新生儿持续肺动脉高压诊治进展课件

新生儿持续肺动脉高压（新生儿持续肺动脉高压（PPHNPPHN）的诊治进展的诊治进展武汉大学人民医院武汉大学人民医院黄星原黄星原新生儿持续肺动脉高压（PPHN）的诊治进展武汉大学人民医院1主要内容主要内容lPPHNPPHN简介简介l分类分类l临床表现临床表现l诊断诊断l治疗治疗主要内容PPHN简介2PPHNPPHN简介简介l婴儿离开母体，脐带剪断之后，血液循婴儿离开母体，脐带剪断之后，血液循环起了很大的变化，包括环起了很大的变化，包括卵圆孔卵圆孔和和动脉动脉导管导管功能上的关闭，功能上的关闭，肺部血管阻力下降肺部血管阻力下降和肺动脉压力的降低和肺动脉压力的降低，转变成为成人型，转变成为成人型的血液循环的血液循环PPHN简介婴儿离开母体，脐带剪断之后，血液循环起了很大的变3胎儿血液循环胎儿血液循环成人型血液循环成人型血液循环肺血管阻力下降 PVR肺动脉压力下降 PAH肺血流量增加 Pul flow 胎儿血液循环成人型血液循环肺血管阻力下降 PVR4新生儿持续胎儿循环（新生儿持续胎儿循环（PPHNPPHN）l生后肺血管压力的持续增高生后肺血管压力的持续增高l胎儿循环胎儿循环 成人型循环成人型循环l肺血管压力体循环压力肺血管压力体循环压力l大量未氧合血大量未氧合血 右向左分流右向左分流经动脉导管及经动脉导管及卵圆孔水平卵圆孔水平新生儿持续胎儿循环（PPHN）生后肺血管压力的持续增高经动脉5PPHNPPHN右至左血液分流PPHN右至左血液分流6分类分类肺小动脉中层肺小动脉中层平滑肌增厚平滑肌增厚原发性肺血管床的肺血管床的管腔缩小管腔缩小肺血管床的肺血管床的管腔缩小管腔缩小肺动脉压肺动脉压增高增高宫内慢性缺氧（血管发育不良）宫内慢性缺氧（血管发育不良）胎盘功能不全胎盘功能不全母长期摄入水杨酸或消炎痛母长期摄入水杨酸或消炎痛分类肺小动脉中层平滑肌增厚原发性肺血管床的管腔缩小肺血管床的7分类分类继发性严重低氧血症，严重低氧血症，酸中毒使肺血管酸中毒使肺血管收缩收缩围产期窒息围产期窒息胎粪吸入（胎粪吸入（MAS）感染性肺炎感染性肺炎HMD继发于肺及肺血继发于肺及肺血管床发育不良管床发育不良膈疝膈疝先天性肺发育不良先天性肺发育不良其他其他心肌损害心肌损害心功能不全心功能不全红细胞增多症红细胞增多症分类继发性严重低氧血症，酸中毒使肺血管收缩继发于肺及肺血管床8临床表现临床表现l多见于多见于足月儿足月儿、过期产儿过期产儿、有、有胎粪污染胎粪污染羊水的病史，早产儿常见于肺透明膜病羊水的病史，早产儿常见于肺透明膜病l症状：生后症状：生后1212小时内即可出现症状小时内即可出现症状青紫和呼吸增快青紫和呼吸增快不伴呼吸暂停和三凹征不伴呼吸暂停和三凹征青紫为全身性青紫为全身性呼吸窘迫与低氧血呼吸窘迫与低氧血症不平行症不平行吸高浓度氧青紫多吸高浓度氧青紫多数不能改善数不能改善临床表现多见于足月儿、过期产儿、有胎粪污染羊水的病史，早产儿9临床表现临床表现l体征：体征：l肺部无明显体征肺部无明显体征l心脏听诊帮助不大，杂音可有可无心脏听诊帮助不大，杂音可有可无l部分病人胸骨下缘或心尖部可闻及收缩部分病人胸骨下缘或心尖部可闻及收缩期杂音（三尖瓣和二尖瓣返流所致）期杂音（三尖瓣和二尖瓣返流所致）l心功能不全者有心音低钝，血压下降和心功能不全者有心音低钝，血压下降和末梢循环不良末梢循环不良临床表现体征：10诊断诊断l应该怀疑应该怀疑PPHNPPHN的情况的情况1.1.足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀并不成比例并不成比例2.2.无法解释的低血氧症无法解释的低血氧症3.3.缺乏呼吸窘迫症、气漏症候群的缺乏呼吸窘迫症、气漏症候群的X X光变化光变化最常见的前置原因为最常见的前置原因为新生儿窒息、胎便新生儿窒息、胎便吸入、吸入、B B型链球菌肺炎、败血症型链球菌肺炎、败血症等等诊断应该怀疑PPHN的情况11诊断诊断l筛查试验筛查试验 1.1.高氧试验高氧试验 吸入吸入80%80%100%100%氧氧1010分钟观察，如为肺实质性疾分钟观察，如为肺实质性疾病则病则PaO2PaO2有所改善，青紫减轻，而有所改善，青紫减轻，而PPHNPPHN或先心病则无或很少或先心病则无或很少改善改善2.2.导管前、后血氧差异试验导管前、后血氧差异试验 同时取导管前（颞、右桡动脉）同时取导管前（颞、右桡动脉）和导管后（左桡、脐或股动脉）动脉血，和导管后（左桡、脐或股动脉）动脉血，PaO2PaO2差差2kPa2kPa（15mmHg15mmHg）或氧饱和度相差）或氧饱和度相差10%10%，表明导管水平有右向，表明导管水平有右向左的分流左的分流3.3.高氧高氧-高通气试验高通气试验 可鉴别可鉴别PPHNPPHN与青紫型先心病。用手控加与青紫型先心病。用手控加压通气压通气8080120120次次/分，共分，共1010分钟，使分钟，使PaCO2PaCO2下降，动脉血下降，动脉血PHPH上上升，此法可使升，此法可使PPHNPPHN患者患者PaO2PaO2上升而青紫型先心病则无反应上升而青紫型先心病则无反应诊断筛查试验 12利用各种试验鉴别诊断利用各种试验鉴别诊断PPHNPPHN测试(a)(a)吸入氧气浓度吸入氧气浓度(b)(b)换气状态换气状态PCOPCO2 2目标目标 (mmHg)(mmHg)POPO2 2在严重急在严重急性性PPHN PPHN(mmHg)(mmHg)POPO2 2在肺实在肺实质病变质病变 (mmHg)(mmHg)POPO2 2在有右至左分在有右至左分流的流的CHD(mmHg)CHD(mmHg)Room air(a)21%O(a)21%O2 2(b)(b)自然呼吸自然呼吸4040404040404040高氧试验(a)100%O(a)100%O2 2(b)(b)自然呼吸或呼自然呼吸或呼吸器吸器404040401001004040DA前后PaO2测试(a)100%O(a)100%O2 2(b)(b)自然呼吸或呼自然呼吸或呼吸器吸器4040151551001002502504040利用各种试验鉴别诊断PPHN测试(a)吸入氧气浓度PCO2目13诊断诊断l辅助检查辅助检查（1 1）X X线线 胸片可见肺血管影减少胸片可见肺血管影减少（2 2）心脏超声检查：心脏超声）心脏超声检查：心脏超声DopplerDoppler既可排除先既可排除先心病，亦可进行肺动脉血流动力学评估，近年来已广心病，亦可进行肺动脉血流动力学评估，近年来已广泛应用于泛应用于PPHNPPHN的诊断的诊断观察卵圆孔或开放的动脉导管水平有否右向左分流，观察卵圆孔或开放的动脉导管水平有否右向左分流，以多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低以多普勒测定左或右肺动脉平均血流速度，流速降低提示肺血管阻力增加，有肺动脉高压。还可以根据肺提示肺血管阻力增加，有肺动脉高压。还可以根据肺动脉高压时三尖瓣返流速度计算肺动脉压力动脉高压时三尖瓣返流速度计算肺动脉压力诊断辅助检查14治疗治疗l支持疗法支持疗法l机械通气机械通气l血管扩张剂治疗血管扩张剂治疗l提高体循环血压，逆转右向左分流提高体循环血压，逆转右向左分流l新疗法新疗法治疗支持疗法15治疗治疗l（一）支持疗法（一）支持疗法l矫正任何可能导致心脏血液输出减少或缺氧的因素矫正任何可能导致心脏血液输出减少或缺氧的因素l治疗基础疾病治疗基础疾病l稳定患儿稳定患儿 镇静镇静 机械通气时应给吗啡镇静，静注机械通气时应给吗啡镇静，静注0.1mg/kg.h0.1mg/kg.h 肌松剂肌松剂 患儿自主呼吸快，或对抗呼吸机时，可给患儿自主呼吸快，或对抗呼吸机时，可给神经肌肉松弛剂神经肌肉松弛剂Pancuronium 0.1mg/kgPancuronium 0.1mg/kg，每，每3 34h4h一次一次 纠正酸中毒、低体温、红细胞增多纠正酸中毒、低体温、红细胞增多治疗（一）支持疗法16Oxygen-Hb Dissociation Oxygen-Hb Dissociation CurveCurveOxygen-Hb Dissociation Curve17治疗治疗l（二）机械通气（二）机械通气l近年来主张用较保守的高通气法近年来主张用较保守的高通气法l使使PaO2PaO2维持在维持在80mmHg80mmHg，PaCO2PaCO2维持在维持在353545mmHg45mmHg，PHPH保持在保持在7.457.457.57.5l如无肺实质性疾病，可用低压、短吸气时间的通气方如无肺实质性疾病，可用低压、短吸气时间的通气方式，呼吸频率式，呼吸频率6060120120次，次，PIP20PIP2025cmH2O25cmH2O，PEEP2PEEP24cmH2O4cmH2O，吸气时间，吸气时间0.20.20.40.4秒，气流量秒，气流量202030L/30L/分分l如有肺实质性疾病应根据肺原发病作相应调整，可用如有肺实质性疾病应根据肺原发病作相应调整，可用稍低频率及较长吸气时稍低频率及较长吸气时治疗（二）机械通气18治疗治疗l（三）血管扩张剂治疗（三）血管扩张剂治疗l1 1、碱化血液扩张肺血管、碱化血液扩张肺血管 碳酸氢钠可碱化血液扩张肺动脉，避免因高通碳酸氢钠可碱化血液扩张肺动脉，避免因高通气所致的不良反应气所致的不良反应l2 2、血管扩张剂、血管扩张剂 l妥拉苏林首次量妥拉苏林首次量1mg/kg1mg/kg，1010分钟内静注，以后用分钟内静注，以后用1 12mg/kg.h2mg/kg.h维持维持 约约50%50%的患儿用药后有全身性低血压，胃肠道出血及暂时性肾功能不良的患儿用药后有全身性低血压，胃肠道出血及暂时性肾功能不良l硫酸镁镁为钙的拮抗剂，通过作用于前列腺素代谢，抑制儿茶酚胺的硫酸镁镁为钙的拮抗剂，通过作用于前列腺素代谢，抑制儿茶酚胺的释放及减少平滑肌对血管收缩反应起作用释放及减少平滑肌对血管收缩反应起作用 剂量为剂量为200mg/kg200mg/kg，静脉，静脉30min30min缓慢输入，然后以缓慢输入，然后以202050mg/kg.h50mg/kg.h静脉滴注静脉滴注 治疗时应监测血浓度，有效血浓度为治疗时应监测血浓度，有效血浓度为2.882.885.67mmol/L5.67mmol/L 副作用为低血压和低血钙副作用为低血压和低血钙l前列腺素开始剂量为前列腺素开始剂量为0.02g/kg.min0.02g/kg.min，在，在4 412h12h逐渐增加到逐渐增加到0.06g/kg.min0.06g/kg.min；维持量；维持量0.030.030 0，06g/kg.min06g/kg.min，可用，可用3 34 4天天治疗（三）血管扩张剂治疗19治疗治疗l（四）提高体循环血压，逆转右向左分流（四）提高体循环血压，逆转右向左分流l保证血容量保证血容量l不足时补以不足时补以5 5白蛋白、新鲜血浆或全血白蛋白、新鲜血浆或全血l常用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心搏出量及维持血压，常用多巴胺及多巴酚丁胺以增加心搏出量及维持血压，剂量为剂量为3 35g/kg.min5g/kg.min，剂量不宜过大，剂量不宜过大治疗（四）提高体循环血压，逆转右向左分流20治疗治疗l（五）新疗法（五）新疗法1.1.体外膜肺法（体外膜肺法（ECMOECMO）用于最大限度呼吸机支持加药物治疗无效者用于最大限度呼吸机支持加药物治疗无效者2.NO2.NO吸入疗法吸入疗法 内皮细胞衍生舒张因子内皮细胞衍生舒张因子选择性肺血管扩张剂选择性肺血管扩张剂机制机制活化活化Guanylyl Guanylyl cyclase cyclase 酵素酵素 cGMPcGMP平滑肌放松平滑肌放松治疗（五）新疗法内皮细胞衍生舒张因子21治疗治疗l（五）新疗法（五）新疗法 3.NO 3.NO加高频震荡通气治疗（加高频震荡通气治疗（HFOHFO）用常规呼吸机加用常规呼吸机加NONO或单用或单用HFOHFO通气失败者，联合通气失败者，联合HFOHFO通气通气+NO+NO吸入后疗效显著提高，尤其对严重肺实质病变所致吸入后疗效显著提高，尤其对严重肺实质病变所致的的PPHNPPHN，可促进，可促进NONO的有效释放与弥散的有效释放与弥散 4.4.表面活性物质替代疗法表面活性物质替代疗法 MAS MAS和细菌性肺炎与表面活性物质失活有关和细菌性肺炎与表面活性物质失活有关 表面活性物质替代疗法可以改善这些患儿的气体交换表面活性物质替代疗法可以改善这些患儿的气体交换 对先天性膈疝也有效，因其表面活性物质合成延迟对先天性膈疝也有效，因其表面活性物质合成延迟治疗22谢谢！23