临床规培-抗生素的选用课件

医学资料1常用抗生素特点及使用临床医师规范化培训医学资料2为了提高医了提高医务人人员对细菌耐菌耐药、抗菌、抗菌药物等知物等知识的的认识水平，避免和水平，避免和减少感染性疾病救治中减少感染性疾病救治中滥用抗菌用抗菌药物，培物，培训是安全用是安全用药的重要一的重要一环，所以就有了大家在一起共同学所以就有了大家在一起共同学习、共同提高的机会。、共同提高的机会。医学资料3抗菌药物的应用现状1940年青霉素首次年青霉素首次应用于用于临床床,开开创了抗生素世了抗生素世纪，新型抗菌，新型抗菌药物品种不断物品种不断问世，使人世，使人类与感染性疾病的斗争取得了与感染性疾病的斗争取得了辉煌煌战绩抗感染治抗感染治疗特特别是抗菌是抗菌药物的物的滥用和乱用也用和乱用也带来了很多不良反来了很多不良反应与后果，与后果，严重重时可致残或致死可致残或致死在抗菌在抗菌药物物选择性性压力下，病原微生物通力下，病原微生物通过各种途径逃避抗菌各种途径逃避抗菌药物的作用物的作用而而产生耐生耐药，耐，耐药导致病死率增加和医致病死率增加和医疗资源浪源浪费使医使医药界面界面临严重挑重挑战医学资料4就全国而言，治就全国而言，治疗性用性用药的的滥用比例用比例约为40%，而，而预防性用防性用药的的滥用用比例却高达比例却高达50%，至少，至少50%的住院病人抗生素的使用是不合理的。的住院病人抗生素的使用是不合理的。不合理用不合理用药现象的普遍存在，象的普遍存在，导致致:ADRs(1/3)医医药资源的浪源的浪费和医和医药费用的增加用的增加 诱导细菌耐菌耐药性性:医学资料5存在的主要问题 （1）无指征或指征不明确）无指征或指征不明确应用抗生素，如病毒感染用抗生素，如病毒感染应用抗生素。用抗生素。（2）盲目首）盲目首选昂昂贵的、新的广的、新的广谱抗生素，忽抗生素，忽视价廉且有效的价廉且有效的抗生素。抗生素。（3）忽）忽视外科手外科手术预防用防用药，时间掌握不当，掌握不当，术前前应用用过早，早，术后停后停药过晚。晚。（4）忽）忽视给药方案的制定，方案的制定，剂量量过大或大或过小，小，给药方法不妥，方法不妥，疗程程过长。（5）忽）忽视抗生素的抗生素的联合用合用药，联合用合用药的的药物物选择不当。不当。（6）忽）忽视抗生素更抗生素更换的品种和的品种和时机，机，过于于频繁更繁更换抗生素。抗生素。（7）忽）忽视抗生素可能出抗生素可能出现的不良反的不良反应。（8）忽）忽视特殊人群的特殊人群的药物物选择和和应用。用。医学资料6后果 浪浪费了金了金钱;产生了不良反生了不良反应；出出现了耐了耐药性；性；增加了病人在医院内感染的危增加了病人在医院内感染的危险性；性；损伤了人体免疫功能；了人体免疫功能；延延长了了病病程程，影影响响了了病病人人的的治治愈愈，甚甚至至导致致病病 人人死死亡。亡。医学资料7耐 药 性细菌耐菌耐药性已成性已成为全球性全球性问题，耐耐药的速度越来越快，的速度越来越快，耐耐药的程度越来越重，的程度越来越重，耐耐药的的细菌越来越多，菌越来越多，耐耐药的的频率越来越高，率越来越高，耐耐药造成的后果越来越棘手，造成的后果越来越棘手，耐耐药造成的造成的负担越来越不堪承受。担越来越不堪承受。医学资料8应特别注意 耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（耐青霉素金葡菌、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、）、耐甲氧西林凝固耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（阴性葡萄球菌（MRSCN）、）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、）、耐青霉素的肺炎球菌（耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）、）、耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（VRSA）、）、耐氨基苷耐氨基苷类肠球菌（球菌（HLAR）、）、耐万古霉素的耐万古霉素的肠球菌（球菌（VRE）、）、产超广超广谱-内内酰胺胺酶（ESBLs）的）的G（一）（一）菌、菌、产生生-内内酰胺胺酶（AMPC酶）的）的G（一）（一）菌、菌、耐氟康耐氟康唑的念珠菌、的念珠菌、超超级细菌（菌（NDM-1带有金属有金属-内内酰胺胺酶）等。）等。医学资料9结果 使用抗生素档次越来越高，使用抗生素档次越来越高，剂量越来越大，量越来越大，疗程越来越程越来越长，用法越来越乱，用法越来越乱，疗效越来越差。效越来越差。医学资料10要走出抗生素使用误区抗生素可以抗生素可以预防感染；防感染；抗生素可以外用；抗生素可以外用；新的抗生素比老的抗生素好；新的抗生素比老的抗生素好；对抗生素期望抗生素期望值过高；高；不管是何种致病菌不管是何种致病菌单凭个人凭个人经验选用抗菌用抗菌药；重；重视用用药经验，而忽，而忽视判断判断致病菌种致病菌种类；只求熟悉几种广只求熟悉几种广谱抗菌抗菌药对付多种付多种细菌感染；不菌感染；不论患者具体的生理和病理患者具体的生理和病理状况，千篇一律地状况，千篇一律地选用抗菌用抗菌药。医学资料11用药的正确原则1、正确的病人、正确的病人2、正确的、正确的药物物3、正确的、正确的剂量量4、正确的、正确的给药途径途径5、正确的、正确的时间医学资料12合理用药建议之一：1、经验用用药应规范。范。2、经验用用药的基的基础是循是循证医学。医学。3、经验用用药之前留取之前留取样本（血、尿、痰）。本（血、尿、痰）。4、有了病原学、有了病原学结果改目果改目标性用性用药。循循证医学：有目的正确地运用医学：有目的正确地运用现有最好的科学依据来指有最好的科学依据来指导对每位病人的治每位病人的治疗。三大要素三大要素组成：成：即收集最新、最好的科学研究依据。即收集最新、最好的科学研究依据。熟熟练的的临床床经验。就就诊病人的特殊情况。病人的特殊情况。医学资料13合理用药建议之二：1、可用口服就不用静脉、可用口服就不用静脉给药。2、可以、可以单用就不用用就不用联合用合用药。3、避免同一、避免同一类药物多种物多种联合。合。4、避免同一、避免同一类药物之物之间换药。5、避免无指征地使用高档、避免无指征地使用高档药。医学资料14合理用药建议之三：1注意各注意各类抗菌抗菌药物的适物的适应症和注意事症和注意事项.2抗感染抗感染药物物临床床应用注意的用注意的问题：1）序）序贯疗法。法。2）时间差攻差攻击疗法。法。3）周期性更）周期性更换疗法。法。4）降）降阶梯梯疗法。法。5）策略性）策略性换药。6）外科手）外科手术预防用防用药。7）特殊病理、生理状况患者用）特殊病理、生理状况患者用药。8）-内内酰胺胺类和氨基苷和氨基苷类给药方案制定。方案制定。9）关注）关注-内内酰胺胺类抗生素的抗生素的过敏反敏反应。10）注意抗菌）注意抗菌药物的物的联合合应用。用。医学资料35抗菌药物分类-来源抗生素抗生素（Antibiotics）由由细菌、真菌或其它微生物在生活菌、真菌或其它微生物在生活过程中所程中所产生的具有生的具有抗其它微生物作用的活性物抗其它微生物作用的活性物质。完全来源于微生物的称完全来源于微生物的称为天然抗生素天然抗生素;在天然抗生素母核上加入不同在天然抗生素母核上加入不同侧链或通或通过母核母核结构改造构改造而而获得的得的为半合成抗生素半合成抗生素。合成抗菌合成抗菌药物物(Synthetic antibacterials)完全化学合成完全化学合成如磺胺如磺胺类、喹诺酮类、硝基咪、硝基咪唑类等等医学资料36抗菌药物分类-用途感染部位浓度感染部位浓度合成抗菌合成抗菌药 抗抗 生生 素素抗真菌抗真菌抗抗结核核抗抗细菌菌抗菌抗菌药物物抗抗肿瘤瘤医学资料37抗菌药物分类PK/PD分类 (给药方案制定)分分 类PK/PD参参数数抗菌抗菌药物物时间依依赖（短（短PAE）TMIC青霉素青霉素类、头孢菌素菌素类、氨曲南、碳青霉、氨曲南、碳青霉烯类、大大环内内酯类、克林霉素、克林霉素、恶唑烷酮类、氟胞、氟胞嘧啶时间依依赖（长PAE）AUC24/MIC链阳阳霉霉素素、四四环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟氟康康唑、阿阿齐霉素霉素浓度依度依赖Cmax/MIC或或AUC24/MIC氨基糖苷氨基糖苷类、氟、氟喹诺酮类、甲硝、甲硝唑、两性霉素、两性霉素B 医学资料38时间依赖u时间依依赖型型杀菌菌剂其其最最高高血血药浓度度相相对不不重重要要，而而药物物浓度度维持持在在MIC以以上上的的时间对预测杀菌菌力力更更为重重要要。是是治治疗的的关关键。如如-内内酰胺胺抗抗生生素素在在感感染染部部位位药物物浓度度超超过MIC的的持持续时间为间隔隔时间的的50%-60%时杀菌菌率率最高。最高。u此此类药物物如如果果半半衰衰期期短短，且且无无明明显抗抗生生素素后后效效应(PAE)。应将将日日剂量量分分次次给药，确确保保其其在在给药间隔隔内内能能有有50%-60%的的时间内内，药物物的的血血药浓度度大大于于MIC（CMIC)。-内内酰胺胺类属于属于时间依依赖型型杀菌菌剂。医学资料39以以头孢唑啉啉为例例T1/2 1.4-1.8h，常，常规用量用量为每每6-12h用用0.5-1g给药间隔一般隔一般为3-4个半衰期个半衰期给药间隔内，保持大部分隔内，保持大部分时间（50%-60%）内血）内血药浓度大于最低抑菌度大于最低抑菌浓度（度（Cmic）医学资料40浓度依赖 浓度度依依赖型型杀菌菌剂：指指体体内内药物物浓度度越越高高，杀菌菌力力越越强。临床床常常用用“杀菌菌率率”表表示示：杀菌菌率率指指抗抗生生素素在在血血液液或或组织中中可可达达到到的的最最高高血血药浓度度（Cmax）除除以以最最低低抑抑菌菌浓度度MIC90或或最最小小杀菌菌浓度度（MBC）的的比比值，即即Cmax/MIC90 此此比比值2以以上上时，有有效效率率90%，预示示着着临床床上上致致病病菌菌的的清清除除。但但应注注意意的的是是当当药物物浓度度是是MIC的的4倍倍以以上上，即即使使再再增增加加药物物剂量量也也不不会会增增加加多多少少疗效效。反反之之，过大大剂量量还会会导致致全全身身性性不不良良反反应和和耐耐药机机率率的的增增加加。有有较好好的的抗抗生生素素后后效效应(PAE)氨氨基基苷苷类、氟氟喹喏喏酮类属于属于浓度依度依赖型型杀菌菌剂。医学资料41介于二者之介于二者之间:杀菌作用非菌作用非浓度依度依赖,有一定的抗生素后效有一定的抗生素后效应(PAE)，药物有碳青霉物有碳青霉烯类、第四代、第四代头孢菌素菌素类、大、大环内内酯类、林可霉素、万古、林可霉素、万古霉素。霉素。医学资料45常用抗菌药物的特征医学资料46、抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（-Lactams）青霉素青霉素类青霉素青霉素G等；等；头孢菌素菌素类头孢氨氨苄等；等；非典型非典型-内内酰胺胺类 亚胺培南等；胺培南等；医学资料47特征-1结构特点：具有构特点：具有-内内酰胺胺环，结构不构不稳定，定，粉粉针剂。作用机理：与青霉素作用机理：与青霉素结合蛋白（合蛋白（PBPs）结合，合，干干扰细菌菌细胞壁的合成。胞壁的合成。抗菌特点：繁殖期抗菌特点：繁殖期杀菌菌剂。药效特征效特征：药效呈效呈时间依依赖性，即性，即药效取决于效取决于T（CMIC），最佳血），最佳血药浓度度为4-5 5MIC,达到达到10倍倍时，作用反而下降，作用反而下降-内酰胺类内酰胺类 医学资料48特征-2联合用合用药：与大与大环内内酯类联用抗用抗绿脓杆菌等杆菌等协同，可破坏同，可破坏biofilm 扩大抗菌大抗菌谱与氨基糖苷与氨基糖苷类抗生素抗生素联合合应用，呈用，呈现协同作用，但同作用，但不可同瓶滴注不可同瓶滴注，因，因-内内酰胺胺类可使氨基糖苷可使氨基糖苷类失活。失活。给药方案方案：t 1/2 短，无明短，无明显PAE，应保持大部分保持大部分时间内内 CMIC，日，日剂量量bid-qid，NS 100ml,静脉静脉给药。-内酰胺类内酰胺类 医学资料49青霉素类品种分布窄窄谱（天然）（天然）：青霉素青霉素G、青霉素、青霉素V；t1/2半小半小时G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体耐耐酶青霉素青霉素：甲氧西林、苯甲氧西林、苯唑西林、西林、氯唑西林、西林、双双氯西林、氟西林、氟氯西林（骨西林（骨组织C高）；高）；美西林（美西林（G-）、）、替莫西林替莫西林（G-，t1/2=4.3-5.4h）；）；广广谱青霉素青霉素类：氨基青霉素：氨基青霉素：氨氨苄西林、阿莫西林；西林、阿莫西林；羧基青霉素：基青霉素：羧苄西林、替卡西林西林、替卡西林（抗（抗绿脓）；）；磺基青霉素：磺基青霉素：磺磺苄西林（抗西林（抗绿脓）；）；酰脲类青霉素：青霉素：哌拉西林拉西林、呋苄西林（抗西林（抗绿脓）美洛西林、阿洛西林（胆美洛西林、阿洛西林（胆C血血C)。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 医学资料50注意事项:(1)用本用本类药物前必物前必须详细询问患者有无青霉素患者有无青霉素类过敏史、其他敏史、其他药物物过敏敏性疾病史，并需先做青霉素皮肤性疾病史，并需先做青霉素皮肤试验50u/.1ml；（2）过敏性休克一旦敏性休克一旦发生，必生，必须就地就地抢救，并立即救，并立即给病人注射病人注射肾上腺上腺素，并素，并给予吸氧，予吸氧，应用升用升压药、肾上腺皮上腺皮质激素等抗休克治激素等抗休克治疗。医学资料51（3）全身）全身应用大用大剂量青霉素可引起腱反射增量青霉素可引起腱反射增强、肌肉、肌肉痉挛、抽搐、昏、抽搐、昏迷等中枢神迷等中枢神经系系统反反应（青霉素（青霉素脑病），此反病），此反应易出易出现于老年和于老年和肾功能功能减退患者。减退患者。（4）青霉素不用于鞘内注射）青霉素不用于鞘内注射（5）青霉素）青霉素钾盐不可快速静脉注射。不可快速静脉注射。（6）本）本类药物在碱性溶液中易失活物在碱性溶液中易失活。医学资料52头孢菌素类头孢菌素菌素类抗生素是目前抗生素是目前临床上床上应用最广泛的一用最广泛的一类抗生素，抗生素，按其抗菌性能分四代：按其抗菌性能分四代：G+G-酶绿脓 厌氧菌氧菌 肾毒性毒性代：代：+不不稳定定 无效无效无效无效+代：代：+稳定定无效无效一定一定+代：代：+稳定定有效有效一定一定代：代：+稳定定有效有效一定一定-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 医学资料53头孢菌素构效关系R1 抗菌活性抗菌活性 药代特征代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征代特征 对酶稳定性定性医学资料54头孢菌素类品种分布代代头孢品种品种:头孢氨氨苄、头孢唑林、林、头孢拉定、拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、吩、头孢羟氨氨苄、头孢沙定、沙定、头孢曲曲嗪、头孢雷特、雷特、头孢匹林、匹林、氯碳碳头孢、头孢硫硫脒；头孢唑林：林：代代头孢菌素中，菌素中，对G+菌作用最菌作用最强头孢拉定：拉定：蛋白蛋白结合率低（合率低（6%），血），血浓高，有口服高，有口服剂型，有利于序型，有利于序贯治治疗。头孢硫硫脒：对肠球菌作用球菌作用强。代缺点代缺点：对酶不不稳定定，有一定，有一定肾毒性。毒性。应用不当：用不当：诱导MRSA(PBP 的改的改变:PBP-2a)-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 医学资料55代：代：对G+、G-有效有效头孢孟多孟多：代中代中对G+菌作用最菌作用最强（同（同代），代），对酶不不稳；头孢呋辛：辛：可通可通过血血脑屏障，毒性低；屏障，毒性低；头孢克洛：克洛：药代代优于于头孢呋辛（达峰辛（达峰时、峰、峰浓度、度、生物利用度均生物利用度均优于前者），于前者），对流感嗜血杆菌作用流感嗜血杆菌作用强。头孢替安替安酯：口服吸收迅速，口服吸收迅速，组织浓度高度高(胆系胆系)头孢丙丙烯:口服，用于社区口服，用于社区获得性呼吸道感染得性呼吸道感染-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 头孢呋辛辛医学资料56代：代：应用不当，用不当，诱导ESBLS头孢他他啶：抗抗绿脓，对酶稳，诱导产生生ESBLs作用作用强；对MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌的作用差；氧菌的作用差；头孢哌酮：抗抗绿脓仅次于次于头孢他他啶，对酶不不稳（抵抗多种（抵抗多种酶的降解），的降解），对MRSA较其它其它代代优，对肠球菌、球菌、厌氧菌作氧菌作用用较好好，胆汁中，胆汁中浓度高；度高；头孢曲松曲松：对肠杆菌有杆菌有强大作用，大作用，对酶稳定，定，t1/2=8,可以可以OD 给药。肝。肝肾双途双途经排泄排泄；可透；可透过血血脑屏障；屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、球菌、厌氧菌氧菌耐耐药。头孢噻肟：抗抗G-与与头孢三三嗪相似，但相似，但t1/2=0.5-1h,需需q6-8h给药。对绿脓、肠球菌、球菌、厌氧菌氧菌作用差作用差；头孢地地嗪：有免疫有免疫调节作用作用.头孢噻肟（Cefotaxime）内酰胺类内酰胺类 医学资料57代口服头孢菌素头孢地尼：地尼：定位：社区定位：社区获得性感染得性感染(CAI)CAI常常见致病菌：肺炎致病菌：肺炎链球菌、金葡菌、球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌抗抗G+球菌作用球菌作用优于于头孢克洛克洛,耐耐酶：对由于由于产酶而耐青而耐青G的菌敏感，的菌敏感，对由于由于PBP改改变而耐青而耐青G的菌无效。的菌无效。酯型前体型前体药：头孢克克肟、头孢特特仑酯、头孢他美他美酯、头孢噻腾、头孢泊泊肟酯、头孢地妥地妥仑酯医学资料58代头孢：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利更易透更易透过G-外膜，菌体内外膜，菌体内浓度高；与青霉素度高；与青霉素结合蛋白的合蛋白的亲和力更和力更强；对G-杆菌活性增杆菌活性增强，特，特别是是抗抗绿脓活性增活性增强。对G+球菌，如葡萄球菌、球菌，如葡萄球菌、链球菌作用球菌作用强于三代于三代头孢，但，但对MRSA作作用仍不理想用仍不理想；对-内内酰胺胺酶较三代三代稳定，但定，但对部分部分ESBLs仍不仍不稳定，并非定，并非对所有所有耐三代耐三代头孢的的G-有效。有效。产AmpC 酶菌感染：可用四代菌感染：可用四代头孢，三代无效，三代无效-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）医学资料59头孢菌素类各代特点分代分代第一代第一代临床床药理特点理特点 1、对G（+）菌菌包包括括青青霉霉素素G的的敏敏感感菌菌和和耐耐药金金葡葡菌菌作作用用优于于第二代、第三代；第二代、第三代；2、对金金葡葡菌菌产生生的的-内内酰胺胺酶稳定定，较第第二二、三三、四四代代为差；差；3、对G（）杆菌作用杆菌作用较弱；弱；4、对铜绿假假单胞菌与胞菌与厌氧菌无效；氧菌无效；5、对肾脏有一定毒性，与氨基苷有一定毒性，与氨基苷类或或强利尿利尿剂合用合用时尤然。尤然。医学资料60 第二代第二代1、对G（+）菌包括菌包括产酶金葡菌有金葡菌有较好的抗菌作用；好的抗菌作用；2、对G（）杆菌作用加杆菌作用加强；3、对厌氧菌有一定作用，氧菌有一定作用，对铜绿假假单胞菌仍无效；胞菌仍无效；4、对-内内酰胺胺酶较稳定；定；5、对肾毒性小。毒性小。医学资料61第三代第三代1、对G（+）菌作用菌作用较弱；弱；2、对G（）杆菌作用明杆菌作用明显增增强，优于第一代和第二代；于第一代和第二代；3、对铜绿假假单胞菌与胞菌与厌氧菌有不同程度的抗菌作用；氧菌有不同程度的抗菌作用；4、对-内内酰胺胺酶稳定；定；5、体体内内分分布布较广广，组织通通透透性性较好好，各各种种组织体体液液如如炎炎症症脑脊脊液液内可达到有效的内可达到有效的药物物浓度；度；6、对肾脏基本无毒；基本无毒；7、兼具免疫、兼具免疫调节作用的作用的头孢菌素如：菌素如：头孢地地嗪。医学资料62第四代第四代 1、对G（+）菌作用菌作用强于第三代；于第三代；对厌氧菌作用氧菌作用强；2、对产AMPC酶或或BUSh-I型型酶的的G（）杆杆菌菌与与铜绿假假单胞胞菌菌均均有有较强的抗菌作用；的抗菌作用；3、对-内内酰胺胺酶稳定性增定性增强，比第三代，比第三代稳定；定；4、体体内内分分布布较广广，组织通通透透性性较好好，各各种种组织体体液液内内可可达达有有效效的血的血药浓度。度。医学资料63注意事项（1）禁用于）禁用于对任何一种任何一种头孢菌素菌素类有有过敏史及青霉素敏史及青霉素过敏性休克的患者。敏性休克的患者。（2）用）用药前必前必须详细询问患者先前有否患者先前有否对头孢菌素菌素类、青霉素或其他、青霉素或其他药物的物的过敏史。有青霉素敏史。有青霉素类、-内内酰胺胺类及其他及其他药物物过敏史的患者，敏史的患者，有明有明确指征确指征时应谨慎使用本慎使用本类药物物。建。建议应做皮做皮试。皮。皮试液：液：30ug/0.1ml或或50ug/0.1ml。在用。在用药过程中一旦程中一旦发生生过敏反敏反应，须立即停立即停药。如。如发生生过敏敏性休克，性休克，须立即就地立即就地抢救并予以救并予以肾上腺素等相关治上腺素等相关治疗。医学资料64（3）本）本类药物多数主要物多数主要经肾脏排泄，中度以上排泄，中度以上肾功能不全患者功能不全患者应根据根据肾功能适当功能适当调整整剂量。中度以上肝功能减退量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可曲松可能需要能需要调整整剂量。量。（4）氨基苷）氨基苷类和第一代和第一代头孢菌素合用可能加重患者的菌素合用可能加重患者的肾毒性，毒性，应注意注意监测肾功能。功能。（5）头孢哌酮可可导致低凝血致低凝血酶原血症或出血，合用原血症或出血，合用维生素生素K可可预防出血；防出血；本本药亦可引起戒酒硫亦可引起戒酒硫样反反应。用。用药期期间如口服或注射及治如口服或注射及治疗结束后束后72小小时内内应避免避免摄入含酒精入含酒精饮料。料。医学资料65不良反应过敏反敏反应:头孢类与青霉素与青霉素类大大约有有10-20%的交叉的交叉过 敏反敏反应；过敏敏试验？胃胃肠道反道反应：常与菌群失常与菌群失调、二重感染有关，尤其是、二重感染有关，尤其是在在应用二、三、四代用二、三、四代头孢菌素菌素时应注意。注意。出血的出血的倾向向：具有具有硫甲基四氮硫甲基四氮唑侧链的的头孢菌素在菌素在体内干体内干扰维生素生素K合成和活化；合成和活化；广广谱头孢菌素有抑制正常菌素有抑制正常肠道菌群道菌群产生生维生素生素K ，影响凝血机制；，影响凝血机制；7位碳原子的取代基位碳原子的取代基中有中有-COOH 的的头孢菌素可抑制血小板聚集。菌素可抑制血小板聚集。戒酒硫戒酒硫样反反应：含硫甲基四氮含硫甲基四氮唑结构的构的头孢菌素，能抑菌素，能抑制乙制乙醛脱脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。的活性，故不可与乙醇并用。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 医学资料66有致出血倾向及需戒酒的抗菌药物头孢哌酮、头孢甲甲肟、头孢孟多、孟多、头孢咪咪诺、头孢替坦、替坦、头孢美美唑、头孢拉宗、拉氧拉宗、拉氧头孢硫甲基四氮硫甲基四氮唑；甲硝甲硝唑、替硝、替硝唑易致易致VK缺乏，用缺乏，用药一周后加用一周后加用VK。用用药期期间及用及用药后后一周内一周内不能不能饮酒。酒。国家国家药品不良反品不良反应监测中心中心发布了第二十一期布了第二十一期药品不良反品不良反应信息通信息通报:医医护人人员用用药前前须仔仔细询问患者的患者的饮酒酒习惯，对12小小时内有内有饮酒史者酒史者或使用含乙醇成分的或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜物或食物者，宜暂缓使用。使用。对于使用于使用该产品的患品的患者，者，应告知在用告知在用药期期间及停及停药后后5日内避免日内避免饮酒酒 医学资料67某中年患者，着凉后出某中年患者，着凉后出现咽痛、咽痛、发热，门诊诊断断为扁桃体炎，扁桃体炎，给予予头孢曲松曲松1g，2次次/日，静滴。日，静滴。2天后患者体温达到天后患者体温达到39-40C，明，明显畏寒，畏寒，白白细胞升高。患者入院后改用胞升高。患者入院后改用头孢唑啉啉2g，2次次/日，静滴。日，静滴。36小小时后后体温明体温明显下降，下降，4天后痊愈出院。天后痊愈出院。这是上海是上海华山医院山医院张永信教授合理使永信教授合理使用抗生素的成功案例。用抗生素的成功案例。医学资料68用价格用价格较为低廉的一代低廉的一代头孢药物替代三代物替代三代头孢药物何以如此奏效？原因物何以如此奏效？原因是化是化脓性扁桃体炎常性扁桃体炎常见的病原体的病原体为溶血性溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，球菌、葡萄球菌和肺炎球菌，而而头孢菌素菌素类抗革抗革兰阳性菌的活性以一代阳性菌的活性以一代药物最物最强三代最弱。在一代三代最弱。在一代头孢中，中，头孢唑啉啉还有有较强的抗革的抗革兰阴性菌活性，以及耐阴性菌活性，以及耐酶、血、血药浓度高度高的的优点。点。本案例有助于本案例有助于说明明头孢菌素分代的意菌素分代的意义与各代品种的与各代品种的药效学特点。效学特点。医学资料69 非典型-内酰胺类单环菌素菌素类：氨曲南氨曲南 窄窄谱(G、抗、抗绿脓与与头孢哌酮相似，耐相似，耐酶，可透可透过血血脑屏障，毒性低微。屏障，毒性低微。对G+、厌氧菌氧菌 无效无效)氧氧头孢烯类：氟氧氟氧头孢（MRSA）、拉氧）、拉氧头孢其特点是其特点是对G（）菌菌特特别对肠杆菌科杆菌科细菌比第三代菌比第三代强，与第四代相仿。弥，与第四代相仿。弥补第三代抗第三代抗厌氧菌不足的作用，氧菌不足的作用，对中度耐中度耐药的的MRSA有肯定有肯定疗效。效。对-内内酰胺胺酶稳定，血定，血药浓度高而持久，可透度高而持久，可透过脑脊液。脊液。-内酰胺类-内酰胺类内酰胺类 医学资料70头霉素霉素类：(G-、G+、厌氧菌，耐氧菌，耐酶)有人将有人将头霉素霉素类归入第二代入第二代头孢菌素菌素类，药物有物有头孢美美唑、头孢西丁、西丁、头孢替坦、替坦、头孢米米诺。其特点是抗菌。其特点是抗菌谱与第二代相似，与第二代相似，对肠杆菌属，枸杆菌属，枸橼酸菌属，沙雷菌属作用弱。但酸菌属，沙雷菌属作用弱。但对包括脆弱包括脆弱类杆菌在内的各种杆菌在内的各种厌氧菌也氧菌也具有良好的抗菌活性。可增具有良好的抗菌活性。可增强对-内内酰胺胺酶的的稳定性，定性，对MRSA有效。有效。-内内酰胺胺酶抑制抑制剂：克拉克拉维酸、舒巴坦、他酸、舒巴坦、他唑巴坦，具有巴坦，具有内内酰胺胺环，竞争争抑制。抑制。医学资料71-内酰胺抗生素/酶抑制剂品种阿莫西林阿莫西林/克拉克拉维酸酸 Augmentin，替卡西林替卡西林/克拉克拉维酸酸 Timentin，特美汀，特美汀氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 Unasyn，头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 Sulperazone，舒普深，舒普深哌拉西林拉西林/他他唑巴坦巴坦 Tazocin，医学资料72非典型-内酰胺类碳青霉烯类碳青霉碳青霉烯类：药物有物有亚胺培南胺培南/倍他他丁（西司他丁倍他他丁（西司他丁为肾肽酶抑制抑制剂）、）、帕帕尼尼培培南南/倍倍他他米米隆隆（倍倍他他米米隆隆是是近近端端肾小小管管有有机机阴阴离离子子输送送系系统抑制抑制剂）、）、美美罗培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南培南（美洛培南、美平、倍能）、比阿培南是重患是重患抢救的一救的一类抗感染抗感染药物。物。仍仍是是对 G（）杆杆菌菌（除除嗜嗜麦麦芽芽窄窄食食单胞胞菌菌与与黄黄杆杆菌菌耐耐药）抗抗菌作用最菌作用最强的。的。医学资料73适适应证：多重耐多重耐药但但对本本类药物敏感的需氧物敏感的需氧G（）杆菌所致杆菌所致严重感染；重感染；脆弱脆弱拟杆菌等杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治治疗。医学资料74注意事项:（1）禁用于）禁用于对本本类药物及其配伍成分物及其配伍成分过敏的患者。敏的患者。（2）本）本类药物不宜用于治物不宜用于治疗轻症感染，更不可作症感染，更不可作为预防用防用药。（3）本）本类药物所致的物所致的严重中枢神重中枢神经系系统反反应多多发生在原有生在原有癫痫史等中史等中枢系枢系统疾患及疾患及肾功能减退患者未减量用功能减退患者未减量用药者，因此原有者，因此原有癫痫等中枢神等中枢神经疾病患者，避免疾病患者，避免应用本用本类药物。泰能可能引起物。泰能可能引起癫痫、肌腱、肌腱痉挛、意、意识障碍等，故不适用于治障碍等，故不适用于治疗中枢神中枢神经系系统感染。感染。医学资料75中枢神中枢神经系系统感染的患者有指征感染的患者有指征应用美用美罗培南或帕尼培南培南或帕尼培南时，仍需，仍需严密密观测抽搐等抽搐等严重不良反重不良反应。美。美罗培南、克倍宁培南、克倍宁则除上述适除上述适应证外，尚可外，尚可用于年用于年龄在在3个月以上个月以上细菌性菌性脑膜炎患者。膜炎患者。（4）肾功能不全者及老年患者功能不全者及老年患者应用本用本类药物物时应根据根据肾功能减退程度减功能减退程度减量用量用药。医学资料762.氨基糖苷类抗生素Aminoglycosides特点特点 水溶性好水溶性好,可肌注与静滴可肌注与静滴 肠道吸收差道吸收差（病理情况？）（病理情况？）抑制抑制细菌蛋白合成菌蛋白合成 抗菌抗菌谱广：葡萄球菌、广：葡萄球菌、肠杆菌、杆菌、铜绿假假单胞菌胞菌 不同品种不同品种间部分或完全交叉耐部分或完全交叉耐药 蛋白蛋白结合率低（合率低（林可林可4-8倍。倍。作用机制：作用机制：本品本品为抑菌抑菌剂。抑制。抑制细菌蛋白合成，菌蛋白合成，作用与作用与红霉素霉素相同，二者不可同用。相同，二者不可同用。分布特征：分布特征：此此类药物物组织浓度高，尤其是在骨度高，尤其是在骨组织能能够达到达到较高的高的浓度。度。抗菌特点：抗菌特点：对G+菌、菌、厌氧菌氧菌有良好的抗菌作用，有良好的抗菌作用，常用于常用于对青霉素青霉素类过敏及敏及厌氧菌治氧菌治疗。ADRs：过敏：死亡率高敏：死亡率高易引起易引起伪膜性膜性肠炎，炎，可用甲硝可用甲硝唑、万古霉素治、万古霉素治疗。神神经肌肉阻滞作用肌肉阻滞作用注意事注意事项：限速静滴（：限速静滴（0.6-1.2:1h)、不可静推、不可静推医学资料100注意事项（1）禁用于）禁用于对林可霉素或克林霉素林可霉素或克林霉素过敏患者。敏患者。（2）使用本）使用本类药物物时，注意假膜性，注意假膜性肠炎的炎的发生，如有可疑生，如有可疑应及及时停停药。（3）本）本类药物有神物有神经肌肉阻滞作用，肌肉阻滞作用，应避免与其他神避免与其他神经肌肉肌肉阻滞阻滞剂合用。合用。（4）有前列腺增生的老年男性患者，使用）有前列腺增生的老年男性患者，使用剂量量较大大时，偶可，偶可出出现尿潴留。尿潴留。（5）不推荐用于新生儿。）不推荐用于新生儿。（6）妊娠期患者，确有指征）妊娠期患者，确有指征时方可慎用。哺乳期患者用方可慎用。哺乳期患者用药期期间应暂停哺乳。停哺乳。（7）肝功能）肝功能损害的患者，确有害的患者，确有应用指征用指征时宜减量宜减量应用。用。（8）静脉制）静脉制剂应缓慢滴注，不可静推。慢滴注，不可静推。医学资料101 （二）化学合成抗菌药物喹诺酮类（Quinolones)喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。医学资料102作用机制：作用机制：抑制抑制细菌菌DNA旋旋转酶，破坏，破坏细菌菌DNA代代谢。作用特点：作用特点：快速快速杀菌菌剂；抗菌；抗菌谱广，尤其是广，尤其是G-杆菌；杆菌；某些品种某些品种对细胞内胞内生生长的病原体（的病原体（军团菌、分支杆菌、衣原体菌、分支杆菌、衣原体等）也有良好作用；等）也有良好作用；口服吸收好，体内分布广，口服吸收好，体内分布广，组织内、体液内可达有效内、体液内可达有效浓度，适度，适合序合序贯治治疗应用；用；常用品种同常用品种同时具有具有抗抗结核核作用（作用（环丙、丙、诺氟）；氟）；具有明具有明显的的PAE。部分品种部分品种为肝肝药酶抑制抑制剂。存在交叉耐存在交叉耐药。喹诺酮类喹诺酮类医学资料103 产品分布品分布代：代：60年代开年代开发，如，如萘啶酸等，由于作用差，副作酸等，由于作用差，副作用大，已不用。用大，已不用。代：代：70年代开年代开发，如吡，如吡哌酸，主要酸，主要对革革兰氏阴性菌氏阴性菌有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道道感染及泌尿系感染。感染及泌尿系感染。代：代：70年代末年代末80年代初研制年代初研制问世，通世，通过引入引入F原子，原子，开开发出一系列广出一系列广谱、高效抗菌、高效抗菌药物，并且大大物，并且大大提高了生物利用度，延提高了生物利用度，延长了半衰期。如了半衰期。如诺氟沙氟沙星等。星等。代：代：90年代研制年代研制问世，如司巴沙星等世，如司巴沙星等 喹诺酮类喹诺酮类医学资料104 喹诺酮的新分类方法第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代药物物萘定酸定酸吡吡哌酸酸氧氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等丙沙星等帕珠沙星、司帕帕珠沙星、司帕沙星等沙星等曲伐沙星、莫西曲伐沙星、莫西沙星等沙星等抗菌抗菌谱G杆菌杆菌G杆菌杆菌为主主G杆菌杆菌G球菌球菌结核核G杆菌杆菌G球菌球菌厌氧菌氧菌应用用范范围尿路感染或尿路感染或肠道感染道感染各系各系统 感染感染各系各系统 感染感染各系各系统 感染感染医学资料10580年代以后上市的品种诺氟沙氟沙星星：（316 h）环丙沙星丙沙星：（35h，4970%）依依诺沙星沙星:严重重药物相互作用物相互作用培氟沙培氟沙星：星：（7.511h），光毒性、胸腱炎），光毒性、胸腱炎 氧氟沙星氧氟沙星:(57h）左氧氟沙星：左氧氟沙星：（FDA）85100%洛美沙星：洛美沙星：(8h，F=9098%)，光毒性，光毒性，CNS不良反不良反应司帕沙星：司帕沙星：(1630h.)，光毒性，光毒性，QT间期延期延长罗氟沙星：氟沙星：(35h)氟氟罗沙星：沙星：(10-13h)莫西沙星莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增氧菌、衣原体的活性增强。抗肺炎抗肺炎链球菌的活性是球菌的活性是环丙的丙的64倍倍吉米沙星：吉米沙星：对G+、衣原体作用加、衣原体作用加强。加替沙星：加替沙星：对肺炎肺炎链球菌、球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增氧菌、非典型病原体作用增强。医学资料106撤消上市或终止临床研究的品种氟氟罗沙星：沙星：光毒性、中枢神光毒性、中枢神经系系统不良反不良反应 替替马沙星：沙星：严重溶血、重溶血、肾衰，上市衰，上市15周撤周撤销曲伐沙星：曲伐沙星：肝毒性肝毒性(140例例)格帕沙星：格帕沙星：严重心血管不良反重心血管不良反应托氟沙星托氟沙星：严重血小板减少症、重血小板减少症、肾炎炎克林沙星克林沙星：光毒性、低血糖：光毒性、低血糖*:在欧洲撤消上市在欧洲撤消上市*:终止止临床床实验医学资料107药物相互作用可抑制茶碱可抑制茶碱类、咖啡因、口服抗凝、咖啡因、口服抗凝药在肝中的代在肝中的代谢，特，特别是依是依诺沙星、沙星、环丙沙星、和培氟沙星，丙沙星、和培氟沙星，氧氟沙星无明氧氟沙星无明显影响。影响。与含金属阳离子的与含金属阳离子的药物如抗酸物如抗酸药同同时应用用时，可形成，可形成络合物而合物而减少其自减少其自肠道吸收，健康者道吸收，健康者应用左氧的相用左氧的相对F可因同用可因同用氢氧化氧化铝、硫酸、硫酸亚铁、和氧化、和氧化镁而分而分别下降下降56%、81%和和78%，司帕，司帕沙星也受其影响，避免合用。沙星也受其影响，避免合用。喹诺酮类喹诺酮类医学资料108喹诺酮类不良反应:ADRs软骨骨损害：害：对幼年幼年动物可引起物可引起软骨骨组织损害，不宜用于孕害，不宜用于孕妇、儿童（、儿童（18岁）及哺乳期）及哺乳期妇女；女；CNS不良反不良反应：因因亲脂性脂性较大，易透大，易透过血血脑屏障，屏障，对脑内抑制性内抑制性递质GABA受体有抑制作用，从而易引起受体有抑制作用，从而易引起兴奋，不宜用于有，不宜用于有NS病史者，特病史者，特别是是癫痫病病患者。同患者。同时服用服用喹诺酮类和非甾体抗炎和非甾体抗炎药（NSAID），可增加惊厥的），可增加惊厥的发生；生；光敏反光敏反应：Fleroxacin，Sparfloxacin Lemofloxacin (C8卤素元素有关素元素有关)细胞毒反胞毒反应：氟氟喹诺酮类药物都有不同程度的物都有不同程度的细胞毒作用，而胞毒作用，而红细胞没有胞没有细胞器和胞器和细胞核，所以造成胞核，所以造成红细胞功能和胞功能和结构改构改变引起溶血的可能性最大。引起溶血的可能性最大。心心脏毒性毒性:QT 间期延期延长(Grepafloxacin)肝毒性肝毒性:ALT/AST升高升高(Travofloxacin)溶血反溶血反应:Temafloxacin综合征合征 干干扰糖代糖代谢:糖尿病病人糖尿病病人应用用时应注意，注意，Gatifloxacin 喹诺酮类喹诺酮类医学资料109注意事项1 1）对本本类药物物过敏者禁用。敏者禁用。2）18岁以下未成年患者避免使用以下未成年患者避免使用。3）制酸）制酸剂和含和含钙、铝、镁等金属离子等金属离子 的的药物可减少本物可减少本类药物的吸收，物的吸收，应避免避免同用。同用。4）妊娠期及哺乳期患者避免）妊娠期及哺乳期患者避免应用。用。5）不宜用于有）不宜用于有癫痫或其他中枢神或其他中枢神经系系统基基础疾病的患者。本疾病的患者。本类药物偶可物偶可引起抽搐、引起抽搐、癫痫、神志改、神志改变、视力力损伤等等严重不良反重不良反应。6）肾功能减退者功能减退者应用本用本类药物物时，需根据，需根据肾功能减退程度减量用功能减退程度减量用药。医学资料1107）口服宜或空腹或）口服宜或空腹或饭后后2小小时服用，以利吸收；静脉点滴以服用，以利吸收；静脉点滴以12小小时为宜，如宜，如过快可使快可使脑内血内血药浓度度过高，出高，出现惊厥、惊厥、癫痫发作等。一般在作等。一般在减量、停减量、停药或或应用地西泮治用地西泮治疗后可后可 控制控制。8）本）本类药物可能引起皮肤光敏反物可能引起皮肤光敏反应、关、关节病病变、肌腱断裂等，并可引、肌腱断裂等，并可引起心起心电图QT间期延期延长等，用等，用药期期间应应注意注意观察。用察。用药期期间或停或停药后后5天内，避免日晒。外出天内，避免日晒。外出时注意皮肤防注意皮肤防护。医学资料169谢 谢！