《湖南省医疗机护理文书书写规范》课件

湖南省医疗机构护理文书湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读书写规范解读 湖南省医疗机构护理文书 书写规范解读1主要内容主要内容护理文书书写基本要求护理文书书写基本要求归档归档护理理文书文书-修改内容解读修改内容解读非归档护理文书非归档护理文书归档病例顺序归档病例顺序主要内容2基本要求基本要求书书写写原原则则：完完 整整、规规范范客客观观、真真实实、准准确确、及时及时.电电子子病病历历要要求求：实实行行电电子子病病历历的的，使使用用阿阿拉拉伯伯数数字字，书书写写日日期期（公公历历）和和时时间间，已已完完成成录入打印并签名的护理文书不得修改。录入打印并签名的护理文书不得修改。抢抢救救护护理理文文书书：值值班班护护士士应应当当在在抢抢救救结结束束后后6 6小时内小时内由当事人据实补记，并加以说明由当事人据实补记，并加以说明。基本要求3修改内容解读修改内容解读-体温单体温单患患者者在在7 7天天内内行行第第2 2次次手手术术，则则将将第第1 1次次手手术术日日数数作作为为分分母母，第第2 2次次手手术术日日数数作作为为分分子子填填写写，连连续续填填写写7 7天天，如如第第一一次次手手术后第术后第1 1日行第二次手术，记录方式为日行第二次手术，记录方式为1/21/27/8(7/8(新增新增)40404242体体温温栏栏一一律律使使用用专专用用印印章章或或红红笔笔记记录录，纵纵向向顶顶格格填填写写“入入院院”、“出出院院”、“死死亡亡”等等。除除“手手术术”不不写写时时间间外外，其其余余均均要要求求填填写写时时间间具具体体到到分分钟钟;转转入入时时间间由由转入科室转入科室填写。填写。修改内容解读-体温单患者在7天内行第2次手术，则将第1次手术4修改内容解读修改内容解读-体温单体温单体体温温的的记记录录：分分为为纸纸质质手手绘绘和和电电子子绘绘制制，用用蓝蓝或或黑黑笔笔绘绘制制于于体体温温单单35354242之之间间，相相邻邻两两次次体体温温之之间间用用蓝蓝或或黑黑笔笔连连线线；体体温温不不升升时时，用用蓝蓝色色笔笔在在3535以以下下顶顶格格用用“”表表示，示，“”占占2-32-3小格小格脉搏以红圆点脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。绘画，相邻两次脉搏用红线相连。-修改内容解读-体温单体温的记录：分为纸质手绘和电子绘制，用蓝5修改内容解读修改内容解读-体温单体温单使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加数字前加“A”A”（如（如“A16”A16”）新增。）新增。原版本：用原版本：用“”表示表示修改内容解读-体温单使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸6修改内容解读修改内容解读-体温单体温单大大小小便便失失禁禁、肠肠瘘瘘，用用“*”表表示示,(,(原原为为“”).”).人人工工肛肛门门用用“”。“*/E*/E”表示清洁灌肠后解大便表示清洁灌肠后解大便3 3次以上（原为次以上（原为“/E”/E”）。）。“1“1，2/E”2/E”表清洁灌肠前解大便表清洁灌肠前解大便1 1次，清洁灌肠后接大便次，清洁灌肠后接大便2 2次。次。“2/2E2/2E”表示第表示第2 2次清洁灌肠后解大便次清洁灌肠后解大便2 2次次（新增）新增）。”若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为“mlml修改内容解读-体温单大小便失禁、肠瘘，用“*”表示,(原为“7修改内容解读修改内容解读-体温单体温单医医嘱嘱每每日日22次次的的血血压压可可记记录录在在体体温温单单上上，如如为为下下肢肢血血压压须标须标（新增）（新增）患患者者如如有有药药物物过过敏敏史史，在在体体温温单单“住住院院第第1 1天天”相相应应栏栏内内用用红红笔笔填填写写过过敏敏药药物物名名称称。入入院院后后发发生生的的药药物物过过敏敏在在对对应应日期相关栏目内填写药名日期相关栏目内填写药名修改内容解读-体温单医嘱每日2次的血压可记录在体温单上，如8修改内容解读修改内容解读-长医单长医单长长期期备备用用医医嘱嘱（prnprn）按按长长期期医医嘱嘱处处理理，患患者者需需要要时使用。时使用。如如无无停停止止时时间间，长长期期备备用用医医嘱嘱（prnprn）一一直直有有效效。每执行每执行1 1次在临时医嘱单上记录次在临时医嘱单上记录1 1次。（新增）次。（新增）修改内容解读-长医单长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患9修改内容解读-临医单“S.O.S”“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在医嘱是临时备用的医嘱，仅在1212小时内有效。小时内有效。S.O.SS.O.S医医嘱嘱如如在在规规定定的的时时间间内内未未使使用用，则则由由护护士士用用红红墨墨水水笔笔在在执执行行时时间间栏栏内内写写明明“未未执执行行”，(并并用用蓝蓝黑黑墨墨水水或或碳碳素素墨墨水水笔笔在在执执行行护护士士签签名名栏栏内内签签名名。因因故故（如如缺缺药药、拒拒绝绝执执行行等等）未未执执行行的的医医嘱嘱，应应在在执执行行时时间间栏内用栏内用红红标明标明“未执行未执行”，其原因在护理记录单中注明。其原因在护理记录单中注明。注注：打打印印满满页页临临嘱嘱单单的的护护士士第第一一时时间间浏浏览览后后打打出出临临嘱嘱单单并并用用红红笔笔在在执执行时间栏内将未执行写上。行时间栏内将未执行写上。未 执行修改内容解读-临医单“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在10修改内容解读-临医单医嘱取消时，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。注注：打打印印满满页页临临嘱嘱单单的的护护士士第第一一时时间间浏浏览览发发现现有有“取取消消”医医嘱嘱后后，打打出出临临嘱嘱单单要要医医生生红红笔笔将将取取消消二二字字按按规规定定标标上上，并并签签名名；护护士士在在执执行行时时间栏内用红笔写未执行。（新增）间栏内用红笔写未执行。（新增）取消消 陈新陈新w未执行修改内容解读-临医单医嘱取消时，“取”字和“消”字分别覆盖医11药物过敏试验阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、病历夹、一览表、腕带腕带上同步标记（新增）；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔重新标识（新增）。注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用注：打印满页临嘱单的护士第一时间浏览后打出临嘱单并用红笔将红笔将(+)(+)标上。标上。药物过敏试验阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体12一般护理记录单-修改解读记录内容与要求记录内容与要求 根根据据临临床床实实际际，一一般般护护理理记记录录单单可可采采用用表表格格式式；也也可可采采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。记记录录的的内内容容与与频频次次遵遵医医嘱嘱和和视视病病情情及及治治疗疗等等需需要要决决定定，病病危危患患者者至至少少每每班班记记录录1 1次次，病病重重患患者者至至少少每每日日记记录录1 1次次，所所有有患患者者病病情情发发生生变变化化或或意意外外情情况况时时随随时时记记录录，记记录录时时间间应应当具体到分钟当具体到分钟 护护理理记记录录体体现现个个性性化化，有有观观察察重重点点、针针对对性性的的护护理理措措施施与效果等与效果等一般护理记录单-修改解读记录内容与要求13护理记录单护理记录单1.1.体体温温、为为“摄摄氏氏度度（）”、脉脉搏搏为为“次次/分分”、呼呼吸吸为为“次次/分分”、血血压压为为“毫毫米米汞柱（汞柱（mmHgmmHg）”，记录时均不用写单位。，记录时均不用写单位。2.2.意意识识为为清清醒醒、嗜嗜睡睡、模模糊糊、瞻瞻望望、昏昏睡睡、浅浅昏昏迷迷、中中昏昏迷迷、深深昏昏迷迷，如如患患者者使使用用镇镇静静剂剂无无法法判判断断意意识识状状态态时时可可在在意意识识栏栏记记录录“镇静状态镇静状态”（新增）新增）。3.3.瞳瞳孔孔 对对光光反反射射存存在在用用“+”,+”,对对光光反反射射迟迟钝钝用用“”，对对光光反反射射消消失失用用“-”-”表表示示，等等大大时时用用“0=0”0=0”，不不等等时时用用“”或或“”，一一侧侧眼眼球球（如如左左侧侧摘摘除除）用用“0-0-”表表示示”（新增）新增）。护理记录单1.体温、为“摄氏度（）”、脉搏为“次/分”14护理记录单护理记录单7.7.入入量量 包包括括：静静脉脉输输注注药药、口口服服食食物物和和饮饮料料、经经管管道道注注入入营营养养液液等等，丢丢弃弃药药液液时时，应应在在入入量量记记录录丢丢弃弃量量，在在数数字字前前加加“-”（如如-100-100）表表示示，并在病情观察栏说明原因。并在病情观察栏说明原因。8.8.出出量量 包包括括：大大便便、小小便便、呕呕吐吐物物、引引流流物物等等，大大便便的的单单位位为为 “g”g”，水水分分可可忽忽略略不不计计（新新增增）如如水水样样便便或或便便血血时时单单位位为为“ml”ml”纳纳入入出出入入计算。计算。9.9.皮皮肤肤情情况况 根根据据患患者者压压疮疮、出出血血点点、破破溃溃、水水肿肿等等在在病病情情观观察察栏栏内内描描述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。述皮肤破损面积、深度等。在病情栏内描述皮肤破损面积、深度等。10.10.管管路路情情况况 如如静静脉脉置置管管、导导尿尿管管、引引流流管管等等，无无异异常常用用“-”-”表表示示，有异常用有异常用“+”+”表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。表示。于病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果。护理记录单7.入量 包括：静脉输注药、口服食物和饮料、经管道15一般护理记录单一般护理记录单-修改解读修改解读一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。一般护理记录单（表格式）相关栏目填写说明。出出入入量量总总结结 ：日日间间小小结结（7:00-19:007:00-19:00的的出出入入水水量量），2424小小时时总总结结(7:00-(7:00-次次日日7:007:00的的出出入入水水量量)，在在其其总总数数下下用用红红墨墨水水笔笔标标识识双双横横线线（如如“800800”（电电子子病病历历除除外外），并并将将总总出出入入量量记记录录于于体体温温单单（前前1 1日日）的的相应栏内。相应栏内。患患者者转转科科的的交交接接情情况况直直接接记记录录在在护护理理记记录录单单上上，交交、接接护护士士双双人人签签名名。（新增）注：转出科室护士签字为分母，转入科室护士签字为分子。（新增）注：转出科室护士签字为分母，转入科室护士签字为分子。病病情情观观察察、护护理理措措施施及及效效果果 简简要要、客客观观记记录录护护士士通通过过看看、问问、听听、查查、交交流流等等方方法法（新新增增），了了解解的的患患者者病病情情状状况况（主主要要记记录录阳阳性性症症状状与与体体征征）（新新增增），以以及及根根据据医医嘱嘱和和患患者者实实际际情情况况采采取取的的护护理理措措施施及及效果。效果。一般护理记录单-修改解读一般护理记录单（表格式）相关栏目16护理记录单护理记录单-修改解读修改解读健康教育健康教育护理记录单-修改解读健康教育17护理记录单护理记录单-修改解读修改解读是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。病情观察病情观察健康教育健康教育 医嘱医嘱护理记录单-修改解读是护士根据医嘱和病情，病情观察健康18非病历归档护理文书非病历归档护理文书 概概念念：可可以以不不纳纳入入住住院院病病历历（出出院院病病历历）管管理理，但但在在临临床床护护理理工工作作中中有有需需要要建建立立并并保保存存一一定定时时间间的护理文书。的护理文书。保保存存期期限限及及保保存存形形式式：由由各各医医疗疗机机构构在在充充分分考考虑虑侵侵权权责责任任法法、医医疗疗事事故故处处理理条条例例等等法法律律法规的基础上，结合本单位实际决定。法规的基础上，结合本单位实际决定。类类别别：相相关关告告知知书书，评评估估单单、各各种种发发放放签签字字本本、长长期期输输液液卡卡、临临时时输输液液卡卡、口口服服药药单单、病病室室护护理理交交班志等。班志等。非病历归档护理文书 概念：可以不纳入住院病历（出院病历19非病历归档护理文书非病历归档护理文书保存期限及保存形式：保存期限及保存形式：病室护理交班志保留病室护理交班志保留三年三年；临时输液卡、临时治疗本保留临时输液卡、临时治疗本保留一周一周；各种发放签字本、长期输液卡、各种告知书等保留各种发放签字本、长期输液卡、各种告知书等保留一年；一年；归归档档病病历历：入入出出院院评评估估单单、手手术术清清点点记记录录、护护理理记记录录单单、体体温温单单、长长期期医医嘱嘱单单、临临时时医医嘱嘱单单、新新生生儿儿病病历历、有有关关医医疗疗证证明明（外外院院诊诊断断书书、医医疗疗、行行政政、司司法法部部门门医医疗疗文文件件副副本等）、门诊病历或急诊病历等。本等）、门诊病历或急诊病历等。非病历归档护理文书保存期限及保存形式：20归档病例顺序归档病例顺序一.病案首页二.质控表三.出院记录或死亡记录四.入院记录五.首次病程记录六.疾病记录七.病程记录（含转科术后病志）八.手术患者按下列顺序排列1.术前讨论2.手术同意书3.麻醉同意书4.麻醉术前记录5.麻醉记录6.手术记录7.手术安全核查记录8.手术用物清点记录9.术后病程记录10.麻醉术后访视记录 九.会诊记录十.疑难病例讨论记录（死亡记录）十一.谈话记录十二.特殊检查告知及同意书（医生填写）十三.辅助检查报告十四十四.患者身份证及医保卡复印患者身份证及医保卡复印十五十五.入入出院护理评估单出院护理评估单十六十六.手术记录单手术记录单十七十七.护理记录单（题头向左对齐）护理记录单（题头向左对齐）十八十八.长期医嘱单长期医嘱单十九十九.临时医嘱单临时医嘱单二十、体温单二十、体温单二十一二十一.新生儿病历新生儿病历二十二二十二.有关医疗证明（外院诊断书、医有关医疗证明（外院诊断书、医疗、行政、司法部门医疗文件副本等）疗、行政、司法部门医疗文件副本等）二十三二十三.门诊病历或急诊病历等门诊病历或急诊病历等归档病例顺序一.病案首页九.会诊记录21湖南省医疗机护理文书书写规范课件22