高血压治疗进展-降压达标-早期是金医学ppt课件

高血压治疗新进展高血压治疗新进展降压达标 早期是金L.CN.GM.04.2014.1718降压达标 早期是金L.CN.GM.04.2014.171高血压治疗新进展高血压治疗新进展“苹果的价值苹果的价值早上是早上是金金、中午是、中午是银银、晚上是、晚上是铜铜”同样的苹果，因为吃的时间不同，对人体所起同样的苹果，因为吃的时间不同，对人体所起的作用不同，所以发挥的价值也有了区别。的作用不同，所以发挥的价值也有了区别。早上中午晚上“苹果的价值同样的苹果，因为吃的时间不同，对人体所起的作2高血压治疗新进展高血压治疗新进展“降压达标的价值降压达标的价值较早是较早是金金、较晚是、较晚是银银、不达标是、不达标是铜铜”早期达标，增强信心，更多满意，更少事件早期达标，增强信心，更多满意，更少事件较早达标较早达标较晚达标总不达标3“降压达标的价值早期达标，增强信心，更多满意，更少事件较高血压治疗新进展高血压治疗新进展 为何为何“早期达标早期达标”的地位日益提升的地位日益提升 指南变迁对指南变迁对“达标时间达标时间”推荐的变化推荐的变化 临床实践中如何实现临床实践中如何实现“早期达标早期达标”为何“早期达标”的地位日益提升 指南变4高血压治疗新进展高血压治疗新进展 为何为何“早期达标早期达标”的地位日益提升的地位日益提升 指南变迁对指南变迁对“达标时间达标时间”推荐的变化推荐的变化 临床实践中如何实现临床实践中如何实现“早期达标早期达标”为何“早期达标”的地位日益提升 指南变5高血压治疗新进展高血压治疗新进展大多数中国高血压患者治疗后血压大多数中国高血压患者治疗后血压140/90mmHg，面临很高的心血管风险面临很高的心血管风险N=169,871，平均随访8.3年 心血管事件发生风险比心血管事件发生风险比 血压正常者血压正常者接受降压治疗接受降压治疗 NT140/90mmHg1达标患者达标患者*140/90mmHg的的60岁之内的高血压岁之内的高血压患者，心血管事件发生风险比是正常人群的患者，心血管事件发生风险比是正常人群的 4.4倍倍21.胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月；2.circulation 2008,118;1558-1566.患者比例（患者比例（%）大多数中国高血压患者治疗后血压140/90mmHg，面临很6高血压治疗新进展高血压治疗新进展中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性降压药物带来的降压药物带来的获益主要是血压降低本身获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重降压外的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血高血压指南压指南 2JNC8高血压高血压指南指南3高血压治疗的高血压治疗的主要目标是血压达标主要目标是血压达标，并并维持达标维持达标。1.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 2.Journal of Hypertension 2013,31:12811357.3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427降低血压降低血压是降压药物是降压药物减少心脑血管减少心脑血管事件的最主要原因事件的最主要原因2010中国高血中国高血压防治指南压防治指南17中国、欧洲、美国高血压指南一致强调降压达标的重要性降压药物带高血压治疗新进展高血压治疗新进展 2007 ESC/ESH高血压管理指南近近10年来，国内外高血压指南不断推陈出新，对达标年来，国内外高血压指南不断推陈出新，对达标时间的推荐逐步明确时间的推荐逐步明确JNC8指南2003-2007 2003 JNC7指南 2009 ESH高血压指南再评价 2003 ESC/ESH高血压管理指南 2009 中国高血压管理指南基层版 2009 日本高血压指南AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明中国高血压患者教育指南 2005 中国高血压防治指南 2011NICE英国高血压指南 2010版中国高血压防治指南 2010台湾高血压指南2013ESC/ESH高血压管理指南2009-20112013ASH/ISH社区高血压管理指南 2007 ESC/ESH高血压管理指南近10年来，国内外高8高血压治疗新进展高血压治疗新进展2009日本高血压指南：心脑血管高危患者数周内达标日本高血压指南：心脑血管高危患者数周内达标高血压患者在几个月内血压达标是理想的高血压患者在几个月内血压达标是理想的.不过对于脑血管和心血管疾病不过对于脑血管和心血管疾病高危的高危的患者患者，有研究显示有研究显示降压治疗最初的降压治疗最初的1-3个月个月内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险内的降压速度会影响到随后疾病发生的风险，因此，在这些患者当中，推荐在因此，在这些患者当中，推荐在数周内数周内达标。达标。Hypertension Research(2009)32,610;92009日本高血压指南：心脑血管高危患者数周内达标高血压患者高血压治疗新进展高血压治疗新进展2010台湾高血压指南强调高危患者台湾高血压指南强调高危患者“sooner is better”高危患者高危患者“sooner is better”2010台湾高血压指南台湾高血压指南J Formos Med Assoc 2010;109(10):7407732010台湾高血压指南强调高危患者“sooner is be10高血压治疗新进展高血压治疗新进展中国高血压指南中国高血压指南一般一般4-12周达标，周达标，尽早达标尽早达标2005年2009年2013年2010年2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南1大多数慢性高血压病人应该在几几周内周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益2009中国高血压防治指南中国高血压防治指南（基层版）（基层版）2一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内周内血压逐渐达标，并坚持长期达标，若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长2013中国高血压患者教育指南中国高血压患者教育指南4血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需要做到平稳达标，尽早达标尽早达标和长期达标。一般患者经过4-12周的治疗使血压达标2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南3大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可以较快达标2.中华高血压杂志2010 年1 月第18 卷第1 期 P11-301.2005中国高血压防治指南3.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-6164.2013中国高血压患者教育指南11中国高血压指南一般4-12周达标，尽早达标2005年2009高血压治疗新进展高血压治疗新进展欧洲高血压指南欧洲高血压指南第第2-4周随访，早期达标，更少心血管风险周随访，早期达标，更少心血管风险2007ESC/ESH高血压管理指南高血压管理指南1VALUE研究和ASCOT研究证实，高危患者延迟达标可能导致更多心血管事件，几个月内达标可带来更好的心血管预后。高危高血压患者，达标应当更迅速2013ESC/ESH高血压管理指南高血压管理指南3在降压治疗开始后，第2-4周随访是非常重要的，可以及时评估降压疗效和不良反应2007年2013年2009年2009ESH高血压指南再评价高血压指南再评价2VALUE研究有可能或更倾向于降压的立刻响应带来更低的心血管风险3.Journal of Hypertension 2013,31:128113571.European Heart Journal(2007)28,146215362.Journal of Hypertension 2009,27:2121215812欧洲高血压指南第2-4周随访，早期达标，更少心血管风险200高血压治疗新进展高血压治疗新进展2003年美国美国JNC系列系列高血压指南高血压指南2013年1个月内个月内不达标，应调整用药方案（加量不达标，应调整用药方案（加量/加药）加药）开始药物治疗后，多数患者需要每月每月随访并调整治疗方案随访并调整治疗方案，直至血压达标，2级高血压患者或有合并症患者需要随访更频繁。2003JNC7指南指南1降压治疗的主要目的是降压达标并维持血降压达标并维持血压达标压达标。若治疗一个月内一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）2013JNC8指南指南22.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.2844271.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,.and Treatment of High Blood Pressure132003年美国JNC系列高血压指南2013年1个月内不达标，高血压治疗新进展高血压治疗新进展160/100mmHg患者患者2-4周周不达标，调整治疗方案不达标，调整治疗方案SBP160mmHg或DBP100mmHg：推荐在推荐在2-4周周后评估后评估是否达标是否达标若不达标调整治疗方案若不达标调整治疗方案Hypertension.2013;00:000000.2013AHA/ACC/CDC有效血压控有效血压控制科学声明制科学声明14160/100mmHg患者2-4周不达标，调整治疗方案SB高血压治疗新进展高血压治疗新进展回顾回顾10年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，早期达标的重要性日益提升早期达标的重要性日益提升2003年2003ESC/ESH高血高血压管理指南压管理指南1未提及未提及达标时间，只推荐6个月血压不达标需咨询专家2005中国高血压防中国高血压防治指南治指南2大多数高血压患者需要在几周内几周内逐渐降低血压至目标值2005年2007年2009年2013年2007ESC/ESH高血高血压管理指南压管理指南3高危患者达标应更更加迅速加迅速。JNC8指南指南6开始治疗后一个月一个月内不达标需调整治疗方案ACC/AHA/CDC血压控血压控制联合声明制联合声明7160/100mmHg高血压患者2-4周周血压不达标应调整方案2009中国高血压防治指中国高血压防治指南（基层版）南（基层版）41，2级高血压患者争取4-12周周内使血压达标2009日本高血压指南日本高血压指南5高危患者应在数数周内周内使血压达标1.Journal of Hypertension 2003,21:101110532.2005中国高血压防治指南3.European Heart Journal(2007)28,146215364.中华高血压杂志2010 年1 月第18 卷第1 期 P11-305.Journal of Hypertension 2009,27:212121586.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.2844277.Hypertension.2013;00:000000.回顾10年来各指南对达标时间的推荐逐步明确，早期达标的重要15高血压治疗新进展高血压治疗新进展 为何为何“早期达标早期达标”的地位日益提升的地位日益提升 指南变迁对指南变迁对“达标时间达标时间”推荐的变化推荐的变化 临床实践中如何实现临床实践中如何实现“早期达标早期达标”为何“早期达标”的地位日益提升 指南变16高血压治疗新进展高血压治疗新进展18项研究的荟萃分析显示：项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗的降压疗效来自于治疗第第1周周，大部分的降压幅度来自于治疗大部分的降压幅度来自于治疗前前4周周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周SBP下降mmHg血压下降mmHgHeart 2011;97:1771e1775.治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：阴影部分：曲线的95%置信区间18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，17高血压治疗新进展高血压治疗新进展荟萃分析结果支持了荟萃分析结果支持了1个月内个月内不达标调整用药的指南推荐不达标调整用药的指南推荐50%的降压幅度出现在第第1周周以第8周的降压幅度作为最大降幅（100%）90%以上的降压幅度出现在前前4周周75%以上的降压幅度出现在前前2周周黑色实线：黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式阴影部分：阴影部分：曲线的95%置信区间1SBP下降mmHgHeart 2011;97:1771e1775.治疗前治疗前8周的平均周的平均SBP下降情况下降情况:荟萃分析结果支持了1个月内不达标调整用药的指南推荐50%的降18高血压治疗新进展高血压治疗新进展早期达标，更少事件早期达标，更少事件早期达标的理由之一：早期达标的理由之一：早期达标，更少事件早期达标的理由之一：19高血压治疗新进展高血压治疗新进展VALUE：1个月内个月内有效降压可显著减少心血管事件有效降压可显著减少心血管事件致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n=5663)*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上*P 0.05;P 140/90mmHg的病人比例仍高达的病人比例仍高达48%胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月血压140/90mmHg的患者比例2010年发表的China Status高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。60%China Status研究：即使是1级高血压，治疗后血压22高血压治疗新进展高血压治疗新进展调查显示：调查显示：50%高血压患者存在疾病或治疗相关的高血压患者存在疾病或治疗相关的不良情绪，不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制的患者想得到更好的血压控制72%72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制Am J Med Sci 2009;338(5):368372.研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪调查显示：50%高血压患者存在疾病或治疗相关的不良情绪，7223高血压治疗新进展高血压治疗新进展研究显示：医生和病人都期望较早控制血压研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望医生对达标时间的期望：63%期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望：病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生对达标时间的期望：24高血压治疗新进展高血压治疗新进展早期达标，提高医生和患者早期达标，提高医生和患者治疗信心和满意度治疗信心和满意度早期达标的理由之三：早期达标的理由之三：25早期达标，提高医生和患者治疗信心和满意度早期达标的理由之三：高血压治疗新进展高血压治疗新进展从诊断到血压控制，医生和患者相关的诸多从诊断到血压控制，医生和患者相关的诸多因素影响血压达标因素影响血压达标J Clin Hypertens 5(2):127-132,2003.治疗成本治疗成本不愿意不愿意加量或加量或加药加药患者的压力认为药物不起作用认为药物不起作用对非药物治疗的尝试教育(高血压是可治好的)病人诊断对过多用药的顾虑对过多用药的顾虑副作用生活方式的改变错过就诊健康管理组织计划的改变家庭自测血压血压控制医生确诊处方指南患者的压力不恰当的非药物治疗对不良反应的顾虑对代谢影响的顾虑成本未接受控制血压的教育从诊断到血压控制，医生和患者相关的诸多因素影响血压达标J C26高血压治疗新进展高血压治疗新进展若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用和患者心理负担增加治疗费用和患者心理负担AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明2：在治疗早期评估是否达标在治疗早期评估是否达标不达标可能需要加量、加药等不达标可能需要加量、加药等JNC8高血压指南中药物滴定策略：药物滴定策略：起始单药治疗起始联合治疗2级及以上高血压患者治疗开始2-4周后周后评估是否达标，不达标调整治疗方案JNC8高血压指南1：治疗开始后一个月内一个月内评估是否达标，不达标调整治疗方案原药原药加量加量加用第加用第二种药二种药起始单药治疗加用第加用第二种药二种药剂量调整ABC若不达标若不达标1.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.2844272.J Am Coll Cardiol.2013 Nov 12.pii:S0735-1097(13)06077-4血压早期达标可以避免因治疗方案调整（加量血压早期达标可以避免因治疗方案调整（加量/加药加药/换药）换药）所带来的花费增加以及患者对治疗有效性的怀疑，从而提所带来的花费增加以及患者对治疗有效性的怀疑，从而提高患者的信心和满意度。高患者的信心和满意度。早期达标对于患者的重要意义27若不能早期达标，则需要加量或加药，这无疑会增加治疗费用和患者高血压治疗新进展高血压治疗新进展治疗前治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风险显著增加停药风险治疗开始6个月内没有更换处方治疗开始6个月内更换处方1次治疗开始6个月内更换处方2次及以上开始治疗6个月后至3年的停药风险CMAJ 1999;160:41-6入组22000名新诊断的门诊高血压患者，研究降压疗效和药物种类对患者坚持治疗的影响7%25%P0.05治疗前6个月因降压疗效不佳而频繁更换治疗方案显著增加停药风28高血压治疗新进展高血压治疗新进展数周内达标，患者依从性更高数周内达标，患者依从性更高AJH 2001;14:286292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标数周内达标比数月内达标，患者依从依从性更高性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。积极的心理影响。数周内达标，患者依从性更高AJH 2001;14:28629高血压治疗新进展高血压治疗新进展若患者血压在短期内得到控制，若患者血压在短期内得到控制，也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗1.控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实。2.如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大。如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大。J Clin Hypertens 5(2):127-132,2003.早期达标对于医生的重要意义若患者血压在短期内得到控制，控制患者血压需要的时间越长，医生30高血压治疗新进展高血压治疗新进展血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。早期达标，我更满意！早期达标，我更满意！中华高血压杂志 2014年2月第22卷第2期 p116-118刘力生教授刘力生教授血压早期达标对患者和医生的意义重大血压早期达标对患者和医生的意义重大血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患31高血压治疗新进展高血压治疗新进展 为何为何“早期达标早期达标”的地位日益提升的地位日益提升 指南变迁对指南变迁对“达标时间达标时间”推荐的变化推荐的变化 临床实践中如何实现临床实践中如何实现“早期达标早期达标”为何“早期达标”的地位日益提升 指南变32高血压治疗新进展高血压治疗新进展早期达标的原则：早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月33高血压治疗新进展高血压治疗新进展如何实现早期达标？方法之一：选取选取达标达标 疗效好，起效快疗效好，起效快 的药物组成治疗方案的药物组成治疗方案如何实现早期达标？选取达标 疗效好，起效快 的药物组成治疗方34高血压治疗新进展高血压治疗新进展如何实现早期达标？方法之二：对于需要更快达标的患者，对于需要更快达标的患者，联合联合治疗治疗如何实现早期达标？对于需要更快达标的患者，联合治疗35高血压治疗新进展高血压治疗新进展更少事件更少事件满足医患的迫切需求满足医患的迫切需求提升医患的治疗信心和满意度提升医患的治疗信心和满意度三个理由：两个方法：选取达标疗效好，起效快的药物组成治疗方案选取达标疗效好，起效快的药物组成治疗方案对需要更快达标的患者，联合治疗对需要更快达标的患者，联合治疗降降压压达达标标早早期期是是金金更少事件满足医患的迫切需求提升医患的治疗信心和满意度三个理由36高血压治疗新进展高血压治疗新进展THANKSTHANKS37