痛风教学查房课件

痛风教学查房痛风教学查房1w高尿酸血症与痛风的定义高尿酸血症与痛风的定义w临床表现临床表现w辅助检查辅助检查w痛风诊断痛风诊断w治疗方案及原则治疗方案及原则提提 纲纲高尿酸血症与痛风的定义提 纲2两个定义两个定义w高尿酸血症高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C时时血清中尿酸含量超过血清中尿酸含量超过416416mol/L(7.0mg/dl)mol/L(7.0mg/dl)。w痛风痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的关节、肾脏、是一种单钠尿酸盐沉积所致的关节、肾脏、皮肤病变皮肤病变 ，与嘌呤代谢紊乱及，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。少所致的高尿酸血症直接相关。两个定义高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是3尿尿酸酸的的来来去去内源性尿酸内源性尿酸外源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生每天产生750mg750mg尿酸池尿酸池(1200mg)(1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 2/3 2/3肠内分解肠内分解 1/3 1/3进入尿酸池进入尿酸池60%60%参与代谢参与代谢每天排泄每天排泄500-1000mg500-1000mg尿酸的来去内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg4痛风病程分期痛风病程分期 急性发作期急性发作期 间歇期间歇期 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期 痛风病程分期 急性发作期5痛风性关节炎痛风性关节炎 急性关节炎是痛风急性关节炎是痛风最常见的、最初最常见的、最初的的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织周围软组织痛风性关节炎 急性关节炎是痛风最常见的、最初的临床表现 6痛风性关节炎发病机制痛风性关节炎发病机制w尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1IL-1等等）和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引引起起关关节软骨溶解和软组织损伤节软骨溶解和软组织损伤急性发作。急性发作。痛风性关节炎发病机制尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性7痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因饮酒饮酒 过度疲劳过度疲劳创伤创伤 受凉受凉药物药物 高嘌呤饮食高嘌呤饮食手术（术后手术（术后3 35 5天）天）放疗放疗痛风急性发作诱因饮酒 过度疲劳8痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘痛风性关节炎受累关节跖趾关节 膝9痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 急、快、急、快、重重、单一、非对称、单一、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，多见，数日可自行缓解数日可自行缓解 反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎临床特点 急、快、重、单一、非对称10痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点w反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节w大关节受累时可有关节积液大关节受累时可有关节积液w最终造成关节畸形最终造成关节畸形痛风性关节炎临床特点反复发作逐渐影响多个关节11痛风间歇发作期痛风间歇发作期w痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。w间歇期长短差异很大间歇期长短差异很大，随着病情的进展间随着病情的进展间歇期逐渐缩短歇期逐渐缩短痛风间歇发作期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显12慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期w痛风石形成：痛风石形成：最常见关节内及其附近，如最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。w痛风石多在起病痛风石多在起病1010年后出现，是病程进入年后出现，是病程进入慢性的标志慢性的标志慢性痛风石病变期痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘13痛风临床表现痛风临床表现痛风临床表现14痛风性肾病痛风性肾病w痛风性肾病：痛风性肾病：n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：夜尿增多、低比重尿、血尿、：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。蛋白尿。最终由氮质血症发展为尿毒症。n急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红细胞。n尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2020以上并发尿酸性尿路结石，患者以上并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病：15急性期16痛风诊断痛风诊断w痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。等内容。w原发性痛风的诊断需要排除继发性因素原发性痛风的诊断需要排除继发性因素w痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要此急性痛风性关节炎的诊断最为重要痛风诊断痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、17急性痛风关节炎分类标准急性痛风关节炎分类标准 -1977-1977年年ACRACRw 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或关节液中有特异性尿酸盐结晶，或w用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或w具备以下具备以下1212项（临床、实验室、项（临床、实验室、X X线表现）中线表现）中6 6项项n急性关节炎发作急性关节炎发作1 1次次n炎症反应在炎症反应在1 1天内达高峰天内达高峰n单关节炎发作单关节炎发作n可见关节发红可见关节发红n第一跖趾关节疼痛或肿胀第一跖趾关节疼痛或肿胀n单侧第一跖趾关节受累单侧第一跖趾关节受累n单侧跗骨关节受累单侧跗骨关节受累n可疑痛风石可疑痛风石n高尿酸血症高尿酸血症n不对称关节内肿胀（不对称关节内肿胀（X X线证实）线证实）n无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X X线证实）线证实）n关节炎发作时关节液微生物培养阴性关节炎发作时关节液微生物培养阴性急性痛风关节炎分类标准 18治疗目的治疗目的1.1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。病。3.3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.4.治疗其他伴发的相关疾病。治疗其他伴发的相关疾病。治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作19一般治疗一般治疗 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗 低嘌呤饮食20饮饮 食食w避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食水果等属于碱性食物，应多进食 w严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒 w每日饮水应在每日饮水应在2000ml2000ml以上，以保持尿量。以上，以保持尿量。饮 食避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（21不同食物嘌呤的含量n根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:无嘌呤食物无嘌呤食物,低嘌呤食物：每低嘌呤食物：每100g100g嘌呤含量嘌呤含量75mg75mg中嘌呤食物：每中嘌呤食物：每100g100g嘌呤含量嘌呤含量75150mg,75150mg,高嘌呤食物：每高嘌呤食物：每100g100g嘌呤含量嘌呤含量150 1000mg 150 1000mg。n食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果叶菜谷类淀粉类、水果不同食物嘌呤的含量根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四22n嘌呤含量少或不含嘌呤的食物嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等n嘌呤含量嘌呤含量505075mg75mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物23n嘌呤含量嘌呤含量7575150mg150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等黄豆、蚕豆等)n嘌呤含量嘌呤含量1501501000mg1000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅嘌呤含量75150mg 24药物治疗w按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。急性期：抗炎止痛治疗。急性期：抗炎止痛治疗。慢性期：降尿酸治疗，预防急性发作。慢性期：降尿酸治疗，预防急性发作。w没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用。的作用。药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗。25急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗w药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)急性痛风性关节炎的治疗药物选择：26急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗27急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱w秋水仙碱应该在痛风发作秋水仙碱应该在痛风发作36h36h内开始使用。内开始使用。w如果使用的是如果使用的是1.2mg1.2mg片制剂，则开始负荷剂量为片制剂，则开始负荷剂量为1.2mg1.2mg，lhlh后服用后服用0.6mg0.6mg。12h12h后按照后按照0.6mg0.6mg，l l2 2次次d d服用。服用。w对于对于lmglmg片制剂，开始负荷剂量为片制剂，开始负荷剂量为1.0mg1.0mg，1h1h后服用后服用0.5mg0.5mg，12h12h后最多可用到后最多可用到0.5mg,30.5mg,3次次d d。急性痛风性关节炎的治疗-秋水仙碱秋水仙碱应该在痛风发作328急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDsw选用环氧合酶选用环氧合酶2(COX2(COX一一2)2)抑制剂。抑制剂。w推荐选用依托考昔推荐选用依托考昔(etorieoxib)(etorieoxib)。w如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险受益尚不如使用塞来昔布，应该使用大剂量，且风险受益尚不确定。确定。急性痛风性关节炎的治疗-NSAIDs选用环氧合酶2(C29急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素w糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松糖皮质激素推荐的剂量为泼尼松0.5 g0.5 gkgkg连连续用药续用药5 510d10d停药。或者停药。或者0.5 mg0.5 mgkgkg开始，用开始，用药药2 25d5d，7-10d7-10d内逐渐减量内逐渐减量,停药。停药。急性痛风性关节炎的治疗-糖皮质激素糖皮质激素推荐的剂量为30间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗w生活方式调整生活方式调整w预防发作用药预防发作用药w降尿酸药物降尿酸药物间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗生活方式调整31痛风发作预防用药w预防用药指针：预防用药指针：持续用药至血尿酸达标后持续用药至血尿酸达标后3 3个月个月(无痛风石者无痛风石者)或或6 6个月个月(有痛风石者有痛风石者)。痛风活动征象包括：痛风活动征象包括：体检发现痛风石：体检发现痛风石：近期急性痛风发作；近期急性痛风发作；慢性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎和(或或)血尿酸水平未达标。血尿酸水平未达标。w预防用药选择：预防用药选择：w1)1)口服秋水仙碱和小剂量口服秋水仙碱和小剂量NSAIDsNSAIDs是预防痛风发作的一线药物。是预防痛风发作的一线药物。首选秋水仙碱首选秋水仙碱O.5 mgO.5 mg，QD QD 或或BIDBID 或者服用小剂量萘普生或者服用小剂量萘普生250 mg BID,250 mg BID,并合用质子泵抑制剂。并合用质子泵抑制剂。w2)2)上述药物无效时上述药物无效时,可用小剂量糖皮质激素，泼尼松可用小剂量糖皮质激素，泼尼松10 mg10 mgd d。痛风发作预防用药预防用药指针：32w急性痛风复发急性痛风复发w多关节受累多关节受累w慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变w尿酸性肾石病尿酸性肾石病w痛风石形成痛风石形成w尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征急性痛风复发 降尿酸药物应用指征33w急性发作平熄至少急性发作平熄至少2 2周周w小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量 w长期甚至终身使用长期甚至终身使用w同时服用低剂量秋水仙碱或同时服用低剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs至少至少3-63-6个月个月 w监测不良反应监测不良反应w目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl 5.0mg/dl降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物使用注意事项降尿酸药物使用注意事项34降尿酸药降尿酸药物物抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：非布索坦非嘌呤类：非布索坦促进尿酸排泄的药促进尿酸排泄的药物物促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶降尿酸药物降尿酸药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：非嘌35降尿酸药物 种类种类 适用于适用于安全性安全性促尿酸排出促尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌醇别嘌醇两类降尿酸药两类降尿酸药物合用物合用肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少者尿尿酸排泄减少者无肾石无肾石尿尿酸排泄增加者尿尿酸排泄增加者肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效继发性痛风继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿单用一类药物效果不好、血尿酸酸9.0mg/dl、痛风石大量形成、痛风石大量形成者可。者可。较好较好有严重事有严重事件报告件报告降尿酸药物 种类 适用于安全性促尿酸排出肾功正常或轻36碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量2000ml2000ml 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pHpH维维持于持于6.56.5左右左右pH值值对对尿尿酸的影响酸的影响pH100 806040200876543%游离尿酸尿酸盐碱化尿液的 必要性 大量饮水，保持尿量2000mlp37