机械通气指南课件

20192019年中华医学会制定的几个机年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南械通气相关的指南n n急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南疗指南(2019)n n机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2019)n n慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南指南(2019)2019年中华医学会制定的几个机械通气相关的指南急性肺损伤/1 1指南中推荐级别与研究文献的分级指南中推荐级别与研究文献的分级指南中推荐级别与研究文献的分级2 2危重病患者人工气道的选择危重病患者人工气道的选择危重病患者人工气道的选择3 3建立人工气道建立人工气道n n经口气管插管n n经鼻气管插管n n逆行气管插管n n气管切开n n经皮气管造口术经皮气管造口术机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D(D 级级)短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。切开。(C(C 级级)建立人工气道经口气管插管机械通气患者建立人工气道可首选经口气4 4人工气道的管理人工气道的管理n n气囊压的监测气囊压的监测n n持续声门下吸引持续声门下吸引n n气道湿化气道湿化n n呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换n n吸引吸引n nVAP VAP 的危险因素的危险因素 人工气道的管理气囊压的监测5 5应常规监测人工气道的气囊压力。应常规监测人工气道的气囊压力。(C(C 级级)有条件的情况下有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。吸引。(B(B 级级)机械通气时应实施气道湿化。机械通气时应实施气道湿化。(C(C 级级)呼吸机管路不必频繁更换呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。一旦污染则应及时更换。(B(B 级级)密闭式吸痰管的使用应该考虑为密闭式吸痰管的使用应该考虑为 VAP VAP 预防策略的一个部份，预防策略的一个部份，为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的为预防感染它也不需要每日更换。密闭式吸痰管的最长的安全使用时间也是未知的安全使用时间也是未知的 。机械通气病人的主管医生应该了解机械通气病人的主管医生应该了解 VAP VAP 的危险因素。的危险因素。应常规监测人工气道的气囊压力。(C 级)6 6机械通气的目的和应用指征机械通气的目的和应用指征n n目的目的:n n纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒纠正急性呼吸性酸中毒n n纠正低氧血症纠正低氧血症纠正低氧血症纠正低氧血症n n降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗降低呼吸功消耗,缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳n n防止肺不张防止肺不张防止肺不张防止肺不张n n为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障n n稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁n n应用指征应用指征机械通气的目的和应用指征目的:7 7无创正压通气无创正压通气(NPPV)(NPPV)n n应用指征应用指征n n患者出现较为严重的呼吸困难患者出现较为严重的呼吸困难患者出现较为严重的呼吸困难患者出现较为严重的呼吸困难,动用辅助呼吸动用辅助呼吸动用辅助呼吸动用辅助呼吸机机机机,常规氧疗方法常规氧疗方法常规氧疗方法常规氧疗方法(鼻导管和面罩鼻导管和面罩鼻导管和面罩鼻导管和面罩)不能维持氧不能维持氧不能维持氧不能维持氧合或氧合障碍合或氧合障碍合或氧合障碍合或氧合障碍,有恶化趋势时有恶化趋势时有恶化趋势时有恶化趋势时,应及时使用应及时使用应及时使用应及时使用N N N N PPVPPVPPVPPV。但患者必须具备使用。但患者必须具备使用。但患者必须具备使用。但患者必须具备使用N PPV N PPV N PPV N PPV 的基本条件的基本条件的基本条件的基本条件:如较好的意识状态如较好的意识状态如较好的意识状态如较好的意识状态,咳痰能力咳痰能力咳痰能力咳痰能力,自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力自主呼吸能力,血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定,有良好的配合有良好的配合有良好的配合有良好的配合N PPV N PPV N PPV N PPV 的能力。的能力。的能力。的能力。无创正压通气(NPPV)应用指征8 8NPPV NPPV 应用于应用于AECOPD AECOPD 的基本条件的基本条件NPPV 应用于AECOPD 的基本条件9 9n n禁忌证禁忌证:n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍,呼吸微弱或停止呼吸微弱或停止呼吸微弱或停止呼吸微弱或停止,无力排痰无力排痰无力排痰无力排痰,严重严重严重严重的器官功能不全的器官功能不全的器官功能不全的器官功能不全(上消化道大出血、血流动力学上消化道大出血、血流动力学上消化道大出血、血流动力学上消化道大出血、血流动力学不稳定等不稳定等不稳定等不稳定等),),),),未经引流的气胸或纵隔气肿未经引流的气胸或纵隔气肿未经引流的气胸或纵隔气肿未经引流的气胸或纵隔气肿,严严严严重腹胀重腹胀重腹胀重腹胀,上气道或颌面部损伤、术后、畸形上气道或颌面部损伤、术后、畸形上气道或颌面部损伤、术后、畸形上气道或颌面部损伤、术后、畸形,不能配合不能配合不能配合不能配合NPPV NPPV NPPV NPPV 或面罩不适等。或面罩不适等。或面罩不适等。或面罩不适等。禁忌证:1010NPPV NPPV 可作为可作为AECOPD AECOPD 和和ACPE ACPE 患者的一线治患者的一线治疗手段。疗手段。(A(A 级级)合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用合并免疫抑制的呼衰患者可首先试用NPPVNPPV。(B(B 级级)NPPV 可作为AECOPD 和ACPE 患者的一线治疗手段1111NPPV 呼吸机及各配件的功能要求呼吸机及各配件的功能要求n nNPPV 呼吸机的选择n n连接方式面罩的选择n n通气模式与参数调节BiPAP 模式参数设置的常用参考值模式参数设置的常用参考值NPPV 呼吸机及各配件的功能要求NPPV 呼吸机的选择Bi1212AECOPDAECOPD使用使用NPPVNPPV的推荐意见的推荐意见1 1、对于病情较轻、对于病情较轻(动脉血动脉血pH 7.35,PaCO2 45 mmHg)pH 7.35,PaCO2 45 mmHg)的的AECOPD AECOPD 患者宜早期应用患者宜早期应用NPPVNPPV。(推荐级别推荐级别:C:C 级级)2 2、对于出现轻中度呼吸性酸中毒、对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25 pH 7.35)(7.25 pH 25 25 次次Pmin)Pmin)的的AECOPD AECOPD 患者患者,推荐应用推荐应用NPPVNPPV。(推荐级别推荐级别:A:A 级级)3 3、对于出现严重呼吸性酸中毒、对于出现严重呼吸性酸中毒(pH 7.25)(pH 0190SaO 2 0190。若不能达到上述目标。若不能达到上述目标,即可即可加用加用PEEPPEEP、增加、增加Pmean,Pmean,应用镇静剂或肌松剂应用镇静剂或肌松剂;若适当若适当PEEP PEEP 和和Pmean Pmean 可以使可以使SaO 20190,SaO 20190,应保持最低的应保持最低的FiO FiO 2 2。ARDSARDS病人机械通气时应尽量保留自主呼吸病人机械通气时应尽量保留自主呼吸(推荐级别推荐级别:C:C级级)ARDS患者机械通气的调节（2）自主呼吸ARDS病人机械通气3131若无禁忌证若无禁忌证,机械通气的机械通气的ARDSARDS病人应采用病人应采用30304545半半卧位卧位(推荐级别推荐级别:B:B级级)常规机械通气治疗无效的重度常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人病人,若无禁忌证若无禁忌证,可可考虑采用俯卧位通气考虑采用俯卧位通气(推荐级别推荐级别:D级级)对机械通气的对机械通气的ARDSARDS病人病人,应制定镇静方案应制定镇静方案(镇静目标和评镇静目标和评估估)()(推荐级别推荐级别:B:B级级)对机械通气的对机械通气的ARDSARDS病人病人,不推荐常规使用肌松剂不推荐常规使用肌松剂(推荐级推荐级别别:E:E级级)若无禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用3045半卧位3232监监 测测监 测3333n n呼吸力学的监测n n气道压气道压n nPEEPiPEEPin n气道阻力气道阻力(Raw)(Raw)n n气体交换的监测n n血流动力学监测对接受有创正压通气的对接受有创正压通气的AECOPD AECOPD 患者应加强对气道压、患者应加强对气道压、PEEPi PEEPi 和气体交换功能的监测。和气体交换功能的监测。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)呼吸力学的监测对接受有创正压通气的AECOPD 患者应加强3434机械通气的并发症机械通气的并发症机械通气的并发症3535n n气管插管相关并发症n n导管易位导管易位n n气道损伤气道损伤n n人工气道梗阻人工气道梗阻n n气道出血气道出血:n n气管切开常见并发症气管切开常见并发症:n n早期并发症早期并发症n n后期并发症后期并发症:气管插管相关并发症3636n n正压通气相关的并发症正压通气相关的并发症n nVILIVILIn n气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤n nVAPVAPn n氧中毒氧中毒n n呼吸机相关的膈肌功能不全呼吸机相关的膈肌功能不全n n对肺外器官功能的影响对肺外器官功能的影响n n对心血管系统的影响对心血管系统的影响n n对其他器官功能的影响对其他器官功能的影响n n使用镇静剂与肌松剂相关的并发症使用镇静剂与肌松剂相关的并发症:正压通气相关的并发症3737有创正压通气的撤离有创正压通气的撤离有创正压通气的撤离3838撤机失败的原因撤机失败的原因n n神经系统因素n n呼吸系统因素n n代谢因素n n心血管因素n n心理因素对机械通气大于对机械通气大于24 h 24 h 不能撤机的患者不能撤机的患者,应尽快寻找原应尽快寻找原因。因。(B(B 级级)撤机失败的原因神经系统因素对机械通气大于24 h 不能撤机3939撤机筛查试验撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或被祛除。导致机械通气的病因好转或被祛除。氧合指标氧合指标:PaO 2/FiO 2 150:PaO 2/FiO 2 150 300 mm Hg;300 mm Hg;PEEP5PEEP5 8 cm H2O;F iO 20.40;pH 7.25;8 cm H2O;F iO 20.40;pH 7.25;对于对于CO PD CO PD 患者患者:pH 7.30,F iO 2 7.30,F iO 2 50 mm Hg2 50 mm Hg。血流动力学稳定血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化无心肌缺血动态变化,临床上无临床上无明显低血压明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺如多巴胺或多巴酚丁胺 5 5 10 10 gkg-1m in-1)gkg-1m in-1)。有自主呼吸的能力。有自主呼吸的能力。撤机筛查试验导致机械通气的病因好转或被祛除。4040自主呼吸试验自主呼吸试验(SBT)(SBT)n n30min SBTn n30 min T 30 min T 管试验管试验n nCPA P 5 cm H2O/PSV CPA P 5 cm H2O/PSV 试验。试验。n nSBTSBT失败则应转为机械通气，失败则应转为机械通气，SBTSBT通过的标准通过的标准:浅快呼吸指数浅快呼吸指数(RVR)105;(RVR)8 8 次次/min/min 或或35 35 次次/min;/min;心率心率 140 140 次次m in m in 或变化或变化 20%,4 ml/k g;V T 4 ml/k g;SaO 2 0190SaO 2 0190。自主呼吸试验(SBT)30min SBT4141常用的耐受常用的耐受SBT SBT 的标准的标准常用的耐受SBT 的标准4242气道评估气道评估n n气道通畅程度的评价n n气道保护能力的评价气道评估气道通畅程度的评价4343 实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。查试验。查试验。查试验。(A(A(A(A 级级级级)通过撤机筛查试验的患者通过撤机筛查试验的患者通过撤机筛查试验的患者通过撤机筛查试验的患者,应进行应进行应进行应进行SBTSBTSBTSBT。(A(A(A(A级级级级)对通过对通过对通过对通过SBT SBT SBT SBT 的患者应评估气道通畅程度和保护能的患者应评估气道通畅程度和保护能的患者应评估气道通畅程度和保护能的患者应评估气道通畅程度和保护能力。力。力。力。(B(B(B(B 级级级级)若若若若SBT SBT SBT SBT 失败失败失败失败,应给予充分的通气支持以缓解呼应给予充分的通气支持以缓解呼应给予充分的通气支持以缓解呼应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳吸肌疲劳吸肌疲劳吸肌疲劳,并查找原因。并查找原因。并查找原因。并查找原因。(A(A(A(A 级级级级)实施机械通气的原因被除后应开始进行撤机筛查试验。(A4444AECOPDAECOPD有创正压通气的撤离有创正压通气的撤离条件：条件：引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制:这是撤机的先决这是撤机的先决条件条件,应仔细分析可能的诱发因素并加以处理应仔细分析可能的诱发因素并加以处理;神志清楚神志清楚,可主动配合可主动配合;自主呼吸能力有所恢复自主呼吸能力有所恢复;通气及氧合功能良好通气及氧合功能良好:PaO2/FiO2 250 mmHg,PEEP 250 mmHg,PEEP 7.35,PaCO2 8 cmH2O,pH 7.35,PaCO2 达缓解期水平达缓解期水平;血流动力学稳定血流动力学稳定:无活动性心肌缺血无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗未使用升压药治疗或升压药剂量较小。或升压药剂量较小。AECOPD有创正压通气的撤离条件：4545 自主呼吸试验(spontaneous breathing trial,SBT)是指导撤机的常用方法之一。但对于部分SBT 成功的AECOPD 患者,尤其是长期机械通气者,在拔管后48 h 内仍需重新气管插管。因此,SBT只可作为AECOPD 撤机前的参考。自主呼吸试验(spontaneous b4646AECOPD AECOPD 患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制。有效控制。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)对对AECOPD AECOPD 患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失患者应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡。衡。(推荐级别推荐级别:E:E 级级)在在AECOPD AECOPD 患者拔管前患者拔管前,应对其咳嗽功能进行评估。应对其咳嗽功能进行评估。(推荐推荐级别级别:E:E 级级)AECOPD 患者撤机前应确保引起呼吸衰竭的诱发因素得到有4747无创正压通气在无创正压通气在AECOPD 患者撤机患者撤机中的应用中的应用n n无创正压通气在无创正压通气在无创正压通气在无创正压通气在AECOPD AECOPD 患者撤机中的临床价值患者撤机中的临床价值患者撤机中的临床价值患者撤机中的临床价值n n缩短留置气管内导管的时间缩短留置气管内导管的时间n n提供正压通气支持提供正压通气支持n n采取无创正压通气辅助撤机的实施采取无创正压通气辅助撤机的实施采取无创正压通气辅助撤机的实施采取无创正压通气辅助撤机的实施n n成功实施成功实施NPPV NPPV 辅助撤机的关键在于辅助撤机的关键在于:病情评估病情评估,IPPV,IPPV与与NPPV NPPV 切换点的把握切换点的把握,NPPV,NPPV 的规范操作的规范操作n n”肺部感染控制窗肺部感染控制窗(pulmonary infection control window(pulmonary infection control window,PICwindow)”,PICwindow)”无创正压通气在AECOPD 患者撤机中的应用无创正压通气在4848无创正压通气是无创正压通气是AECOPD AECOPD 患者早期拔管的有效手段。患者早期拔管的有效手段。(推荐级推荐级别别:B:B 级级)对于支气管对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的肺部感染为诱发加重因素的AECOPD AECOPD 患者患者,可可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。(推推荐级别荐级别:B:B 级级)无创正压通气是AECOPD 患者早期拔管的有效手段。(推荐级4949长期机械通气长期机械通气(PMV)(PMV)的撤机的撤机 除非有明确的不可逆疾病证据(如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化),撤机失败3 个月者即为PMV。PMV PMV 患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。吸时间的撤机策略。(B(B 级级)长期机械通气(PMV)的撤机 除非有5050THANKS5151谢谢谢谢52机械通气指南课件53