临床路径质量控制与管理课件

南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院伍姗姗伍姗姗临床路径质量控制与管理临床路径质量控制与管理2临床路径临床路径(clinical pathway,CP)(clinical pathway,CP)是从入院到出院的过程。是从入院到出院的过程。是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病是根据循证医学原则，由一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的的，能够被大部分患者所接受的按时间顺序图表式的或表格式的医护计划。或表格式的医护计划。本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达到本质上是环节质量管理。强调在限定的时间内达到预期的目标。预期的目标。临床路径概念临床路径概念 将实施临床路径管理和单病种质量控制作将实施临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。为推动医疗质量持续改进的重点项目。在我国在我国CPCP管理已不是医院自主行为管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为。而已变成了政府的主导管理行为。重要的现实意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异医院质控医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙病人医疗质控甲治疗方案医生甲医生甲医生乙医生乙医生丙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人临床路径实施临床路径实施诊疗服务全程的控制诊疗服务全程的控制临床临床路径路径方案方案n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源浪费n获得最佳服务获得最佳服务符合进入路径标准符合进入路径标准临床路径管理的流程5临床路径临床路径制定阶段制定阶段评价改评价改进阶段进阶段计划准计划准备阶段备阶段临床路径临床路径实施阶段实施阶段 1234控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效控制好关键环节，关系到临床路径管理试点工作成效临床路径质量控制的主要内容质量控制的关键环节7实施实施控制控制评估与反评估与反馈馈计划计划准备准备1.1.信息化信息化2.2.相关文件和制度相关文件和制度3.3.组织体系组织体系3.3.病种选择病种选择4.4.文本制定文本制定5.5.培训计划培训计划6.6.评估方案评估方案实时监控实时监控终末质控：终末质控：变异分析变异分析1.1.监控指标评估监控指标评估 2.2.经济学分析评估经济学分析评估3.3.反馈与改进反馈与改进基础环节的质控内容1.1.信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路信息系统建设：临床路径管理软件，支持临床路径管理径管理2.2.需建立的相关文件和制度需建立的相关文件和制度l l制定本院临床路径制定本院临床路径实施方案实施方案l l临床路径临床路径开发与实施的规划和相关制度开发与实施的规划和相关制度l l有对入径患者履行有对入径患者履行知情同意知情同意的相关的相关制度与程序制度与程序l l有对执行有对执行“临床路径临床路径”的的病例进行监测病例进行监测的相关的相关规规定与程序定与程序。l l对执行对执行“临床路径临床路径”的病例，有将平均住院日、的病例，有将平均住院日、诊疗效果、诊疗效果、3030日内再住院率、再手术率、并发症日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标与合并症等指标列入监测范围的规定与程序列入监测范围的规定与程序。l l建立临床路径建立临床路径统计工作制度统计工作制度3.3.建立组织体系及其职责：建立组织体系及其职责：临床路径管理委员会临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组临床路径指导评价小组 科室临床路径实施小组科室临床路径实施小组4.4.病种选择病种选择l l筛选临床路径管理实施筛选临床路径管理实施科室科室和实施和实施病种目录病种目录，l l确定开展临床路径的科室和病种确定开展临床路径的科室和病种5.5.有临床路径有临床路径文本文本 自行设计自行设计 修改卫生部的版本修改卫生部的版本6.6.实施临床路径教育、培训与考核实施临床路径教育、培训与考核过程环节的质控内容1.1.建立部门协调机制建立部门协调机制2.2.实时监控：实时监控：收集、记录实施中存在的问题与缺陷收集、记录实施中存在的问题与缺陷 变异分析变异分析：患者因素、系统因素、医护人员因素患者因素、系统因素、医护人员因素 依从性分析依从性分析：医护人员对临床路径认识不足、医护人员对临床路径认识不足、操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工操作不熟练、忘记医嘱、忘记路径、我行我素、新来员工不了解、路径设计有缺陷不了解、路径设计有缺陷终末环节的质控内容1.1.质控指标质控指标：平均住院日、诊疗效果、：平均住院日、诊疗效果、3030日内再住日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等院率、再手术率、并发症与合并症等2.2.分析评估内容分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆：入组率、入组后完成率、工作覆盖率、疗效、费用及成本盖率、疗效、费用及成本3.3.满意度调查满意度调查：医务人员、患者：医务人员、患者4.4.及时反馈，提出持续改进措施及时反馈，提出持续改进措施5.5.调整病种、修订文本调整病种、修订文本6.6.持续改进有效持续改进有效临床路径质控的要点1.1.病种筛选2.2.文本的制订3.3.宣传动员和培训教育4.4.实施流程、检查、分析与评估5.5.结果反馈1.1.临床路径病种的选择临床路径病种的选择l病种选择原则病种选择原则l常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。异小，且诊断明确和需住院治疗的病种为宜。l治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；l最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有最能代表专科技术水平的病种。所选病种既有诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。诊治水平的代表性，又有较大的覆盖率。l结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。经制定临床路径推荐参考文本的病种。注意注意病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病病情复杂、变化大且治疗处理措施较多的病种不适宜实施种不适宜实施CP。14 对某些疾病，可根据疾病的情况制对某些疾病，可根据疾病的情况制定定分段式分段式不同路径。如：胆总管结石病不同路径。如：胆总管结石病种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入种，有急诊行胆总管内镜下取石术、入院第三天择期行胆总管结石取石术等。院第三天择期行胆总管结石取石术等。（胆总管结石临床路径表单一、胆总管（胆总管结石临床路径表单一、胆总管结石临床路径表单二等）结石临床路径表单二等）2.临床路径文本的制订可包括以下内容评估，包括医疗、护评估，包括医疗、护理、麻醉评估和会诊；理、麻醉评估和会诊；检查和化验；检查和化验；医疗措施；医疗措施；治疗和护理；治疗和护理；活动；活动；饮食；饮食；病情监测；病情监测；宣教；宣教；出院计划；出院计划；治疗护理结果等内容治疗护理结果等内容。修改卫生部临床路径版本修改卫生部临床路径版本“医嘱医嘱”、“主要诊疗工作主要诊疗工作”和和“护理护理工作工作”应根据本院情况修改应根据本院情况修改平均住院日的长短，应根据本院情况制订平均住院日的长短，应根据本院情况制订修改卫生部修改卫生部CP,CP,其文本框架为部版本其文本框架为部版本 修改卫生部修改卫生部临床路径临床路径工作工作路线路线示意图示意图医生修改医生修改草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅卫生部卫生部CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士修改护士修改讨论论证讨论论证再次讨论再次讨论文本制作文本制作胆总管结石标准住院流程胆总管结石临床路径表单胆总管结石临床路径表单一、一、适用对象：第一诊断为胆总管结石（适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)患者姓名：患者姓名：性别：性别：年龄：年龄：门诊号：门诊号：住院号：住院号：住院日期：住院日期：年年 月月 日日 出院日期：出院日期：年年 月月 日日 标准住院日标准住院日7-10天天时时间间住院第住院第1 1天天住院第住院第2 2天天住院第住院第3-43-4天天主主要要诊诊疗疗工工作作病史采集和体格病史采集和体格检查检查完成病历书写完成病历书写评估患者全身状评估患者全身状况及合并症况及合并症完善常规检查完善常规检查上级医师查房，明上级医师查房，明确下一步诊疗计划确下一步诊疗计划根据化验检查结果根据化验检查结果评价内镜治疗的适应评价内镜治疗的适应证与禁忌症证与禁忌症对患者及家属进行对患者及家属进行相关宣教相关宣教进行术前准备，向进行术前准备，向患者及家属交代病情，患者及家属交代病情，并签署知情同意书并签署知情同意书上级医师查房上级医师查房完成三级查房记完成三级查房记录录行行ERCPERCP取石术取石术术后密切观察生术后密切观察生命体征及腹部体征，命体征及腹部体征，复查化验指标，警复查化验指标，警惕操作并发症惕操作并发症补液治疗，并应补液治疗，并应用广谱抗菌药物用广谱抗菌药物重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理低脂半流食低脂半流食无症状者不用药无症状者不用药有腹痛、黄疸者需用药治有腹痛、黄疸者需用药治疗：疗：1.1.解痉：选用解痉：选用25%25%硫酸镁硫酸镁2.2.抗感染：头孢曲松、喹诺抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头血像高者可选用舒普深、头孢哌酮孢哌酮3.3.改善凝血功能：维生素改善凝血功能：维生素K1K1。4 4补液治疗补液治疗临时医嘱：临时医嘱：血、尿、大便常规血、尿、大便常规+潜血潜血肝肾功能、电解质、血糖肝肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、心肌酶谱、血淀粉酶、血淀粉酶、脂肪脂肪酶酶、凝血功能、血型、凝血功能、血型、RHRH因因子、感染性疾病筛查子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片腹部超声、心电图、胸片、肺功能、血气分析肺功能、血气分析超声心动、腹部超声心动、腹部CTCT、MRCPMRCP（必要时）（必要时）长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理低脂半流食低脂半流食无症状者不用药无症状者不用药有腹痛、黄疸者需有腹痛、黄疸者需用药治疗：用药治疗：1.1.解痉：解痉：选用选用25%25%硫酸镁。硫酸镁。2.2.抗感染：头孢曲松、抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌选用舒普深、头孢哌酮。酮。3.3.改善凝血功能：维改善凝血功能：维生素生素K1K1。4 4补液治疗补液治疗临时医嘱：临时医嘱：次晨禁食次晨禁食碘过敏试验碘过敏试验带药：镇静药、解带药：镇静药、解痉药、泛影葡胺或有痉药、泛影葡胺或有机碘造影剂、麻醉用机碘造影剂、麻醉用药药预约预约ERCPERCP长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规特级护理特级护理术前禁食水术前禁食水术后药物治疗：术后药物治疗：1.1.禁食禁食2.2.行乳头切开或乳头开口球行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需抑酸治疗（洛赛囊扩张者需抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。克、奥西康等）。3.3.抗感染：头孢曲松、喹诺抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。孢哌酮。4.4.术中有出血：加用止血敏术中有出血：加用止血敏5.5.术中进入胰管、术后淀粉术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：加用酶高或并发胰腺炎者：加用生长抑素及常规通便治疗生长抑素及常规通便治疗（大黄（大黄+芒硝）。芒硝）。6.6.静脉补液静脉补液临时医嘱：（术后）临时医嘱：（术后）复查肝功能、电解质（复查肝功能、电解质（必必要时）要时）术后术后3 3小时血淀粉酶小时血淀粉酶次日次日6 6时血淀粉酶、血常时血淀粉酶、血常规规主要护理主要护理工作工作协助患者及家属办协助患者及家属办理入院手续理入院手续进行入院宣教进行入院宣教静脉抽血静脉抽血基本生活和心理护基本生活和心理护理理进行关于内镜检查进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前宣教并行内镜检查前准备准备基本生活和心理基本生活和心理护理护理观察观察ERCPERCP后患者后患者病情变化，如有异病情变化，如有异常及时向医生汇报常及时向医生汇报病情病情变异变异记录记录无无 有，原因：有，原因：1 12 2无无 有，原因：有，原因：1 12 2无无 有，原因：有，原因：1 12 2护士护士签名签名医师医师签名签名时间时间住院第住院第4-54-5天天（术后第（术后第1 1天）天）住院第住院第5-65-6天天（术后第（术后第2-32-3天）天）住院第住院第7-107-10天天（出院日）（出院日）主主要要诊诊疗疗工工作作观察患者腹部症观察患者腹部症状和体征状和体征 上级医师查房，上级医师查房，根据根据ERCPERCP造影结果，造影结果，明确下一步诊疗计明确下一步诊疗计划划复查异常化验指复查异常化验指标标对患者坚持治疗对患者坚持治疗和预防复发进行宣和预防复发进行宣教教观察进食观察进食/水后患水后患者腹部症状和体征者腹部症状和体征变化变化 上级医师查房，根上级医师查房，根据据ERCPERCP造影结果，造影结果，明确下一步诊疗计明确下一步诊疗计划划复查异常化验指标复查异常化验指标对患者坚持治疗和对患者坚持治疗和预防复发进行宣教预防复发进行宣教上级医师查房、上级医师查房、确定能否出院确定能否出院通知患者及家属通知患者及家属出院出院向患者及家属交向患者及家属交代出院后注意事项代出院后注意事项准备出院带药准备出院带药通知出院处通知出院处将出院记录副本将出院记录副本交给患者交给患者如果患者不能出如果患者不能出院，在病程记录中院，在病程记录中说明原因和继续治说明原因和继续治疗的方案如果患者疗的方案如果患者可以出院可以出院重重点点医医嘱嘱长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规一级护理一级护理试饮水试饮水药物治疗：药物治疗：1.1.行乳头切开或行乳头切开或乳头开口球囊扩张者需继续抑乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。酸治疗（洛赛克、奥西康等）。2.2.抗感染：头孢曲松、喹诺酮抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。高者可选用舒普深、头孢哌酮。3.3.术中有出血：继续用止血敏。术中有出血：继续用止血敏。4.4.术中进入胰管、术后淀粉酶术中进入胰管、术后淀粉酶高或并发胰腺炎者：继续用生高或并发胰腺炎者：继续用生长抑素及常规通便治疗（大黄长抑素及常规通便治疗（大黄+芒硝）。芒硝）。5.5.静脉补液静脉补液临时医嘱：临时医嘱：血常规、肝功能、电解质血常规、肝功能、电解质（必要时）（必要时）复查血淀粉酶（复查血淀粉酶（必要时）、必要时）、脂肪酶脂肪酶长期医嘱：长期医嘱：消化内科护理常规消化内科护理常规二级护理二级护理流食流食药物治疗：药物治疗：1.1.行乳头切行乳头切开或乳头开口球囊扩张者开或乳头开口球囊扩张者需继续抑酸治疗（洛赛克、需继续抑酸治疗（洛赛克、奥西康等）。奥西康等）。2.2.抗感染：头孢曲松、喹抗感染：头孢曲松、喹诺酮类、甲硝唑等，感染诺酮类、甲硝唑等，感染重、血像高者可选用舒普重、血像高者可选用舒普深、头孢哌酮。深、头孢哌酮。3.3.腹痛缓解、淀粉酶正常腹痛缓解、淀粉酶正常者停用生长抑素及通便治者停用生长抑素及通便治疗。疗。4.4.静脉补液。静脉补液。临时医嘱：临时医嘱：血常规、肝功能、电解血常规、肝功能、电解质（必要时）质（必要时）复查血淀粉酶复查血淀粉酶（必要时）（必要时）脂肪酶脂肪酶腹部超声腹部超声长期医嘱：长期医嘱：出院带药：出院带药：口口服质子泵抑制剂服质子泵抑制剂门诊随诊门诊随诊主要护理主要护理工作工作基本生活和心理基本生活和心理护理护理监督患者用药监督患者用药基本生活和心理护基本生活和心理护理理监督患者用药监督患者用药帮助患者办理出帮助患者办理出院手续、交费等事院手续、交费等事宜宜领取出院带药领取出院带药病情病情变异变异记录记录无无 有，原因：有，原因：1 12 2无无 有，原因：有，原因：1 12 2无无 有，原因：有，原因：1 12 2护士签名护士签名医师签名医师签名开发本院临床路径版本开发本院临床路径版本CPCP文本类型格式不是唯一的文本类型格式不是唯一的医院可探索和发挥自己的创造力医院可探索和发挥自己的创造力除卫生部发布的除卫生部发布的CPCP外，应开发其它病种外，应开发其它病种文本中各项目内容要符合文本中各项目内容要符合“合理检查、合理检查、合理用药合理用药”原则原则 本院本院临床路径临床路径开发工作开发工作路线路线示意图示意图医生制订医生制订草拟合稿草拟合稿科主任审阅科主任审阅本院本院CP版本版本上报医院上报医院科室执行科室执行护士制订护士制订讨论论证讨论论证再次讨论再次讨论文本制作文本制作临床路径设计组成员选择临床路径设计组成员选择 临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、临床路径设计小组基本成员应包括医学专家、医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管医生、护士、辅助科室人员、药学人员和医院管理人员等。多专业人员的参与才能保证理人员等。多专业人员的参与才能保证CPCP的科学的科学性和可操作性。性和可操作性。注意成员的广泛性和多专业性注意成员的广泛性和多专业性28路径与时间的设计路径与时间的设计 CPCP是强调时间性的医疗管理模式，时间质是强调时间性的医疗管理模式，时间质量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。量管理是现代医疗质量管理的内涵之一。CPCP的时间性包括的时间性包括 患者患者平均住院天数平均住院天数 诊疗项目的诊疗项目的时限性时限性要求要求 路径日程的路径日程的时间时间安排等。安排等。临床路径的文本开发临床路径文本的种类a.a.医师版临床路径文本b.b.患者版临床路径文本29医师版临床路径表 用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项用于明确医师在临床路径诊疗过程中的诊疗项目和诊疗时间顺序的表单目和诊疗时间顺序的表单 是一个指导性的文本是一个指导性的文本 是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依是评价临床路径实施效果和进行变异研究的依据。据。临床路径的表的内容包括 1.1.预期目标：包括预期住院天数、费用和转归预期目标：包括预期住院天数、费用和转归 2.2.日程或时段；日程或时段；3.3.诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处诊疗项目：包括临床评估、检验、药剂、处置与手术、置与手术、卫生材料、营养、活动、护理处置、教卫生材料、营养、活动、护理处置、教育、入出院准备育、入出院准备 4.4.其他：如变异记录、执行者记录和使用说明其他：如变异记录、执行者记录和使用说明医师版临床路径文本30 诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定诊疗项目是根据循证医学和医院临床经验总结制定循证医学实践的四个步骤循证医学实践的四个步骤 ：（1 1）提出临床问题）提出临床问题 （2 2）搜索相关文献，寻找最佳证据）搜索相关文献，寻找最佳证据 （3 3）评价证据的真实性）评价证据的真实性 （4 4）将证据用于临床实践）将证据用于临床实践临床路径文本诊疗项目的确定3132路径设计论证路径设计论证一个较完善和科学的一个较完善和科学的CPCP应该是：其路径内容除了符应该是：其路径内容除了符合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以合临床专业诊疗标准外，还要符合我国法律法规以及有关医院管理规定和要求。及有关医院管理规定和要求。CPCP的设计时必须做好充分论证；的设计时必须做好充分论证；当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小当某病种路径完成后，一定要在临床路径设计小组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；组内反复讨论集思广益，发挥各成员的作用；CPCP出台前，必须经专门的组织进行审核认可。出台前，必须经专门的组织进行审核认可。333.3.宣传动员和培训教育宣传动员和培训教育 各种方式的宣传动员各种方式的宣传动员分别与科室负责人交流、沟通分别与科室负责人交流、沟通 培训教育：培训教育：培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的培训是贯穿临床路径试点阶段的一项持续性的工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人工作，根据实施前、实施中工作的需要有针对性（人员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。员的针对性、培训内容的针对性）的进行培训。培训主要包括：培训主要包括：（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度）临床路径主要内容、实施方法和评价制度4.实施流程、检查、分析与评估患患者者入入院院准准入入标准准CP实施小施小组修修 订CP指指导小小组信息反信息反馈不入不入CP进入入CP按按CP流流程程实施施诊疗计划划变异分析异分析退退出出CP继续CP出出院院临床路径标准化诊疗流程临床路径标准化诊疗流程3536基本条件准备基本条件准备 医院领导的决心和重视具有医院领导的决心和重视具有 具有良好内部协调机制具有良好内部协调机制 具有合理使用抗菌药的管理措施具有合理使用抗菌药的管理措施 具有缩短平均住院日的管理措施具有缩短平均住院日的管理措施临床路径领导小组：临床路径领导小组：由院长任组长，分管院长和由院长任组长，分管院长和其他院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、其他院领导任副组长，医务科、质控科、护理部、信息科等相关职能科室负责人为成员，负责临床信息科等相关职能科室负责人为成员，负责临床路径组织领导及科间的协调工作。路径组织领导及科间的协调工作。临床路径实施小组：临床路径实施小组：由科主任为组长，主任医师、由科主任为组长，主任医师、护士长、临床药师为成员的，具体负责病种临床护士长、临床药师为成员的，具体负责病种临床路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。路径实施和临床路径相关资料的收集和整理工作。个案管理员：个案管理员：由住院总医师担任，具体实施临床由住院总医师担任，具体实施临床路径诊疗工作。路径诊疗工作。专门的登记本：专门的登记本：对临床路径管理病例按要求进行对临床路径管理病例按要求进行登记，内容包括病种、患者基本信息、入出院时登记，内容包括病种、患者基本信息、入出院时间以及变异原因等间以及变异原因等临床路径的实施流程1.1.经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；员对住院患者进行临床路径的准入评估；2.2.符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；评估结果和实施方案通知相关护理组；383.3.相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；以及需要给予配合的内容；4.4.经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；处理，并做好记录；5.5.医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。（负责）人应当在相应的签名栏签名。39 流程强调时间性：流程强调时间性：是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它是医务人员在医疗活动中可操作的时间表。它明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处明确规定在哪天、什么时候，在什么状况下怎样处理病人。理病人。方法强调有效性：方法强调有效性：相对成熟的，临床证实是有效的方法。相对成熟的，临床证实是有效的方法。行为强调规范性：行为强调规范性：即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎即对病人一旦进入医院，医疗护理人员该怎样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该样做，均有明确规定。不论医护人员是谁，均应该按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中按临床路径进行处理。这样可以减少医师在诊治中的随意性、盲目性和不必要的重复。的随意性、盲目性和不必要的重复。关注个体差异性关注个体差异性 从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路从理论上看，要让医师对所有病人执行某一种路径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。径是不可能的，因为病人之间存在着个体差异。但临床路径确定后，至少有但临床路径确定后，至少有70%70%75%75%的病人应该的病人应该按常规路径进行治疗；按常规路径进行治疗；25%25%30%30%的病人可与路径有偏的病人可与路径有偏差。差。关注结果评价与改进关注结果评价与改进 路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，路径在实施过程中，经常会碰到不能预知的情况，对这些对这些“变异变异”要全部登记下来，及时组织专家讨论要全部登记下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行更加切合实际的调整。对策，对路径进行更加切合实际的调整。制定临床路径的评估方案 依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实依据卫生部制定的评估方案，对临床路径的实施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫施效果进行评估。根据评估主体（卫生部、省卫生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的生厅、试点医院）、评估客体（不同病种）等的情况综合考虑，确定具体的评估方案。情况综合考虑，确定具体的评估方案。评估时间的核定评估时间的核定评估指标的确立与统一评估指标的确立与统一评估对象的选定评估对象的选定42开展基线调查 临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集临床路径在实施阶段需要进行基线调查，目的在于收集资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。资料，便于与临床路径实施后的效果进行纵向比较。调查内容主要包括调查内容主要包括:医疗机构基本情况医疗机构基本情况试点医院开展的病种试点医院开展的病种病种医疗质量的现状病种医疗质量的现状病种医疗效率现状病种医疗效率现状43评价的内容包括1.1.临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。临床路径表的填写、临床路径变异的分析等。2.2.对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点对实施临床路径的病种进行特异性评价时，侧重点会有所不同。会有所不同。3.3.变异记录和分析：是临床路径管理的重点，为临床变异记录和分析：是临床路径管理的重点，为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。提供信息反馈的过程。变异的概念变异的概念 定义定义1:1:变异是假设的标准中出现偏差的过程变异是假设的标准中出现偏差的过程 定义定义2:2:变异是任何预期的决定中有所变化的过程变异是任何预期的决定中有所变化的过程 造成变异的因素：造成变异的因素：病人因素病人因素 医务人员因素医务人员因素 医院系统因素医院系统因素 社会因素社会因素45变异的分类变异变异可控变异可控变异系统变异系统变异医务人员变异医务人员变异不可控变异不可控变异病人的变异病人的变异46变异情况的异情况的质控管理：控管理：记录（路径表中）（路径表中）交接班（与科室相关人交接班（与科室相关人员交交换意意见）收集（科室、收集（科室、职能部能部门）分析与分析与处理（科室、理（科室、职能部能部门）诊疗工作与路径的改工作与路径的改进47 对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。责任医师应组织相关的专家进行重点讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见出变异的原因，提出处理意见 可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料可以通过交班时的讨论、查阅相关文献资料探索修正变异的方法。探索修正变异的方法。通过分析变异产生的原因，进行有针对性的通过分析变异产生的原因，进行有针对性的改进改进。484.4.临床路径实施效果评价临床路径实施效果评价 1 1）手术患者的评价：）手术患者的评价：预防性抗菌药物应用的类型、预防性预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。况、健康教育知晓情况、患者满意度等。2 2）非手术患者评价：）非手术患者评价：病情严重程度、主要药物选择、并发病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。况、患者满意度等。每月常规统计病种评价相关指标的数据每月常规统计病种评价相关指标的数据5.结 果 反 馈反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，反馈贯穿于临床路径实施的整个过程。于临床路径实施的整个过程。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。临床路径的反馈效果决定于所有医护工作者的参与度。在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、在评价与反馈的环节上，更加强调各部门人员的互动、沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动沟通，重视提高个人参与临床路径管理的意识，调动各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理各方面的积极性，为临床路径文本的改进、医院管理的改进以及医院信息系统的完善提供依据的改进以及医院信息系统的完善提供依据50实施小组每月将评估结果上报医院临床路径领导小组。领导小组每季度组织对临床路径实施效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制定质量改进方案。51我院临床路径实施现状与质控我院临床路径实施现状与质控医院多次会议论证，提出“临床路径管理”组织相关人员参观学习:湖南湘雅医院、四川华西医院组织全院各科室编写23种病种的临床路径2006年11月实施临床路径管理2010年我院消化科专业被列入全国临床路径试点。卫生部还指定我院承担全国临床路径7个病种介入治疗的编制任务。2013年92个病种在实施临床路径管理临床路径管理的组织体系成立临床路径管理领导小组成立临床路径管理领导小组 下发昌大一附院医字（下发昌大一附院医字（20062006）2323号文件号文件2323种管理病种实施临床路径种管理病种实施临床路径 下发昌大一附院医字（下发昌大一附院医字（20062006）3737号文件号文件临床路径管理的监管部门临床路径管理的监管部门 医务科、质控科负责监管医务科、质控科负责监管临床路径管理纳入医院质控考核内容临床路径管理纳入医院质控考核内容一附院一附院消化科消化科临床路径病种目录临床路径病种目录肠息肉肠息肉上消化道出血上消化道出血胆总管结石胆总管结石胃溃疡并出血胃溃疡并出血轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血肝硬化腹水肝硬化腹水胃息肉胃息肉胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎反流性食管炎反流性食管炎贲门失弛缓贲门失弛缓食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血胆管支架植入术胆管支架植入术肝硬化肝性脑病肝硬化肝性脑病消化科试点病种的路径实施情况项目项目累计病例数（累计病例数（20102010年年3 3月至今）月至今）入径数入径数入径率入径率%变异数变异数变异率变异率%肠息肉肠息肉54154192.16 92.16 777714.2314.23胆总管结石胆总管结石1722172295.09 95.09 40640623.5823.58轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎60060093.17 93.17 12912921.5021.50肝硬化腹水肝硬化腹水17017086.73 86.73 575733.5333.53胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡141451.85 51.85 8 857.1457.14反流性食管炎反流性食管炎8 8100.00 100.00 7 787.587.5食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血44344397.79 97.79 464610.3810.38肝硬化肝性脑病肝硬化肝性脑病242488.89 88.89 4 416.6716.67上消化道出血上消化道出血58958998.33 98.33 11311319.1919.19项目项目累计病例数（累计病例数（20102010年年3 3月至今）月至今）入径数入径数 入径率入径率%变异数变异数变异率变异率%胃溃疡并出血胃溃疡并出血474790.38 90.38 6 612.7712.77十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血13713783.03 83.03 4 42.922.92胃息肉胃息肉11011086.61 86.61 6 65.455.45溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎3 3100.00 100.00 0 00 0贲门失弛缓贲门失弛缓212172.41 72.41 3 314.2914.29胆管支架置入术胆管支架置入术282887.50 87.50 6 621.4321.43合计合计4457445793.67 93.67 87287219.5619.56