3月护理查房—ICU护理查房课件

ICU 护理查房 2017-03-20 ICU 护理查房护理查房1一、一般资料：一、一般资料：姓名：张自荣姓名：张自荣 性别：女性别：女年龄：年龄：8484岁岁住院号：住院号：民族：汉族民族：汉族婚姻：丧偶婚姻：丧偶入院时间：入院时间：20172017年年0303月月0404日日22:0022:00主诉：慢性肾衰主诉：慢性肾衰4 4月余，呕血便血月余，呕血便血3 3天天既往史：糖尿病既往史：糖尿病1414年，肾功能异常年，肾功能异常4 4年余。年余。一、一般资料：姓名：张自荣一、一般资料：姓名：张自荣2二、诊疗过程：二、诊疗过程：2017-03-04 22:002017-03-04 22:00分以分以“慢性肾衰慢性肾衰4 4月余，呕血便血月余，呕血便血3 3天天 ”为主诉入院，以为主诉入院，以“失血性休克、消化道出血、慢性肾衰、失血性休克、消化道出血、慢性肾衰、糖尿病肾病糖尿病肾病”为诊断收住重症医学科。入院后进一步完善为诊断收住重症医学科。入院后进一步完善检查，密切监测生命体征，给予输血补充血容量，红细胞，检查，密切监测生命体征，给予输血补充血容量，红细胞，抗休克补液，透析，改善循环，营养心肌，扩张血管，维抗休克补液，透析，改善循环，营养心肌，扩张血管，维持水电解质平衡等对症支持治疗。持水电解质平衡等对症支持治疗。2017-03-05 2017-03-05 患者神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻患者神志清，精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。肾功能：尿素氮及干湿性啰音。肾功能：尿素氮19.30mmol/L19.30mmol/L、肌酐、肌酐193.00umol/L193.00umol/L，电解质：钾，电解质：钾3.70mmol/L3.70mmol/L、钠、钠128mmol/L128mmol/L，血常规：白细胞数血常规：白细胞数4.61x109/L4.61x109/L、血红蛋白、血红蛋白54g/L54g/L，继续给，继续给予原治疗。患者血小板低，给予备输血小板及重组人血小予原治疗。患者血小板低，给予备输血小板及重组人血小板生成素应用。板生成素应用。二、诊疗过程：二、诊疗过程：32017-03-06 2017-03-06 患者神志清，精神差，未进饮食，昨日总入患者神志清，精神差，未进饮食，昨日总入5210ml5210ml，总出，总出1370ml1370ml，其中胃管引流出暗红色血性液，其中胃管引流出暗红色血性液200ml200ml，尿量，尿量170ml170ml，大便为淡红色稀便，大便为淡红色稀便1000ml1000ml。2017-03-07 2017-03-07 患者患者昨日昨日尿量尿量530ml530ml，大便为暗红色血便，大便为暗红色血便1030ml1030ml。昨日患者突发呼吸困难，心率加快，血压升高，。昨日患者突发呼吸困难，心率加快，血压升高，听诊：双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，考虑肺水肿、急性左听诊：双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，考虑肺水肿、急性左心衰，立即给予硝普钠扩管，血液透析治疗后患者症状改心衰，立即给予硝普钠扩管，血液透析治疗后患者症状改善。目前患者病情危重，治疗有效，继续维持原治疗。善。目前患者病情危重，治疗有效，继续维持原治疗。2017-03-08 2017-03-08 昨日血便较多，查血红蛋白昨日血便较多，查血红蛋白4g/L4g/L，立即给予，立即给予B B型型RHRH阳性去白细胞悬浮红细胞阳性去白细胞悬浮红细胞4u4u输入。输入。CTCT示：考虑两肺炎示：考虑两肺炎症，不排除肺水肿，急性呼吸窘迫综合征。两肺下叶膨胀症，不排除肺水肿，急性呼吸窘迫综合征。两肺下叶膨胀不良，两侧胸腔积液，心腔密度减低，考虑贫血或低蛋白不良，两侧胸腔积液，心腔密度减低，考虑贫血或低蛋白所致。目前诊断明确，继续给予扩张血管、利尿、透析、所致。目前诊断明确，继续给予扩张血管、利尿、透析、维持水电解质平衡等对症支持治疗。维持水电解质平衡等对症支持治疗。2017-03-06 患者神志清，精神差，未进饮食，昨日总患者神志清，精神差，未进饮食，昨日总42017-03-10 2017-03-10 患者患者目前患者生命体征相对平稳，消化道出目前患者生命体征相对平稳，消化道出血情况逐渐减少，但仍需继续给予血液透析治疗，今日转血情况逐渐减少，但仍需继续给予血液透析治疗，今日转至肾内风湿科继续治疗至肾内风湿科继续治疗。2017-03-11 2017-03-11 患者神志清，精神差，诉上腹部稍感疼痛，患者神志清，精神差，诉上腹部稍感疼痛，胃管引流出血性液，胃管引流出血性液，2424小时大便小时大便4 4次，均为褐色糊状便，查次，均为褐色糊状便，查体：血压体：血压170/90mmHg170/90mmHg、心率、心率9292次次/分，听诊：双肺湿啰音，分，听诊：双肺湿啰音，上腹部压痛，肠鸣音亢进，腰骶部水肿明显，可见大片紫上腹部压痛，肠鸣音亢进，腰骶部水肿明显，可见大片紫色瘀斑。经重症医学科会诊后，再次转入重症医学科继续色瘀斑。经重症医学科会诊后，再次转入重症医学科继续治疗，立即给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症治疗，立即给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症支持治疗。支持治疗。2017-03-12 2017-03-12 患者与昨日心率增快，血压升高，听诊双肺患者与昨日心率增快，血压升高，听诊双肺湿罗音，立即给予床旁血液透析，硝普钠泵入后症状改善，湿罗音，立即给予床旁血液透析，硝普钠泵入后症状改善，继续给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症支持治继续给予血液透析、冰盐水洗胃、补充能量等对症支持治疗。疗。2017-03-10 患者目前患者生命体征相对平稳，消化道患者目前患者生命体征相对平稳，消化道52017-03-14 2017-03-14 患者患者胃管仍有少量暗红色液体，给予冰盐水胃管仍有少量暗红色液体，给予冰盐水去甲肾洗胃后症状改善。去甲肾洗胃后症状改善。腰骶部水肿较前减轻，可见大片腰骶部水肿较前减轻，可见大片紫色瘀斑。紫色瘀斑。血常规：白细胞血常规：白细胞4.51x109/L4.51x109/L、血红蛋白、血红蛋白78g/L78g/L、血小板、血小板61x109/L61x109/L，白蛋白，白蛋白28.20g/L28.20g/L，考虑与长期禁食有，考虑与长期禁食有关。患者住关。患者住ICUICU时间长，情绪焦虑，给予少量右美托咪定镇时间长，情绪焦虑，给予少量右美托咪定镇静治疗。静治疗。2017-03-15 2017-03-15 患者神志清，精神差，昨日黄色胃液患者神志清，精神差，昨日黄色胃液100ml100ml，尿液尿液180ml180ml，透析脱水量，透析脱水量3959ml3959ml，总入量，总入量1915ml1915ml，查体无明，查体无明显特殊。血常规：白细胞显特殊。血常规：白细胞6.32x109/L6.32x109/L、血红蛋白、血红蛋白85g/L85g/L、血小板血小板122x109/L122x109/L，目前患者生命体征相对平稳，继续维，目前患者生命体征相对平稳，继续维持原治疗，密切观察病情变化。持原治疗，密切观察病情变化。2017-03-20 2017-03-20 患者生命体征逐渐平稳，于今日转至肾内风患者生命体征逐渐平稳，于今日转至肾内风湿科继续治疗。湿科继续治疗。2017-03-14 患者胃管仍有少量暗红色液体，给予冰盐患者胃管仍有少量暗红色液体，给予冰盐6三、辅助检查：血气三、辅助检查：血气三、辅助检查：血气三、辅助检查：血气7三、辅助检查：血常规三、辅助检查：血常规三、辅助检查：血常规三、辅助检查：血常规8三、辅助检查：生化三、辅助检查：生化三、辅助检查：生化三、辅助检查：生化9三、其他辅助检查三、其他辅助检查三、其他辅助检查三、其他辅助检查10四、常见的护理诊断和护理措施四、常见的护理诊断和护理措施1 1、体液不足、体液不足2 2、液体量过多：水肿、液体量过多：水肿3 3、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效4 4、排便异常、排便异常5 5、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险6 6、活动无耐力、活动无耐力7 7、焦虑、焦虑8 8、营养失调、营养失调9 9、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的危险、废用综、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的危险、废用综合症合症四、常见的护理诊断和护理措施四、常见的护理诊断和护理措施1、体液不足、体液不足111 1、体液不足：与呕血、黑便、禁食引起体、体液不足：与呕血、黑便、禁食引起体 液丢失过多，液体摄入不足有关液丢失过多，液体摄入不足有关刘冰：刘冰：1 1、配合医生输血输液，观察治疗效果及不良反应。、配合医生输血输液，观察治疗效果及不良反应。2 2、饮食护理：少量出血无呕吐者可进食温凉清淡流质，出血停止饮食护理：少量出血无呕吐者可进食温凉清淡流质，出血停止后可进食半流质，软食，少量多餐，过渡到正常饮食。后可进食半流质，软食，少量多餐，过渡到正常饮食。3 3、密、密切监测切监测2424小时出入水量，监测生命体征变化。小时出入水量，监测生命体征变化。4 4、观察患者的、观察患者的精神和意识状态，观察周围循环状况，观察呕吐物和粪便的性精神和意识状态，观察周围循环状况，观察呕吐物和粪便的性质，颜色及量，并估计出血量，定期复查三大常规。质，颜色及量，并估计出血量，定期复查三大常规。5 5、有头有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。记录。王爽：出血期护理：王爽：出血期护理：1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧。呕血时头偏向一侧。2.烦躁者给予镇静剂。烦躁者给予镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。6.注意保暖。注意保暖。1、体液不足：与呕血、黑便、禁食引起体、体液不足：与呕血、黑便、禁食引起体 液丢失过多，液液丢失过多，液12 2、液体量过多：水肿。与水钠潴留和尿内、液体量过多：水肿。与水钠潴留和尿内 丢失大量蛋白引起血浆白蛋白降低有关丢失大量蛋白引起血浆白蛋白降低有关冯雨：冯雨：1 1、了解水肿原因，给予对症治疗。、了解水肿原因，给予对症治疗。2 2、补液时注意速度，限制输入量，防止肺水肿的发生。、补液时注意速度，限制输入量，防止肺水肿的发生。3 3、遵医嘱给利予尿剂治疗，密切监测电解质，以免的、遵医嘱给利予尿剂治疗，密切监测电解质，以免的 发生水电解质失衡。发生水电解质失衡。4 4、根据血常规结果，补充白蛋白，血浆等。、根据血常规结果，补充白蛋白，血浆等。5 5、水肿皮肤注意保护防止受伤和感染，水肿肢体太高，、水肿皮肤注意保护防止受伤和感染，水肿肢体太高，经常交换体位，避免在水肿部位进行注射或静脉输液。经常交换体位，避免在水肿部位进行注射或静脉输液。苏增许：慢性肾衰病人由于肾小球滤过率降低，尿量减苏增许：慢性肾衰病人由于肾小球滤过率降低，尿量减 少，容易造成水钠潴留，有必要行血液透析治疗；血液少，容易造成水钠潴留，有必要行血液透析治疗；血液 透析前后要观察患者的意识、精神状态及水肿情况的变透析前后要观察患者的意识、精神状态及水肿情况的变 化，定时查血气分析，结合血气分析结果调整透析液，化，定时查血气分析，结合血气分析结果调整透析液，维持电解质的平衡，另外做好穿刺点的皮肤护理，预防维持电解质的平衡，另外做好穿刺点的皮肤护理，预防 感染及静脉炎的发生。感染及静脉炎的发生。2、液体量过多：水肿。与水钠潴留和尿内、液体量过多：水肿。与水钠潴留和尿内 丢失大量丢失大量133 3、清理呼吸道无效：与无力咳嗽、痰液粘稠、清理呼吸道无效：与无力咳嗽、痰液粘稠有关有关赵梓：赵梓：1 1、保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。、保持室内空气流通，维持适宜的温湿度。2 2、遵医嘱给予湿化气道，翻身拍背，吸痰，促进痰、遵医嘱给予湿化气道，翻身拍背，吸痰，促进痰 液排出。液排出。3 3、观察痰液的颜色，性状及量，及时留取痰标本，、观察痰液的颜色，性状及量，及时留取痰标本，遵医嘱给予抗生素治疗。遵医嘱给予抗生素治疗。宋丹丹：指导患者有效咳嗽，遵医嘱给于机械深度宋丹丹：指导患者有效咳嗽，遵医嘱给于机械深度 排痰，协助患者翻身，拍背；痰液粘稠不易咳出者，排痰，协助患者翻身，拍背；痰液粘稠不易咳出者，给与雾化吸入，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于给与雾化吸入，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于 痰液咳出。痰液咳出。3、清理呼吸道无效：与无力咳嗽、痰液粘稠、清理呼吸道无效：与无力咳嗽、痰液粘稠有关赵梓：有关赵梓：1、保持、保持144 4、排便异常：与上消化道出血有关。、排便异常：与上消化道出血有关。陈新胜：陈新胜：1 1、密切监测生命体征变。、密切监测生命体征变。2 2、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便、观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便 血的色、质、量。血的色、质、量。3 3、绝对卧床休息至出血停止。、绝对卧床休息至出血停止。4 4、建立静脉通路，尽快补充血容量，严密、建立静脉通路，尽快补充血容量，严密 监测出入水量。监测出入水量。刘源源：观察患者大便的颜色、量及性状刘源源：观察患者大便的颜色、量及性状,如有异常及时报告医生处理，安抚患者，避如有异常及时报告医生处理，安抚患者，避 免增加患者的心理负担。免增加患者的心理负担。4、排便异常：与上消化道出血有关。、排便异常：与上消化道出血有关。陈新胜：陈新胜：155 5、有皮肤完整性受损的危险：与患者水肿、有皮肤完整性受损的危险：与患者水肿 、活动功能障碍、长期卧床有关、活动功能障碍、长期卧床有关张笑磊：定时拍背翻身，骨隆突处垫软枕，及时张笑磊：定时拍背翻身，骨隆突处垫软枕，及时 更换汗湿和被大小便污染的衣物及床单位，保持干更换汗湿和被大小便污染的衣物及床单位，保持干 净整洁无渣屑，半卧时将床位抬高。认真做好六勤：净整洁无渣屑，半卧时将床位抬高。认真做好六勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更 换。换。王爽王爽 ：1 1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄。、协助卧床病人洗漱、进食、排泄。2 2、移动病人躯体时，动作稳、准、轻、以免加重、移动病人躯体时，动作稳、准、轻、以免加重 肢体损伤。肢体损伤。3 3、及时给病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或、及时给病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或 强直。强直。4 4、加强营养，提高机体抵抗力。、加强营养，提高机体抵抗力。5、有皮肤完整性受损的危险：与患者水肿、有皮肤完整性受损的危险：与患者水肿 、活动功能障碍、活动功能障碍、166、活动无耐力：与血容量减少有关、活动无耐力：与血容量减少有关郭丽：郭丽：遵医嘱给予静脉输血、输液。遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判 断病人的血容量恢复情况。断病人的血容量恢复情况。曾辉：在输血、输液的同时，静脉补充高营养液曾辉：在输血、输液的同时，静脉补充高营养液 补充能量，白蛋白增强患者的免疫力；能进食的补充能量，白蛋白增强患者的免疫力；能进食的 情况下尽量补充清淡、易吸收、刺激小、营养高情况下尽量补充清淡、易吸收、刺激小、营养高 的流质饮食；另外可协助患者适当活动肢体，增的流质饮食；另外可协助患者适当活动肢体，增 强其耐力。强其耐力。6、活动无耐力：与血容量减少有关郭丽：、活动无耐力：与血容量减少有关郭丽：遵医嘱给予静脉输血遵医嘱给予静脉输血177 7、焦虑：与环境陌生、健康受到威胁及、焦虑：与环境陌生、健康受到威胁及 担心疾病的预后有关。担心疾病的预后有关。王秋阁：王秋阁：1 1、主动向病人及家属介绍病房的环境、主动向病人及家属介绍病房的环境 ，介绍主治医生，责任护士。，介绍主治医生，责任护士。2 2、讲解疾病的有、讲解疾病的有 关知识及接受持续治疗的重要性。关知识及接受持续治疗的重要性。3 3、做好病人、做好病人 的心理护理，满足亲情需求，可增加探视次数。的心理护理，满足亲情需求，可增加探视次数。4 4、营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，、营造良好的睡眠环境，睡前做好晚间护理，尽量减少不必要的操作。尽量减少不必要的操作。徐新如：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、徐新如：通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心忧虑的原因，加强对患者及家属的健康教育和心 理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、理指导，使患者和家属情绪稳定下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗。平静的心绪中接受治疗。7、焦虑：与环境陌生、健康受到威胁及、焦虑：与环境陌生、健康受到威胁及 担心疾病的预后有担心疾病的预后有188 8、营养失调：低于机体需要量，与长期、营养失调：低于机体需要量，与长期 禁食，消化道出血有关。禁食，消化道出血有关。田炜：田炜：小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热 量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食，避免 进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激 性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐性强的食物，并指导进食者细嚼慢咽，少食多餐 ，病情平稳后改为软食。，病情平稳后改为软食。急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补 充营养，必要时给予静脉高营养。充营养，必要时给予静脉高营养。柴成伟：定期查血常规，根据白蛋白值情况，可柴成伟：定期查血常规，根据白蛋白值情况，可 输注人血白蛋白注射液，增强患者的抵抗力。输注人血白蛋白注射液，增强患者的抵抗力。8、营养失调：低于机体需要量，与长期、营养失调：低于机体需要量，与长期 禁食，消化道出血禁食，消化道出血199 9、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的 危险、废用综合症危险、废用综合症刘双：坠积性肺炎的护理：（刘双：坠积性肺炎的护理：（1 1）注意通风，室内）注意通风，室内温度适宜。（温度适宜。（2 2）及时吸痰，定时湿化气道，吸痰）及时吸痰，定时湿化气道，吸痰时无菌操作。（时无菌操作。（3 3）加强口腔护理，保持口腔清洁。）加强口腔护理，保持口腔清洁。（4 4）增加营养摄入，增强机体抗感染能力。）增加营养摄入，增强机体抗感染能力。赵军：严格交接班，密切观察四肢肢体皮肤温度，赵军：严格交接班，密切观察四肢肢体皮肤温度，颜色、肿胀程度，感觉及运动情况，发现异常及时颜色、肿胀程度，感觉及运动情况，发现异常及时处理；处理；患者血小板低，应减少各种有创操作，拔针患者血小板低，应减少各种有创操作，拔针后多按压，避免引起出血，增加感染机会。后多按压，避免引起出血，增加感染机会。刘丰果：废用性综合征的护理措施：刘丰果：废用性综合征的护理措施：1 1、纠正不良、纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位。的舒适体位，维持并固定功能位。2 2、经常翻身并、经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形，如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。如：足下垂、屈髋、屈膝畸形。9、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的、潜在并发症：窒息、感染、有压疮的 危险、废用综危险、废用综20护士长补充护士长补充一、有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有一、有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关。护理措施：关。护理措施：1 1、避免上呼吸道感染。、避免上呼吸道感染。2 2、准确记录尿量、准确记录尿量，严格无菌操作，注意手卫生，避免感染。，严格无菌操作，注意手卫生，避免感染。3 3、卧床虚弱、卧床虚弱患者定时翻身，拍背，保持皮肤清洁和呼吸道清洁。患者定时翻身，拍背，保持皮肤清洁和呼吸道清洁。4 4、认真做好口腔护理，保持清洁舒适。认真做好口腔护理，保持清洁舒适。5 5、避免不必要的有、避免不必要的有创操作，减少出血及感染机会。创操作，减少出血及感染机会。二、水、电解质、酸碱平衡失调：二、水、电解质、酸碱平衡失调：1 1、绝对卧床休息，减、绝对卧床休息，减轻肾脏心脏的负担。轻肾脏心脏的负担。2 2、维持与监测水平衡，坚持量入为、维持与监测水平衡，坚持量入为出的原则，合理补液，严格记录出的原则，合理补液，严格记录2424小时出入液量。小时出入液量。3 3、检、检测血气分析，及时处理电解质及酸碱平衡失调。测血气分析，及时处理电解质及酸碱平衡失调。三、针对清理呼吸道无效，护士要评判咳痰效果，必要时三、针对清理呼吸道无效，护士要评判咳痰效果，必要时吸痰管刺激咳痰或吸痰。吸痰管刺激咳痰或吸痰。护士长补充一、有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有护士长补充一、有感染的危险：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有21五、疾病相关知识学习五、疾病相关知识学习 上消化道出血上消化道出血一、上消化道出血和下消化道出血的鉴别一、上消化道出血和下消化道出血的鉴别 1、出血方式、出血方式呕血伴有便血，提示上消化道出血；单呕血伴有便血，提示上消化道出血；单纯便血者提示下消化道出血。纯便血者提示下消化道出血。2、血便颜色、血便颜色颜色越深，出血部位越高。黑便、柏颜色越深，出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜油样便及隐血便多提示上消化道出血；而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。红色血便多为下消化道出血。3、伴随症状、伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下、烧心、反酸者，多为上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。腹痛、脐周痛或里急后重者，多为下消化道出血。4、病因病史、病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出提示上消化道出血；无上述病史者，应考虑下消化道出血。血。五、疾病相关知识学习五、疾病相关知识学习 22二、上消化道出血的定义二、上消化道出血的定义:上消化道出血是指屈氏韧带以上上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。出血部位在幽门以下者出血部位在幽门以下者,可仅表现为黑便；幽门以上者可仅表现为黑便；幽门以上者,往往伴有呕血。往往伴有呕血。三、病因：三、病因：1.上胃肠道疾病上胃肠道疾病 2.门静脉高压门静脉高压 3.上胃肠道邻上胃肠道邻近器官或组织的疾病近器官或组织的疾病 4.全身性疾病全身性疾病 四、临床表现：四、临床表现：1.呕血和呕血和(或或)黑粪黑粪 2.出血量出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血，以内可无症状，出血量中等可引起贫血，大量出血达全身血量大量出血达全身血量30-50%(约约1500-2500ml)即可产生即可产生休克。休克。3.氮质血症氮质血症;由于血液中蛋白分解产物在肠内吸收，易引由于血液中蛋白分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。起氮质血症。4.中度或大量出血病例，于中度或大量出血病例，于24小时内发热，多在小时内发热，多在38.5度度以下，持续数日至一周不等。以下，持续数日至一周不等。二、上消化道出血的定义二、上消化道出血的定义:上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道235.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛，呕血呈条状血块，提示肝外型胆道出血状血块，提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身皮肤粘膜出血提示有全身性疾病。性疾病。6.出血量的判断：出血量的判断：1）粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在）粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。2）黑便的出现一般须每日出血量在）黑便的出现一般须每日出血量在50100ml 3）一次出血量不超过）一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。4）凡上消化道大量出血）凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。5.体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌体征：消瘦，左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;24五、实验室检查：五、实验室检查：Hb:53g/l-中度贫血中度贫血 白蛋白：白蛋白：33.9g/l 成人白蛋白正常值范围为成人白蛋白正常值范围为3550g/L-低于正常值低于正常值 低蛋白血症：小于低蛋白血症：小于30g/l 当白蛋白降低至当白蛋白降低至25g/L以下易产生腹水。以下易产生腹水。大便隐血试验大便隐血试验 临床意义：临床意义：1.上消化道有出血：上消化道有出血：OB呈阳性呈阳性 2.消化性溃疡：阳性率消化性溃疡：阳性率40%70%,呈间断性阳性，只要消呈间断性阳性，只要消化道出血大于化道出血大于5ml，即可出现阳性，即可出现阳性,若若OB呈强阳性提示消呈强阳性提示消化性溃疡合并出血化性溃疡合并出血 3.消化道癌症：阳性率消化道癌症：阳性率95%，呈持续阳性，可，呈持续阳性，可OB可作为消可作为消化道癌筛选指标化道癌筛选指标 4.流行性出血热：阳性率流行性出血热：阳性率84%，OB为重要佐证为重要佐证 5.药物导致胃粘膜损伤（药物导致胃粘膜损伤（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，素等）肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等，OB显示阳性。显示阳性。五、实验室检查：五、实验室检查：25六、护理诊断：六、护理诊断：1.体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关体液不足：与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关 活动无耐力：与血容量减少有关活动无耐力：与血容量减少有关 2.营养失调营养失调：与上消化道出血血液丢失过多；限：与上消化道出血血液丢失过多；限 制饮食，制饮食，营养摄入不足有关营养摄入不足有关 3.有感染的危险有感染的危险：与机体抵抗力下降合并感染有关：与机体抵抗力下降合并感染有关 恐惧和忧虑恐惧和忧虑：与消化道出血生命受威胁有关：与消化道出血生命受威胁有关 4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱：与入院后环境改变，失血引起的：与入院后环境改变，失血引起的 恐惧心恐惧心理，持续接受治疗有关理，持续接受治疗有关 5.潜在并发症：失血性休克潜在并发症：失血性休克 低蛋白血症低蛋白血症 六、护理诊断：六、护理诊断：26七、一般护理：七、一般护理：1）密切观察：）密切观察：1.血压、体温、脉搏、呼吸的变化。如发热血压、体温、脉搏、呼吸的变化。如发热者，可给物理降温，记录者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。出入水量，尿比重。2.在大出血时，每在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。用心电血压监护仪进行监测。3.神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。处理并做好记录。2）出血期护理：）出血期护理：1.绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，绝对卧床休息至出血停止，取平卧位，呕血时头偏向一侧。呕血时头偏向一侧。2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血者烦躁时慎用镇静剂。烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血者烦躁时慎用镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理葡萄糖生理盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。盐水或血浆代用品，准备双气囊三腔管备用。6.注意保暖。注意保暖。七、一般护理：七、一般护理：27 3）止血措施：）止血措施：1.按医嘱给止血药，如按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入一氨基乙酸加入10Glucose中经中经静脉滴入等。静脉滴入等。2.食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。高血压、冠心病及孕妇忌用）。3.冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管）。用制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管）。用50ml注射注射器向胃管内缓慢注入器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水，而从另一开口吸引，生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，一般用水量为反复进行持续灌洗，一般用水量为1000ml左右，左右，30分钟使分钟使胃内温度下降，起到止血作用。胃内温度下降，起到止血作用。4.在在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服口服50ml，以降低门静，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。但对有动脉硬化者应慎用。5.如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。备。3）止血措施：）止血措施：284）护理措施：）护理措施：1.出血期禁食，需每日出血期禁食，需每日2次清洁口腔。次清洁口腔。2.保温、防止着凉或过热保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温，过热可，一般不用热水袋保温，过热可使周围血管扩张，血压下降同时避免不必要的搬动。使周围血管扩张，血压下降同时避免不必要的搬动。3.便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清便血护理大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。出血后洁、干燥，以防发生湿疹和褥疮。出血后3d未解大使患者，未解大使患者，慎用泻药。慎用泻药。4.遵医嘱给予静脉输血、输液。遵医嘱给予静脉输血、输液。5.观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度，判断病人的血容量恢复情况。复情况。八、健康指导：八、健康指导：1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。对待疾病。2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。注意饮食卫生、合理安排作息时间。3.适当的体育锻炼、增强体质。适当的体育锻炼、增强体质。4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。4）护理措施：）护理措施：1.出血期禁食，需每日出血期禁食，需每日2次清洁口腔。次清洁口腔。29