12月神经内科危病情观察课件

神经内科神经内科2014-12 神神经内科内科 病情病情观察要点察要点神经内科 神经内科1护士的职责？护士的职责？v 帮助照顾患者帮助照顾患者v 治疗操作治疗操作v 观察病情观察病情v 健康教育健康教育v 康复指导康复指导护士的职责？帮助照顾患者2主要内容主要内容v一、概述一、概述v二、病情观察内容及方法二、病情观察内容及方法主要内容一、概述3目的和意义目的和意义v 神神经内科内科病人病人病情重，病情病情重，病情变化快，病种复化快，病种复杂。护士工作在士工作在临床一床一线，与患者接触最多，如果，与患者接触最多，如果护士具有敏士具有敏锐的的观察病情察病情变化和化和综合分析的能力，合分析的能力，及及时发现异常情况，及异常情况，及时进行行处理，理，给患者患者赢得救得救治的治的时间，转危危为安，安，对提高危重患者的治愈率、提高危重患者的治愈率、提高医提高医疗护理理质量具有重要的意量具有重要的意义。目的和意义 神经内科病人病情重，病情变化快，4神经内科神经内科病情观察内容病情观察内容v 1 1、意识状态意识状态v 2 2、瞳孔变化瞳孔变化v 3 3、体温、脉搏、呼吸及血压体温、脉搏、呼吸及血压v 4 4、肢体活动肢体活动肌力及肌张力肌力及肌张力v 5 5、头痛头痛与与呕吐呕吐v 6 6、语言、语言v 7 7、吞咽、吞咽v 8 8、用药后的观察、用药后的观察神经内科病情观察内容 1、意识状态5 临床上通过病人的言语反应临床上通过病人的言语反应；对针刺的痛对针刺的痛觉反应觉反应；肢体活动；肢体活动；瞳孔对光反射、吞咽反瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度射、角膜反射等来判断意识障碍的程度1、意、意识活活动1、意识活动6意识的观察意识的观察意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷昏睡呼之能应，正确回答问题强刺激方能唤醒，答非所问对针刺、压眶有躲避，各种反射无明显改变任何刺激均无反映生命体征常有改变中度昏迷介于浅、深昏迷之间意识的观察意识障碍嗜睡浅昏迷深昏迷昏睡呼之能应，强刺激方能唤7意识状态评估对照表意识状态评估对照表意识意识状态状态语言刺语言刺激反应激反应痛刺激痛刺激反应反应生理生理反应反应大小便大小便自理自理配合配合检查检查嗜睡嗜睡醒后灵敏醒后灵敏灵敏灵敏正常正常能能能能昏睡昏睡迟钝迟钝不灵敏不灵敏正常正常不能不能尚能尚能浅昏迷浅昏迷无无迟钝迟钝正常正常不能不能不能不能中度昏迷中度昏迷无无无防御无防御减弱减弱不能不能不能不能深昏迷深昏迷无无无无无无不能不能不能不能意识状态评估对照表意识语言刺痛刺激生理大小便配合嗜8昏迷昏迷昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激疼痛刺激 自发动作自发动作 腱反射腱反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 生命体征生命体征浅昏迷浅昏迷 有反应有反应 可有可有 存在存在 存在存在 无变化无变化中昏迷中昏迷 重刺激可有重刺激可有 很少很少 减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝 轻度变化轻度变化深昏迷深昏迷 无反应无反应 无无 消失消失 消失消失 明显变化明显变化昏迷昏迷程度 疼痛刺激 自发动作 9格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCSGCS量表总分范围为量表总分范围为3-153-15分，正常为分，正常为1515分，总分低于分，总分低于7 7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3 3分为深昏迷。分为深昏迷。评分为评分为3-63-6分说明预后差，分说明预后差，7-107-10分为预后不良，分为预后不良，11-1511-15分为预后良好分为预后良好格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应10v瞳孔是颅内情况的重要观测指标瞳孔是颅内情况的重要观测指标v正常瞳孔：直径正常瞳孔：直径24mm，双侧等大等圆，双侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏位置居中，边缘整齐，对光反应灵敏v瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引瞳孔对光反射：是指光线照向一侧眼球时引起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，起双侧瞳孔缩小的反应。同侧为直接光反射，另一侧为间接光反射另一侧为间接光反射2、瞳孔观察、瞳孔观察瞳孔是颅内情况的重要观测指标2、瞳孔观察11v用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收用手电光从侧面照向眼球，检查瞳孔是否收缩，收缩是否灵敏、持久缩，收缩是否灵敏、持久v观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大观察两侧瞳孔的形状、大小、双侧是否等大及边缘是否整齐及边缘是否整齐v瞳孔直径小于瞳孔直径小于2mm2mm为瞳孔缩小为瞳孔缩小 大于大于5mm5mm为瞳孔扩大为瞳孔扩大 小于小于1mm1mm为针尖样瞳孔为针尖样瞳孔观察方法和内容观察方法和内容观察方法和内容12v1.单侧瞳孔散大固定瞳孔散大固定(两两侧不等大不等大):脑疝形成疝形成、动眼神眼神经麻痹。麻痹。v2.双双侧瞳孔瞳孔缩小小:常常见于于吗啡、啡、巴比妥巴比妥类药物中毒、物中毒、氯丙丙嗪、有机磷有机磷药物中毒物中毒.v3.双瞳孔双瞳孔扩大大:见于于颠茄茄类药物中毒（阿托品物中毒（阿托品)、颅内内压增高，增高，颅脑损伤，濒死状死状态，一氧化碳，二氧，一氧化碳，二氧化碳中毒等。化碳中毒等。1.单侧瞳孔散大固定(两侧不等大):脑疝形成、动眼133、生命体征生命体征 动态的监测病人生命体征变化动态的监测病人生命体征变化v1、体温、体温v2、脉搏、脉搏v3、呼吸、呼吸v4、血压、血压3、生命体征 动态的监测病人生命14体温体温一、一、正常正常值及及测量方法量方法 1、口口测法：法：正常正常值为36.237.2 放置放置时间：3分分钟 2、腋腋测法：法：正常正常值为3637 放置放置时间：7-10分分钟 是是测量体温最常用的方法量体温最常用的方法 3、肛肛测法：法：正常正常值为36.537.7 放置放置时间：3分分钟体温一、正常值及测量方法15注意事项注意事项1、口温法：、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸或呼吸困困难者者不宜。不宜。进食或面部作食或面部作热敷者，敷者，应间隔隔30分分钟后方可后方可测温。温。2、肛温肛温法：心肌梗死、法：心肌梗死、腹泻，直腹泻，直肠肛肛门手手术术后不后不宜，宜，坐浴或灌坐浴或灌肠后后须间隔隔30分分钟方可方可测温。温。注意事项1、口温法：精神异常、昏迷不合作、口鼻手术或呼吸困难16 1、体温升高体温升高 低低热：37.538 中度中度发热：38 39 高高热：39 41 超高超高热：41 以上以上 体温升高体温升高：见于肺于肺结核，核，细菌性痢疾，支气管肺菌性痢疾，支气管肺 炎，炎，脑炎，炎，疟疾，甲状腺机能亢疾，甲状腺机能亢进，中暑，流感以，中暑，流感以及外及外伤感染等。感染等。高高热在在专科常提示重症感染、科常提示重症感染、脑干出血干出血、脑室室出血的病人。出血的病人。体温的异常体温的异常 17 体温的异常体温的异常v2、体温体温过低：低：v见于休克，于休克，镇静静剂中毒、低血糖、大出血，慢性消中毒、低血糖、大出血，慢性消耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度耗性疾病，年老体弱，甲状腺功能低下，重度营养养不良，在低温不良，在低温环境中暴露境中暴露过久等。久等。体温的异常2、体温过低：18神神经内科内科专科科T特点特点出血后即刻出出血后即刻出现高高热，是因是因为丘丘脑下部体温下部体温调节中中枢受到出血枢受到出血损害征象害征象.脑干出血和干出血和脑室出血均可引起室出血均可引起高高热。若早期体温正常，而后体温逐若早期体温正常，而后体温逐渐升高并呈升高并呈现弛弛张型型者，多系合并感染之故（以肺部者，多系合并感染之故（以肺部为主）。主）。始始终低低热者者为出血后的吸收出血后的吸收热(T不超不超过37.5),一般一般只做物理降温只做物理降温处理理,不做特殊不做特殊处理理.以以头痛等局部症状伴随高痛等局部症状伴随高热直接入院的病人多考直接入院的病人多考虑为颅内感染。内感染。低温低温见于外周衰竭的病人及用于外周衰竭的病人及用亚低温治低温治疗仪的病人。的病人。神经内科专科T特点出血后即刻出现高热，是因为丘脑下部体温调19呼吸呼吸v呼吸：正常成人呼吸呼吸：正常成人呼吸频率在率在1620次。次。v观察方法：察方法：测量呼吸前不必特量呼吸前不必特别告告诉患者，患者，观察察全全面，包括呼吸的姿面，包括呼吸的姿势、节律、深度、声音、形律、深度、声音、形态。呼气呼气时是否有特殊气味，胸廓起伏两是否有特殊气味，胸廓起伏两侧是否是否对称，称，有无鼻翼扇有无鼻翼扇动。呼吸呼吸：正常成人呼吸频率在1620次。20呼吸呼吸v呼吸增快：成人呼吸超呼吸增快：成人呼吸超过24次次/分，又称分，又称为气促。常气促。常见于于贫血、高血、高热患者。患者。v呼吸减慢：成人呼吸少于呼吸减慢：成人呼吸少于10次次/分，常分，常见于各种中毒于各种中毒使呼吸中枢受到抑制、使呼吸中枢受到抑制、颅内内压增高。增高。呼吸呼吸增快：成人呼吸超过24次/分，又称为气促。常见于贫血21v1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸，呼吸变浅而次数浅而次数变快。快。v2、鼾声呼吸：由于气管或支气管内有鼾声呼吸：由于气管或支气管内有较多的分泌物聚多的分泌物聚积，使呼气使呼气时发出粗糙的声音，出粗糙的声音，见于深昏迷患者。于深昏迷患者。v3、潮式呼吸潮式呼吸：又称：又称陈施呼吸，是一种周期性呼吸异常，施呼吸，是一种周期性呼吸异常，其特点是开始呼吸浅慢，以后逐其特点是开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达到高潮后又加深加快，达到高潮后又逐逐渐变浅浅变慢，慢，继之呼吸之呼吸暂停数秒，又出停数秒，又出现上述状上述状态，如此，如此周而复始，如潮水周而复始，如潮水涨落。一般周期落。一般周期30120秒。多秒。多见于于脑膜膜炎、炎、脑炎、炎、颅内内压增高、巴比妥增高、巴比妥类药物中毒等大物中毒等大脑广泛广泛损害害v4、间断呼吸：又称断呼吸：又称毕奥呼吸，表奥呼吸，表现为呼吸和呼吸呼吸和呼吸暂停停现象象的交替出的交替出现，其特点是有，其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短隔一个短时间后又开始呼吸，如此周而复始后又开始呼吸，如此周而复始1、浅快呼吸：呼吸肌麻痹、胸膜、胸壁疾病或外伤，呼吸变浅而次22脉搏脉搏v正常正常：成人：成人脉率脉率为60100次次/分，分，v相关因素：相关因素：脉率主要与性脉率主要与性别、体型等因素有关。、体型等因素有关。交感神交感神经兴奋时脉率增快，副交感神脉率增快，副交感神经兴 奋时脉脉率减慢。率减慢。在在发热、甲亢、甲亢时也会增快。也会增快。脉搏正常：成人脉率为60100次/分，23脉搏脉搏v速脉（心速脉（心动过速）：速）：100次次/分，称分，称为或速脉。或速脉。见于于发热、大出血的病人。、大出血的病人。v缓脉（心脉（心动过缓）：）：60次次/分，分，见于于颅内内压增高，增高，房室房室传导阻滞的患者。阻滞的患者。v脉搏短脉搏短绌（绌脉）：即在脉）：即在单位位时间内脉率少于心率。内脉率少于心率。其特点是心率快慢不一，心律完全不其特点是心率快慢不一，心律完全不规则，心音，心音强强弱不等。常弱不等。常见于房于房颤的病人。的病人。脉搏速脉（心动过速）：100次/分，称为或速脉。见于发热、24血压血压v正常血正常血压：世界：世界卫生生组织规定：正常成人的血定：正常成人的血压在在安静安静时，收，收缩压为90140mmHg，舒，舒张压6090mmHg，脉，脉压差差3040mmHg。血压正常血压：世界卫生组织规定：正常成人的血压在安静时，收缩25v生理性差异：生理性差异：v儿童血儿童血压较成年人低，由成年到老年，血成年人低，由成年到老年，血压稍有升高，稍有升高，40岁以前，收以前，收缩压不超不超过140mmHg，以后年，以后年龄每增加每增加10岁，收，收缩压可增加可增加10mmHg。v女子血女子血压比男子低比男子低510mmHg，中年以后差，中年以后差别不明不明显。v傍晚的血傍晚的血压较清晨高清晨高510mmHg。在寒冷。在寒冷环境中血境中血压可上可上升，高温升，高温环境中可略下降。境中可略下降。v右上肢高于左上肢右上肢高于左上肢24mmHg，下肢收，下肢收缩压比上肢高比上肢高2040mmHg。v运运动、劳累、情累、情绪波波动及疼痛都可使血及疼痛都可使血压增高，以收增高，以收缩压为主，舒主，舒张压变化不明化不明显。休息、睡眠。休息、睡眠时血血压下降。下降。生理性差异：26v高血高血压：收：收缩压140mmHg及及/或舒或舒张压90mmHg。v低血低血压：收：收缩压低于低于90mmHg，舒，舒张压低于低于60mmHg。高血压：收缩压140mmHg及/或舒张压90mmHg。27专科血压特点专科血压特点v老年病人老年病人为主，高血主，高血压病人需考病人需考虑脑出血、高血出血、高血压脑病及病及颅内高内高压症早期。低血症早期。低血压可可见于休克、心肌梗死、于休克、心肌梗死、镇静静剂中毒中毒等。等。v收收缩压很高，舒很高，舒张压可正常或稍高。脉可正常或稍高。脉压差大。差大。v脑血管意外的病人考血管意外的病人考虑脑血流血流动力学的改力学的改变，在急性期推荐，在急性期推荐维持相持相对稍高的血稍高的血压以保以保证脑部的供血供氧。一般参照患者部的供血供氧。一般参照患者基基础血血压在原来血在原来血压水平上降低水平上降低2040mmHg。v高血高血压病人血病人血压维持在持在150160/90100mmHg较为理想。理想。收收缩压不超不超过180mmHg，舒，舒张压不超不超过105mmHg无无临床症床症状的一般不做特殊状的一般不做特殊处理。理。不不过实际操作要操作要结合患者主合患者主诉及及临川表川表现来来进行具体判断。行具体判断。专科血压特点老年病人为主，高血压病人需考虑脑出血、高血压脑病284、肢体活动、肢体活动v注意观察有无自主活动，活动是否对称，有注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。无瘫痪以及瘫痪的程度等。v1、肌力、肌力v2、肌张力、肌张力4、肢体活动注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及29肌力的观察肌力的观察即肌肉收即肌肉收缩时产生的力量。生的力量。分级分级临床表现临床表现0 0级级肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1 1级级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节）。动关节）。2 2级级肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；肌肉收缩可引起关节活动，可在床上平移；但不能抵抗自身重力，即无力抬起。但不能抵抗自身重力，即无力抬起。3 3级级肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4 4级级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5 5级级正常肌力。正常肌力。肌力的观察即肌肉收缩时产生的力量。分级临床表现0级肌肉无30v0级 正常肌正常肌张力力.v1级v肌肌张力略微增加力略微增加:受累部分被受累部分被动屈伸屈伸时,在关在关节活活动范范围之末之末时呈呈现最小的阻力最小的阻力,或出或出现突然卡住和突然突然卡住和突然释放放.v1+级v肌肌张力力轻度增加度增加:在关在关节活活动后后50%范范围内出内出现突然卡突然卡住住,然后在关然后在关节活活动范范围后后50%均呈均呈现最小阻力最小阻力.v2级v肌肌张力力较明明显地增加地增加:通通过关关节活活动范范围的大部分的大部分时,肌肌张力均力均较明明显地增加地增加,但受累部分仍能但受累部分仍能较容易地被移容易地被移动.v3级v肌肌张力力严重增加重增加:被被动活活动困困难.v4级v僵直僵直:受累部分被受累部分被动屈伸屈伸时呈呈现僵直状僵直状态,不能活不能活动.肌张力肌张力 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力0级 正常肌张力.31v1、肌肌张力减低力减低v2、肌肌张力增高力增高:分分痉挛性呈性呈强强直性两种。直性两种。v3、肌肌张力障碍力障碍1、肌张力减低325、头痛头痛与与呕吐呕吐v剧烈头痛，频繁剧烈头痛，频繁喷射性喷射性呕吐呕吐v常常是是急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。疝的可能。v意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，5、头痛与呕吐剧烈头痛，频繁喷射性呕吐33语言的观察语言的观察感觉性感觉性失语失语命名性命名性失语失语运动性运动性失语失语失语失语能理解语言的意义，但缺乏表达语言的能力不能说出物件或人的名称，但能说出该物件如何使用发音正常，但不理解自己和别人讲的话语言的观察感觉性命名性运动性失语能理解语言的意义，不能说出物34吞咽的观察吞咽的观察v吞咽障碍的评估吞咽障碍的评估 蛙田饮水试验：准备温水蛙田饮水试验：准备温水30毫升，让患者在不呛毫升，让患者在不呛咳的情况下喝下。咳的情况下喝下。一级：一级：5秒内一次性顺利咽下，无呛咳。秒内一次性顺利咽下，无呛咳。二级：二级：5-10秒分两次以上不呛咳的咽下。秒分两次以上不呛咳的咽下。三级：能一次咽下但有呛咳。三级：能一次咽下但有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。四级：分两次以上咽下，有呛咳。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。五级：频繁呛咳，不能全部咽下。其中，三、四、五级为异常。其中，三、四、五级为异常。吞咽的观察吞咽障碍的评估35用药后的观察用药后的观察v久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑等症状；症状；v口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；口服降压药时，应严格遵医嘱，不可擅自更改剂量及停药；v静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，静滴扩容药物，滴注速度不宜过快，以免引起患者血压升高，头痛等不适症状；头痛等不适症状；v快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能快速静滴甘露醇时，应观察有无渗液、漏液，患者的心功能情况。情况。用药后的观察久服阿司匹林抗凝剂后，应观察有无牙龈出血、皮肤瘀36小小 结结 将护理程序运用于我们的工作：将护理程序运用于我们的工作：观察（评估）观察（评估）发现问题（报告医生）发现问题（报告医生）护理计划护理计划护理措施护理措施效果评价效果评价小 结 将护理程序运用于我们的工作：37 让我们用一双善于让我们用一双善于发现发现问题问题的眼睛去工作！的眼睛去工作！让我们用一双善于38谢谢 谢谢 聆聆 听听!谢 谢 聆 听!39