缺血性卒中的二级预防课件

缺血性脑卒中的二级预防缺血性脑卒中的二级预防缺血性脑卒中的二级预防内内容容提提纲纲缺血性卒中的流行病学缺血性卒中的流行病学缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防临床实践中存在的问题临床实践中存在的问题内容提纲缺血性卒中的流行病学缺血性卒中的诊断缺血性卒中的二级脑血管病是中国第一位死亡原脑血管病是中国第一位死亡原因因脑血管病是中国第一位死亡原因脑卒中脑卒中不断增加的人群不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年有150万-200万新发脑卒中患者，年发病率（116-219）/10万人口脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每中中国国脑脑血血管管病病复复发发率率持持续续攀攀升升中国城市急诊卒中登记研究（中国城市急诊卒中登记研究（n=1091n=1091）与加拿大卒中登记的比较与加拿大卒中登记的比较 房颤房颤 高血压高血压 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 卒中史卒中史/TIA史史 吸烟吸烟地区地区中国中国加拿大加拿大构成比（）构成比（）高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国卒中复发率更中国卒中复发率更以平均每年以平均每年7.6%的速度递增的速度递增中国脑血管病复发率持续攀升中国城市急诊卒中登记研究（n=10缺血性卒中复发的危害缺血性卒中复发的危害复发与类型有关动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性动脉粥样硬化性者最高，腔隙梗死者最低，心源性/不明原因者居中不明原因者居中复发卒中危害大病死率是首发的病死率是首发的2 2倍，复发卒中倍，复发卒中3030天内的病死率达天内的病死率达20-30%20-30%50%50%非死亡复发卒中者有功能残疾非死亡复发卒中者有功能残疾复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加复发导致残疾加重、死亡增加、住院时间延长和痴呆增加增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（增加心脏病、血管性死亡和周围血管病（PADPAD）缺血性卒中复发的危害复发与类型有关卒中诊疗现状（中美比较）卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库卒中诊疗现状（中美比较）数据来源：中国卒中国家登记数据库缺缺血血性性卒卒中中的的诊诊断断概概 念念缺血性卒中:神经系统组织的梗塞。同TIA一样，缺血性卒中的定义不再武断的要求持续多长时间。不像TIA，缺血性卒中可以是症状性的，也可以是无症状性的。TIA:由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性梗塞。缺血性卒中的诊断概 念缺血性卒中:神经系统组织的梗院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别卒中？卒中？一侧肢体一侧肢体(伴或不伴面部伴或不伴面部)无力或麻木；无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难;双眼向一侧凝视；双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊;眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010，43（2）146-152院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；说脑病变与血管病变检查脑病变与血管病变检查平扫平扫CTCT：首选：首选 多模式多模式CTCT：尚未肯定：尚未肯定 标准标准MRI:(T1MRI:(T1加权、加权、T2T2加权及质子相加权及质子相)有有费用较高、检查时间费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌长及患者本身的禁忌证等局限证等局限多模式多模式MRIMRI：包括弥：包括弥散加权成像散加权成像(DWl)(DWl)、灌、灌注加权成像注加权成像(PWl)(PWl)、水、水抑制成像抑制成像(FLAIR)(FLAIR)和梯和梯度回波度回波(GRE)(GRE)等。等。颈动脉双功超声颈动脉双功超声经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)磁共振血管成像磁共振血管成像(MRA)(MRA)CTCT血管成像血管成像(CTA)(CTA)数字减影血管造影数字减影血管造影(DSA)(DSA)脑病变检查脑病变检查血管病变检查血管病变检查 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152斑块性质检查斑块性质检查 颈动脉超声颈动脉超声TCDTCD栓子监测栓子监测高分辨磁共振血管成高分辨磁共振血管成像像(HR-MRI)(HR-MRI)MDCTMDCTFDG-PETFDG-PETNear infrared Near infrared spectroscopy(NIRS)spectroscopy(NIRS)脑病变与血管病变检查平扫CT：首选 颈动脉双功超声脑病变检查缺血性卒中的二级预防课件缺血性卒中的二级预防课件实验室及影像检查选择实验室及影像检查选择 平扫脑平扫脑CTCT或或MRIMRI血糖、血脂肝肾功能和电血糖、血脂肝肾功能和电解质解质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计全血计数，包括血小板计数数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)(1NR)和和活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间氧饱和度氧饱和度胸部胸部X X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动动脉脉血血气气分分析析(若若怀怀疑疑缺缺氧氧)腰腰穿穿(怀怀疑疑蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血而而CTCT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中继发于感染性疾病中继发于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有患者都应做的检查所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查部分患者必要时可选择的检查中华神经科杂志，2010，43（2）146-152实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI毒理学筛查所有患者都诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊 断 12345急性起病 局灶性神经功能缺损症状和体征持靶向靶向:有危险因素但没有卒中的人群。有危险因素但没有卒中的人群。筛选脑血管病的高危个体，对未发病者筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的防治措施。提供相关危险因素的防治措施。靶向靶向:卒中病人。卒中病人。有过一次急性卒中事件包括有过一次急性卒中事件包括TIATIA，脑梗死，脑梗死等等,防止再次发生卒中所采取的防治措施防止再次发生卒中所采取的防治措施。靶向靶向:整个人群整个人群。卒中的预防水平卒中的预防水平卒中二级预防卒中二级预防 一级预防 健康促进 二级预防卒中的预防水平卒中二级预防缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识卒中是可以预防的(下降80ASA ASA 卒中二级预防的内容卒中二级预防的内容控制血压控制血压处理糖尿病处理糖尿病血脂处理血脂处理戒烟戒烟饮酒调整饮酒调整体重减少体重减少/活动活动颈动脉干预颈动脉干预抗血小板抗血小板/抗凝抗凝他汀他汀其他其他ASA 卒中二级预防的内容控制血压抗血小板/抗凝他汀其他预防干预所降低的相对危险下降预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-67-80%-70%-60%-50%-40%-30%-20%-10%0%降压降压症状性颈动症状性颈动脉内膜剥离脉内膜剥离他汀他汀抗栓抗栓相对危险下降相对危险下降Hankey,Lancet 1999;354:1457-63.戒烟戒烟抗凝抗凝预防干预所降低的相对危险下降-28-43-27-15-33-脑卒中二级预防的关键脑卒中二级预防的关键脑卒中二级预防的关键缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中华神经科杂志，2010，43（2）146-1缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据)在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据21缺血性卒中的病因：动脉粥样硬化血栓形成与梗死病灶相对应的颅内缺血性卒中的病因：心源性缺血性卒中的病因：心源性大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点有高危或低危心源性栓塞的心脏病变不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞缺血性卒中的病因：心源性大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶缺血性卒中的病因：小缺血性卒中的病因：小/微血管病变微血管病变与临床症状相吻合的穿支与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；动脉区急性孤立梗死灶；直径小于直径小于15mm15mm有至少一个以上卒中危险有至少一个以上卒中危险因素；因素；无局部动脉夹层、纤维肌无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾营养不良、动脉炎或烟雾病等；病等；无心源性栓塞证据；无心源性栓塞证据；该穿支动脉的父动脉和供该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（或闭塞（50%50%或或50%50%但有但有易损斑块证据）易损斑块证据）。23缺血性卒中的病因：小/微血管病变与临床症状相吻合的穿支动脉区缺血性卒中的病因：其他原因缺血性卒中的病因：其他原因动脉夹层特殊感染动脉炎抗磷脂抗体综合症毒品相关血液病缺血性卒中的病因：其他原因动脉夹层缺血性卒中的病因：原因不明缺血性卒中的病因：原因不明无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。25缺血性卒中的病因：原因不明无确定病因：未发现可能的病因，除非依据病因的个体化二级预防措施依据病因的个体化二级预防措施缺血性卒中（Ischemic Stroke)动脉粥样硬化性动脉粥样硬化穿支闭塞抗血小板（A/C)他汀(+)降压(+)动脉到动脉栓塞抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(+)低灌注抗血小板(C/A)他汀(+)降压(-)栓子清除障碍抗血小板(A+C/C)他汀(+)降压(-/+)混合型心源性华发林(+)小微血管病抗血小板(A/C)他汀(+)降压(+)其他原因原因不明不能查明原因能够原因不能归类依据病因的个体化二级预防措施缺血性卒中（Ischemic S卒中二级预防策略卒中二级预防策略“ASAASA”抗血小板药、他汀、降压药抗血小板药、他汀、降压药Stroke.2007;38:1110-1112Antiplatelet抗血小板药抗血小板药Antihypertensive降压药降压药Statins他汀他汀ASA 所有的动脉粥样所有的动脉粥样硬化性卒中患者，硬化性卒中患者，均应该接受均应该接受“三三大药物大药物”的卒中的卒中二级预防策略二级预防策略抗血小板、降压抗血小板、降压和他汀的治疗和他汀的治疗卒中二级预防策略“ASA”抗血小板药、他汀、降压药StATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT卒中二级预防卒中二级预防抗血小板治疗抗血小板治疗ATCFASTERESPS-2ESPIRIT 回顾缺血性卒中抗Asia9 countriesAustraliaAfrica and Middle East3 countriesSouth America2 countriesNorth America3 countriesEurope17 countries全球最大的卒中二级预防试验全球最大的卒中二级预防试验32%的亚洲人群18%的中国人群Sacco RL,Diener HC,Yusuf S,et al.Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.N Engl J Med,2008,359:1238-51 AsiaAustraliaAfrica and MiddleP Preventionrevention R Regimenegimen F Foror E Effectively avoidingffectively avoiding S Secondecond S Strokestrokes波立维波立维(75mg)vs.阿司匹林阿司匹林(50mg)+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫(400mg)波立维波立维(10151)vs.阿司匹林阿司匹林+缓释双嘧达莫缓释双嘧达莫(10181)平均随访平均随访2.5年年Sacco RL,Diener HC,Yusuf S,et al.Aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel for recurrent stroke.N Engl J Med,2008,359:1238-51 Prevention Regimen For Effecti20102010中国缺血性卒中中国缺血性卒中/TIA/TIA二级预防指南推荐意见二级预防指南推荐意见对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIAIA中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于非心源00.51.01.52.02.53.0160(4.1)160-199(4.1-5.2)200-239(5.2-6.2)240-279(6.2-7.2)280(7.2)血清胆固醇mg/dL(mmol/L)缺血性卒中死亡相对危险Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910.流行病学研究显示：流行病学研究显示：胆固醇水平与缺血性卒中相关胆固醇水平与缺血性卒中相关卒中二级预防卒中二级预防他汀他汀00.51.01.52.02.53.02.1mmol/L（80mg/dl）其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L（100mg/dl）标准标准40%极极高高危危(I)极极高高危危(II)高高危危2.07mmol/L（80mg/dl），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%。IA危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见胆固醇水Hunt,S.C.et al.,in:Atherosclerosis and Coronary Heart Disease,p.209-35基线舒张压水平(mm Hg)发生率/1,000患者年卒中 6970-7980-8990-99100-109 11051015203040253545随着血压升高，卒中风险均逐步增高随着血压升高，卒中风险均逐步增高卒中二级预防卒中二级预防降血压治疗降血压治疗Hunt,S.C.et al.,in:Athero26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%20%40%60%80%100%知晓率治疗率控制率1991年2004年我国高血压控制情况更是不容乐观我国高血压控制情况更是不容乐观1991年、2004年中国居民营养与健康现状调查提高对降压达标的重视程度，迫在眉睫！26.6%30.2%12.2%24.7%2.9%6.1%0%卒中的二级预防卒中的二级预防控制血压控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28%meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。卒中的二级预防控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降1降压是降压治疗获益的根本降压是降压治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南降压是降压治疗获益的根本降压治疗的主要获益源自降低血压本身降20102010中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南推荐意见二级预防指南推荐意见建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。降压治疗的收益主要来自降压本身建议选择单药或者联合用药进行抗高血压治疗。具体药物的选择何联合方案应个体化IAIIB中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIIB2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见建议进行行为生活方式调整行为生活方式调整 吸烟吸烟:应鼓励所有既往吸烟患者戒烟应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I,Level C).(Class I,Level C).酒精酒精:在卒中发病前饮酒过多者应停止或在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒减少饮酒(Class I,Level A).(Class I,Level A).肥胖肥胖:降低体重适于所有体重过高的患者降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb,Level C).(Class IIb,Level C).活动活动:一些证据提示躯体活动对各种心血一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益管危险因素有益(Class IIB,Level C).(Class IIB,Level C).行为生活方式调整 吸烟:应鼓励所有既往吸烟患者戒烟(缺血性卒中的二级预防课件20102010中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南推荐意见二级预防指南推荐意见对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 最新IAIAIA2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见对于心房临床实践操作中的问题？应该何时启动二级预防？应该何时启动二级预防？应该何时启动二级预防？Sub title急诊室是二级预防的第一战线l 卒中后应卒中后应尽早启动尽早启动二级预防，降低致残率二级预防，降低致残率l 二级预防越早，病人的依从性越好二级预防越早，病人的依从性越好l 二级预防越早，病人的二级预防效果越好二级预防越早，病人的二级预防效果越好Sub title急诊室是二级预防的第一战线 卒中后应尽早启0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patientsTIATIA/小卒中后小卒中后48h48h内发生卒中风险最高内发生卒中风险最高Neurology 2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗051015202530350123456789101112EXPRESS:尽早治疗，90天卒中总复发风险较延迟治疗显著下降80%EXPRESS(2002-07)Rothwell PM,Giles MF,Chandratheva A,et al.Lancet.Oct 20 2007;370(9596):1432-1442.P6的卒中极高危患者比例较低的卒中极高危患者比例较低(仅仅96位患者，占位患者，占1.4%)，未纳入，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损斑块或动脉易损斑块或动脉-动脉栓塞动脉栓塞1210864200123456ESSEN氯吡格雷氯吡格雷75mg阿司匹林阿司匹林 325mg氯吡格雷氯吡格雷优于阿司匹林优于阿司匹林卒卒中中事事件件率率/年年(%)Diener HC,et al.Clopidogrel ESSEN评分的应用高危，卒中风险高危，卒中风险44中危，卒中风险中危，卒中风险44氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/dESSEN评分的应用高危，卒中风险4中危，卒中风险4何时应用双抗血小板治疗？何时应用双抗血小板治疗？在氯吡格雷基础上在氯吡格雷基础上长期长期加用加用ASAASA，预防，预防血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷血管事件的疗效并未优于单用氯吡格雷RRR:6.4%(p=0.244)氯吡格雷氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率0.000.040.080.120.160.20随访月数 0 3 6 9121518主要终点(ITT)Diener H,Lancet 2004;364:331-337在氯吡格雷基础上长期加用ASA，预防血管事件的疗效并未优于单在卒中方面的获益最大在卒中方面的获益最大408(3.3%/年）296(2.4%/年）氯吡格雷加ASA显著减少所有卒中达28%（RRR）安慰剂+累积危险率0.00.050.100.1501234阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR=0.72（0.62-0.83）p0.001 3772349134913229322925702570120312033782378234583458315531552517251711861186高危患者数高危患者数ASAASAC+AC+A年 The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360在卒中方面的获益最大408(3.3%/年）296(2.4%/出血率ns氯吡格雷加氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加氯吡格雷加ASA比比ASA 事件数事件数 每每100患者患者年的年的发生发生率率 相对风险相对风险 95%可信区间可信区间 P-值值 大出血大出血 251251 2.02.0 16162 1.3 1.57 1.29-1.92 0.001 严重出血严重出血 19190 1.5 5 12122 1.01.57 1.25-1.98 0.001 致命性出血致命性出血 42 2 0.30.3 27 0.2 1.56 0.96-2.53 0.070 小出血小出血 40408 3.53.517175 1.4 2.42 2.03-2.89 0.001 出血合计出血合计 1011014 4 9.79.7 65651 5.7 1.68 1.52-1.85 0.001 氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA与单用与单用ASAASA相比，显著增加大出血相比，显著增加大出血致命性出血的增多没有统计学显著性意义致命性出血的增多没有统计学显著性意义The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360事件数事件数每每100患者患者年的年的发生发生率率出血率ns氯吡格雷加ASA ASA 氯吡格雷加ASA比ASA脑卒中脑卒中/TIA/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述临床描述治疗方案治疗方案危险分层危险分层其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.伴有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢伴有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）综合征、持续吸烟）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴脑动脉支架或其他成形术脑动脉支架或其他成形术不稳定心绞痛不稳定心绞痛无无Q波心梗波心梗动脉动脉栓塞动脉动脉栓塞氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危氯吡格雷氯吡格雷75mg/d阿司匹林阿司匹林75-150mg/d或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/dChin J Stroke,2008,12:880-888.脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药临床描述治疗方案危抗血小板治疗应该使用多长时间抗血小板治疗应该使用多长时间?抗血小板治疗应该使用多长时间?动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年事件率的两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正所有的事件率经年龄和性别校正European Heart Journal Advance Access published August 31,2009 presented at ESC 2009如无禁忌，抗血小板治疗应长期应用如无禁忌，抗血小板治疗应长期应用动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达28.4%，是一年缺血性卒中患者何时开始降压及降缺血性卒中患者何时开始降压及降压目标？压目标？缺血性卒中患者何时开始降压及降压目标？症状性缺血性卒中急性期不宜降压病情稳定后（24周）开始降压治疗降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHg。双侧颅内或外大动脉重度狭窄患者不宜降压过度症状性缺血性卒中急性期不宜降压他汀类药物用药注意？他汀类药物用药注意？他汀类药物用药注意？他汀治疗脑出血风险小结他汀治疗脑出血风险小结他汀用于卒中预防他汀用于卒中预防一级预防一级预防 二级预防二级预防v不会增加脑出血不会增加脑出血风险风险v总体安全总体安全v以下人群应需警惕：以下人群应需警惕：1.既往有脑出血病史2.老年男性，存在控制不良的严重高血压他汀治疗脑出血风险小结他汀用于卒中预防一级预防 二他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常3ULN减量减量/停药，肝酶多能恢复正常停药，肝酶多能恢复正常再次增加剂量或选用另一种他再次增加剂量或选用另一种他 汀，转氨酶不一定再次升高汀，转氨酶不一定再次升高中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419他汀相关的转氨酶异常的治疗及转归他汀相关3U肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶肾功能异常者甲状腺功能低下者个人或家族遗传性肌病史者既往他汀或贝特类药物肌损伤者既往肝病史和/或大量饮酒者对于70岁以上的老年人，可根据是否存在其他横纹肌溶解症易感因素，来判断肌酶检查的必要性肌病易感人群使用他汀前应监测肌酶肾功能异常者卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中是可以预防的，预防必须是循证的病因分层是重要的发展方向卒中预防必须依靠系统来实现总总 结结 卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素总 结 缺血性卒中的二级预防课件72可编辑72可编辑