牙及牙槽外科课件

第四章 牙及牙槽外科1第四章 1第一节牙拔除术最基本 最常用口腔科的基础之一局部、全身的评估各种并发症心理状况把握术前、术中、术后个环节。准备和操作遵循无痛、无菌、微创等外科原则。2第一节 牙拔除术最基本 最常用口腔科的基础之一、适应证1、牙体病损2、根尖周病3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙 阻生牙3一、适 应 证1、牙体病损38、滞留乳牙9、治疗需要10、病灶牙11、骨折累及的牙48、滞留乳牙4二、术前评估与禁忌证 术前评估：患牙该不该拔；能不能拔；何时拔；如何拔；需采取哪些辅助治疗和监测。（一）术前检查与评估 1、详询病史 2、细致检查 3、X线片检查5二、术前评估与禁忌证 术前评估：患牙该不该拔；能不能拔；（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证1、心脏病 心功能为1或2级，可耐受 a、冠心病病人可因拔牙诱发急性心梗、房颤、室颤。术前口服消心痛 或含硝酸甘油扩张冠脉。b、心瓣膜病病人接受口腔手术必须预防使用抗生素6（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证1、心脏病 心以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：1、有近期心梗病史者。2、近期心绞痛频发。3、心功能3-4级4、心脏病合并高血压者。5、有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征史者。7以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙：1、有近期心梗病史者。72、高血压 血压高于180/100mmHg 先控制后再拔牙。82、高血压83、造血系统疾病 1）、贫血：血红蛋白在80g/L以上可以拔牙 a、再生障碍性贫血：血红蛋白在80g/L以上可拔牙。b、巨幼细胞性贫血：C、缺铁性贫血：d、溶血性贫血：93、造血系统疾病92）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞在（2-2.5）109/L或白细胞总数在4 109/L3）白血病：急性为禁忌，慢性稳定期须预防感染和出血。102）白细胞减少症和粒细胞缺乏症：中性粒细胞在（2-2.5）4）恶淋：高度恶性应慎重。5）出血性疾病：a、原发性血小板减少性紫癜：急性为禁忌，慢性50 109/L以上进行，预防出血。b、血友病：补充凝血因子，当提高至正常30%可拔牙。114）恶淋：高度恶性应慎重。114、糖尿病；空腹血糖8.88mmol/L以下为宜。最好在早餐后1-2小时进行。5、甲亢：静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在20%以下，术前、术中、术后监测脉搏和血压，注意预防术后感染。124、糖尿病；空腹血糖8.88mmol/L以下为宜。最好在早餐6、肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。处于肾功能代偿期，临床无症状，可拔牙。7、肝炎：急性期应暂缓拔牙。慢性查凝血功能。8、月经期：暂缓拔牙136、肾脏疾病：各类急性肾病均应暂缓拔牙。139、妊娠：在怀孕的第4、5、6个月期间拔牙较为安全。10、感染急性期：11、恶性肿瘤：应与肿瘤一并切除。141412、长期抗凝药物治疗：长期服用小阿可不停药，需停药应在术前3-5天，术后可再拔牙创置止血药。次日无活动性出血，可恢复。对于心瓣膜置换术、冠状动脉搭桥或成形术后的病人，可用立止血预防。长期使用肝素的病人通常静脉注射6h后,皮下注射24h后方可手术。使用法华令，通常一周前停药。1512、长期抗凝药物治疗：长期服用小阿可不停药，需停药应在术前13、长期肾上腺皮质激素药物治疗：术前迅速加大激素用量，减少创伤，保证无痛和预防感染。14、神经精神疾患：合作问题。1616三、术前准备（一）病人的准备（二）医师的准备（三）病人体位（四）术区的的准备（五）器械的准备17三、术前准备（一）病人的准备17术前检查1.核对姓名、年龄2.询问有无全身系统疾病及出血史3.检查牙位，拔哪个牙？为什么拔？拔几个牙？4.有无局麻药过敏史5.术前告知书、签字18术前检查核对姓名、年龄18四、拔牙器械牙钳牙挺刮匙牙龈分离器微创拔牙器械19四、拔牙器械牙钳19五、拔牙的基本步骤分离牙龈挺松患牙安放牙钳患牙脱位20五、拔牙的基本步骤分离牙龈20拔牙后检查及拔牙创处理检查牙根检查牙龈刮匙探查拔牙窝检查牙槽骨过高牙槽中隔、骨嵴、牙槽骨壁 21拔牙后检查及拔牙创处理检查牙根21拔牙后注意事项22拔牙后注意事项22 六 各类牙拔除术2323七、牙根拔除术1 1、牙根折断的主要原因、牙根折断的主要原因（1）钳喙安放的位置不正确，未与牙的长轴平行，未夹住牙根，而夹在牙冠处（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面（3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭转力所致（4）牙冠广泛龋坏 （5）牙的脆性增加（6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生（7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连24七、牙根拔除术1、牙根折断的主要原因24前提：清晰辨别断面，特别是牙与骨的交界面。根周组织有各种病变者，原则上应拔除。断根短小（5毫米以下）根周组织无明显病变，可考虑不拔除。（一）根钳取根法:适用于高位残根、颈部折断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但去除少许牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根25前提：清晰辨别断面，特别是牙与骨的交界面。25（二）牙挺取根法：适用于根折断部位比较低，根钳夹不住的 A、牙挺的选择 B、支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨板 C、插入方法：a、根挺应从斜面较高的一侧插入 b、用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入 c、用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形 成一骨凹，以方便挺的插入26（二）牙挺取根法：适用于根折断部位比较低，根钳夹不住的26D、用力方法；主要先用楔力，辅以旋转力，待断根松动后，再用撬力使之脱出E、根尖取出法：根尖挺；见根管且无充填物，用根管扩大器，插入根管内逐渐用力摇松后取出F、去除根间中隔法：适用于下磨牙的断根2727（三）分根法：适用于根分叉部以上折断；刀样凿（四）翻瓣去骨法：该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多切口设计：“L”或“T”型注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟28（三）分根法：28适用于牙根的拔除，也适用于牙的拔除翻瓣：从二切口相交处开始去骨：暴露牙根即可取根：牙挺直接挺出缝合29 适用于牙根的拔除，也适用于牙的拔除翻瓣：从二切口相交处开3030（五）进入上颌窦的牙根拔除法A、翻瓣去骨法 B、冲洗法 C、上颌窦根治法31（五）进入上颌窦的牙根拔除法A、翻瓣去骨法31下颌阻生第三磨牙拔除术适应证临床分类1.根据下颌7与下颌升支的距离2.根据与下颌7的牙体长轴3.根据牙的萌出程度分为高、中、低位4.根据下颌牙弧度曲线 32下颌阻生第三磨牙拔除术适应证32阻生牙拔除术Extraction of impacted tooth定义：邻牙、骨、软组织障碍 萌出困难原因：间隙不足；牙胚位置异常好发部位上下8，上颌3，下颌533阻生牙拔除术Extraction of impacted术前检查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线34术 前 检 查 病史：全身情况；实验室检查34阻力分析 软组织阻力：多见类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生35阻力分析 软组织阻力：多见类高位垂直阻生3536363737手术步骤切口 设计原则：充分暴露；血供良好缝合后组织瓣下有骨支持，远中切口；颊侧切口翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处去骨 目的；方法38手术步骤切口 设计原则：充分暴露；血供良好383939劈牙1.目的 2.优点3.方向：纵劈、斜劈、横劈4.方法：凿子放置的部位5.劈牙成功的关键40劈 牙目的 40挺牙检查拔除的牙是否完整粘骨膜瓣复位、缝合术后处理41挺 牙检查拔除的牙是否完整41各类阻生牙的拔除1.垂直阻生：挺牙2.近中阻生：劈牙 挺牙3.水平阻生：去骨 劈牙 挺牙42各类阻生牙的拔除垂直阻生：挺牙42上颌阻生第三磨牙拔除术分分 类类1根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系2根据8在骨内的深度（萌出程度）低位；中位；高位3与上颌窦的关系：与窦接近；不与窦接近43上颌阻生第三磨牙拔除术分 类43q拔牙适应证，与下颌相同q 拔除方法与下颌不同点视野差；难以直视；操作不便上颌结节区骨质疏松；去骨方便上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力44拔牙适应证，与下颌相同44上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤定位：X线片切口：唇侧高位弧形切口 唇侧低位梯形切口 单腭侧沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧沿上颌5-5龈缘切开45上颌阻生尖牙及多生牙拔除术拔牙步骤45翻瓣q 沿切口将粘骨膜瓣翻起q 去骨及挺出q 瓣复位缝合q 注意点：在乳恒牙交替期将正常牙胚当成多生牙拔除术中避免损伤牙根46翻 瓣 沿切口将粘骨膜瓣翻起464747第四节牙拔除术的并发症（一）晕厥:避免空腹手术。放平椅位，头低位，松解衣领 保持呼吸道通畅。针刺人中穴，吸氧，和静脉补液 48第四节 牙拔除术的并发症（一）晕厥:避免空腹手术。48（二）牙根折断：操作不当；解剖不熟悉49（二）牙根折断：操作不当；解剖不熟悉49（三）软组织损伤原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住,牙挺无保护防治：正确操作；缝合50（三）软组织损伤原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住,牙挺无保护5(四）骨组织损伤：原因：骨板薄，病理性，操作不当，用力不当，劈牙方向或位置错误，牙位置过深防治：正确的操作，尽量保留骨片，颌间固定51(四）骨组织损伤：原因：骨板薄，病理性，操作不当，用力不当（五）邻牙、对合牙损伤原因：牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治：正确的操作方法 松动牙固定52（五）邻牙、对合牙损伤原因：牙挺使用不当钳喙过宽52（六）舌神经损伤 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成53（六）舌神经损伤 亦以下颌8常见53（七）颞下颌关节损伤：原因：有习惯性脱位史用力不当 防治：正确操作；复位54（七）颞下颌关节损伤：原因：有习惯性脱位史用力不当54（八）断根移位原因：盲目操作防治：直视操作，凿、挺刃应插入牙周间隙，避免暴力，注意保护。55（八）断根移位原因：盲目操作55（九）口腔上颌窦交通：口腔与上颌窦相通的临床表现：从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片56（九）口腔上颌窦交通：口腔与上颌窦相通的临床表现：561、小的穿孔（直径2毫米左右）2、中等大小穿孔（直径26毫米左右）3、交通口大于7毫米，需用邻位组织瓣关闭创口571、小的穿孔（直径2毫米左右）57（十）下牙槽N损伤 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物58（十）下牙槽N损伤 以下颌8常见58干槽症较常见（20%30%）为骨创感染 局限性骨髓炎，下颌多见病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低病理过程59干 槽 症较常见（20%30%）为骨创感染 临床表现腐败型，非腐败型 主要症状：疼痛，拔牙后34d 创面内无血凝块，暗灰色，假膜覆盖 腐败坏死物，臭味 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热60临床表现腐败型，非腐败型60治疗原则：止痛，清创消除感染，隔离清创彻底填塞碘仿纱条丁香油约710d预防：减少损伤，缩小创面各种并发症61治 疗原则：止痛，清创消除感染，隔离清创彻底填塞第五节 牙 槽 外 科Alveolar Surgery62第五节 牙 槽 外 科Alveolar 一、修复前外科preprosthetic surgery1 定义：修复前外科是指为使义齿取得良好的固位和稳定，有效地行使咀嚼功能的外科技术。口腔外科的一个分支学科。采用外科手段改造口腔软硬组织状况。应当避免矫枉过正，尽量保存和利用原有的组织。任何牙槽突手术均应注意对牙槽骨和角化粘膜的保存。63一、修复前外科preprosthetic surgery2义齿修复对口腔骨组织和软组织的要求骨组织有足够的软组织覆盖；无倒凹，无悬突，无锐利的嵴突或骨尖；舌、颊侧有足够的深度；上下颌牙槽突关系良好；无妨碍义齿就位的肌纤维、系带、瘢痕、软组织皱襞或增生。642义齿修复对口腔骨组织和软组织的要求骨组织有足够的软组织覆盖3 两组（初期准备手术和二期准备手术）初期准备手术初期准备手术：在拔牙时或拔牙后修复前进行 矫正骨组织缺陷和矫正软组织缺陷软组织准备手术软组织准备手术：系带矫正，瘢痕切除，高附着的肌矫正，重新准备牙槽突表面和新的软组织覆盖。硬组织准备手术硬组织准备手术：牙槽突修整术和骨隆突修整术。软硬组织联合准备手术软硬组织联合准备手术：上颌结节修整术。653 两组（初期准备手术和二期准备手术）初期准备手术：在拔牙二期准备手术：矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩，瘢痕组织形成，因牙槽突及覆盖组织形态改变而发生的损伤。增生物的切除，瘢痕切除，唇颊沟的加深，牙槽突增高。66二期准备手术：矫正长期戴用义齿引起的牙槽突过度萎缩，瘢痕组织4牙龈成形外科(gingival plastic surgery)在义齿修复前首先恢复缺牙区牙槽突丰满度，整复牙龈组织畸形，修复角化的附着龈。674牙龈成形外科(gingival plastic surg（二）牙槽突修整术(Alveoloplasty)目的：矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸形；去除牙槽突上突出的尖或嵴，去除突出的骨结节或倒凹；矫正上前牙槽突的前突。拔牙后2-3月。拔牙时发现明显骨突时可同时修正。小骨尖 钝器平复小范围的修整术 弧形切口较大范围的修整术 梯形或L形切口无牙颌大范围的修整术 长弧形切口 磨牙区附加切口68（二）牙槽突修整术(Alveoloplasty)目的：矫正牙注意事项：切口顶部位于牙槽突偏唇颊侧。(切透骨膜达骨皮质）翻瓣时，从唇颊侧骨板光滑处开始，少暴露骨面，勿越过移行沟底。仅去除过高尖骨质，不降低高度，保持弧形。磨锉平整骨面，清理碎屑，修剪多余。69注意事项：切口顶部位于牙槽突偏唇颊侧。(切透骨膜达骨皮质）61周拆线。孤立牙，根周骨质拔牙后即刻修正。多个牙拔牙后轻度上颌前突，去除牙槽中隔后，凿断唇侧骨板，向腭侧压迫，即可矫正。701周拆线。70（三）腭隆突修整术(Removal of palatal torus)腭隆突位于硬腭正中摄上颌正位断层片切口自中线向两侧翻瓣碘仿纱布打包71（三）腭隆突修整术(Removal of palatal（四）下颌隆突修整术(Removal of mandibular torus)位于下颌尖牙及前磨牙的舌侧，大小不一，可单个或多个。作蒂在口底侧的弧形或梯形切口。不要向口底延伸。72（四）下颌隆突修整术 （五）上颌结节肥大修整术(Maxillary bone and soft tissue tuberosity reduction)纤维组织肥厚者，采用牙槽突顶入路。顶部软组织楔形切除达骨面，切口两侧组织粘膜下切除，去除过多骨组织和倒凹。软组织无过度肥厚者，采用侧方入路。切口位于頬侧，平行牙合面，通过颧牙槽突下方达骨面，两侧做松弛切口，翻瓣，去除过高骨质，上方游离，加深颊沟，将整个粘骨膜瓣滑行向上缝合。上颌结节修整通常先修整一侧，且保持足够牙槽突宽度。避免双侧。73（五）上颌结节肥大修整术(Maxillary bone a（六）牙槽突重建术和唇颊沟延伸术(Reconstruction of alveolar ridge and vestibule extention)1牙槽突重建术牙槽突重建术1）自体骨牙槽突加高术：上颌牙槽突完全吸收，下颌体高度不足1厘米。用螺钉固定骨块，无张力缝合，预防感染，及时义齿修复。夹层植骨：55岁以下，明显吸收无牙颌，下颌体高度在13毫米以上，下颌管位于牙槽突顶下者。2）生物材料人工骨植入牙槽突重建术 颗粒状和块状74（六）牙槽突重建术和唇颊沟延伸术(Reconstructi2唇颊沟加深术（牙槽突延伸术）目的让义齿基托伸展到较大范围，加大接触面积，手术必须在存有相当的牙槽骨时，才能实施。原则：裸露的软组织有上皮覆盖；组织不足时，采用组织移植；过矫正；断层皮片移植时，皮片越厚，收缩越小。752唇颊沟加深术（牙槽突延伸术）目的让义齿基托伸展到较大范围，二其他牙槽外科手术(Other operation in Alveolar Surgery)（一）唇系带矫正术唇系带矫正术(Labial frenectomy)常用V形切除术，也可Z成形术或V-Y成形 （二）舌系带矫正术舌系带矫正术(Lingual frenectomy)舌不能自由前伸，前伸时舌尖成W形。舌尖上抬困难，出现卷舌音和舌腭音发音困难。先天性舌系带异常的矫正术在1-2岁进行。避免损伤颌下腺导管和开口处乳头，肌纤维不可切断过多，不可损伤舌腹部静脉。76二其他牙槽外科手术(Other operation in(三）口腔上颌窦瘘（Oroantral fislula)拔牙术中牙根移位，即刻修补伤口裂开，囊肿术后。慢性瘘管，控制感染硝酸银烧灼，器械削刮上皮 重复进行可愈合。颊或腭瓣关闭瘘口。77(三）口腔上颌窦瘘 （Oroantral Thanks！78Thanks！78