿大、脾功能亢进 spenomegly、hypersplenismn n 门脉压力增高，血流淤滞充血性脾大门脉压力增高，血流淤滞充血性脾大n n长期充血纤维组织增生和脾髓细胞再生脾长期充血纤维组织增生和脾髓细胞再生脾功能亢进功能亢进脾破坏血细胞的功能增加白细胞、脾破坏血细胞的功能增加白细胞、红细胞、血小板减少红细胞、血小板减少 1、脾肿大、脾功能亢进spenomegly、hyper18spenomegly spenomegly192.2.交通支扩张交通支扩张varicesn n胃底、食管下段交通支破裂出血胃底、食管下段交通支破裂出血n n直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔n n脐旁静脉与腹上、下静脉交通支扩张，可脐旁静脉与腹上、下静脉交通支扩张，可以引起前腹壁静脉曲张以引起前腹壁静脉曲张n n腹膜后的小静脉也明显扩张、充腹膜后的小静脉也明显扩张、充血2.交通支扩张varices胃底、食管下段交通支破裂出血20门静脉高压症Portalhypertension课件21门静脉高压症Portalhypertension课件22门静脉高压症Portalhypertension课件233.3.腹水腹水ascitesn n(1)(1)肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压降低；渗透压降低；n n(2)(2)门静脉压力增高，毛细血管滤过压增加；门静脉压力增高，毛细血管滤过压增加；n n(3)(3)肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入肝内淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入 腹腔；腹腔；n n(4)(4)肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素灭活障肝功能受损，醛固酮及抗利尿激素灭活障 碍，水钠潴留。碍，水钠潴留。3.腹水ascites(1)肝功能减退，白蛋白合成障碍，血24ascitesascites25门静脉高压性胃病n n约约约约20%20%20%20%的病人并发门静脉高压性胃病，占上消的病人并发门静脉高压性胃病，占上消的病人并发门静脉高压性胃病，占上消的病人并发门静脉高压性胃病，占上消化道出血的化道出血的化道出血的化道出血的5%5%5%5%。n n门脉高压胃壁瘀血、水肿胃粘膜下层的动门脉高压胃壁瘀血、水肿胃粘膜下层的动门脉高压胃壁瘀血、水肿胃粘膜下层的动门脉高压胃壁瘀血、水肿胃粘膜下层的动-静脉交通支广泛开放胃粘膜循环障碍胃静脉交通支广泛开放胃粘膜循环障碍胃静脉交通支广泛开放胃粘膜循环障碍胃静脉交通支广泛开放胃粘膜循环障碍胃粘膜防御屏障门静脉高压性胃病。粘膜防御屏障门静脉高压性胃病。粘膜防御屏障门静脉高压性胃病。粘膜防御屏障门静脉高压性胃病。门静脉高压性胃病约20%的病人并发门静脉高压性胃病，占上消化26临床表现临床表现1.脾肿大、脾功能亢进 早期即可有脾脏充血、肿大，程度不一，在左肋缘下可扪及。后期可伴有脾功能亢进。临床表现272.呕血和黑便 食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血食管胃底曲张静脉突然破裂发生大出血是是门静脉高压症时最凶险的并发症门静脉高压症时最凶险的并发症，一次出血量，一次出血量可达可达lOOO2000mllOOO2000ml。肝功能不全肝功能不全 凝血功能障碍凝血功能障碍脾功能亢进脾功能亢进 血小板计数减少血小板计数减少血液在胃肠内，随粪便排出时呈血液在胃肠内，随粪便排出时呈柏油样黑便柏油样黑便。大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，大出血、休克、贫血可致肝细胞严重缺氧坏死，极易诱发极易诱发肝性脑病肝性脑病。出血不止2.呕血和黑便出血不止283.腹水 肝功能严重受损的表现。常伴有腹胀、食欲减退和下肢浮肿。4.其他 可伴有肝肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、痔等。3.腹水29门静脉高压症Portalhypertension课件30五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断 1.1.病史：肝炎或血吸虫病史病史：肝炎或血吸虫病史 2.2.临床表现：脾肿大、呕血、黑便、临床表现：脾肿大、呕血、黑便、腹水腹水 3.3.辅助检查：辅助检查：五、诊断和鉴别诊断1.病史：肝炎或血吸虫病史31(1)(1)血常规：白细胞、血小板减少血常规：白细胞、血小板减少(2)(2)肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置肝功能：白蛋白降低，白、球蛋白比例倒置(3)(3)食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串珠样食道钡餐：曲张静脉呈虫蚀、蚯吲或串珠样 改变改变(4)(4)食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃食道内窥镜：曲张静脉呈白色、粉红或樱桃 红色改变红色改变(重要手段重要手段）(5)B(5)B超：肝硬化、脾肿大、腹水超：肝硬化、脾肿大、腹水(1)血常规：白细胞、血小板减少(2)肝功能：白蛋白降低32 辅助检查吞钡辅助检查吞钡33门静脉高压症Portalhypertension课件34六、治疗六、治疗 外科治疗门静脉高压症目的：外科治疗门静脉高压症目的：治疗和预防上消化道出血；治疗和预防上消化道出血；降低门静脉压力；降低门静脉压力；消除脾大和脾功能亢进；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。治疗顽固性腹水。六、治疗外科治疗门静脉高压症目的：治疗35非手术治疗非手术治疗n n适应症：适应症：有黄疸、大量腹水、肝功能有黄疸、大量腹水、肝功能C C级级 上血不能明确诊断者上血不能明确诊断者 作为手术前的准备作为手术前的准备非手术治疗适应症：361 1、食管胃底曲张静脉破裂出血、食管胃底曲张静脉破裂出血n n肝硬化病人中仅有肝硬化病人中仅有肝硬化病人中仅有肝硬化病人中仅有40%40%40%40%出现食管胃底静脉曲张，而出现食管胃底静脉曲张，而出现食管胃底静脉曲张，而出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有有食管胃底静脉曲张的病人中约有有食管胃底静脉曲张的病人中约有有食管胃底静脉曲张的病人中约有50%50%50%50%60%60%60%60%并发并发并发并发大出血。大出血。大出血。大出血。n n对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治作预防性手术，重点是内科的护肝治疗。外科治疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破疗的主要目的在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血。裂所致的大出血。裂所致的大出血。裂所致的大出血。1、食管胃底曲张静脉破裂出血肝硬化病人中仅有40%出现食管胃37Child肝功能分级n n目前常用目前常用ChildChild肝功能分级来评价肝功能储备。肝功能分级来评价肝功能储备。n nChild AChild A级、级、B B级和级和C C级病人的手术死亡率分别级病人的手术死亡率分别为为0%0%5%5%、10%10%15%15%和超过和超过25%25%。AABB CC血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（血清胆红素（mol/L)mol/L)血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（血浆清蛋白（g/Lg/L）腹水腹水腹水腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病营养状态营养状态营养状态营养状态34.234.23535无无无无无无无无优优优优34.251.334.251.330353035易控制易控制易控制易控制轻轻轻轻良良良良51.351.330600109600109600109600109L L L L时时时时，应应应应考考考考虑虑虑虑给给给给予予予予抗抗抗抗凝凝凝凝处处处处理理理理。需需需需要要要要注注注注意意意意的是，的是，的是，的是，脾切除术后不再使用维生素脾切除术后不再使用维生素脾切除术后不再使用维生素脾切除术后不再使用维生素K K K K和其他止血药物。和其他止血药物。和其他止血药物。和其他止血药物。护理措施-手术后护理防止脾切除术后静脉血栓形成脾切除术71健康教育健康教育n n向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。密切的关系，避免劳累和较重的体力活动。n n禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、禁酒、烟，少喝咖啡、浓茶，避免粗糙、干硬、过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发过热、辛辣食物，以免损伤食管和胃粘膜，诱发出血。出血。出血。出血。n n注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；注意自我保护，用软牙刷刷牙，避免牙龈出血；防外伤。防外伤。防外伤。防外伤。n n按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。按医嘱服用保肝药物，定期复查肝功。n n保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。保持心情舒畅，避免情绪波动诱发出血。健康教育向病人说明休息、饮食与门静脉高压症的发病有密切的关系72