临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒

临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒1n掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗n掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现n了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用讲授目的和要求掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗讲授目的和要求2讲授主要内容概述病因中毒机制临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容概述31.有机磷杀虫药中毒概况n有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%，居各种中毒之首n在中毒死亡者中因服有机磷农药中毒致死者占83.6%n国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施概 述1.有机磷杀虫药中毒概况有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%4 2.有机磷杀虫药理化性质n有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味n难溶于水，不易溶于多种有机溶剂n在碱性条件下易分解失效（敌百虫除外）n较易通过皮肤和黏膜、呼吸道及消化道吸收有机磷的化学有机磷的化学结结构式构式 PYOXRRO R和R为烷基、芳基、羟胺基X为烷氧基、丙基Y为氧或硫。2.有机磷杀虫药理化性质有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至5常见的有机磷杀虫剂 剧毒类（LD5010mg/kg）中度毒类（LD50 在100 1000mg/kg）高毒类（LD50在10100mg /kg）低毒类（LD50 在1000 5000mg/kg）甲拌磷（3911）内吸磷（1059）对硫磷（1605）毒鼠磷乐果敌百虫乙酰甲胺磷杀蝗松久效磷甲基对硫磷甲胺磷敌敌畏稻瘟净(EBP)保棉丰（亚砜）马拉硫磷（4049）录硫磷辛硫磷毒死蜱（乐斯本）扑杀磷（速扑杀）常见的有机磷杀虫剂高毒类甲拌磷（3911）内吸磷（6病 因 使用性中毒生活性中毒生产性中毒病因使用性中毒生活性中毒生产性中毒7毒物的吸收和代谢 迅速分布全身各迅速分布全身各脏器器 以肝以肝浓度最高度最高 其次其次为肾、肺、脾、肺、脾 肌肉和肌肉和脑最少最少主要在肝内代主要在肝内代谢进行生行生物物转化化主要主要经胃胃肠道、呼吸道、皮肤道、呼吸道、皮肤 和黏膜吸收和黏膜吸收氧化后毒性反而增氧化后毒性反而增强对硫磷对氧磷（300）内吸磷亚砜（5）敌百虫敌敌畏吸收后吸收后6 61212小小时血中血中浓度达高峰度达高峰24H24H通通过肾由尿排泄由尿排泄4848小小时后完全排出体外后完全排出体外 Kid-neyLiverKid-ney毒物的吸收和代谢迅速分布全身各脏器主要在肝内代谢进行8中毒机制体内胆碱酯酶的分布和作用 胆碱酯酶（体内）真性 假性 乙酰胆碱脂酶 丁酰胆碱脂酶 存在于中枢神经系统灰质 存在于中枢神经白质 红细胞 血浆、肝、交感神经节 肠黏膜下层、运动终板 腺体中 水解乙酰胆碱作用最强 水解丁酰胆碱 （难水解乙酰胆碱）中毒机制体内胆碱酯酶的分布和作用9有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶 有机磷杀虫药 +磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈毒蕈碱样碱样症状症状烟碱烟碱样症样症状状中枢中枢神经神经系统系统症状症状神经末梢恢复快（第二天）RBC恢复慢（数月）慢性中毒ChE活力低而症状轻有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症10乙乙酰胆碱胆碱酯酶磷磷酰化胆碱化胆碱酯酶有机磷有机磷杀虫虫药有机磷有机磷农药和胆碱和胆碱酯酶结合示意合示意图中毒机制乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结11中毒机制乙乙酰胆碱蓄胆碱蓄积，胆碱能受体受到持，胆碱能受体受到持续冲冲动抑制乙抑制乙酰胆碱胆碱酯酶的活性的活性毒蕈碱毒蕈碱样、烟碱、烟碱样和中枢神和中枢神经系系统症状症状因昏迷和呼吸衰竭而死亡因昏迷和呼吸衰竭而死亡中毒机制乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动抑制乙酰胆碱酯酶12临床表现n急性中毒急性胆碱能危象急性中毒急性胆碱能危象n 1.1.毒蕈碱毒蕈碱样样症状（症状（muscarinic symptoms)muscarinic symptoms)n 2.2.烟碱烟碱样样症状症状(nicotinic symptoms)(nicotinic symptoms)n 3.3.中枢神中枢神经经系系统统症状症状n 4.4.局部局部损损害害n中中间间型型综综合征（合征（intermediate syndrome)intermediate syndrome)n迟发迟发性神性神经经病病(delayed polyneuropathy)(delayed polyneuropathy)临床表现急性中毒急性胆碱能危象13胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突 触后膜胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称受14 副交感神经 交感神经 运动神经系统自主神经系统ACHACHACHACH+瞳孔瞳孔-心率心率+外分泌腺外分泌腺+胃胃肠肠平滑肌平滑肌+支气管平滑肌支气管平滑肌ACHACHACHACH+汗腺汗腺-部分血管部分血管ACHACH肾肾上腺上腺ACHACH E E NE NE-瞳孔瞳孔+心率心率-胃胃肠肠平滑肌平滑肌-支气管平滑肌支气管平滑肌+大多数血管大多数血管运动神经ACHACH骨骼肌骨骼肌副交感神经交感神经运动神经系统自主神经系统AC15脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素 作用时间长、给药次数少；胆碱能神经先兴奋后抑制对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。呼吸肌麻痹和脑水肿，抗胆碱药 胆碱能受体各亚型在体内的分布了解有无其它杀虫剂混合中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定重度中毒除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，复方制剂烟碱样症状(nicotinic symptoms)停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院（通常观察37天再出院）。实验室检查全血胆碱酯酶活力测定敌百虫代谢为三氯乙醇。腺体分泌增多、肌肉颤动和意识障碍等作用时间长、给药次数少；M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突胆碱酯酶复能药的作用原理1.毒蕈碱样症状n1.毒覃碱毒覃碱样样症状症状(muscarinic signs)又称M样症状。主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。n平滑肌痉挛表现:瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻;心率减慢；n括约肌松弛表现:大小便失禁;n腺体分泌增加表现:大汗、流泪和流涎;n气道分泌物明显增多:表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性罗音，严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡。脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素1.毒蕈碱样症状1.毒覃碱样症状162.烟碱样症状（N样症状）n乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积横纹肌纤维束颤动（面、眼睑、舌、四肢）、甚至 全身肌肉强直性痉挛，全身性紧束和压迫感；n 亦可出现肌力减退或瘫痪呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭或停止；n乙酰胆碱刺激交感节后纤维 释放儿茶酚胺 血管收缩，心率增快、血压升高、心律失常。肌平滑肌骨骼肌心肌2.烟碱样症状（N样症状）乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度173.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。3.中枢神经系统症状受乙酰胆碱刺激后出现头昏、头痛、疲乏、共184.局部损害n有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥脱性皮炎;n污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。4.局部损害有些OPI接触皮肤后发生过敏性皮炎、皮肤水疱或剥19中间型综合征n与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后功能有关；n常发生在急性中毒后14天或复能剂用量不足患者，经治疗胆碱能危象消失、意识清醒或未恢复和迟发性多发神经病发生前；n表现为颈屈肌、第、对脑神经支配肌、四肢近端肌无力，出现睑下垂、眼外展障碍、面瘫和呼吸肌麻痹，引起通气障碍性呼吸困难或衰竭，可导致死亡；n通常418天缓解，严重者发生呼衰死亡；n全血或红细胞ChE活性在3000以下，高频重复刺激周围神经的肌电图检查，肌诱发电位波幅进行性递减。中间型综合征与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经肌肉接头处突触后20迟发性多发性神经病n多在急性中毒症状消失后23周发生n出现感觉、运动型多发性神经病变表现n主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩n与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关n全血或红细胞ChE活性正常;神经一肌电图检查提示神经源性损害。迟发性多发性神经病多在急性中毒症状消失后23周发生21实验室检查n全血胆碱脂全血胆碱脂酶酶活力活力测测定（定（ChEChE）（正常）（正常值值100%100%）n血血ChEChE活力是活力是诊诊断断OPIOPI中毒的特异性中毒的特异性实验实验指指标标，对对判断判断中毒程度、中毒程度、疗疗效和效和预预后极后极为为重要。重要。对长对长期期OPIOPI接触者，接触者，血血ChEChE活力可作活力可作为为慢性中毒慢性中毒监测监测指指标标。n 轻轻度中毒度中毒50%50%70%70%n 中度中毒中度中毒30%30%50%50%n 重度中毒重度中毒30%30%以下以下 n毒物分析呕吐物、首次洗胃液毒物分析呕吐物、首次洗胃液n尿中有机磷代尿中有机磷代谢产谢产物的物的测测定定:n对对硫磷和甲基硫磷和甲基对对硫磷氧化分解硫磷氧化分解为对为对硝基酚硝基酚.n敌敌百虫代百虫代谢为谢为三三氯氯乙醇。乙醇。实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）22诊断与鉴别诊断n毒物接触史有口服或接触有机磷酸毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀酯类杀虫虫剂剂史史n典型的症状、体征如瞳孔呈典型的症状、体征如瞳孔呈针针尖尖样样、大汗淋漓、大汗淋漓、n 腺体分泌增多、肌肉腺体分泌增多、肌肉颤动颤动和意和意识识障碍等障碍等n实验实验室室检查检查全血胆碱全血胆碱酯酯酶酶活力活力测测定定n除外中暑、急性胃除外中暑、急性胃肠肠炎、炎、脑脑炎炎n 必必须须与与拟拟除虫菊除虫菊酯类酯类中毒及中毒及杀杀虫虫脒脒中毒中毒鉴别鉴别n 了解有无其它了解有无其它杀杀虫虫剂剂混合中毒混合中毒诊断与鉴别诊断毒物接触史有口服或接触有机磷酸酯类杀虫剂史23中毒程度的判定 目的决定解毒目的决定解毒剂剂的首次的首次剂剂量量轻轻度中毒以度中毒以M M样样症状症状为为主，主，ChE ChE活性活性70%70%50%50%中度中毒中度中毒M M样样症状加重，出症状加重，出现现N N样样症状，症状，ChE ChE活性活性50%50%30%30%重重度度中中毒毒除除上上述述症症状状外外合合并并肺肺水水肿肿，抽抽搐搐、昏迷，昏迷，呼吸肌麻痹和呼吸肌麻痹和脑脑水水肿肿，ChE ChE活性活性30%30%中毒程度的判定目的决定解毒剂的首次剂量24治 疗n紧急处理n清除毒物n应用解毒药（1）胆碱酯酶复能药（2）抗胆碱药n对症处理n血液净化治疗治疗紧急处理25紧急处理n重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，n 清除气道分泌物，保持气道通畅，给氧n脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素n心脏骤停时心肺复苏术n肺水肿用阿托品，不用氨茶碱和吗啡紧急处理重度中毒呼吸抑制气管插管呼吸机辅助通气，26清除毒物 离开现场 清理毒物 清洗皮肤 洗胃 导泻注意：注意：洗胃洗胃时时，2 2NaHCONaHCO3 3对敌对敌百虫忌用（在碱性溶液中可以百虫忌用（在碱性溶液中可以变变成毒性大成毒性大1010倍的倍的敌敌敌敌畏）畏）1:50001:5000高高锰锰酸酸钾对钾对硫磷忌用（可被氧化硫磷忌用（可被氧化为为毒性更大的毒性更大的对对氧磷或氧磷或马马拉氧磷）拉氧磷）清除毒物清洗皮肤洗胃导泻注意：27临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒28触后膜长托宁抗胆碱作用的选择性乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素（1）M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等乙酰胆碱 蓄积通用名盐酸戊乙奎醚注射液1:5000高锰酸钾对硫磷忌用（可被氧化为毒性更大的对氧磷或马拉氧磷）了解有无其它杀虫剂混合中毒选择合理的给药途径毒物分析呕吐物、首次洗胃液（LD50在10100mg主要是副交感神经末梢过度兴奋，产生类似毒覃碱样作用。(2)N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药，如东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、乙酰胆碱蓄积，胆碱能受体受到持续冲动常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，污染眼部时，出现结膜充血和瞳孔缩小。烦燥不安、谵妄、抽搐和昏迷，有的发生呼吸循环衰竭死亡。但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒00.解毒治疗解毒剂种类 复能药（重活化剂）抗胆碱药 复方制剂解毒剂应用原则早期、足量、联合、重复 选择合理的给药途径 择期停药触后膜解毒治疗解毒剂种类复能药（重29胆碱酯酶复能药n肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物吡啶环中季铵氮带正电荷，能被磷酸化胆碱酯酶的阴离子部位吸引，其肟基与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与ChE酯解部位分离，恢复真性ChE活性。作用原理（附图）nChE复能药尚能作用于外周N2受体，对抗外周N胆碱受体活性，能有效解除烟碱样毒性解除烟碱样毒性作用，对M样症状和中枢性呼吸抑制作用无明显影响。胆碱酯酶复能药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理30胆碱胆碱酯酶复能复能药的作用原理的作用原理胆碱酯酶复能药的作用原理31常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL 双复磷DMO4，双解磷TMB4常用药物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL32(1)氯解磷定(pyraloxime methylchloride,PAM-CI,氯磷定):复能作用强，毒性小，水溶性大，可供静脉或肌内注射，是临床上首选的解毒药。首次给药要足量，指征为外周N样症状(如肌颤)消失，血液ChE活性恢复50%一60%以上。如洗胃彻底，轻度中毒无需重复给药;中度中毒首次足量给药后一般重复1-2次即可;重度中毒首次给药后30-60分钟未出现药物足量指征时，应重复给药。如口服大量乐果中毒、昏迷时间长、对ChE复能药疗效差及血ChE活性低者，解毒药维持剂量要大，时间可长达5-7天。通常，中毒表现消失，血ChE活性在50-60%以上，即可停药。2)碘解磷定(pralidoxime iodide,PAM-I，解磷定):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。(3)双复磷C obi.doxime,DM04):重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射.(1)氯解磷定(pyraloximemethylchlo33 ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫磷等中毒疗效好，对敌敌畏、敌百虫中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效不明显。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒疗效较碘解磷定为好。ChE复能药对中毒24-48小时后已老化的ChE无复活作用。对ChE复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。ChE复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大能引起癫痫样发作和抑制ChE活力。碘解磷定剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制;双复磷不良反应较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。ChE复能药对甲拌磷、内吸磷、对硫磷、甲胺磷、肟硫磷和乙硫34抗胆碱药 胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜、肺肺 M2 心肌心肌、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌腺体、平滑肌、脑 烟碱（N）型受体 N1（神经元型）神经节、节后神经元神经节、节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）突 触后膜、骨骼肌骨骼肌抗胆碱药胆碱能受体各亚型在体内的分布受35抗胆碱药 由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，使，N受体迅速发生脱敏反应，对ACh刺激不再发生作用，并且脱敏的N受体还能改变M受体构型，使M受体对ACh更加敏感，对s受体阻断药(如阿托品)疗效降低。因此，外周性与中枢性抗胆碱能药具有协同作用。（1）M胆碱受体阻断药:又称外周性抗胆碱能药。阿托品和山莨菪碱阿托品和山莨菪碱等主要作用于外周M受体，能缓解M样症状，对N受体无明显作用。根据病情，阿托品每10-30分钟或1-2小时给药一次，直到患者M样症状消失或出现“阿托品化”。阿托品化阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快(90-100次/分)和肺湿锣音消失。此时，应减少阿托品剂量。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒阿托品中毒，立即停用阿托品。(2)N胆碱受体阻断药:又称中枢性抗胆碱能药，如东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、东蓑蓉碱、苯那辛、苯扎托品、丙环定丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。根据OPI中毒程度，可采用胆碱酯酶复活剂与阿托品联合用药。轻度中毒可单用胆碱酯酶复能药。两药合用时，应减少阿托品用量，以免发生阿托品中毒。关于胆碱酯酶复能药与阿托品应用见表10-2-60抗胆碱药由于OPI中毒时，积聚的ACh首先兴奋中枢N受体，36抗胆碱药n阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用，对抗毒蕈碱样症状和兴奋呼吸中枢。对烟碱样症状、恢复胆碱酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹无效.n应及时、足量、反复使用。严重心动过速、高热慎用n阿托品中毒瞳孔扩大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留n治疗最理想是胆碱酯酶复能药、阿托品二药合用阿托品化神志渐清，轻度烦躁瞳孔扩大，不再缩小颜面潮红，皮肤干燥心跳加快，体温升高肺部啰音，逐渐消失抗胆碱药阿托品能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统的作用37复方制剂 解磷注射液是一种既有较强的周围作用，又有中枢性的抗胆碱药及胆碱酯酶重活化剂组成的新型复方制剂阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg能活化被有机磷农药抑制的胆碱酯酶，拮抗积聚的乙酰胆碱能受体的作用轻度1/21支，中度2支，重度3支，im or iv，重复用药35次.但尚需分别另加氯解磷定，轻度中毒00.5复方制剂解磷注射液38临床本科班教学课件有机磷杀虫药中毒39了解有无其它杀虫剂混合中毒有机磷杀虫药抑制胆碱脂酶血ChE活力是诊断OPI中毒的特异性实验指标，对判断中毒程度、疗效和预后极为重要。括约肌松弛表现:大小便失禁;丙环定等，对中枢M和N受体作用强，对外周M受体作用弱。2)碘解磷定(pralidoxime iodide,PAM-I，解磷定):复能作用较差，毒性小，水溶性小，仅能静脉注射，是临床上次选的解毒药。doxime,DM04):重活化作用强，毒性较大，水溶性大，能静脉或肌内注射.了解血液净化疗法在有机磷杀虫剂中毒中的应用M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜离开现场 清理毒物M2 心肌、中枢和外周神经元突触前膜目的决定解毒剂的首次剂量通用名盐酸戊乙奎醚注射液长托宁抗胆碱作用的选择性脑水肿昏迷甘露醇和糖皮质激素复方制剂长 托 宁新型选择性抗胆碱药n通用名盐酸戊乙奎醚注射液n英文名Penehyclidine Hydrochloride Injectionn化学名3(2环戊基2羟基2苯基乙氧基)奎宁环 烷盐酸盐n分子式C20H29NO2HCln分子量351.92 了解有无其它杀虫剂混合中毒长托宁新型选择性抗胆碱药通40长托宁抗胆碱作用的选择性 n盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚(penehyclidine，长托宁，长托宁)对外周对外周M受体受体和中枢和中枢M,N受体均有作用，但选择性作用于受体均有作用，但选择性作用于M1,M3受体亚型，对受体亚型，对M2受体作用极弱，对心率无明显影响受体作用极弱，对心率无明显影响;较较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间阿托品作用强，有效剂量小，作用时间(半衰期约半衰期约68h)长，不良反应少长，不良反应少;首次用药需与氯解磷定合用。首次用药需与氯解磷定合用。长托宁抗胆碱作用的选择性盐酸戊乙奎醚(penehyclid41长托宁与阿托品的药代动力学比较药物物达峰达峰时间（h h）半衰期半衰期（h h）分布分布排泄排泄长托宁托宁0.560.5610.3410.34广泛广泛代代谢产物（尿、物（尿、胆）胆）阿托品阿托品0.680.683.753.75广泛广泛5050原形，原形，5050代代谢（尿）（尿）与阿托品相比，与阿托品相比，与阿托品相比，与阿托品相比，长长托宁起效快、托宁起效快、托宁起效快、托宁起效快、疗疗效效效效强强；副作用小；作用；副作用小；作用；副作用小；作用；副作用小；作用时间长时间长、给药给药次数少；次数少；次数少；次数少；病程短、用病程短、用病程短、用病程短、用药总药总量少量少量少量少长托宁与阿托品的药代动力学比较药物达峰时间（h）半衰期（h）42长托宁救治有机磷中毒的用法用量 中毒程度中毒程度 首次用首次用药剂量（量（mg/mg/人）人）重复用重复用药剂量（量（mg/mg/人）人）长托宁托宁 氯磷定磷定 长托宁托宁 氯磷定磷定 轻 度度 1 12 2 0 010001000 1 1 0 0500500 中中 度度 2 24 41000100015001500 1 12 2 500 50010001000 重重 度度 4 46 61500150025002500 2 23 31000100015001500长托宁救治有机磷中毒的用法用量首次用药剂量（mg/人）重43停药及出院标准n中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察。n停药1224小时,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院（通常观察37天再出院）。停药及出院标准中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以44对症治疗n保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能n肺水肿时用阿托品，休克时用升压药，脑水肿时用脱水剂和糖皮质激素治疗n抗心律失常及营养心肌治疗n正确氧疗，必要时气管插管或气管切开应用人工呼吸机治疗对症治疗保持呼吸道通畅，维持正常心肺功能45血液净化治疗（1）血液净化的适应证n重度中毒症状伴有异常生命体征n中毒药物、毒物达致死量者n药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态n原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径n中毒临床症状重，一般治疗无效n已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者血液净化治疗（1）血液净化的适应证46（2）血液灌流血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等（2）血液灌流47血液灌流装置血液灌流装置48复习思考题n如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？n何为“中间综合征”？n何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯磷定？n与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？n在有机磷杀虫剂中毒时如何使用长托宁？复习思考题如何诊断急性有机磷杀虫剂中毒？49谢谢50