临床肿瘤学教材课件

临床肿瘤学概述临床肿瘤学概述 现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词n本质：体内自身细胞非正常增生（方式、部位）n相比正常细胞：存在结构、功能和代谢异常n上述异常：超越限度，与机体不协调，危害机体机能，直至终结生命现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词据肿瘤细胞增生据肿瘤细胞增生 生长速度 生长方式 分为分为 良性肿瘤 恶性肿瘤现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词良性肿瘤:生长速度慢生长速度慢 非浸润式生长非浸润式生长 仅局部占位仅局部占位 无远端转移无远端转移 对机体危害性较小对机体危害性较小现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词恶性肿瘤恶性肿瘤:生长速度快 浸润式生长 局部占位和破坏 远端转移 负性影响全身状况 机体危害性较大现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词恶性肿瘤:一大类在局部有占位性表现的全身性恶性疾病现代医学的现代医学的“肿瘤肿瘤”解词解词癌癌:来源于上皮细胞异常增生的恶性肿瘤来源于上皮细胞异常增生的恶性肿瘤肉瘤肉瘤:来源于中胚层组织的恶性肿瘤来源于中胚层组织的恶性肿瘤 统称统称恶性肿瘤恶性肿瘤肿瘤的哲学观肿瘤的哲学观n肿瘤细胞：存在着损伤和分化障碍等病理缺陷的机体自身病态细胞n生命活动规律:细胞质与量间关系的对立和统一n分化：实现细胞优质和特质的一种途径n增殖：增加和补充细胞数量的一种手段肿瘤的哲学观肿瘤的哲学观n肿瘤细胞遵从机体细胞质-量间对立统一规律n肿瘤细胞质量变间对立统一，揭示肿瘤本质n肿瘤细胞质变：损伤性变化n肿瘤细胞增殖：非致瘤因子引起损伤性改变 与瘤细胞质变相对立反应方式肿瘤的哲学观肿瘤的哲学观n低劣质用量来补：肿瘤通过细胞增殖获数量优势，对抗其质低劣n瘤细胞增殖：病态增殖,子细胞仍不具正常结构和功能,丧失增殖应有补偿效能,为消极不等效于正常细胞的抵偿n肿瘤发病“抵偿学说”:肿瘤是由于伤害因素的作用，机体细胞发生质变，出现以质变细胞自身增殖为主要表现的，不等效于正常细胞抵偿性反应过程肿瘤的哲学观肿瘤的哲学观n肿瘤细胞形态异型性：肿瘤细胞质变 肿瘤细胞抵偿不等效性n质劣细胞抵偿细胞质劣,造成抵不胜抵的恶性循环，肿瘤细胞抵偿性增殖只得无休止进行n肿瘤细胞的增殖速率取决于它的抵偿效率肿瘤的哲学观肿瘤的哲学观n肿瘤细胞生存和增殖无一例外接受机体支持n机体对肿瘤细胞“免疫监视”其实不存在，即便有“免疫”，这种免疫的效应也应该是促增殖的“免疫刺激理论”n“基因突变”学说不能全面揭示肿瘤的本质。其理论缺陷在于抹杀瘤细胞质-量间对立统一规律，混淆了二者间相互对立的病理意义,不合乎逻辑n规定肿瘤发生、发展的遗传事件是细胞质-量间对立统一规律，是规律的遗传.而不是受损的基因的复制肿瘤流行病学肿瘤流行病学n n研究人群中肿瘤发生、发展和分布规律及其影响因素n n阐明肿瘤流行规律n n拟订肿瘤防治对策n n检验对策实施后的效果n n肿瘤现患病人生存质量提高方式n n康复指导肿瘤流行病学基本概念肿瘤流行病学基本概念n n发病率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤新发发病率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤新发生病例的频度生病例的频度n n死亡率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤死亡死亡率：特定时间、地点、人群中恶性肿瘤死亡病例发生的频度病例发生的频度n n年龄标化（调整）发病（死亡）率：排除年龄对年龄标化（调整）发病（死亡）率：排除年龄对发病（死亡）的影响后得到的发病（死亡）率发病（死亡）的影响后得到的发病（死亡）率n n构成比：部分占总体的比例构成比：部分占总体的比例n n生存率：到达指定时间后尚存活的比例肿瘤流行病学基本研究方法肿瘤流行病学基本研究方法n n描述性研究：收集整理和分析特定时间、地点、人群中肿瘤发病、死亡资料及其他生态资料，从中得出规律性结论肿瘤流行病学基本研究方法肿瘤流行病学基本研究方法分析性研究：n n病例对照研究：回顾性研究n n队列研究：前瞻性研究干预性研究：随机双盲原则，实施干预前提下，随访观察干预的效果肿瘤发生情况和趋势肿瘤发生情况和趋势 20002000年世界范围内年世界范围内发生率最高的五种恶性肿瘤发生率最高的五种恶性肿瘤Summary:Top 5 cancer incidence:Lung cancer:1,239,000 Breast cancer:1,053,000 Colorectal cancer:944,000 Gastric cancer:876,000 Liver cancer:564,000Parkin DM et al,Estimating the world cancer burden:Globocan 2000:int.J.Cancer:94,153-156(2001)In Thousands死因死因死因死因 死亡率死亡率死亡率死亡率(/10(/10(/10(/10万）万）万）万）城市城市城市城市 农村农村农村农村恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 140.47(1)111.62(2)140.47(1)111.62(2)140.47(1)111.62(2)140.47(1)111.62(2)呼吸系病呼吸系病呼吸系病呼吸系病 81.68(4)133.68(1)81.68(4)133.68(1)81.68(4)133.68(1)81.68(4)133.68(1)脑血管病脑血管病脑血管病脑血管病 127.18(2)111.57(3)127.18(2)111.57(3)127.18(2)111.57(3)127.18(2)111.57(3)心脏病心脏病心脏病心脏病 98.92(3)74.99(4)98.92(3)74.99(4)98.92(3)74.99(4)98.92(3)74.99(4)损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒损伤和中毒 36.95(5)66.90(5)36.95(5)66.90(5)36.95(5)66.90(5)36.95(5)66.90(5)消化系病消化系病消化系病消化系病 17.86(6)24.15(6)17.86(6)24.15(6)17.86(6)24.15(6)17.86(6)24.15(6)泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病泌尿、生殖系病 8.87(8)9.24(7)8.87(8)9.24(7)8.87(8)9.24(7)8.87(8)9.24(7)精神病精神病精神病精神病 6.67(9)6.67(9)6.67(9)6.67(9)神精病神精病神精病神精病 5.28(10)5.28(10)5.28(10)5.28(10)新生儿病新生儿病新生儿病新生儿病 810.18(8)*810.18(8)*810.18(8)*810.18(8)*肺结核肺结核肺结核肺结核 7.88(9)7.88(9)7.88(9)7.88(9)内分泌、营养和代谢及免疫疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病内分泌、营养和代谢及免疫疾病 16.87(6)6.40(10)16.87(6)6.40(10)16.87(6)6.40(10)16.87(6)6.40(10)19991999年我国居民死亡原因顺位年我国居民死亡原因顺位以出生活产数分母 健康报2000年4月15日第3版 总数总数总数总数 男性男性男性男性 女性女性女性女性城市城市城市城市 140.47 169.58 110.05140.47 169.58 110.05140.47 169.58 110.05140.47 169.58 110.05 大城市大城市大城市大城市 148.90 178.98 117.69148.90 178.98 117.69148.90 178.98 117.69148.90 178.98 117.69 中、小城市中、小城市中、小城市中、小城市 110.70 136.91 82.61110.70 136.91 82.61110.70 136.91 82.61110.70 136.91 82.61农村农村农村农村 111.57 137.60 84.27111.57 137.60 84.27111.57 137.60 84.27111.57 137.60 84.27 一类一类一类一类 137.07 172.87 100.85137.07 172.87 100.85137.07 172.87 100.85137.07 172.87 100.85 二类二类二类二类 102.41 122.73 77.49102.41 122.73 77.49102.41 122.73 77.49102.41 122.73 77.49 三类三类三类三类 105.84 131.27 78.34105.84 131.27 78.34105.84 131.27 78.34105.84 131.27 78.3419991999年我国恶性肿瘤死亡率年我国恶性肿瘤死亡率(/10(/10万）万）第三次全国居民死亡原因调查结果第三次全国居民死亡原因调查结果n卫生部2008年月日公布n过去年，中国城乡居民肿瘤发病死亡构成发生变化n部分恶性肿瘤死亡率出现明显下降n与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率明显上升n肺癌和乳腺癌上升幅度最大，分别上升和n肺癌取代肝癌成为中国首位恶性肿瘤死因 第三次全国居民死亡原因调查结果第三次全国居民死亡原因调查结果n食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率明显下降，宫颈癌下降幅度最大 n中国城乡居民恶性肿瘤死亡率整体属世界较高水平，且呈持续增长趋势，比上世纪年代中期增加，年代初期增加 第三次全国居民死亡原因调查结果第三次全国居民死亡原因调查结果n城市恶性肿瘤死亡率明显高于农村。城市首位死因，农村第二位死因n肺癌、结直肠癌、胰腺癌、乳腺癌死亡率城市明显高于农村；肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌农村较高 n中国城乡地区、尤其是城市的肿瘤发病死亡构成正日益趋向发达国家的变化趋势 癌症是怎么得的癌症是怎么得的n因素很多，还会越来越多n病因复杂，一个肿瘤可能涉及到几种因素n同一类型的肿瘤，在不同个体、不同器官可以由不同的因素引起n同一致癌因素也可引起不同类型的肿瘤 外界致癌因素外界致癌因素化学致癌因素化学致癌因素 化学致癌因素约1000多种，分布非常广泛，常见的有以下几类。芳香烃类化合物,芳香胺类化合物,偶氮染料,亚硝胺类,砷,铬,镍,镉外界致癌因素外界致癌因素 物理致癌因素物理致癌因素物理致癌因素物理致癌因素 长长期期接接触触X X射射线线及及镭镭、锢锢及及铀铀等等放放射射性性核核素素,日日光光及及紫紫外外线线：长长时时间间接接触触可可引引起起皮皮肤肤癌癌,纤纤维维性性物物质质：如如石石棉棉、玻玻璃璃纤纤维维等等长长期期大大量量吸吸入入外界致癌因素生物因素生物因素 n病毒：与病毒有关的恶性肿瘤有伯基特淋巴瘤、鼻咽癌、宫颈癌等n霉菌：黄曲霉产生的黄曲霉素是肝癌的肯定原因。其他如交链孢霉、杂色曲霉等产生的毒素都有诱癌作用机体内在因素机体内在因素n遗传因素 n激素紊乱 n免疫功能低下 n心理因素 不良生活习惯和不良生活环境n吸烟 n饮食不当 n空气污染 n沥青 n水污染 癌前病变易致癌癌前病变易致癌癌前病变：n具有癌变的潜在可能性的良性病变n非癌性病变n不予治疗有可能转变为癌常见癌前病变常见癌前病变 n黏膜白斑 n子宫颈糜烂 n纤维囊性乳腺病 n结肠、直肠息肉 n慢性萎缩性胃炎和胃溃疡 n皮肤慢性炎症 n胆囊息肉肿瘤的三级预防策略肿瘤的三级预防策略n n初级预防：消除致病因素初级预防：消除致病因素n n二级预防：早期发现、早期诊断，早期治疗疾病，二级预防：早期发现、早期诊断，早期治疗疾病，以提高疗效以提高疗效n n三级预防：治疗疾病、减少痛苦、加快康复，提三级预防：治疗疾病、减少痛苦、加快康复，提高生存质量与延长生存期的临床干预高生存质量与延长生存期的临床干预 临床肿瘤学学科发展史临床肿瘤学学科发展史 人类与恶性肿瘤的抗争始于有人类的那一天起医学史几个阶段医学史几个阶段n n古典时代：古典时代：1515世纪世纪4040年代以前年代以前n n器官水平时代：器官水平时代：1515世纪世纪4040年代至年代至1919世纪世纪5050年代年代n n细胞水平时代：细胞水平时代：1919世纪世纪5050年代至年代至2020世纪世纪3030年代年代n n亚亚细细胞胞水水平平及及分分子子水水平平时时代代：即即现现代代时时代代，2020世世纪纪3030年代起至今年代起至今 n n细胞时代起人们开始对恶性肿瘤有了较深入的认识n n恶性肿瘤对人类生命的威胁已经很大n n一百多年来这种威胁还在继续加大人类与之抗争迫切性与时俱进肿瘤学诞生肿瘤学诞生n科学技术的发展n医学学科进展基础上的分工明细化n巨大的紧迫的生存需求n临床医学学科的一个重要二级学科临床医学学科的一个重要二级学科n已进一步形成若干分支已进一步形成若干分支 临床肿瘤学临床肿瘤学 学科定位学科定位肿瘤学的学科构成肿瘤学的学科构成n基础肿瘤学及实验肿瘤学n现场肿瘤学及肿瘤预防n临床肿瘤学临床肿瘤学学科构成临床肿瘤学学科构成n临床病理诊断和临床实验肿瘤学n临床肿瘤影像诊断n肿瘤外科学n放射肿瘤学n西医肿瘤内科学临床肿瘤学的学科构成临床肿瘤学的学科构成n中西医肿瘤内科学n中医肿瘤内科学n临床肿瘤护理学n肿瘤热物理治疗学n妇科肿瘤学n临床肿瘤药理学n以及尚未形成明确分支学科的血液肿瘤、儿童肿瘤临床肿瘤学发展及现状诊断技术的发展与现状诊断技术的发展与现状n病理学病理学n影像诊断学影像诊断学n肿瘤标志物肿瘤标志物 病病 理理n19世纪50年代显微镜出现n医学史随之进入到细胞水平时代n德国病理学家魏尔啸（R.Virchow）认为细胞结构改变和功能障碍是肿瘤疾病的基础，因而首创细胞病理学学科病病 理理n20世纪40年代:出现脱落细胞学n20世纪中后叶:组织学实验室技术成熟病病 理理亚细胞水平、分子水平时代亚细胞水平、分子水平时代:2020世纪世纪5050年代起年代起n n 电子显微技术n 细胞生物学技术n 免疫学技术n 组织化学技术n 分子生物学技术n 现代遗传学技术病病 理理n组织病理学 肿瘤临床诊断基础n细胞病理学 一种补充n分子分型 深入认识肿瘤，正在到来 影影 像像n1895年伦琴发现X线，奠定现代医学影像学基础n肿瘤影像学发展有下列几个阶段:较原始的各种直接成像 间接成像 造影剂辅助成像 计算机处理成像 肿瘤组织的功能成像影影 像像n20世纪70年代电子计算机体层扫描摄影成像技术（CT）代表着计算机处理成像的到来n20世纪80年代快速发展时期 超声显像 磁共振显像（MRI）数字减影血管造影（DSA）肿瘤影像诊断进入“亚临床期诊断时代”影影 像像PET技术n细胞生物代谢与形态影像经计算机处理达到有机统一n肿瘤影像学诊断再跃新台阶功能影像成像肿瘤标志物肿瘤标志物n恶性肿瘤致体内生物材料：某特定成分含量过高 或 出现新成分n预后监测和疗效评价n个别标志物可用于诊断肿瘤标志物肿瘤标志物 1848年Henry Bence 和 Jonce医生在多发性骨髓瘤患者尿中发现一种特殊蛋白，后来称其为Bence-Jonce蛋白肿瘤标志物肿瘤标志物n1964年发现AFPn1965年人结肠癌组织发现CEAn其后，糖抗原系列包括CA19-9、CA125等n针对鼻咽癌的VCAn针对前列腺癌的PSA等n新发现还在不断出现肿瘤标志物肿瘤标志物 1979年英国第七届肿瘤发生生物学和医学会议确认：“肿瘤标志物（肿瘤标志物（Tumor MarkerTumor Marker）”一词 内内 镜镜n20世纪50年代纤维内镜用于临床n肿瘤诊断不可或缺：病灶组织取材 病灶的定量 病灶精确定位n疗效评价：疗后再检测n局部治疗：解除或缓解症状，甚至治疗肿瘤内内 镜镜n超声技术应用于内镜:精确定量肿瘤病灶范围大小和累及深度 精确定位肿瘤病灶 精确定性肿瘤病灶 是综合治疗计划制定的重要依据n以腔镜为主的微创诊断治疗技术成为该领域的突出亮点 临床肿瘤学诊断临床肿瘤学诊断 需要依赖需要依赖 n n 临床表现:症状和体征n 病理学诊断n 影像学诊断n 肿瘤标志物检测n 内镜及腔镜治疗技术发展与现状治疗技术发展与现状n肿瘤外科学n放射肿瘤学n肿瘤内科学n其他肿瘤治疗方法肿瘤外科发展史肿瘤外科发展史n19世纪中叶：麻醉术+消炎药物+无菌操作=安全手术n现代肿瘤外科：建立在安全手术基础之上的肿瘤切除术n肿瘤外科学持续平稳发展一百多年肿瘤外科发展史肿瘤外科发展史n1870年末 第 1例甲状腺癌根治术n1881年 第 1例胃癌根治术n1885年 第 1例结肠癌根治术n1894年 第 1例具现代技术意义 乳腺癌根治术n1907年 第 1例直肠癌根治术n1913年 第 1例食道癌开胸根治术n1933年 第 1例肺癌开胸根治术目前目前,大多数实体瘤仍然以外科手术为主大多数实体瘤仍然以外科手术为主肿瘤外科发展史肿瘤外科发展史n早期：单纯重视生存期n现代：兼顾生存期延长与生存质量提高 境界的升华境界的升华n临床肿瘤学重要分支n恶性肿瘤主要根治性治疗手段n恶性肿瘤主要局部治疗方法肿瘤放疗发展史肿瘤放疗发展史四个时期之四个时期之 奠基阶段奠基阶段n n19021902年第一例皮肤癌放疗成功年第一例皮肤癌放疗成功n n19201920年年200200千伏级千伏级X X线治疗机诞生并成功治疗喉癌线治疗机诞生并成功治疗喉癌第一例病人第一例病人n n19281928年第二届国际放射学会推广伦琴单位年第二届国际放射学会推广伦琴单位n n19321932开始认可分割照射的方法学开始认可分割照射的方法学肿瘤放疗发展史肿瘤放疗发展史学科形成阶段：n1951年加拿大生产世界第一台远距外照射钴60机n1953年英国生产使用第一台直馈型3波X线加速器n1953年放射性物学界提出“氧效应”理论n放射肿瘤学两个基本要素：放射生物学、放射物理学学科队伍逐步形成 肿瘤放疗发展史肿瘤放疗发展史繁荣发展期：n学科形成n1965年：放疗精确剂呈计算方法的“NSD”概念n1968年：美国诞生世界第一台驻波型电子直线加速器n1976年：CT进入临床应用，与治疗计划系统相连接nX线模拟定位机应用 n1970S近距离照射得到进一步发展n放射增敏剂临床应用和热增敏放疗肿瘤放疗发展史肿瘤放疗发展史成熟发展时期：n设备更新长足进步：外、内照设备和射线源选择多样化n适形照射计划推广、普及n基于影像诊断的调强放疗应用n基于分子诊断的生物调强技术正在推行 n临床肿瘤学重要分支n恶性肿瘤根治性治疗手段n恶性肿瘤局部治疗方法肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史学科形成期:1940S年代初 -1960S年代末 历时历时3030年年 肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史n起始:1942年氮芥治疗恶性淋巴瘤成功 1940S年代乙烯雌酚治疗前列腺癌和乳腺癌n化疗药合成开端:利用“假性细胞小分子”竞争性干预细胞合成的假说 成功合成抗代谢化疗药（氨甲喋呤、6-疏基嘌呤、5-Fu）肿瘤内科治疗发展史n1962年发现乳腺癌细胞的雌激素受体n合成化疗药物筛选的开端:1950S年代，用动物模型初选抗癌新化学物质 出现更多化疗药（环磷酰胺、放线菌素、左旋苯丙氨酸）肿瘤内科治疗发展史肿瘤内科治疗发展史学科队伍雏形形成:1950S年代末，出现专业从事恶性肿瘤化疗和内分泌治疗医师及正规建制临床科室 肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史抗癌药物研发体系逐步完善 n 人工合成方法n 天然动植物成分提纯方法和结构改良n 微生物代谢物 出现更多新药：VCR、VLB、ADM、甲基苄肼（PCS）、Ara-c、BLM、喜树碱、DDP肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史1960S，意识到以下问题n合理确定剂量、用药时间n注重毒副反应监测及防治n肿瘤细胞增殖动力学n化疗药物药代动力学n个别瘤种已可根治n进一步扩大抗瘤谱范围肿瘤内科学由此诞生肿瘤内科学由此诞生肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史向成熟型转化的转型期向成熟型转化的转型期:1970S 1970S年代年代 -1990S -1990S年代初年代初 历时历时2020年年肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史n联合化疗:1970S年代，理念被医生广泛接受，大量成熟方案应用临床n药物研发系统:1980S年代完善，以法律形式确立n多药耐药理论:1980S年代提出，用于指导临床实践和新药研发 肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史合成化疗药筛选完善:1980S年代，采用代表大多数肿瘤组织类型和肿瘤来源人类肿瘤细胞株建立抗恶性肿瘤药物筛选系统肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史n1971年第一个非甾体抗雌激素药物他莫昔芬出现n化学药物研发:植物碱化合物和改构化合物是主流，紫杉醇、足叶乙甙、拓补替康、异环磷酰氨胺、5-Fu衍生物n生物反应调节剂和细胞因子:1980年出现n细胞凋亡的概念:1980S年出现n学科理论体系和临床实践 学科基本定型和成熟基本定型和成熟肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史十余年快速发展期:1990S年代中期至今呈：全方位跳跃式发展特点肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史n综合治疗理念与明确的内科治疗学科定位n多药物耐药机理深入认识n分子水平的诊断技术普及完善n新药研发：化疗药 化疗副反应治疗预防用新药 新靶点药物研 新内分泌药物研发n含新药联合治疗方案疗效及安全性临床研究肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史多类型药物筛选体系完善:1990S年代中期，采用代表大多数肿瘤组织类型和肿瘤来源人类肿瘤细胞株,建立包括化疗药物/分子靶点药物/内分泌药物在内多种抗药物筛选系统肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史临床实践进一步完善临床实践进一步完善n重症急症处理n疼痛治疗n营养支持治疗n器官保护n社会医学模式n疗效评判标准完善n循证医学思维引入肿瘤内科发展史肿瘤内科发展史 业务范围:化疗、内分泌、生物及分子靶向治疗、减症治疗、营养及代谢调理治疗、危重症救治、心理干预、临危关怀n临床肿瘤学重要分支n恶性肿瘤根治性治疗手段n恶性肿瘤全身治疗方法辅助性治疗现状及地位辅助性治疗现状及地位n n 肿瘤介入放射学治疗技术 n B超引导组织间介入注药技术n 电化学治疗n 光动力学治疗n 热物理治疗 n 中医中药治疗