中心静脉置管课件

中心静脉置管中心静脉置管中心静脉置管主要内容主要内容一、置管适应症与禁忌症二、置管解剖三、置管过程四、置管并发症五、置管后的护理主要内容一、置管适应症与禁忌症概述概述中心静脉：在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静脉概述中心静脉：在右心房上下5厘米以内的上下腔静脉统称为中心静概述概述中心静脉置管：经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉,或用较长的导管经股静脉插入下腔静脉深静脉穿刺置管术深静脉穿刺置管术概述中心静脉置管：经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁骨下静脉插入上概述导管导管型号:单腔/双腔/三腔/四腔概述导管型号:单腔/双腔/三腔/四腔规格:单14G/16G/18G/20G 双4Fr/5Fr/7Fr/8Fr 三腔5.5Fr/7Fr/8.5Fr 四腔8.5Fr其中，不同型号对应的导管长度也不同。概述规格:概述导管的外形：直管、弯管和弯外延管概述导管的外形：直管、弯管和弯外延管概述中心静脉导管包中心静脉导管包中心静脉导管包中心静脉导管包一、治疗：a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f.血液透析、血浆置换术适应范围一、治疗：适应范围二、二、监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b.Swan-Ganz导管监测 c.心导管检查明确诊断适应范围二、监测 适应范围三、急救 a.放置起搏器电极 b.急救用药适应范围三、急救适应范围适应症静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液；较长时间的静脉通路；监测中心静脉压；血液透析或血液滤过；静脉高营养的通路；外周静脉穿刺困难的解决；急症的补液和抽血；减少工作量。适应症静脉大量快速输注低渗、高渗、刺激性溶液；禁忌证*广泛上下腔静脉系统血栓形成*穿刺点局部皮肤有感染*凝血功能障碍*不合作，燥动不安病人 禁忌证 广泛上下腔静脉系统血栓形成*锁骨下静脉穿刺置管术*颈内静脉穿刺置管术*股静脉穿刺置管术 解剖位置*锁骨下静脉穿刺置管术解剖位置穿刺部位：锁骨下静脉穿刺部位：锁骨下静脉选择RIJV穿刺优于LIJV a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管选择RIJV穿刺优于LIJV穿刺部位：颈内静脉穿刺部位：颈内静脉穿刺部位：股静脉穿刺部位：股静脉置置 管管 护护 理理置 管 护 理置管前 一、病人的护理 置管前告知病人及家属中心静脉置管的意义与目的，风险与并发症；同时要告知病人置管过程中的配合方法，以及置管后的注意事项，并签署知情同意书置管前 一、病人的护理置管前二、手术者的准备洗手洗手戴口罩戴口罩帽子帽子穿无菌手术衣穿无菌手术衣 置管前二、手术者的准备洗手置管前 三、物品的准备 中心静脉导管包、无菌手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药（利多卡因或普鲁卡因）、3M无菌敷料贴、抗菌接头或肝素帽、三通接头置管前 三、物品的准备置管过程中的配合操作由医师完成。协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药，倒适量肝素盐水于换药碗内备用。严密监测呼吸及循环各参数。发现心律失常，右束支传导阻滞，可能是导引钢丝进入右心房，应报告医师，及时退出右心房，以免引起更严重的并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔。穿刺时若误入动脉必须有效按压。置管过程中的配合操作由医师完成。摆体位 消毒、铺巾局麻定位穿刺置管固定操作方法摆体位 操作方法体位一、锁骨下静脉置管 平卧，最好取头低足高位，床尾抬高15-20度，以使静脉充盈。在两肩胛骨之间放一小枕，使双肩下垂，锁骨中断抬高，借此使锁骨下 静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，借此减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向 送入，而不致误入颈内静脉插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。体位一、锁骨下静脉置管二、颈内静脉置管 病人仰卧头低位，头后仰使颈部充分伸展，面部转向对侧置管深度：左侧10cm，右侧13-15cm体位二、颈内静脉置管体位三、股静脉置管 穿刺侧大腿外展、外旋3045 置管深度：约40cm，如仅用于输液，置管深度以进入股静脉为宜体位三、股静脉置管体位置管深度（右颈内静脉）患儿体重（kg)置管深度（cm）2-2.9 43-4.9 55-6.9 67-9.9 710-12.9 813-19.9 920-20.9 1030-39.9 1140-49.9 1250-59.9 13置管深度（右颈内静脉）患儿体重（kg)置管中心静脉置管课件中心静脉置管课件中心静脉置管课件中心静脉置管课件X光检查锁骨下静脉和颈内静脉插管成功后，常规做放射线检查，以明确导管尖端的位置。X光检查锁骨下静脉和颈内静脉插管成功后，常规做放射线检查三种置管的比较风险性固定感染发生率三种置管的比较风险性中心静脉置管并发症急性并发症空气栓塞心包填塞导管断裂形成栓子穿刺进入动脉心律失常神经损伤导管位置放置错误气胸、血胸留置期并发症导管相关性感染导管相关性血栓形成胸腔积液、血管损伤中心静脉置管并发症急性并发症留置期并发症急性并发症的预防及处理（1）并发症表现处理预防空气栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障碍；肺部水泡音，肺高压，呼吸困难；中心静脉、肺动脉压力升高，胸痛，CO降低，低血压；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状。1.检查导管是否有破裂或漏气；2.使病人处于头低脚高的左侧仰卧位，并给予100%的氧气；3.心外按摩使气栓离开肺动脉瓣；4.右心室抽气。1.插管前教育病人合作，在插管或换管过程中避免深呼吸、咳嗽，必要时给予镇静药；2.采用防止气栓形成的穿刺方式；3.穿刺过程保持病人头低脚高的仰卧位；4.插管前检查导管是否破损，并排空导管内的气体；5.拨管后用纱布覆盖穿刺点2472小时。急性并发症的预防及处理（1）并发症表现处理预防原因不明的突然急性并发症的预防及处理（2）并发症表现处理预防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遥远，外周供血不足，ECG异常；呼吸困难，气短，可能出现呼吸性碱中毒；病人出现烦躁、意识淡漠或昏迷等精神症状；胸部X线证据。1.病人进行气管插管或气管切开；2.心包引流。1.避免采用过硬或尖端锐利的导管；2.采用尖端经过柔软化处理的导丝；3.避免导管插入过深；4.尽可能从右侧插管；5.确保导管固定。导管断裂形成栓子穿刺点液体渗漏；心肺表现，如气短；ECG异常；导管功能不正常。1.拨除导管；2.用带钩的导管、骨篮、内镜或手术方法去除栓子。1.插管失败时，将导管连同穿刺针同时拨出；2.用10ml以上注射器清除导管内血栓。急性并发症的预防及处理（2）并发症表现处理预防心包填塞胸部或急性并发症的预防及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注射器内的回血呈现鲜红色；回血有搏动；皮下血肿形成。1.立即拨出穿刺针，并在穿刺点加压510分钟；2.加压包扎；3.监测生命体征。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.穿刺过程中可以进入压力测量。心律失常与心律失常相关的心肺症状和体征；ECG和脉搏异常。1.回拨中心静脉导管，使其尖端离开右心房/室，处于正常位置；2.必要时使用人工起搏。1.使用带刻度的导丝；2.术前估计插管长度，插管后X线确认；3.有束支传导阻滞的病人，插管时准备好人工起搏设备。神经损伤呼吸困难，声音嘶哑，末稍感觉异常；瞳孔收缩，眼睑部分下垂，眼球内陷。1.对症治疗，理疗。1.熟悉穿刺部位的解剖学结构；2.对不熟练的术者应有人指导。急性并发症的预防及处理（3）并发症表现处理预防穿刺进入动脉注急性并发症的预防及处理（4）并发症表现处理预防导管位置放置错误输液时耳或颈部有疼痛感；中心静脉压不正常；穿刺点有液体漏出；可能导致心律失常。1.改变病人体位；2.加快输液速度；3.重置导管。1.术后X线确认导管尖端在正确位置；2.固定好导管，防止留置过程中移位。气胸血胸呼吸时疼痛，胸壁运动幅度变小；呼吸音减弱；呼吸困难；心律失常；缺氧，严重时休克；X线表现。1.给氧；2.胸腔引流；3.如果插管过程中出现，立即停止插管；4.按治疗气胸、血胸的方式处理。1.指导不熟练的操作者操作；2.对于COPD或正压通气等高风险的病人，避免采用锁骨下方式穿刺。急性并发症的预防及处理（4）并发症表现处理预防导管位置放置错留置期并发症的处理和预防（1）并发症表现处理预防导管相关性感染局部皮肤红斑、触痛，有渗出物；渗出物、导管或血细菌培养细菌培养阳性；无明显原因的发热、寒战、头痛、恶心、高通气等；严重时出现休克。1.对可疑病例行导管细菌培养，阳性者更换导管；2.直接更换导管；3.使用感染菌敏感的抗菌素治疗；4.根据个案情况具体处理。1.严格无菌操作技术；2.无菌纱布或敷料覆盖穿刺部位，并按时更换；3.及时拨除导管；4.使用抗感染导管；5.有效固定导管；6.注意输液器材和液体未受污染。留置期并发症的处理和预防（1）并发症表现处理预防导管相关性感留置期并发症的处理和预防（2）并发症表现处理预防导管相关栓塞导管不通畅；穿刺部位水肿；栓塞症状，如疼痛、水肿、皮肤颜色和温度改变等。1.拨除导管；2.使用抗凝剂和溶栓剂治疗；3.受影响部位保温。1.避免使用过硬的导管和导丝；2.稀释刺激性液体；3.及时拨除导管；4.肝素封管。胸腔积液血管损伤胸腔积液有关症状，如胸痛、缺氧、X线见纵隔变宽等。1.停止给液体；2.给氧；3.X线确认诊断；4.拨除导管；5.胸腔或纵隔引流。1.尽可能使用带有柔软尖端的导管；2.尽可能从右侧穿刺；3.穿刺过程不要使用暴力。留置期并发症的处理和预防（2）并发症表现处理预防导管相关栓塞置管后的护理置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、导管相关并发症的发生率，甚至影响到病人的生命。护理原则：严格按照无菌技术操作置管后的护理置管后护理的好坏将直接影响到导管留置时间的长短、一、保持导管通畅使用10ml以上注射器脉冲式冲管正压封管：封管液剩余0.5ml 分离注射器或冲洗器 近心端夹闭拇指夹观察滴速 应用输液泵输液时，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。一、保持导管通畅使用10ml以上注射器脉冲式冲管注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道。（如两种抗生素之间要冲管）输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。输注乳剂（脂肪乳，营养液等）及大分子液体、血液制品后及时冲管取血后及时冲管，取血样时应缓慢抽取以免溶血注意药物的配伍禁忌，以免导致药效的改变和沉淀物阻塞管道。（二、导管位置的观察置管成功后，记录导管外露长度或置管深度，每班观察记录，如发现异常及时通知医生固定要牢固，可呈S形，以免引起脱落、或不适翻身及移动患者时注意防止导管收到牵拉二、导管位置的观察置管成功后，记录导管外露长度或置管深度，每三、使用前确认导管完整性抗菌接头及输液用三通连接紧密，无松动，导管无断裂抽回血，确保导管在血管内（无回血的情况）三、使用前确认导管完整性抗菌接头及输液用三通连接紧密，无松动l每天更换输液器及微量泵管，每周两次换药，每周更换抗菌接头及三通l保持敷料清洁、干燥。如贴膜潮湿，污染，卷边，松脱应及时更换敷料l更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小l保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料l每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛、炎性分泌物等表现四、预防感染每天更换输液器及微量泵管，每周两次换药，每周更换抗菌接头及三拔管拔管前常规进行细菌培养。穿刺点导管内血液外周血液导管尖端拔管时消毒穿刺点，并以无菌不透气敷料如油纱覆盖穿刺点24-72小时，直至穿刺点完全闭合，避免空气经穿刺点、隧道进入血管。导管拔除后要检查是否完整。拔管拔管前常规进行细菌培养。，导管堵塞切记不可用力加压冲洗导管，防止导管断裂或血栓脱落，导管堵塞切记不可用力加压冲洗导管，防止导管断裂或血栓脱落步骤1：在连接各部件前，关闭延长管，以免空气进入 导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤1：在连接各部件前，关闭延长管，以免空气进入 导管堵塞的步骤2：打开延长管夹（水止卡），旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤2：打开延长管夹（水止卡），旋转三通，使10毫升空注射器步骤3：回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内形成负压导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤3：回抽10毫升注射器针栓至89毫升刻度以使导管管腔内步骤4：旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤4：旋转三通，使3毫升注射器与导管管腔通在负压作用下，溶步骤5：旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间（1530min），以便发生作用导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤5：旋转三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间步骤6：用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通。弃去回抽的血液导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤6：用10毫升注射器抽吸约3毫升血液，以确定导管畅通。步骤7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水。*遵循规范的冲洗方式导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤7：用10毫升注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生步骤8：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器 *确保正压封管导管堵塞的处理导管堵塞的处理步骤8：在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器 什么是中心静脉?什么是中心静脉置管?中心静脉置管的适应症及禁忌症有哪些?置管前需要准备哪些物品?中心静脉置管的体位摆放？中心静脉置管并发症有哪些？置管并发症的预防和处理措施？置管后的护理？什么是中心静脉?什么是中心静脉置管?Thanks