临床药物治疗学-第十六章-泌尿系统疾病的药物治疗-课件

第第16章、泌尿系章、泌尿系统疾病的疾病的药物治物治疗第16章、泌尿系统疾病的药物治疗1 1 肾脏肾脏泌尿系统泌尿系统 输尿管输尿管 膀胱膀胱 尿道尿道 排除代谢废物及毒物排除代谢废物及毒物肾脏的功能肾脏的功能 调节水电解质酸碱平衡调节水电解质酸碱平衡 内分泌功能：内分泌功能：肾素、肾素、肾素、肾素、EPOEPO等等等等 肾脏2 2临床药物治疗学-第十六章-泌尿系统疾病的药物治疗-课件3 3 肾小球肾小球 肾单位肾单位 肾小管肾小管肾组织结构肾组织结构 肾间质肾间质 4 4 系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生系膜细胞：收缩、吞噬功能，产生肾小球系膜肾小球系膜肾小球系膜肾小球系膜 基质和介质。基质和介质。基质和介质。基质和介质。基质基质基质基质 毛细血管结构毛细血管结构毛细血管结构毛细血管结构影响滤过因素影响滤过因素影响滤过因素影响滤过因素 滤过物分子大小及电荷滤过物分子大小及电荷滤过物分子大小及电荷滤过物分子大小及电荷 滤过膜的生物化学组成及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷滤过膜的生物化学组成及电荷 系膜细胞：5 5慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 基本概念基本概念 病因、发病机制及病理生理病因、发病机制及病理生理 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗慢性肾功能衰竭基本概念6 6概概 念念慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF），简称慢性肾衰，简称慢性肾衰为为各各种种慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病进进行行性性进进展展所所引引起起的的肾单位和肾功能不可逆的丧失肾单位和肾功能不可逆的丧失导导致致代代谢谢产产物物和和毒毒物物潴潴留留，水水、电电解解质质和和酸碱平衡紊乱、内分泌失调酸碱平衡紊乱、内分泌失调常进展为终末期肾衰竭常进展为终末期肾衰竭具有全身各系统症状具有全身各系统症状概 念慢性肾衰竭（chronic renal fail7 7我国发病率我国发病率每百万人口约为每百万人口约为100-130男性高于女性，分别占男性高于女性，分别占60%和和40%我国，高发年龄在我国，高发年龄在4050岁岁l l西方国家，高发年龄在西方国家，高发年龄在西方国家，高发年龄在西方国家，高发年龄在60706070岁岁岁岁我国发病率每百万人口约为100-1308 8病因各种慢性肾脏疾病原原原原发发发发性性性性肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病：肾肾肾肾小小小小球球球球肾肾肾肾炎炎炎炎(我我我我国国国国)，慢慢慢慢性性性性肾肾肾肾盂盂盂盂肾肾肾肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继继继继发发发发于于于于全全全全身身身身病病病病变变变变的的的的肾肾肾肾脏脏脏脏病病病病：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病，高高高高血血血血压压压压肾肾肾肾小小小小动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化症症症症（国国国国外外外外），系系系系统统统统性性性性红红红红斑斑斑斑狼狼狼狼疮疮疮疮性性性性肾肾肾肾病病病病，血血血血管管管管炎炎炎炎肾肾肾肾病病病病，多多多多发发发发性性性性骨骨骨骨髓髓髓髓瘤瘤瘤瘤肾肾肾肾病病病病，高高高高尿尿尿尿酸酸酸酸血血血血症肾病，药物、重金属症肾病，药物、重金属症肾病，药物、重金属症肾病，药物、重金属尿尿尿尿路路路路梗梗梗梗阻阻阻阻性性性性肾肾肾肾病病病病：尿尿尿尿路路路路结结结结石石石石，前前前前列列列列腺腺腺腺肥肥肥肥大大大大，神神神神经经经经性膀胱，尿道狭窄性膀胱，尿道狭窄性膀胱，尿道狭窄性膀胱，尿道狭窄病因各种慢性肾脏疾病原发性肾脏病：肾小球肾炎(我国)，慢9 9发病机制发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿蛋白尿 发病机制健存肾单位学说 1010病理生理病理生理各各种种尿尿毒毒症症毒毒素素：影影响响细细胞胞的的基基本本功功能能，引起组织器官功能异常引起组织器官功能异常l l小分子物质（小分子物质（小分子物质（小分子物质（300 D12000D12000D）：糖基化终末产物、瘦素）：糖基化终末产物、瘦素）：糖基化终末产物、瘦素）：糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调水、电解质及酸碱平衡失调 内分泌激素合成及代谢紊乱内分泌激素合成及代谢紊乱 l l促红细胞生成素和促红细胞生成素和促红细胞生成素和促红细胞生成素和1,251,25（OHOH）2 2D D3 3产生减少产生减少产生减少产生减少l l多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少多肽类激素灭活减少病理生理各种尿毒症毒素：影响细胞的基本功能，引起组织器官功能1111分期分期肾功能不全代偿期：肌酐清除率（肾功能不全代偿期：肌酐清除率（肾功能不全代偿期：肌酐清除率（肾功能不全代偿期：肌酐清除率（C CCrCr）50%,50%,血血血血肌酐（肌酐（肌酐（肌酐（S SCrCr）133mol/L133mol/L，一般无临床症状，一般无临床症状，一般无临床症状，一般无临床症状肾功能不全失代偿期：氮质血症期，肾功能不全失代偿期：氮质血症期，肾功能不全失代偿期：氮质血症期，肾功能不全失代偿期：氮质血症期，C CCrCr50%,50%,S SCrCr 133221mol/L 133221mol/L，临床症状较轻，临床症状较轻，临床症状较轻，临床症状较轻肾衰竭期（尿毒症早期）：肾衰竭期（尿毒症早期）：肾衰竭期（尿毒症早期）：肾衰竭期（尿毒症早期）：C CCrCr1025%1025%，S SCrCr 221442mol/L 221442mol/L，临床症状明显，临床症状明显，临床症状明显，临床症状明显肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：肾衰竭终末期（尿毒症晚期）：C CCrCr10%10%，S SCrCr 442mol/L 442mol/L，临床症状严重，临床症状严重，临床症状严重，临床症状严重分期肾功能不全代偿期：肌酐清除率（CCr）50%,血肌酐（1212临床表现临床表现1.1.代谢紊乱代谢紊乱2.2.各系统临床症状各系统临床症状临床表现代谢紊乱13131、代谢紊乱、代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱l l水平衡失调水平衡失调水平衡失调水平衡失调 脱水脱水脱水脱水水潴留水潴留水潴留水潴留l l钠平衡失调钠平衡失调钠平衡失调钠平衡失调 低钠低钠低钠低钠钠潴留钠潴留钠潴留钠潴留l l高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 l l代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒 l l低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 l l高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症 l l高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症1、代谢紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱14141、代谢紊乱、代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱l l胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱l l高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症蛋白质和氨基酸代谢紊乱蛋白质和氨基酸代谢紊乱l l营养不良营养不良营养不良营养不良l l影响发育影响发育影响发育影响发育l l易感染易感染易感染易感染1、代谢紊乱糖代谢紊乱15152、各器官系统症状、各器官系统症状胃肠道症状胃肠道症状l l最早、最常见的症状最早、最常见的症状l l与与毒毒素素刺刺激激胃胃肠肠粘粘膜膜，水水、电电解解质质、酸酸碱失衡等有关碱失衡等有关l l表表现现为为纳纳差差、腹腹胀胀、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹泻泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味唇舌溃烂，口中可有尿臭味l l严重者可有消化道出血严重者可有消化道出血2、各器官系统症状胃肠道症状16162、各系统症状、各系统症状血液系统症状：血液系统症状：l l贫血贫血 正常细胞、正常色素性贫血正常细胞、正常色素性贫血正常细胞、正常色素性贫血正常细胞、正常色素性贫血 主主主主要要要要原原原原因因因因：肾肾肾肾脏脏脏脏促促促促红红红红细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成素素素素产产产产生生生生减减减减少少少少，骨骨骨骨髓红细胞生成减少髓红细胞生成减少髓红细胞生成减少髓红细胞生成减少 其其其其它它它它原原原原因因因因：感感感感染染染染、肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、慢慢慢慢性性性性炎炎炎炎症症症症状状状状态态态态、铝铝铝铝中中中中毒毒毒毒、继继继继发发发发于于于于重重重重度度度度甲甲甲甲旁旁旁旁亢亢亢亢的的的的骨骨骨骨髓髓髓髓纤纤纤纤维维维维化化化化、胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等l l出血倾向出血倾向 凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常 血小板功能减退血小板功能减退血小板功能减退血小板功能减退2、各系统症状血液系统症状：17172、各系统症状、各系统症状内分泌系统紊乱内分泌系统紊乱l l促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少l l1，25（OH）2-D3减少减少l l肾素可正常或升高肾素可正常或升高l l继发性甲旁亢继发性甲旁亢l l下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴功功能能异异常常，性性腺腺功能降低，甲状腺功能异常功能降低，甲状腺功能异常l l一些激素的代谢清除下降，如胰岛素一些激素的代谢清除下降，如胰岛素2、各系统症状内分泌系统紊乱18182、各系统症状、各系统症状心血管系统症状：心血管系统症状：l l高血压高血压l l 心力衰竭心力衰竭l l 心包炎心包炎l l 动脉粥样硬化动脉粥样硬化2、各系统症状心血管系统症状：19192、各系统症状、各系统症状肾性骨病肾性骨病：l l尿毒症时的骨骼改变尿毒症时的骨骼改变尿毒症时的骨骼改变尿毒症时的骨骼改变l l原原原原因因因因：钙钙钙钙磷磷磷磷代代代代谢谢谢谢异异异异常常常常、继继继继发发发发性性性性甲甲甲甲旁旁旁旁亢亢亢亢、1,1,2525（OHOH）2 2D D3 3缺乏缺乏缺乏缺乏l l加加加加重重重重因因因因素素素素：酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、铁铁铁铁负负负负荷荷荷荷过过过过重重重重、营营营营养养养养不不不不良良良良、贫血等贫血等贫血等贫血等l l表表表表现现现现：关关关关节节节节周周周周围围围围炎炎炎炎和和和和关关关关节节节节炎炎炎炎、骨骨骨骨痛痛痛痛、骨骨骨骨折折折折、肌肌肌肌无无无无力力力力、原原原原发发发发性性性性肌肌肌肌腱腱腱腱断断断断裂裂裂裂、骨骨骨骨骼骼骼骼变变变变形形形形、生生生生长长长长迟迟迟迟缓缓缓缓、骨质疏松、转移性钙化等骨质疏松、转移性钙化等骨质疏松、转移性钙化等骨质疏松、转移性钙化等2、各系统症状肾性骨病：20202、各系统症状、各系统症状精神神经系统症状：精神神经系统症状：l l外周神经病外周神经病对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见烧灼足综合征，较少见烧灼足综合征，较少见烧灼足综合征，较少见后后后后期期期期出出出出现现现现运运运运动动动动神神神神经经经经异异异异常常常常，下下下下肢肢肢肢远远远远端端端端多多多多见见见见，特特特特征征征征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳l l植物神经病变植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少2、各系统症状精神神经系统症状：21212、各系统症状、各系统症状l l尿毒症脑病尿毒症脑病 常见于老年患者常见于老年患者常见于老年患者常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变随病程进展，出现情绪、性格改变随病程进展，出现情绪、性格改变随病程进展，出现情绪、性格改变早早早早期期期期表表表表现现现现：淡淡淡淡漠漠漠漠、疲疲疲疲乏乏乏乏、神神神神志志志志昏昏昏昏乱乱乱乱、注注注注意意意意力力力力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后后后后期期期期表表表表现现现现：判判判判断断断断力力力力丧丧丧丧失失失失、易易易易激激激激惹惹惹惹、行行行行为为为为改改改改变变变变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等2、各系统症状尿毒症脑病 22222、各系统症状、各系统症状肺部症状肺部症状l l肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺水肿，胸膜炎、胸腔积液l l肺部感染肺部感染l l肺内转移性钙化肺内转移性钙化2、各系统症状肺部症状23232、各系统症状、各系统症状皮肤症状皮肤症状l l瘙痒常见瘙痒常见l l面色萎黄面色萎黄l l尿尿素素随随汗汗排排出出，在在皮皮肤肤表表面面形形成成一一层层尿尿素霜素霜2、各系统症状皮肤症状24242、各系统症状、各系统症状免疫功能失调免疫功能失调l l体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响体液和细胞免疫功能都可受影响l l易于并发感染易于并发感染易于并发感染易于并发感染2、各系统症状免疫功能失调2525诊断诊断诊断2626确定诊断确定诊断 l l血尿素氮、血肌酐升高，血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降下降l l伴伴贫贫血血、钙钙磷磷代代谢谢失失调调、水水、电电解解质质及酸碱平衡失调及酸碱平衡失调l lB超显示双肾萎缩超显示双肾萎缩确定诊断 2727诊断诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素寻找促使肾功能恶化的危险因素l l原发病原发病原发病原发病 膜膜膜膜增增增增殖殖殖殖性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎、急急急急进进进进性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎、狼狼狼狼疮疮疮疮性性性性肾肾肾肾炎炎炎炎糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病肾肾肾肾病病病病、骨骨骨骨髓瘤肾病等进展较快髓瘤肾病等进展较快髓瘤肾病等进展较快髓瘤肾病等进展较快 慢性间质性肾炎（进展相对较慢）慢性间质性肾炎（进展相对较慢）慢性间质性肾炎（进展相对较慢）慢性间质性肾炎（进展相对较慢）l l加重慢性肾衰病情的可逆因素加重慢性肾衰病情的可逆因素加重慢性肾衰病情的可逆因素加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足 严重感染严重感染严重感染严重感染 肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物 尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻 心血管病变心血管病变心血管病变心血管病变 严重的水、电解质和酸碱平衡失调严重的水、电解质和酸碱平衡失调严重的水、电解质和酸碱平衡失调严重的水、电解质和酸碱平衡失调 急性应激状态急性应激状态急性应激状态急性应激状态 饮食未控制饮食未控制饮食未控制饮食未控制诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素2828治疗原则治疗原则1.1.积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）2.2.饮食疗法：是治疗基础饮食疗法：是治疗基础饮食疗法：是治疗基础饮食疗法：是治疗基础3.3.适时开始透析治疗适时开始透析治疗适时开始透析治疗适时开始透析治疗4.4.最后王牌：肾移植最后王牌：肾移植最后王牌：肾移植最后王牌：肾移植治疗原则积极治疗原发病和加重因素（包括各种并发症）2929药物治疗原则药物治疗原则：严格控制血压严格控制血压l l最重要治疗措施最重要治疗措施l l要求：平稳降压要求：平稳降压避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物l l如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素l l慎用解热镇痛药慎用解热镇痛药药物治疗原则：严格控制血压30301、积极治疗原发病和加重因素、积极治疗原发病和加重因素治疗原发病是治疗的关键治疗原发病是治疗的关键积积极极寻寻找找并并纠纠正正加加重重病病情情的的可可逆逆因因素素：水水、电电解解质质及及酸酸碱碱失失衡衡，感感染染，使使用用肾肾毒毒性性药药物物，尿尿路路梗梗阻阻，心心衰衰、心心律律失失常常，高血压等并发症高血压等并发症1、积极治疗原发病和加重因素治疗原发病是治疗的关键3131附：肾衰并发症的治疗附：肾衰并发症的治疗水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡l l钙磷代谢失调钙磷代谢失调 少食含磷高的食物：如动物内脏等少食含磷高的食物：如动物内脏等 增加饮食中钙的摄入增加饮食中钙的摄入活性维生素活性维生素D3治疗治疗附：肾衰并发症的治疗水、电解质及酸碱失衡3232治疗并发症治疗并发症l l水钠平衡失调水钠平衡失调 限制水盐摄入，钠盐摄入在限制水盐摄入，钠盐摄入在1.03.0 g/天天使用利尿剂使用利尿剂l lSCr SCr 200 200 mol/Lmol/L需需需需选选选选用用用用速速速速尿尿尿尿4080 4080 mg mg 静静静静脉注射或口服，每日脉注射或口服，每日脉注射或口服，每日脉注射或口服，每日2323次次次次在在肾肾功功能能重重度度减减退退而而血血容容量量过过多多造造成成心心衰衰等严重症状时，应紧急行透析治疗等严重症状时，应紧急行透析治疗治疗并发症水钠平衡失调 3333治疗并发症治疗并发症高钾血症高钾血症去去去去除除除除引引引引起起起起高高高高钾钾钾钾的的的的原原原原因因因因，如如如如高高高高钾钾钾钾食食食食物物物物（黄黄黄黄豆豆豆豆、慈慈慈慈菇菇菇菇金金金金针针针针菜菜菜菜、冬冬冬冬菇菇菇菇、香香香香蕉蕉蕉蕉、花花花花生生生生等等等等）的的的的摄摄摄摄入入入入增增增增加加加加，使使使使用用用用含含含含钾钾钾钾及及及及易易易易致致致致高高高高钾钾钾钾的的的的药药药药物物物物如如如如保保保保钾钾钾钾利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂等等等等，严严严严重重重重酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒，输输输输血血血血，组组组组织织织织分解，发热等分解，发热等分解，发热等分解，发热等对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂血血血血钾钾钾钾 6.5 6.5 mmol/Lmmol/L，出出出出现现现现心心心心电电电电图图图图改改改改变变变变、肌肌肌肌无无无无力力力力等等等等症症症症状状状状时时时时，须须须须紧紧紧紧急急急急处处处处理理理理：10%10%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖酸酸酸酸钙钙钙钙静静静静注注注注或或或或5%5%碳碳碳碳酸酸酸酸氢氢氢氢钠钠钠钠静静静静推推推推，或或或或静静静静注注注注25%50%25%50%葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，同同同同时时时时皮皮皮皮下下下下注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素注射胰岛素经上述处理无效者，即行紧急透析经上述处理无效者，即行紧急透析经上述处理无效者，即行紧急透析经上述处理无效者，即行紧急透析治疗并发症高钾血症3434治疗并发症治疗并发症代谢性酸中毒代谢性酸中毒l l轻、中度：口服碳酸氢钠轻、中度：口服碳酸氢钠1.02.0 g，每日三次每日三次l l严重：患者出现意识障碍，深长呼严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液l l药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗并发症代谢性酸中毒3535治疗并发症治疗并发症心血管并发症心血管并发症l l高脂血症高脂血症 低脂饮食低脂饮食 运动运动 药药物物治治疗疗：常常用用辛辛伐伐他他汀汀25 mg，口口服服，每每日日一一次次或或普普伐伐他他汀汀10 mg，口口服服，每每日日一一次次；甘甘油油三三脂脂显显著著升升高者，常用吉非贝齐高者，常用吉非贝齐600 mg/d治疗并发症心血管并发症3636治疗并发症治疗并发症高血压高血压l l目标值，一般在目标值，一般在140/90 mmHg以下以下l l合并糖尿病者，应控制在合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHgl l伴蛋白尿者应降至伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下以下l l低盐饮食，体育锻炼和减肥低盐饮食，体育锻炼和减肥治疗并发症高血压3737药物治疗，常需联合治疗：方案药物治疗，常需联合治疗：方案l l利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂l l血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素转转转转换换换换酶酶酶酶抑抑抑抑制制制制剂剂剂剂（ACEIACEI）：如如如如洛洛洛洛汀汀汀汀新新新新 10 mg 10 mg，口服，每日一次，口服，每日一次，口服，每日一次，口服，每日一次l l血血血血管管管管紧紧紧紧张张张张素素素素受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂：如如如如科科科科素素素素亚亚亚亚50 50 mgmg，口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次口服，每日一次l l钙钙钙钙通通通通道道道道阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：一一一一般般般般选选选选用用用用长长长长效效效效制制制制剂剂剂剂如如如如络络络络活活活活喜喜喜喜510 mg510 mg，口服，每日一次，口服，每日一次，口服，每日一次，口服，每日一次l l 受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂：如如如如倍倍倍倍他他他他乐乐乐乐克克克克，2550 2550 mgmg，口口口口服，每日二次服，每日二次服，每日二次服，每日二次l l其其其其它它它它：如如如如长长长长压压压压定定定定、可可可可乐乐乐乐定定定定等等等等，可可可可根根根根据据据据病病病病情情情情需需需需要选用要选用要选用要选用药物治疗，常需联合治疗：方案3838治疗并发症治疗并发症l l尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 积极透析积极透析心包填塞时应立刻行心包切开引流心包填塞时应立刻行心包切开引流缩缩窄窄性性心心包包炎炎内内科科治治疗疗无无效效可可行行部部分分心包切除术心包切除术治疗并发症尿毒症性心包炎 3939治疗并发症治疗并发症l l心力衰竭心力衰竭 限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入限制水钠摄入常用扩血管药物，如硝酸盐制剂常用扩血管药物，如硝酸盐制剂常用扩血管药物，如硝酸盐制剂常用扩血管药物，如硝酸盐制剂难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤药药药药物物物物如如如如洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄类类类类、利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、氨氨氨氨茶茶茶茶碱碱碱碱等等等等通通通通常常常常效效效效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用治疗并发症心力衰竭 4040治疗并发症治疗并发症肾性贫血肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用重组人促红细胞生成素的应用EPOEPOHct25%Hct400 PTH400 ng/mlng/ml时时时时，补补补补充充充充活活活活性性性性维维维维生生生生素素素素D D3 3，常常常常用用用用罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全，0.25 0.25 gg，口口口口服，每日一次服，每日一次服，每日一次服，每日一次如如如如仍仍仍仍未未未未控控控控制制制制，采采采采取取取取罗罗罗罗钙钙钙钙全全全全冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗，24g24g，口口口口服服服服，每每每每周周周周二二二二次次次次。至至至至血血血血PTH200 PTH200 ng/mlng/ml后后后后改改改改常常常常规口服规口服规口服规口服上上上上述述述述治治治治疗疗疗疗仍仍仍仍无无无无效效效效，可可可可考考考考虑虑虑虑超超超超声声声声介介介介入入入入治治治治疗疗疗疗或或或或甲甲甲甲状状状状旁腺切除术旁腺切除术旁腺切除术旁腺切除术治疗并发症 肾性骨病4242治疗并发症治疗并发症 神经、精神和肌病症状神经、精神和肌病症状 充分透析充分透析肾移植肾移植补充补充B族维生素族维生素使使用用活活性性维维生生素素D3、促促红红素素，加加强强营营养养补充补充治疗并发症 神经、精神和肌病症状 4343治疗并发症治疗并发症 肺部症状肺部症状 充分透析充分透析纠正营养不良、贫血和心衰纠正营养不良、贫血和心衰 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 纠正继发性甲旁亢、充分透析纠正继发性甲旁亢、充分透析外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗治疗并发症 肺部症状 44442、饮食疗法、饮食疗法优质低蛋白饮食优质低蛋白饮食l l“低低蛋蛋白白”能能满满足足人人体体基基本本生生理需要，又不致发生氮质血症理需要，又不致发生氮质血症Ccr Ccr 5080ml/min5080ml/min，每每每每天天天天每每每每公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重摄摄摄摄入蛋白入蛋白入蛋白入蛋白1.01.2 g1.01.2 gCcr Ccr 2550ml/min2550ml/min，每每每每天天天天每每每每公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重摄摄摄摄入蛋白入蛋白入蛋白入蛋白0.81.0 g0.81.0 gCcr Ccr 25 25 ml/minml/min，每每每每天天天天每每每每公公公公斤斤斤斤体体体体重重重重摄摄摄摄入入入入蛋白蛋白蛋白蛋白0.6 g0.6 g2、饮食疗法优质低蛋白饮食45452、饮食疗法、饮食疗法“优质优质”富含必需氨基酸的蛋白质富含必需氨基酸的蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等如鸡蛋、牛奶、瘦肉等减减少少植植物物蛋蛋白白的的摄摄入入，如如花花生生、黄黄豆豆及及豆豆制制品等品等可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉已已透透析析的的患患者者，蛋蛋白白质质宜宜适适当当放放开开，维维持持性性血血透透以以每每天天每每公公斤斤体体重重1.01.2g，腹腹透透患患者者以以每天每公斤体重每天每公斤体重1.21.5g 为宜为宜2、饮食疗法“优质”富含必需氨基酸的蛋白质46462、饮食疗法、饮食疗法必需氨基酸疗法必需氨基酸疗法l l肌肌酐酐清清除除率率(Ccr)707 mol/Ll l出现尿毒症临床表现出现尿毒症临床表现l l经治疗不能缓解经治疗不能缓解3、适时开始透析治疗开始透析时机：5050血液透析血液透析机机制制：通通过过血血液液和和透透析析液液之之间间的的物物质质弥弥散以清除机体代谢废物散以清除机体代谢废物适适应应证证：大大多多数数慢慢性性肾肾衰衰患患者者，尤尤其其适适于于合合并并腹腹部部疝疝或或腹腹膜膜、肠肠道道疾疾患患，或或先先前腹膜透析失败患者前腹膜透析失败患者透透析析通通路路：血血透透前前数数周周应应预预先先作作动动静静脉脉瘘瘘，内内瘘瘘位位置置一一般般在在前前臂臂，能能耐耐受受针针头头反复穿刺作为血流通道，可使用多年反复穿刺作为血流通道，可使用多年血液透析机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废5151血液透析血液透析方法：一般每周血透三次，每次方法：一般每周血透三次，每次方法：一般每周血透三次，每次方法：一般每周血透三次，每次4646小时小时小时小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效效效效果果果果：对对对对水水水水平平平平衡衡衡衡及及及及毒毒毒毒素素素素快快快快速速速速清清清清除除除除有有有有利利利利，但但但但对对对对血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学影影影影响响响响较较较较大大大大。开开开开始始始始血血血血透透透透6 6周周周周内内内内，尿尿尿尿毒毒毒毒症症症症症症症症状状状状可可可可望望望望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常血液透析方法：一般每周血透三次，每次46小时5252腹膜透析腹膜透析特特特特点点点点：设设设设备备备备简简简简单单单单，操操操操作作作作容容容容易易易易，安安安安全全全全有有有有效效效效，便便便便于于于于在在在在家庭中进行家庭中进行家庭中进行家庭中进行方方方方法法法法：治治治治疗疗疗疗前前前前要要要要将将将将医医医医用用用用硅硅硅硅胶胶胶胶透透透透析析析析管管管管永永永永久久久久性性性性插插插插入入入入腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内。通通通通过过过过透透透透析析析析管管管管将将将将透透透透析析析析液液液液输输输输入入入入腹腹腹腹腔腔腔腔，每每每每次次次次输输输输入入入入约约约约2 2升升升升，停停停停留留留留约约约约6 6小小小小时时时时后后后后更更更更换换换换一一一一次次次次透透透透析析析析液液液液，一一一一天天天天换换换换四四四四次次次次透透透透析析析析液液液液。通通通通常常常常在在在在休休休休息息息息时时时时更更更更换换换换，不不不不影影影影响响响响工工工工作作作作、活动。活动。活动。活动。腹膜透析特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行5353腹膜透析腹膜透析优优点点：持持续续透透析析，血血流流动动力力学学波波动动小小，并并且且对对中中分分子子物物质质和和磷磷的的清清除除效效果果较较佳佳，有有利利于于保保护护残残余余肾肾功功能能，患患者者的的自自我我感感觉觉亦亦较好。疗效与血液透析基本相同较好。疗效与血液透析基本相同适适应应证证：心心血血管管功功能能不不稳稳定定、糖糖尿尿病病、老老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者年人、建立血管通路困难及有出血倾向者主主要要并并发发症症：腹腹膜膜感感染染、营营养养不不良良、脂脂质质紊乱等紊乱等腹膜透析优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和54544、肾移植、肾移植CRF最彻底的治疗方法最彻底的治疗方法尸体供肾或由亲属供肾尸体供肾或由亲属供肾ABO配型、配型、HLA配型合适配型合适术术后后需需长长期期应应用用免免疫疫抑抑制制剂以防排异反应剂以防排异反应4、肾移植CRF最彻底的治疗方法5555